Необхідно зупинитись на будові зорового аналізатора людини, його 4-х відділів:
1. Периферичний: власне око із світлосприймаючим апаратом – сітківкою.
2. Провідниковий: а) зорові нерви; б) зорове перехрестя (хіазма); в) зорові шляхи.
3. Підкіркові центри: а) колінчасті тіла; б) пластинка покришки (передні шляхи чотиригорбикового тіла); в) зорові подушки.
4. Кіркові центри потиличної ділянки: із 17, 18, 19-м полями Бродмана (сенсорний, моторний, змішаний центри).
Захисний апарат зорового аналізатора включає 4 відділи: 1) повіки; 2) слізні органи; 3) руховий апарат; 4) орбіту.
Зоровий аналізатор з його захисним апаратом формується з 3-х ембріональних пластинок – ектодерми, мезодерми та ендодерми.
При вивченні будови орбіти (за допомогою черепа і таблиць) увага студентів звертається на можливість поширення інфекції та метастазів пухлин з придаткових пазух носа через верхню, нижню і внутрішню стінки до вмісту орбіти. Уточнюються структури, які проходять крізь отвори орбіти: foramen opticus – п.opticus, a. ophthalmica; fissura orbitalis superior-n.trochlearis, n.abducens, n.oculomotorius, r.ophthalmicus n.trigeminis, v.ophthalmica.
Ушкодження судинно-нервового пучка, який проходить через fissura orbitalis superior призводить до синдрому верхньоорбітальної щілини: екзофтальм, птоз, мідріаз, повна нерухомість очного яблука, параліч акомодації, різке зниження чутливості рогівки. Причини синдрому; пухлини, сторонні тіла, гемотоми.
Орбіта має 8 м’язів, із них 6 – рухові м’язи очного яблука: 4 прямих – верхній, нижній, внутрішній, зовнішній та 2 косих – верхній і нижній, а також м"яз підіймач верхньої повіки та орбітальний м’яз. Усі м’язи, крім орбітального та нижнього косого, починаються від сухожилкового кільця біля вершини орбіти. За фізіологічною дією м’язи поділено на 4 групи: відвідні – зовнішній прямий та обидва косі м’язи; привідні – внутрішній, верхній та нижній прямі; підіймачі – верхній прямий та нижній косий; опускачі – нижній прямий та верхній косий м’язи.
Кров до ока та орбіти постачає a. ophthalmica, що є гілкою внутрішньої сонної артерії (a. carotis interna). Безпосередньо очне яблуко забезпечують кров’ю aa.ciliares posteriores longae et breves, a.centralis retinae, aa.musculares.
Венозний кровообіг здійснюють 2 вени – верхня і нижня (v. ophthalmica superior et іnferіоr). Загальним стовбуром виходять через верхню орбітальну щілину і впадають у печеристий синус (sinus cavemosus), розташований з боків турецького сідла. Обидві орбітальні вени не мають клапанів і анастомозують із венами обличчя, пазух носа, крилоподібної ямки. Відтак стає можливим проникнення інфекції зі шкіри обличчя, пазух носа в орбіту і печеристу пазуху з плином крові, а також поширення запального процесу на стінки судин (ендофлебіт, перифлебіт, тромбофлебіт).
Чутлива іннервація ока і тканин орбіти здійснюється гілкою n.trigemini – п. ophthalmicus. Циліарний вузол (ganglion ciliare) є периферичним нервовим ганглієм, розташованим в орбіті в 10-12 мм від заднього полюса ока. Від циліарного вузла відходять 4-6 коротких циліарних нервів, які проникають в очне яблуко через задній відділ склери і постачають тканини ока чутливими, парасимпатичними і симпатичними волокнами. Парасимпатичні волокна іннервують сфінктер зіниці і кругові волокна циліарного м’язу. Симпатичні волокна ідуть до ділататора зіниці і меридіональних волокон циліарного м’язу.
Для зняття чутливої іннервації ока під час операції проводиться ретробульбарна анестезія 2% новокоїном з метою заблокувати ganglion ciliare.
До рухових нервів відносяться n.trochlearis, n.abducens, n.oculomotorius, n.facialis.
Повіки належать до захисного апарату ока. Шкіра повік дуже тонка, ніжна, бідна на жирову клітковину – зручна для проведення пластичних операцій. Під шкірою лежить коловий м’яз повіки (m.orbicularis oculi), який іннервується n.facialis. Скорочуючись, коловий м’яз закриває очну щілину, при цьому пальпебральна частина зумовлює зміну форми щілини, орбітальна – міцне зажмурювання. У разі паралічу n.facialis очна щілина зяє – спостерігається лагофтальм. Під коловим м’язом розташований хрящ, всередині якого містяться мейбомієві залози. Топографо-анатомічно в повіці розрізняють 2 пластинки – шкірно-м’язову і кон’юнктивально-хрящову .
Слізний апарат складається із сльозоутворюючих органів (сама слізна залоза ока з придатковими слізними залозами кон’юнктиви) та слізних шляхів (слізні точки, слізні канальці, слізний мішок і носослізний канал). 3ахисна функція слізного апарату полягає у виділенні сльози, що справляє згубну дію на мікробів кон’юнктивального мішка, зволожує кон’юнктиву й рогівку, перешкоджаючи їх висиханню і тертю під час руху повік та ока.
Очне яблуко. Око складається з структур, які анатомічно й функціонально можна поділити на 4 групи: 1) капсула ока – склера та рогівка; 2) судинний тракт – райдужна, війкове (циліарне) тіло, власне судинна оболонка; 3) світлочутливий апарат – сітківка (оптично діяльна та оптично не діяльна); 4) світлозаломлюючий апарат – рогівка, водяниста волога передньої та задньої камер ока, кришталик, склисте тіло. Склера – займає 5/6 площини зовнішньої оболонки ока, 1/6 – рогівка. У поверхневих відділах склери її межею з рогівкою є напівпрозорий пояс – місце переходу склери в рогівку, що має назву лімба (ширина до 2 мм). В 5,5 – 7 мм від лімба в склеру вплітаються сухожилки прямих м’язів, її товщина тут досягає 0,6 мм. Поблизу екватора склера тонша – до 0,4 мм, тут переважно локалізуються стафіломи склери, що утворюються внаслідок запальних процесів або ушкоджень. У задній частині ока склера утворює решітчасту пластинку, крізь отвори якої проходять волокна зорового нерва. Це вразливе місце в склері: у разі підвищення внутрішньоочного або внутрішньочерепного тиску решітчаста пластинка прогинається, що впливає на трофіку зорового нерва. В місці переходу склери в рогівку зсередини розташований дренажний апарат ока: трабекула з системою фонтанових просторів, шлемів канал, водяні вени. Дренажний апарат — один з основних шляхів відпливу рідини з ока, що має велике значення в підтримуванні внутрішньоочного тиску.
Рогівка – передня частина фіброзної капсули ока. Вона сферична, без судин, блискуча, прозора, дуже чутлива. Вертикальний діаметр – 10 мм, горизонтальний — 11 мм. Товщина рогівки – до 1 мм. Заломна сила в середньому 40 дптр. У рогівці морфологічно розрізняють 5 шарів:
1) передній епітелій;
2) передня погранична пластинка (боуменова мембрана);
3) паренхіма (власне стромальна тканина рогівки);
4) задня погранична пластинка (десцеметова мембрана);
5) ендотелій.
Звернути увагу студентів на високу регенераторну здатність переднього епітелію. Навіть при майже повному відторгненні епітелій відновлюється за 1-3 дні. Рогівка зовсім не має кровоносних і лімфатичних судин. Процеси обміну забезпечуються за рахунок крайової петлистої сітки, сльози і вологи передньої камери. Слід відмітити, що відсутність судин благоприємно відбивається на пересадці рогівки при більмах. Антитіла не досягають пересадженої рогівки і не руйнують її, як це відбувається з іншими трансплантатами. Масивна іннервація рогівки (n.ophthalmicus, n.sympaticus) зумовлює її високу чутливість і трофіку.
Необхідно підкреслити, що прозорість рогівки залишається загадковим явищем. Вважають, що це зумовлено правильним положенням колагенових фібрил, відсутністю судин, розташуванням нервів у вигляді голих осьових циліндрів, а також певним вмістом в рогівці води, що його регулює фізіологічна діяльність ендотелію та епітелію. Рогівка здійснює захисну функцію. Спільна іннервація її з повіками, кон’юнктивою, слізними залозами зумовлює виникнення в разі подразнення рогівки захисного рефлексу (блефароспазм, сльозотеча, світлобоязнь з почервонінням ока та ексудацією). Сльози справляють бактерицидну дію завдяки біологічному антибіотику лізоциму.
Судинний тракт – складається з 3 відділів: райдужки, війкового тіла і власне судинної оболонки. Райдужка (iris) розмежовує передню і задню камери. У центрі райдужки є отвір – зіниця. Завдяки реакції зіниці на світло, райдужка регулює надходження світла до сітківки. Райдужка поділена на зіничний пояс (містить звужувач зіниці – m. sphincter pupillae) і війковий пояс (містить трабекули і лакуни). Колір райдужки залежить від наявності в стромі хроматофорів, кількість пігменту в котрих визначає різні відтінки. 2 шари райдужки: передній мезодермальний (строма); задній ектодермальний (пігментний епітелій, м’яз – звужувач і м’яз – розширювач зіниці).
Війкове (циліарне тіло) – розташоване між райдужкою та власне судинною оболонкою. Межа його та судинної оболонки – зубчаста лінія (ora serrata). Форма війкового тіла кільцеподібна (завширшки до 8 мм). Передня частина війкового тіла з відростками (близько 70) – війковий вінець, задня частина – війковий кружок або плоска частина війкового тіла.
Функції війкового тіла: 1) продукція внутрішньоочної рідини; 2) участь в механізмі акомодації. Війковий акомодаційний м’яз має 3 частини: меридіональну (м’яз Брюкке), колову (м’яз Мюллера) і косу (м’яз Іванова).
Власне судинна оболонка (хоріоідея) – починається від зубчатої лінії і проходить до отвору зорового нерва. В цих місцях вона міцно з’єднана зі склерою. Рештою площі вона відмежовується від склери супрахоріоідальним простором. Власне судинна оболонка має 5 шарів: 1) супрахоріоідальний; 2) шар великих судин; 3) шар середніх судин; 4) хоріокапілярний шар; 5) склиста пластинка. Функція судинної оболонки – енергетичне забезпечення відновлення зорового пурпура сітківки, що дає змогу перетворити енергію світлових подразнень на нервове збудження і передати його в кору великого мозку, де формуються зорові образи. Слід звернути увагу на особливості кровозабезпечення судинного тракту: райдужка і війкове тіло живляться довгими задніми війковими артеріями і передніми війковими артеріями, а власне судинна оболонка (хоріоідея) — задніми короткими війковими артеріями. Неоднакове кровопостачання переднього і заднього відділу судинного тракту створює можливість ізольованого їх ушкодження (передні і задні увеїти), проте зв’язки між системами артерій (наявність анастомозів) сприяють поширенню патології на судинний тракт цілком (панувеїти). Тісний анатомічний зв’язок власне судинної оболонки і нейроепітелію сітківки також часто зумовлює їх одночасне залучення до патологічного процесу (хоріоретиніти). Слід відмітити, що передній відділ судинного тракту має чутливу іннервацію на відміну від заднього. Тому патологічні процеси в райдужці і циліарному тілі супроводжуються больовим синдромом, а в хоріоідеї протікають бессимптомно.
Передня камера ока – це простір обмежений спереду рогівкою, ззаду райдужкою, а в області зіниці – центральною частиною передньої капсули кришталика. Місце, де рогівка переходить в склеру, а райдужка – в війкове тіло, носить назву кута передньої камери. У куті камери – дренажний апарат: корнеосклеральна трабекула з фонтановими просторами венозний синус (шлемів канал), водяні вени – особливий шлях відтоку внутрішньоочної рідини.
Глибина передньої камери в центрі досягає 3-3,5 мм.
Задня камера — це простір між задньою поверхнею райдужки, передньою — кришталика і склистого тіла, внутрішнього – війкового тіла. Задня камера пронизана цинковими зв’язками, які з’єднують кришталик з війковим тілом.
Обидві камери наповнені водянистою вологою – прозорою, безбарвною рідиною з показником заломлення 1,33 (кількість – до 0,5 мл).
Кришталик – це прозоре, дещо жовтаве сильно заломлююче у вигляді двоопуклої лінзи. Він ізольований від решти оболонок ока капсулою, не містить нервів, судин і тому в кришталику не можуть викликати запальні процеси і пухлини.
Кришталик має велике фізіологічне значення. Він пропускає промені світла в око (його заломна сила приблизно 20. ОД), бере участь в акті акомодації. Вікові злити величини, форми, консистенції кришталика супроводжуються ослабленням акомодації – пресбіопією.
Гістологічно кришталик складається з капсули, епітелія капсули і волокон. Діаметр кришталика 9-10 мм, передньо-задній розмір 3,5 мм. Розрізняють екватор кришталика і 2 полюси – передній і задній.
Хімічний склад: вода – 65%, білки – 35% ( кристалів, В-кристалін, альбуміноїд, альбумін), мінеральні речовини (сульфати, фосфати, хлориди, калій, натрій і т.д.), глютатіон, аскорбінова кислота, ліпоїди.
Живлення кришталика – шляхом дифузії з внутрішньо-очної рідини за активної участі самого кришталика (гліколіз і тканинне дихання). Основне джерело енергії АТФ і АДФ.
Склисте тіло – прозора желеподібна маса, що складається з тонких ніжних фібрил та очної рідини між ними. Склисте тіло не має судин і нервів і живиться за рахунок судинної оболонки, судин сітківки. Біля диска зорового нерва і зубчатої лінії склисте тіло міцно зрощене із сітківкою, рештою площі лише прилягає до неї. Хімічний склад склистого тіла: 99% води, 1% білок, неорганічні солі.
Функції: склисте тіло є світозаломлюючим середовищем, підтримує форму ока і має значення в обміні внутрішньоочної рідини і регулюванні внутрішньоочного тиску.
Сітківка – виконує світосприймаючу функцію в дільниці від диска зорового нерва до зубчастої лінії, на війкове тіло і райдужку вона поширюється двошаровим епітелією (оптично недіяльна частина). Оптична частина сітківки міцно прикріплена до ділянки диску зорового нерву і зубчастої лінії. Рештою площі вона прилягає до судинної оболонки і утримується тиском склистого тіла. Слід відмітити, що в умовах деяких патологічних процесів можливе відшарування сітківки від судинної оболонки.
З нейрони сітківки:
1 -й нейроепітелій
2- й біполярні клітини
3- й мультиполярні, гангліозні клітини
10 шарів сітківки: 1) шар пігментного епітелію 2) шар паличок і колбочок 3) зовнішня погранична пластинка 4) зовнішній ядерний шар 5) зовнішній ретикулярний шар 6) внутрішній ядерний шар 7) внктрішній ретикулярний шар 8) шар мультиполярних, гангліозних клітин, 9) шар нервових волокон, 10) внутрішня погранична пластина (мембрана).
Кількість колбочок – 7 млн, паличок – 130 млн. Палички – апарат сутінкового зору, колбочки – апарат центрального і кольорового зору. На відстані 4 мм від диска на зовні є жовта пляма з центральною заглибленою ямкою (fovea centralis) де впродовж 0,5-0,8 мм розташовані лише колбочки. Це функціональний центр сітківки з найвищою зоровою спроможністю. В області жовтої плями сітківка найтонкіша – 4 шари. Слід звернути увагу студентів на будову сітківки і причини низького зору у новонароджених. Кровопостачання сітківки відбувається з центральної артерії (a. centralis retinae) – гілки очної артерії (a. ophthalmicae). Процес відновлення зорового пурпуру для безперервного функціонування сітківки забезпечують судини хоріокапілярного шару судинної оболонки. Необхідно підкреслити, що важлива особливість системи центральної артерії сітківки – відсутність анастомозів між її гілками, тому при порушенні кровообігу в стовбурі або гілках центральної артерії сітківки виникає ішемічний набряк сітківки. Чутливої інервації сітківка немає, тому патологічні процеси в ній протікають без больового синдрому.
Зоровий нерв і провідникові шляхи
Зоровий нерв утворений з осьових циліндрів, гангліозних клітин сітківки таким чином, що волокна від внутрішньої її частини розташовані по внутрішній частині нерва, від зовнішньої – у зовнішній, від ділянки жовтої плями (папіломакулярний пучок) – у центрі.
У порожнині черепа зорові нерви сполучаються та утворюють зорове перехрестя -хіазму. Згори хіазма межує з дном II шлуночка, знизу – з діафрагмою турецького сідла, по бокам вона обмежена внутрішніми сонними артеріями, а ззаду до неї щільно прилягає infirndibulum.
У хіазмі перехрест медіальних волокон зорових нервів.
Фізіологічне значення в тому, що зорові імпульси сприймаються відповідними ділянками обох сітківок і надходять в одну півкулю. Це забезпечує створення спільного для обох очей поля зору.
Після перехрестя зорові волокна утворюють зорові тракти, що закінчуються в зоровому колінчастому тілі, подушці зорового горба та пластинці покришки. Колінчасте тіло є первинним зоровим центром. Тут починається центральний нейрон, який в складі зорової променистості досягає кіркових зорових центрів у ділянці шпорної борозни (fissura calcarina) – поля Бродмана 17,18,19.
Фізіологічне значення зорових шляхів – зорове сприймання. Гіпофіз за допомогою кровоплину і симпатичної нервової системи пов’язує око з вегетативною та ендокринною системами. Світло справляє біологічну дію на вуглеводний, газо- і теплообмін, ендокринні залози.
