Сечокам'яна хвороба зустрічається в багатьох країнах світу, але поширення її на земній кулі нерівномірне. Є окремі райони, де вона має епідемічний характер і є крайовою патологією, а є країни, де сечокам'яна хвороба зустрічається рідко. В Україні ендемічними щодо сечокам'яної хвороби, є райони Західного Донбасу, окремі регіони Дніпропетровської, Харківської областей. Проблему етіології та патогенезу сечокам'яної хвороби не вирішено. Незважаючи на численну літературу, присвячену цьому питанню, досі немає єдиної думки щодо причин і механізму утворення каменів. Розрізняють формальний і казуальний генез сечового літіазу. Під формальним генезом розуміють фізико-хімічні процеси, які призводять до утворення каменя. До казуального генезу належать хворобливі стани й фактори, які активують діяльність генетичного механізму.
Стосовно формального генезу існують дві теорії: кристалізаційна й теорія матриці. Згідно з кристалізаційною теорією утворення каменя є наслідком порушення колоїдного стану сечі, що супроводжується типовою кристалізацією солей. У нормі сеча людини являє собою ультрафільтрат плазми крові, який містить у собі велику кількість продуктів мінерального й органічного обміну, залишкових продуктів метаболізму, які знаходяться в зависному розчиненому стані завдяки наявності в сечі стабілізуючих "захисних" колоїдів. Їх система може порушуватись у разі зміни реакції й поверхневого натягу сечі, уростазу, наявності мікробів, лейкоцитів, фібрину та ін. У таких випадках відбувається осадження солей і утворення великої кількості аморфних або кристалічних часток, не з'єднаних між собою. Кожна частка може стати ядром для утворення майбутнього каменя, як і колонії бактерій, клітини епітелію, ушкоджені ділянки слизової оболонки сечових шляхів.
Згідно з теорією матриці, основою каменеутворення є білокумісне органічне ядро – матриця, на яке нашаровуються кристали солей. Про це свідчить те, що кожен сечовий камінь складається з двох компонентів: органічної основи – матриці, яка становить 2-3 % сухої маси каменя, і мінеральної, що має кристалічну структуру й інтимно зв'язана з матрицею.
В основі казуального генезу лежить ряд ендогенних й екзогенних факторів. Із ендогенних факторів велике значення в процесі утворення каменів мають порушення фізико-хімічних властивостей сечі та мінерального обміну речовин, ендокринна патологія (гіперпаратиріоз), гіповітаміноз, інфекція сечових шляхів, порушення відтоку сечі, ушкодження спинного й головного мозку, скелета, тривале горизонтальне положення хворого, підвищення температури тіла до високих цифр, яка призводить до олігурії та ін.
В етіології й патогенезу сечокам'яної хвороби в дітей поряд із переліченими факторами враховуються також особливості обмінних процесів, захворювання травної системи, особливості харчування, аномалії розвитку сечової системи, ембріональний та інфантильний тип ниркової миски; соціально-побутові умови. У дитячому віці відзначається лабільність водно-сольового обміну, у регулюванні якого, крім нирок, беруть участь шкіра, травна система й дихальні шляхи. До того ж в організмі дитини міститься більше, ніж у дорослого, позаклітинної рідини, яка легко втрачається при діареї, блюванні, підвищеній пітливості при високій температурі тіла. Швидке зневоднення призводить до порушення мінерального обміну, згущення крові, зменшення діурезу, підвищення концентрації сечі, що є сприятливими умовами для утворення сечових каменів. Порушення уродинаміки в дітей є одним із важливих факторів каменеутворення. Уростаз не тільки сприяє утворенню кристалів у сечі, але й призводить до порушення кровообігу в нирці та розвитку пієлонефриту. Головною причиною уростазу, як відомо, є вади розвитку сечової системи. Камінь, який утворився внаслідок порушення уродинаміки, посилює уростаз, тобто утворюється хибне коло.
Здебільшого камені локалізуються в порожнинній системі нирок (60-70 %), сечоводах (20-25 %); сечовому міхурі та сечівнику – у решті випадків.
Залежно від хімічного складу розрізняють камені органічні (білкові, цистинові, ксантинові, холестеринові) та неорганічні (оксалати, урати, фосфати, карбонати). Зустрічаються й змішані камені (частіше в дітей старшого віку).
Клінічна картина сечокам'яної хвороби залежить від віку дитини, розміру й розташування каменя, наявності інфекції та ін. Основні ознаки – біль, гематурія, лейкоцитурія. У зв'язку з тим що сечовід у дітей відносно ширший, невеликі за розмірами камені відходять легше, без вираженого синдрому ниркової коліки, яка буває тільки в 10-18 % хворих.
Клініка ниркової коліки в основному така сама, як у дорослих. Але типове поширення болю відзначають тільки в дітей старших за 7-9 років, вони більш чітко визначають локалізацію болю. У дітей молодшого віку коліка – це сильний біль у животі, який супроводжується нудотою, блюванням, неспокоєм. При гострих захворюваннях органів черевної порожнини (гострий апендицит, кишкова непрохідність, панкреатит, холецистогепатит тощо) діти лежать нерухомо тому, що кожен рух посилює біль. При нирковій коліці біль буває дуже інтенсивним, але він не посилюється під час руху. Тому діти займають таке положення, за якого інтенсивність болю зменшується. Інколи їм вдається зайняти якусь химерну позу – рачки, униз головою та ін.
В основному неускладнена сечокам'яна хвороба проявляється ниючим болем у животі та поперековій ділянці. Після фізичного навантаження може з'явитися короткочасна макрогематурія. Цей симптом частіше виникає при каменях сечового міхура – батьки повинні негайно звернутися до лікаря.
Другою після больового синдрому ознакою сечокам'яної хвороби є гематурія. її причина – безпосередня травма слизової оболонки конкрементом, приєднання інфекції з розвитком пієлонефриту, застій крові в нирці, форнікальний рефлюкс. Відходження каменя є достовірною ознакою сечокам'яної хвороби.
Дуже рано наявність конкременту в сечових шляхах ускладнюється інфікуванням. Приєднання інфекції та розвиток пієлонефриту змінює клінічну картину: біль не стихає, лихоманка постійна або інтермітивна; часте сечовиділення, мутна сеча; симптоми хронічної інтоксикації (поганий сон та апетит, нудота, блідість шкіри, анемія).
Другим за частотою ускладненням сечокам'яної хвороби після пієлонефриту є гідронефроз, який може розвинутися в разі хронічного закупорювання сечоводу. Чим нижче знаходиться конкремент, тим повільніше розвивається гідронефроз. При двобічних каменях сечоводів виникає анурія.
Діагностика сечокам'яної хвороби потребує виділення таких груп ризику: діти із тривалою лейкоцитурією і гематурією; діти з гіпотрофією; діти, які скаржаться на біль у животі. Саме серед них є діти із сечокам'яною хворобою. Внаслідок застосування УЗД під час профілактичних оглядів дітей із переліченими скаргами діагностують камені в нирках, сечовому міхурі. Камені сечоводів під час УЗД, як правило, не виявляють, але можна виявити сонологічні зміни – розширення чашечно-лоханочної системи нирки. Основне значення в діагностиці сечокам'яної хвороби мають рентгенологічне дослідження: оглядова рентгенографія, різні варіанти екскреторної урографії.
На оглядовій рентгенограмі можна виявити та диференціювати тіні фосфатів, карбонатів, оксалатів. Частину конкрементів – урати, цистинові, білкові, холестеринові – на рентгенограмах не виявляють, оскільки вони є рентгеннегативними. За допомогою екскреторної урографії встановлюють наявність каменя в нирці або сечових шляхах, його величину, положення, ступінь прохідності сечоводів; стан чашечко-мискової системи, наявність вад розвитку нирок та сечоводів. У дітей дуже рідко (у разі повної відсутності функції ушкодженої нирки) застосовують катетеризацію сечоводу із уведенням у сечові шляхи повітря (пневмоурографія) або водорозчинної контрастної речовини (висхідна урографія). Катетеризацію сечоводу із висхідною урографією проводять у переддень або в день операції для того, щоб запобігти загостренню пієлонефриту.
Лікування сечокам'яної хвороби передбачає вирішення трьох завдань: надання невідкладної допомоги при нирковій коліці та інших загрозливих станах (анурія); видалення каменів та профілактика каменеутворення.
Етапи невідкладних заходів при нирковій коліці та лікування сечокам'яної хвороби
|
Етап |
Захід |
Лікарські засоби та втручання |
|
І. |
Уведення аналгетичних та спазмолітичних засобів. |
Вводяться спазмолітики: нейротропні та міотропні. Нейротропні спазмолітики визивають спазмолітичний ефект шляхом порушення передачі нервових імпульсів через М-холінорецептори. Можна застосувати бутилскополамін (бускопан, спазмобрю, бускоцин) – призначення за віком. Застосовуються також селективні холінолітики – баралгетас, баралгін, максіган, ренальган, спазмолгон, спазмогард. |
|
2. |
Теплові процедури, блокади. |
Теплові ванни, грілка. Блокада круглої зв'язки матки або сім'яного канатика за Лоріном-Епштейном проводиться при неефективності вище перелікованих заходів. |
|
3. |
Катетеризація сечовода |
|
|
4. |
Видалення конкременту консервативним шляхом |
Призначення "водних ударів" з обережністю, застосування спазмолітичних засобів – бутилскополаміну, но-спазму, баралгіну. Для стимуляції відходження каменів нижньої третини сечоводу застосовують α-адреноблокатори групи кардура, альфузозину, тамсулозину (омнік). |
|
5. |
Фізіолікування |
Діатермія, вібротерапія. |
|
6. |
Літотрипсія |
|
|
За відсутністю ефекту |
Оперативне лікування |
|
|
7. |
Лікування хронічного калькульозного пієлонефриту |
Застосовуються антибактеріальні та протизапальні препарати. Частіше за все запальний процес викликає кишкова паличка або грамнегативні бактерії, стафілокок й ентерококи. При наявності каменів – висіваються Proteus та Рseudomonas. Імперичне призна-чення антибіотиків на перших етапах лікування, а в подальшому – на основі даних антибіотикограми. Призначаються цефалоспорини 3-го та 4-го поколінь. |
|
а) |
Цефалоспорини 3-го покоління: при пероральному застосуванні – цефиксим, цефтибутен (цедекс); при парентеральному – цефотаксим натрію, цефтриаксон (лораксон, медаксон, терцеф), цефоперазон (цефобід, медоциф), цефтазидим. |
|
|
б) |
Цефалоспорини 4-го покоління – цефепім, максипім. |
|
|
в) |
У дітей старшого віку можливе застосування фторхінолонів – ципрофлоксацин (ципринол, ципробай, норфлоксацин). |
|
|
г) |
Призначення препаратів, покращуючих кровообіг – пентоксофілін, 0,33% ацетилсаліцилова кислота. |
|
|
д) |
Для зменшення інфільтрації тканин та рубцювання – траумель, лімфоміазот, коензим, композитум і т.ін. |
|
|
е) |
фізіолікування |
Для зняття больового синдрому при нирковій коліці необхідно відновити відтік сечі з однієї або обох нирок. Починають лікування з уведення анальгетичних, спазмолітичних засобів, теплових процедур (ванна, грілка). За відсутності ефекту показана блокада сім'яного канатика або круглої зв'язки матки за Лоріном – Епштейном. При тривалій нирковій коліці показана катетеризація сечоводу. Якщо вдається провести сечовідний катетер вище від конкременту, відновлюється відтік сечі, купірується напад болю, зменшується спазм сечоводу.
Друге завдання – видалення конкременту консервативним або оперативним шляхом. Якщо камені невеликих розмірів, вони можуть пройти по сечоводу, призначають спазмолітичні засоби, "водні удари", діатермію, вібротерапію. Камені, які розташовані в тазовому відділі сечоводу, можна вивести в сечовий міхур і назовні через сечівник за допомогою сечовідних петель різноманітної конструкції.
Розчинення каменів є цікавою перспективою, хоча немає жодного розчинника, який би руйнував усі конкременти. На межі консервативного та оперативного лікування стоїть метод дистанційної літотрипсії, яку показано тільки в разі повної прохідності сечових шляхів. Якщо не вдається видалити конкремент переліченими способами, то показане оперативне втручання. Його суть полягає не тільки у видаленні конкременту, але й у ліквідації всіх анатомічних перешкод відтоку сечі.
Після видалення конкременту небезпека рецидиву існує в тому випадку, коли не ліквідовано місцеву причину уростазу. Пієлонефрит, який ускладнив перебіг сечокам'яної хвороби, також може бути причиною рецидиву. Тому настирливе та тривале лікування пієлонефриту за звичайними схемами є обов'язковим у профілактиці рецидивів нефролітіазу. Призначають дієту, мінеральні води, медикаментозні засоби (амонію хлорид, фосфорну та соляну кислоти), що забезпечує підтримку кислої реакції сечі.
З метою підтримання цілості епітеліального покриву сечових шляхів необхідно призначити підвищені дози вітамінів А і С. Рекомендується санаторно-курортне лікування (Трускавець, Желєзноводськ, Слов'янськ та ін.)