Роль оптичної системи ока полягає в тому, щоб фокусувати на сітківці промені від об’єктів, що розглядаються. В оптимальному варіанті задній фокус має співпадати із сітківкою. Співвідношення між оптичною силою ока і передньо – заднім розміром очного яблука, за якого задній фокус лежить на сітківці, називається еметропією. Положення заднього фокуса оцінюють у спокої акомодації. Окрім еметропії, є аметропія, котра поділяється, у свою чергу, на гіперметропію та міопію, їх називають також аномаліями рефракції.
У гіперметропічному оці задній фокус розташований позаду сітківки. Гіперметропія характеризується невідповідністю оптичної сили і довжини осі ока — оптична сила слабша, а фокусна відстань довша, ніж необхідно для даного ока. Гіперметропія дістала назву слабкого типу клінічної рефракції.
У міопічному оці, навпаки, задній фокус розташований перед сітківкою. Міопія відрізняється сильним заломленням оптичної системи й короткою фокусною відстанню. Але в умовах міопії значення заломлюючої сили не завжди високі. Частіше спостерігають невідповідність між оптикою та надмірно великою передньо-задньою віссю ока — це так звана осьова міопія. Короткозорість, за даними різних авторів, відзначається у 20—60% людей і фактично є найчастішою причиною зниження гостроти зору. У соціальному плані вона залишається тим чинником, що обмежує професійну придатність, а при ускладненнях на очному дні призводить до необоротного погіршення зору та інвалідності.
Етіологія і патогенез короткозорості ще до кінця не з’ясовані. Тому зараз варто говорити лише про чинники міопізації.
У практиці офтальмолога трапляються і потребують спеціальних знань різновиди аномалій рефракції — астигматизм та анізометропія. Астигматизму властиве неоднакове за силою заломлення в різних меридіанах. Він зумовлений несферичністю заломлюючих елементів оптичної системи ока — рогівки та обох поверхонь кришталика. Рогівковий астигматизм звичайно більший від кришталикового. Вони можуть частково компенсувати один одного або, навпаки, складатись. Анізейконія (нерівність розмірів ретинального зображення у правому та лівому очах) є основним наслідком анізометропії, що чинить перешкоди спільній роботі правого й лівого ока. Основними її ускладненнями є порушення бінокулярного та глибинного зору.
Недостатність акомодації характерна показниками акомодативної активності нижчими від вікової норми. Цей стан може спостерігатися внаслідок утоми, медикаментозної дії або в умовах патологічного стану війкового тіла (наприклад, у разі короткозорості).
До паралічу акомодації призводять переважно токсини (наприклад, інфекційної природи) або медикаментозні засоби — циклоплегічні препарати: 1% розчин атропіну, 1% або 2% розчин гоматропіну, 0,5% розчин скополаміну.
З метою оптичної корекції застосовують сферичні (стигматичні) та циліндричні (астигматичні) лінзи. Для виготовлення окулярів практично не використовують план-форми (одна поверхня плоска, а друга опукла або ввігнута) та бі-форми (обидві поверхні ввігнуті або опуклі) у зв’язку з їх вираженими оптичними недоліками. Опукло-ввігнуті лінзи-меніски (збиральні і розсіювальні) мають значно менші оптичні аберації.
Циліндричні лінзи для окулярів мають торичну поверхню — внутрішня поверхня скла ввігнута, а зовнішня в різних меридіанах має неоднакові радіуси кривини.
У кожному очному кабінеті є набір пробних лінз і пробна оправа. У наборі є сферичні й циліндричні (збиральні та розсіювальні) лінзи різної заломлюючої сили, починаючи з 0,25 дпт, а також призми, діафрагми з отворами різних діаметрів, вимірювальна лінійка.
Співвідношення між оптичною силою ока і передньо-заднім розміром очного яблука, за якого задній фокус лежить на сітківці – називається еметропією.
Види аметропій, або аномалій рефракції: гіперметропія, міопія, астигматизм,анізометропія.
Еметропія – найбільш доцільний тип клінічної рефракції (55% людей): ясний зір вдалеч і на близьку відстань, відсутність ускладнень. Після 40 років в зв”язку з віковим ослабленням акомодації (пресбіопією) – необхідна корекція окулярами при зоровій роботі на близькій відстані.
Гіперметропія (далекозорість) (15% людей) – задній фокус розташований позаду сітківки (слабкий тип клінічної рефракції).
Міопія {короткозорість) (20-60% людей) – задній фокус розташований перед сітківкою (сильний тип клінічної рефракції).
Астигматизм – неоднакове за силою заломлення в різних меридіанах ока зумовлене несферичністю рогівки та обох поверхонь кришталика. Рогівковий та кришталиковийастигматизм можуть компенсувати один одного, або навпаки.
Анізометропія – це рефракційна різниця між правим і лівим оком в 2 Д і більше, що перешкоджає бінокулярному зору або комфортній корекції окулярами. Наслідок анізометропії – анізейконія,тобто нерівність розмірів ретинального забраження в правому та лівому очах, що веде до порушення бінокулярного та глибинного зору.
Найчастіша причина зниження гостроти зору вдалеч – міопія.
Клінічні ознаки короткозорості зумовлені розтягненням очного яблука. Чинники міопізації: “робочий”, склеральний, гідродинамічний, спадковий.
Ускладнення: хоріоретинальна дистрофія, геморагії в сітківку (плями Фукса в зоні макули), гемофтальм, відшарування сітківки, м’язова астенопія, розбіжна співдружня косоокість.
Медикаментозно лікують геморагії в сітківку або склисте тіло. Відшарування сітківки лікують хірургічним методом. При прогресуванні міопії (більше 1 Д за рік) застосовують склерозміцнюючі операції.
Хірургічна корекція стабілізованої міопії можлива за допомогою радіальної кератотомії або ексимерного лазера (ефект операції пов’язаний зі сплощенням центральної зони рогівки).
Акомодація – це пристосування ока для чіткого зору на різні відстані. Акомодаційний апарат: кришталик, війкове тіло, циннові зв’язки. У війковому тілі – 2 м’язи – антагоністи: м’яз Мюллера (циркулярні волокна), інервований парасимпатичним нервом, і м’яз Брюкке (меридіональні волокна), інервований симпатичним нервом.
Механізм акомодації (описаний Г.Гельмгольцем): під час зору вдалеч кільце війкового тіла розширене, циннові зв’язки натягнуті так сильно, що спричиняють максимальне сплощення кришталика; під час зору зблизька кільце циркулярних волокон звужується, циннові зв’язки розслаблюються, а кришталик, завдяки своїм еластичним властивостям, стає більш опуклим (особливо його передня поверхня), його заломна сила збільшується. Теорія Пфлюка-Чернінга ще бильш посилює активність процесу акомодації: згідно з цією теорією, посилення заломлення кришталика є не просто наслідком провисання волокон цинової зв’язки, а результат активного “видавлювання” кришталика вперед передніми шарами склистого тіла.
Найвіддаленіша точка ясного зору (punctum remotum) – це найбільш далека точка, що її чітко видно під час спокою акомодації, а найближча (punctum proximum) – чітко видима в стані найсильнішого напруження акомодації (визначається за допомогою проксиметра).
Приріст заломної сили кришталика в процесі акомодації від стану її спокою до максимального напруження – це об’єм акомодації. Визначається за формулою Дондерса: А = Р – (±R ) де А – об’єм акомодації, Р – найближча точка ясного зору, -R і +R – ступінь гіперметропії або міопії в діоптріях. Приклад: в особи з міопією 4 дптр найближча точка ясного зору на відстані 10 см (0,1 м) від ока: отже: А = Р – ( ±R ) = 1/ 0,1 – 4 = 10 – 4 = 6 дптр.
Об’єм акомодації знижується з віком внаслідок погіршення еластичних властивостей кришталика. Поступове віддалення найближчої точки ясного зору, пов’язане із старінням, спричиняє утруднення і пізніше неможливе читання (пресбіопія). При еметропії пресбіопія виникає в 40-45 років, при гіперметропії раніше. Зорову спроможність осіб з пресбіопією відновлюють корекцією окулярами зі збиральними лінзами. До порушень акомодації відносять також спазм та параліч її.
Спазм акомодації – наслідок стійкого напруження м’язу Мюллера (циркулярних волокон). Заломна сила ока збільшується, еметропічне або гіперметропічне око стає міопічним. Симптоми: зниження гостроти зору вдалеч, астенопія (головний біль, утомлюваність під час читання). Після закрапування циклоплегіків, що розслаблюють акомодацію, різкий зсув рефракції (понад 1 дптр) в бік гіперметропії.
Параліч акомодації – виникає при ураженні парасимпатичного нерву внаслідок захворювання, травми, отруєння або дії медикаментів – циклоплегіків (1% розчин атропіну, 1% розчин гоматропіну, 0,5% розчин скополаміну). Втрачається здатність до зорової роботи на близькій відстані.
Вікові зміни рефракції: в ранньому дитинстві оку властива гіперметропічна рефракція, в період статевого дозрівання рефракція наближається до еметропії, до 45 років визначається незначний зсув у бік гіперметропії, а до 80 років найчастіше розвивається міопічна рефракція.
Методи дослідження рефракції можна поділити на 2 групи:
1. Суб’єктивні методи. Лікар робить висновки та оцінку на підставі суб’єктивних вражень пацієнта, якого залежно від методу запитують про чіткість, забарвлення, форму демонстрованого йому об’єкта, це дає змогу визначити вид і ступінь аномалії рефракції.
2. Об’єктивні методи. Лікар інструментально встановлює вид і ступінь клінічної рефракції. Об’єктивні методи мають низку практичних переваг:
а) можливість дослідження рефракції у дітей будь-якого віку та осіб, що не здатні висловлювати свої зорові враження;
б) можливість дослідження осіб, які через певні обставини можуть неадекватно висловлювати свої враження (експертний огляд);
в) визначення заломлення при астигматизмі в головних меридіанах і положення головних меридіанів. Це можна з’ясувати й суб’єктивними методами, проте потрібна більш висока кваліфікація лікаря та більше часу.
Слід зазначити, що всі об’єктивні методи дають лише орієнтовні дані, які контролюють суб’єктивним методом, що дає змогу виписати окуляри.
Для проведення суб’єктивного методу визначення клінічної рефракції потрібні набір оптичних лінз, пробна окулярна оправа і таблиця для визначення гостроти зору вдалеч.
Види оптичних лінз:
1) ( – ) розсіювальне скло – для корекції міопії;
2) (+) збиральне скло – для корекції гіперметропії;
3) циліндричне скло – для корекції астигматизму.
Діагностика еметропії. Характерна нормальна гострота зору вдалеч. Для дифдіагностики з гіперметропією невисокого ступеню (в умовах діючої акомодації) перед оком ставлять слабке збиральне скло ( + 0,5 дптр). При еметропії (на відміну від гіперметропії) – зір погіршиться – збиральна лінза змістить задній фокус перед сітківкою.
Діагностика гіперметропії.
Якщо зір нормальний, то слабке збиральне скло не затуманює зору (акомодація, яка була напруженою, розслаблюється, і задній фокус співпадає з сітківкою).
Якщо гострота зору знижена (в зв’язку з недостатньою акомодацією, фокус позаду сітківки), то ступінь гіперметропії вимірюють так: найсильніша збиральна лінза, за якої гострота зору найбільше відповідає ступеню гіперметропії.
Діагностика міопії.
Короткозорому оку властивий знижений зір вдалеч. Слабке збиральне скло ще сильніше погіршить зір, оскільки задній фокус ще більше віддалиться від сітківки. Розсіювальне скло наблизить фокус до сітківки, що спричинить підвищення гостроти зору. Найслабше розсіювальне скло, з яким зір найкращий, відповідає ступеню короткозорості.
Діагностика астигматизму.
включає методи для визначення положення осей астигматизму (осьові проби) і рефракції у двох головних меридіанах (силові проби).
Існують наступні шляхи компенсації аберацій оптичної системи ока: максимально точна оптична корекція аметропій; при домінуванні рогівкових аберацій – контактна корекція; застосування штучних зіниць в окулярах та контактних лінзах;
– при помутнінні середовищ – спеціальні світлофільтри, які підвищують контрастну чутливість;
при абераціях, які не коригуються оптичними засобами – операції на рогівці.
Оптична корекція аномалій рефракції.
Слід підкреслити, що при міопії призначають, як правило, неповну корекцію (сила призначених розсіювальних лінз на 0,5 дптр слабша від ступеню короткозорості).
Особам із гіперметропією призначають збиральні лінзи, слабші ступеня гіперметропії, що не викликають астенопічних скарг.
Для корекції астигматизму застосовують циліндричні і сфероциліндричні лінзи.
При анізометропії для ока, що бачить краще – повну корекцію, для ока з більшою аномалією рефракції – лінзу, що переноситься пацієнтом (не викликає астенопії).
При пресбіопії призначають корекцію для читання (від +1 до +3 дптр) залежно від віку. При еметропії орієнтовне правило розрахунку лінз: у 40 років +1 дптр, 50 років +2 дптр, 60 років і більше +3 дптр. При аметропії вносять поправки на аномалію рефракції (таким пацієнтам призначають біфокальні окуляри – скло для віддалі у верхній частині оправи і для близької відстані у нижній).
Наприклад: особи з гіперметропією +2ддтр і віком 50 років носять окуляри в яких скло для віддалі +2 дптр, для читання +4 дптр (2 дптр для корекції гіперметропії +2 дптр на компенсацію ослабленої акомодації за віком).
Аномалії рефракції можна коригувати контактними лінзами, перевага котрих в косметичному ефекті. Контактні лінзи особливо результативні при анізометропії та неправильному рогівковому астигматизмі.
При опануванні методики визначення виду і сили окулярного скла шляхом нейтралізації, слід спочатку взяти з набору дві однакові за силою лінзи (опуклу збиральну й увігнуту розсіювальну силою приблизно в 3 дптр). Потім необхідно поставити їх по черзі перед оком і пересувати лінзу по вертикалі й горизонталі. Зміщення предметів, які розглядають, в одноіменний із зміщенням лінзи бік вкаже на розсіювальне скло, в протилежний бік – на збиральне. Після визначення виду скла встановлюють його силу, прикладаючи до нього протилежні за знаком лінзи до тих пір, доки предмети при пересуванні лінз перестануть зміщуватись (нейтралізація).
Зважаючи на значну поширеність короткозорості серед населення, яке нерідко стає причиною сліпоти та інвалідності, студенти повинні оволодіти вмінням надати санітарно-гігієнічні рекомендації щодо профілактики міопії. Комплекс профілактичних заходів такий:
1) ранній вияв міопії та диспансеризація хворих; повторні масові огляди дітей дошкільного та шкільного віку;
2) своєчасна раціональна корекція міопії;
3) створення гігієнічних умов для занять;
4) оздоровлення організму, виявлення та лікування захворювань і хронічних інтоксикацій;
5) обмеження зорового навантаження, правильний розподіл праці і відпочинку.