Центральний відділ вегетативної нервової системи, або як зараз за Міжнародною анатомічною номенклатурою називають «автономна нервова система», включає в себе вегетативні центри в головному і спинному мозку, які поділяються на надсегментарну (гіпоталамо-лімбіко-ретикулярний комплекс) і сегментарну частини.
Сегментарна частина, в свою чергу, поділяється на симпатичний і парасимпатичний відділи і представлена ядрами в стовбурі мозку і спинному мозку.
Вегетативна нервова система (або за новою Міжнародною анатомічною номенклатурою «автономна нервова система») регулює діяльність внутрішніх органів, ендо– і екзокринних залоз, кровоносних і лімфатичних судин, гладкої і частково посмугованої мускулатури, а також органів чуття і трофіку тканин. Вона також забезпечує гомеостаз на тканинному, органному і системному рівні. Подібно до соматичної, автономна нервова система складається з комплексу нейронів. Особливістю її будови є двонейронний еферентний апарат.
Анатомічно вегетативна нервова система поділяється на центральний і периферичний відділи.
Центральний відділ – це сукупність нервових клітин і волокон, розташованих в головному і спинному мозку.
До периферичного відносяться приграничний симпатичний стовбур із вузлами, поза- і внутрішньоорганні сплетення, окремі клітини і їхні скупчення в нервових стовбурах і сплетеннях.
Вегетативна система складається з двох частин: симпатичної і парасимпатичної, що відрізняються і в морфологічному, і в функціональному відношенні. Вузли симпатичного стовбура знаходяться поза інервованим органом, а парасимпатичні вузли – у стінці або біля відповідного органу.
Існують відмінності і в специфічній хемотропності цих відділів: збуджуючим медіатором симпатичної системи є адреналін, гальмівним ерготамін, а в парасимпатичній нервовій системі – відповідно ацетилхолін і атропін.
Між симпатичною і парасимпатичною системами існують природний синергізм і відносний антагонізм у впливі на функцію інервованого органу. Тонус симпатичної нервової системи переважає удень, а парасимпатичної – вночі («царювання вагуса» вночі).
В цілому вегетативна нервова система забезпечує і регулює трофотропну і ерготропну функції.
Трофотропна функція направлена на підтримання динамічної сталості внутрішнього середовища організму (його фізико-хімічних, біохімічних, ферментативних, гуморальних і інших констант у стані відпочинку і розслаблення) і здійснюється вона в основному парасимпатичним відділом.
Ерготропна функція направлена на вегетативно-метаболічне забезпечення різноманітних форм адаптивної цілеспрямованої поведінки при стресі (розумової і фізичної діяльності, реалізації біологічної мотивації (харчової, статевої, мотивації страху і агресії). Вона здійснюється здебільшого симпатичним відділом вегетативної нервової системи.
При функціональному (звичайно вродженому) домінуванні збудливості симпатичної системи (симпатикотонії) відзначаються частий пульс, тахіпноє, блиск очей і розширення зіниць, схильність до артеріальної гіпертензії, похудіння, закріпи. Для симпатикотоніків характерні тривожність, підвищення дієздатності (особливо увечері), ініціативність при пониженій увазі та ін.
При домінуванні впливу парасимпатичної системи (ваготонії) відзначаються уповільнення пульсу, зниження артеріального тиску, схильність до втрати свідомості, ожиріння, гіпергідрозу, зіниці вузькі, апатія, нерішучість, дієздатність краще у ранкові години.
Діяльність вегетативної нервової системи залишається поза сферою свідомості і є автоматизованою. Інтеграція вегетативного регулювання здійснюється на рівні гіпоталамуса і лімбічної системи.
Гіпоталамічна область є основним центральним механізмом регуляції гомеостазу внутрішнього середовища організму, симпатичного та парасимпатичного тонусу, вищим підкірковим центром інтеграції вегетативних, емоційних та моторних компонентів складних реакцій адаптивної поведінки і виконує основну роль в регуляції функції систем травлення, дихання, серцево-судинної, ендокринної, метаболізму, терморегуляції. Корегуючі кортикофугальні впливи є вирішальними в діяльності гіпоталамусу, так само і не менш важливими для функціонування кори є висхідні тонічні і фазичні впливи, які поступають з гіпоталамусу.
Слід також відзначити можливість нейронів гіпоталамуса виділяти, подібно залозам внутрішньої секреції, біологічно активні речовини (рилізинг-фактори). Ці речовини надходять в гіпофіз і стимулюють продукцію його гормонів – гонадотропного, тиреотропного і адренокортикотропного.
Задні відділи гіпоталамуса здійснюють функцію ерготропної, а передні відділи забезпечують інтеграцію функції трофотропної системи.
В неврологічній практиці досліджуються такі функції вегетативної нервової системи: регуляція тонусу судин і серцевої діяльності, секреторна діяльність екзо– і ендокринних залоз, терморегуляція .
З метою визначення ступеня та характеру порушень в залежності від пошкодження сегментарного (симпатичні, парасимпатичні відділи) та надсегментарного апаратів (передній, середній та задній відділи гіпоталамуса та ін.) вегетативної нервової системи, необхідно провести обстеження хворого в наступній послідовності.
Стан функції вегетативної нервової системи:
1) вияснити у хворого наявність частіше пароксизмальних головних болей (типу мігрені та ін.), синкопальних пароксизмів, меньєроподібних приступів, кропивниці, ангіотрофоневротичиих набряків, коливання артеріального тиску, вісцеро-сенсорних болів в зонах Захар’їна-Геда;
2) перевірити пульсацію крупних судин з обох боків на кінцівках, шиї та голові (сонні артерії та ін.);
3) звернути увагу на стан шкіряних покривів (блідість, гіперемія, гра вазомоторів на лиці та грудях, мармуровість, сальність, акроціаноз, гіпергідроз, гіперкератоз, сухість та лущення шкіри та ін.), підшкірножирового шару (ступінь ожиріння та його розподіл, гіпо- атрофія та ін.), волосся (розподіл, облисіння, гіпертріхоз, посивіння та ін.), нігтів (поперечна зчерчуваність, крихкість, деформація, потовщення та ін.);
4) вияснити наявність порушень тазових функцій (сечовиділення, дефекації, статевої функції) та визначити типи цих порушень (центральний, периферичний).
Шкірні рефлекси та температура
Дослідити шкірні рефлекси та шкіряну температуру;
– піломоторний рефлекс або рефлекс “гусячої шкіри” (больове або холодове подразнення шкіри в області трапецієвидного м’язу та ін.);
– потові рефлекси:
а) аспіринова проба – 1г аспірину всередину на гарячому чаї – виникає дифузне потовиділення (позитивна проба), а при відсутності реакції: пошкодження гіпоталамуса або його зв’язків з симпатичними клітинами бокових рогів (негативна проба);
б) пілокарпінова проба – під шкіру 1 мл 1% розчину – виникає дифузне потовиділення (збудження потовидільних волокон в самих залозах), відсутність його – при пошкодженні симпатичних вузлів спинного мозку;
в) йодно-крохмаловий метод Мінора для визначення рівня пошкодження спинного мозку;
– визначити температуру шкіри з допомогою електронних термометрів для вияснення асиметрії її (вище 0,5°С) та проксимально-дистальних взаємовідношень.
Судинні рефлекси
Дослідити судинні рефлекси:
– місцевий дермографізм (у відповідь на подразнення виникає або біла смуга (симпатикотонія – підвищення судинного тонусу) або червона (ваготонія – пониження судинного тонусу);
– рефлекторний дермографізм (больовий): у здорових у відповідь на штрихове подразнення виникає червона смуга шириною 1-2 см, яка обведена вузькими білими лініями -відсутність такої реакції вказує на пошкодження судинно-розширюючих волокон в периферичному нерві та ін.;
Зіничні рефлекси
Дослідити зіничні рефлекси:
– пряма реакція зіниць на світло (відсутність її вказує на пошкодження парасимпатичної іннервації (ядро Якубовича-Вестфаля);
– співдружня реакція зіниць на світло (відсутність її -пошкодження парасимпатичних волокон в повздовжньому пучку);
– реакція зіниць на конвергенцію (відсутність її при пошкодженні поздовжнього пучка);
– реакція зіниць на акомодацію (відсутність її – пошкодження парасимпатичних волокон в поздовжньому пучку -ядро Перлеа);
– реакція зіниць на біль (відсутність її – пошкодження симпатичної іннервації зіниць).
Вісцеральні рефлекси
Дослідити вісцеральні рефлекси:
– окосерцевий рефлекс Ашнера (сповільнення пульсу після надавлювання на очне яблуко /10-15 сек./ на 4-10 ударів в 1 хв.);
– клиностатичний рефлекс Даніелополу (уповільнення пульсу на 6 і більше ударів – підвищення збудливості парасимпатичної нервової системи – відсутність її – симпатичної);
– ортостатичний рефлекс Превеля (прискорення пульсу більш, як на 24 удари за хв. – перевага тонусу симпатичної нервової системи, менше ніж на б ударів за хв. – парасимпатичної);
– холодова проба (занурення руки в холодну воду -15-28° С – на другій руці вимірюють артеріальний тиск – до – після занурення через 1-2 – 3-5 хв.: в нормі систолічний тиск підвищується на 15-20 мм. рт. ст.);
– рефлекс Герінга (підрахунок пульсу сидячи та після затримки глибокого вдиху: в нормі уповільнення пульсу на 4-6 ударів/хв., а при ваготонії – на 8-Ю та більше);
– проба Штанге на тривалість затримки дихання (хворому в лежачому положенні рекомендовано затримати дихання на вдиху при зажатому носі: в нормі тривалість затримки у чоловіків – 1 хв., у жінок -50с);
– шийно-серцевий рефлекс Чермака (лікар здавлює блукаючий нерв та сонну артерію нижче кута нижньої щелепи: в нормі сповільнення пульсу на 6-12 ударів в хв., а більше -ознаки ваготонії);
– солярний рефлекс (лікар надавлює рукою на область солярного сплетіння до відчуття пульсу черевної аорти: в нормі він уповільнюється на 1-12 ударів в 1 хв., а якщо
більше 12 – то підвищений тонус парасимпатичної нервової системи);
Фармакологічні проби:
– проба з адреналіном (підшкірне введення Імл 0,1% розчину адреналіну призводить у здорової людини до: поблідніння шкіряних покривів, підвищення артеріального тиску, прискорення пульсу, збільшення вмісту цукру в крові -користуватись цією пробою необхідно обережно, можливі парадоксальні реакції);
– шкіряна адреналінова проба (крапля 0,1% розчину адреналіну наноситься на місце уколу шкіри голкою: в нормі виникає поблідніння шкіри з рожевим вінцем навколо);
– проба з атропіном, який пригнічує рецептори парасимпатичних волокон (підшкірне введення 1 мл 0,1% розчину атропіну у здорової людини викликає сухість рота та шкіри, прискорення пульсу та розширення зіниць);
– проба з пілокарпіном, який збуджує рецептори парасимпатичних волокон (підшкірне введення 1 мл 1% розчину пілокарпіну в нормі викликає почервоніння лиця, посилення слиновиділення та пітливість).
Синдроми ураження ВНС
Важливим для топічної діагностики є визначення рівня пошкодження вегетативної нервової системи та її зв’язків (лімбічна система, ретикулярна формація, мигдалеподібне ядро, кора мозку):
а) симпатичної на рівні шийних вузлів, в тому числі зірчастого (синдром Бернара-Горнера та ін.): Th3-Th5 (сегменти грудної клітки), Th6-Th121-L2 (сегменти малого таза);
б) парасимпатичної на рівні середнього, довгастого мозку та сакрального відділу – S2-S4;
в) надсегментарного відділу (передній, середній та задній відділи гіпоталамуса):
· нейроендокринний синдром:
– полідипсія, поліурія, булемія, дисменорея, синдром Іценко-Кушінга, нецукрове сечовиснаження, порушення формули сну (гіперсомнія, диссомнія, приступи нарколепсії), вегето-судинна дистонія з синкопальними пароксизмами та ряд інших синдромів:
– нейротрофічний;
– нервово-м’язовий;
– астенічний;
– діенцефальна епілепсія та ін.