Шигельоз

Шигельоз – інфекційне захворювання, спричинене групою шигел, характеризується ураженням дистального відділу товстої кишки, інтоксикацією, різким переймоподібним болем у низу живота, частими рідкими, мізерними випорожненнями з домішками слизу і прожилок крові, несправжніми позивами на низ, тенезмами.

У перекладі з грецької dys – розлади, enteron – кишечник. Російський військовий лікар-прозектор О.В. Григор'єв у 1891 році вперше виявив збудника в брижових лімфатичних вузлах у померлих від дизентерії, вивчив його морфологію. Японський вчений К. Shiga виділив цього збудника в чистій культурі. Тому палички отримали назву Григор'єва-Шига (зараз – Sh. disenterіае). Згідно з міжнародною класифікацією (1968) розрізняють 4 групи шигел: А (Sh. disenterіае, має 12 серотипів), В (Sh. flexneri – 6 серотипів), С ( Sh. boydii – 18 сероварів), D (Sh. sonnei – представлена одним сероваром).

В етіологічній структурі захворювань до 30-их років ХХ ст. переважали шигели Григор'єва-Шиги, з 40-их – Флекснера, а з 60-их – Зонне.

Етіологія. Збудники шигельозу належать до роду Shigella, родини Enterobacteriaceae. Морфологічно не відрізняються один від одного. Це невеликі, нерухомі грамнегативні палички, ростуть на звичайних живильних середовищах, факультативні анаероби. Патогенність їх зумовлена ендотоксином, за винятком Sh. dysenteriae (Григор'єва-Шиги), яка продукує, крім того, сильний термостабільний екзотоксин, який має нейротоксичну властивість.

Шигели стійкі в зовнішньому середовищі, особливо Зонне, менш стійкі Sh . dysenteriae . У воді відкритих водойм Sh . sonnei життєздатна до 48 днів, Sh . flexneri – до 13, у молоці, відповідно, до 6-10 днів, а Sh . dysenteriae – до 2-3 днів. Пряме сонячне світло вбиває їх за 30-60 хв., температура 60°С – 10 хв, кип'ятіння – відразу. Зате низькі температури вони витримують добре. Чутливі до дезінфікуючих засобів.

Епідеміологія. Джерелом інфекції є хвора людина (типовими або атиповими формами), а також бактеріоносії, які в минулому перенесли стерті форми шигельозу, або є транзиторними носіями. Механізм передачі збудника – фекально-оральний. Хворий або носій виділяють велику кількість дизентерійних мікробів з випорожненнями, які потрапляють у навколишнє середовище, забруднюючи при цьому воду, харчові продукти, предмети побуту (посуд, судна, дверні ручки та ін.). Фактори передачі: харчовий, водний,контактно-побутовий, мухи. Водні та харчові спалахи виникають раптово й бурхливо, з одночасним захворюванням великої кількості людей. В епідеміологічному відношенні велику небезпеку становлять ринки, зберігання в антисанітарних умовах харчових продуктів. Сприйнятливість до шигельозу всезагальна, сезонність – літньо-осіння. Імунітетпісля перенесеної хвороби короткочасний, видоспецифічний, тому людина протягом життя може хворіти на шигельоз безліч разів.

Патогенез. Після проходження травного каналу частина шигел гине і при руйнуванні виділяє ендотоксин, інша частина проникає в дистальний відділ товстої кишки, оселяючись у складках слизової оболонки, викликаючи її сенсибілізацію, внаслідок чого виникає гострий запальний процес. Уражаючи епітеліоцити, бактерії проникають глибше, фагоцитуються нейтрофільними гранулоцитамита макрофагами. На слизовій оболонці з'являються дефекти (ерозії, виразки). Після фагоцитозу шигели гинуть, виділяючи токсини, які уражають дрібні судини, викликають набряк підслизового шару та дрібні крововиливи, стимулюють виділення гістаміну, ацетилхоліну,серотоніну, які порушують кровопостачання кишок, посилюють запальний процес, щопризводить до розладів секреторної, моторної та всмоктувальної функцій товстої кишки. Токсини, проникаючи в кров, викликають явища загальної інтоксикації, зміни центральної та вегетативної нервової систем, порушення терморегуляції й розлади обміну речовин. Екскретуючись із крові,частина токсинів знову потрапляє в слизову оболонку кишки, посилює запальні процеси в ній. Токсини уражають інтрамуральну нервову систему кишечнику, вегетативні ганглії, що призводить до спастичного скорочення гладкої мускулатури дистального відділу товстої кишки. Відбувається ураження ауербахівського і мейснеровського нервових сплетінь у стінці товстої кишки, що спричиняє спазм, різку болючість при акті дефекації (тенезми). Кишковий вміст не може вільно переходити з тонкої кишки в товсту, а також у дистальний її відділ. З'являються так звані несправжні позиви, замість калових мас виділяється слизово-кров'янистий вміст.

Патоморфологія. Місцеві патоморфологічні зміни в кишці при повному розвитку гострого шигельозу складаються з декількох стадій:

• Катаральне запалення. Гіперемія і набряк слизовоїоболонки, дрібні крововиливи, можливі ерозії, в просвіті кишки багато слизу. Тривалість стадії 2-3 дні.
• Фібринозно-некротичне запалення. Брудно-сіре нашарування на слизовій оболонці. Плівка складається із некротизованого епітелію, лейкоцитів і фібрину. Некроз досягає підслизового шару. Тривалість – 5-10 днів.
• Утворення виразок – на 10-12 день хвороби. Поступове відходження некротичних мас, внаслідок чого утворюються неправильної форми виразкові дефекти слизової.
• Загоєння виразок та їх рубцювання – при сприятливому перебігу. Гангрена або перфорація кишки з розвитком перитоніту – при несприятливому перебігу. Тривалість рубцювання 1,5-3 тижні.

Класифікація клінічних форм шигельозу з урахуванням рекомендацій ВООЗ (1981).

За тривалістю перебігу:

• гострий (до 2 міс.);
• затяжний (понад 2 міс.) .

За характером перебігу:

• гастроентероколітична форма;
• ентероколітична;
• колітична форма .

За тяжкістю захворювання виділяють перебіг:

• субклінічний (носійство);
• стертий (дуже легкий);
• легкий;
• середньої тяжкості;
• тяжкий;
• дуже тяжкий.

Клініка гострого шигельозу. Інкубаційний період від 1 до 7 днів. Характерні ознаки недуги: переймоподібний біль у низу живота, переважно зліва, пронос, може бути нудота й блювання. Гарячка не завжди супроводжує хворобу.

Початок хвороби гострий. Скарги: озноб, відчуття жару (якщо хвороба супроводжується гарячкою), головний біль, переривчастий сон, відсутність апетиту. Може бути нудота й блювання, спрага, сухість у роті, ріжучий переймоподібний біль у низу живота, більше зліва, з позивами на дефекацію, часті рідкі випорожнення. Дефекація не приносить полегшення. Обє'ктивно: температура тіла часом підвищується до 38-40ºС і тримається на цьому рівні від кількох годин до 2-4-5 днів, знижується літично, але може бути субфебрильною або нормальною (залежно від тяжкості хвороби). Настрій пригнічений, хворий апатичний, неохоче відповідає на запитання, вираз обличчя страдницький, шкіра суха, "гусяча", з ціанотичним відтінком, кінцівки холодні. Язик сухий,обкладений білим нашаруванням, потовщений. Пульс відповідає температурі, артеріальний тиск знижений, тони серця ослаблені. Живіт запалий (у дітей можебути здутий), сигмоподібна кишка пальпується у вигляді щільного болючого тяжа. В перші години хвороби численні випорожнення мають рідкий каловий характер, згодом стають мізерними, містять домішки слизу, прожилки крові. Частота випорожнень від 2-3 до 10-20-30 разів на добу, а може бути й безліч разів. У типових випадках випорожнення в вигляді грудочки слизу з домішками крові і гною ("ректальний плювок").

При легкому перебігу хвороби явища інтоксикації виражені нерізко, випорожнення від 3-4 до 10 разів на добу, зберігають каловий характер знезначною кількістю слизу та прожилками крові, помірний біль у животі; тенезми можуть бути відсутні. Тривалість хвороби до тижня.

Шигельоз середньої тяжкості характеризується помірними явищами загальноїінтоксикації. Температура тіла може підвищуватися до 38-39°С, тривалістю до 3 днів. Частота випорожнень сягає 10-20 на добу(слизово-кров'янисті). Характерний спастичний лівосторонній біль у низу живота, несправжні позиви, тенезми. Хвороба триває до 2 тижнів.

Тяжка форма характеризується значною інтоксикацією, високою температурою тіла (39-40°С), випорожнення часті (20-60 разів на добу), слизово-кровя'нисті ("ректальний плювок"). Хворі загальмовані, апатичні, виражена сухість слизових оболонок ротової порожнини, можливі загальні судоми, падіння серцево-судинної діяльності (пульс частий, ниткоподібний, падаєартеріальний тиск крові), знижується діурез. Може виникнути інфекційно-токсичний шок. Сигмоподібна кишка різко болюча, спазмована, нестерпні тенезми, анус зіяє. Хворий видужує повільно.

Для шигельозу Зонне більш характерна гастроентеритична форма, що нагадує харчову токсикоінфекцію. Для неї характерний короткий інкубаційний період, гострий початок, швидке одужання. Переважають явища гастроентериту: пронос водянистий, у великій кількості, без домішок крові і слизу. Біль у животі має дифузний характер.

Можлива гіпертоксична форма, яка зустрічається дуже рідко. На перший план виступають явища вираженої інтоксикації, колаптоїдний стан, марення, гостра ниркова недостатність. У результаті блискавичного перебігу хвороби зміни в шлунковому тракті не встигають розвинутися.

Стерта форма. Явища інтоксикації відсутні. Біль у животі короткочасний, незначний. Випорожнення напіврідкі, без домішок крові. Помірна болючість у ділянці сигмоподібної кишки.

Хронічна дизентерія (шигельоз) визнається не всіма. Ж.І. Возіанова(2001) вважає,що це є "постдизентерійний коліт", котрий розвивається у деяких осіб, які перенесли самолімітуючу інфекцію.

Ускладнення зустрічаються зараз дуже рідко, але можливі – загострення геморою, тріщини заднього проходу, випадіння прямої кишки, поліпи.

Дані лабораторних та інструментальних методів дослідження:

• Загальний аналіз крові: нормоцитоз або помірний нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом вліво, ШОЕ підвищена.
• Загальний аналіз сечі: протеїнурія, циліндрурія, мікрогематурія, лейкоцитурія (при тяжкому перебігу).
• Копрограма: слиз, скупчення лейкоцитів з переважанням нейтрофілів (більше 30-50 у полі зору), еритроцити, змінені епітеліальні клітини.
• Бактеріологічний метод: сіють випорожнення з ділянок, де є слиз, гній на середовища Плоскірєва, бактоагар Ж та інші штучні живильні середовища. Однак, частота висіву шигел з калу не перевищує 50-70% і залежитьвід того, коли взято матеріал – допризначення етіотропної терапії чи після.
• Серологічний метод. Використовують РНГА (діагностичнийтитр 1:200). Реакцію ставлять у динаміці в перші дні хвороби та через 10-14днів (парні сироватки). Титр антитіл повинен зростати в 4 рази і більше.
• Шкірно-алергічна проб а з дизентерином (реакція Цуверкалова) зараз використовується рідко, оскільки вона є недостатньо специфічною.
• Інструментальний метод – ректороманоскопія.

Задопомогою ректоскопа можна оглянути слизову оболонку прямої та сигмоподібної кишок до 30 см. від анального отвору. Якщо в нормі вона гладка, блискуча, з чітким судинним малюнком, то при гострому шигельозі можуть бути такі форми ураження слизової оболонки: катаральний, катарально-геморагічний, ерозивний та виразковий проктосигмоідит.

Диференційний діагноз. Шигельоз необхідно диференціювати з сальмонельозом, харчовими токсикоінфекціями, амебіазом, холерою, паратифом В.

Лікування. На сучасному етапі легкі форми шигельозу при задовільних санітарно-побутових умовах дозволяється лікувати вдома, але з обов'язковим екстреним повідомленням у СЕС. На декретований контингент це положення непоширюється. Режим ліжковий. Дієта у гострій фазі хвороби 4 а, з переводом на 4 в після зникнення явищ коліту, у подальшому – на 15. Їжа повинна прийматися невеликими порціями. У раціон включають протерті слизові супи з овочів, крупи, протерте м'ясо, відварену рибу, білі сухарі.

Етіотропна терапія. Найбільш часто застосовують препарати нітрофуранового ряду (фуразолідон по 0,1 г. 4 рази на добу 5-7 днів, ніфуроксазид по 0,2 г. 4 рази), похідні 8-оксихіноліну (ентеросептол по 0,5 4 рази на добу, інтестопан по 3 таб. 4 рази на добу, мексаформ по 1 драже 3 рази на добу, мексаза драже 3 рази на добу), сульфаніламіди (фталазол по 1,0 4 разина добу), фторхінолони (норфлоксацин по 0,4 г. 2 рази на добу). Використання антибіотиків обмежено, бо вони зумовлюють дисбактеріоз. При середньотяжких та тяжких формах, у людей похилого віку призначають левоміцетин по 0,5 г. 4 рази на добу 5 днів, тетрациклінпо 0,3 г. 4 рази на добу. Крім того, можна призначати неоміцин, мономіцин, канаміцин, гентаміцин, ампіцилін у відповідних дозах.

Патогенетична терапія. Орально застосовують регідрон, ораліт (п'ють невеликими порціями), настій ромашки, звіробою, сорбенти – ентеросгель, полісорб. При середньотяжких та тяжких формах внутрішньовенно вводять сольові розчини (трисіль, ацесіль, розчин Рінгера-Локка та ін.). Об'єм розчину, що вводиться, залежить від ступеня зневоднення.

Для підвищення неспецифічної імунної реактивності застосовують імуностимулятори: пентоксил по 0,2 г. 3 рази на добу, метилурацил 0,5 г. 4 рази на добу протягом 10-14 днів. Крім того, призначають десенсибілізуючі, вітамінні й ферментні препарати.

Правила виписки із стаціонару. Якщо діагноз шигельозу бактеріологічно підтверджений, реконвалесцентів виписують після клінічного одужання і негативного одноразового бактеріологічного дослідження калу, проведеного не раніше, ніж через два дні після закінчення антибактеріального лікування. Декретованим особам бактеріологічне дослідження робиться дворазово. Коли діагноз встановлюється клінічно (тобто збудник не виділений), хворі виписуються без контрольного бактеріологічного дослідження, декретовані особи обстежуються одноразово.

Диспансерний нагляд і профілактика. Пацієнти, які перенесли шигельоз із встановленим видом збудника "декретовані особи", підлягають диспансеризації в КІЗі протягом одного місяця. Перед зняттям з обліку їх дворазово обстежують наносійство з інтервалом 2-3 дні.

За контактними ведуть спостереження 7 днів, вони підлягають одноразовому бактеріологічному обстеженню. "Декретовані особи" доотримання результатів обстеження не допускаються до роботи. Специфічна профілактика не ефективна.