Методи дослідження переднього відділу органу зору (зовнішній огляд, бокове освітлення, біомікроскопія)

Скарги хворого та його вигляд орієнтують лікаря відносно локалізації процесу в очному яблуці: світлобоязнь, блефароспазм, сльозотеча характерні для захворювань рогівки і переднього відділу судинної оболонки. Різкий біль в оці властивий гострим запальним процесам рогівки, війкового тіла, нападу закритокутової глаукоми.

Раптове зниження гостроти зору можливе в разі: 1) крововиливу в скловидне тіло або жовту пляму, 2) відшарування сітківки, 3) оклюзії в судинах сітківки, 4) травми ока.

Зниження гостроти зору може бути в разі аномалій рефракції, а в осіб похилого віку поступове зниження гостроти зору здебільшого пов”язане з розвитком катаракти, глаукоми, атрофії зорового нерву, дегенерації жовтої плями.

Такі загальні захворювання організму, як цукровий діабет, гіпертонічна хвороба, захворювання крові, нервової системи, нирок, печінки теж можуть призвести до погіршення функцій органа зору.

Дослідження переднього відділу ока починають з зовнішнього огляду хворого (симетрія обличчя, розміщення очей в орбітах, ширина очних щілин, стан повік, рухливість очних яблук в орбіті). Для огляду слизової оболонки верхньої і нижньої повіки їх вивертають.

Кожний студент повинен опанувати практичну навичку вивороту верхньої повіки, так як кон’юнктива верхньої повіки – улюблене місце локалізації сторонніх тіл, які потрапляють в кон’юнктивальний мішок.

Методика вивертання верхньої повіки: хворий повинен дивитись вниз, не заплющуючи очей. Захопивши вказівним і великим пальцями правої руки вії верхньої повіки, треба відтягнути її від очного яблука, а потім вказівним пальцем лівої руки або скляною паличкою відтиснути верхній край хряща вниз і в той же час відтягнути правою рукою вії вгору. Після того, як вивернеться повіка, треба забрати палець лівої руки або паличку, а вивернуту повіку притиснути до очного яблука.

Для огляду верхньої перехідної складки найкраще користуватись повікопідіймачем Демарра.

Слід звернути увагу студентів на різні види ін’єкції очного яблука: поверхневу (кон’юнктивальну), глибоку (перикорнеальну), змішану, застійну; діагностичну цінність кожного виду ін’єкцій.

Бокове (фокальне) освітлення:Необхідно мати настільну лампу та лупу в 13 чи 20 діоптрій. Лампу встановлюють зліва та попереду хворого на відстані 50-60 см на рівні його очей. Лупу тримають правою рукою на відстані 7-8 см чи 5-5,5 см (залежно від сили використовуваної лупи) від ока перпендикулярно променям, що йдуть від джерела світла.

Комбінований метод передбачає разом з боковим освітленням використання бінокулярної лупи, яку надягають на голову. Передній відрізок ока розглядають через цю лупу при одночасному боковому освітленні.

Найбільш інформативне застосування мікроскопа із щілинним освітленням. Так з’являється можливість проводити фактично “живу” мікроскопію кон’юнктиви, рогової та райдужної оболонок, кришталика тощо.

Слід підкреслити, що існує 4 способи дослідження ока за допомогою щілинної лампи (біомікроскопії):

1) в прямому світлі, яке фокусується безпосередньо на досліджуване місце;

2) у відбитому світлі, яке відкидають тканини, що лежать позаду ділянки, яку розглядають. Застосовується у випадках набряку епітелію і ендотелію рогівки;

3) в дзеркальних зонах (зонах розподілу оптичних середовищ) – передня і задня поверхні рогівки і кришталика. Показаний при дослідженні ендотелія рогівки;

4) в непрямому освітленні – світловий пучок фокусується на ділянці поруч з місцем, яке хочуть розглянути. Використовують для більш різкого виділення геморагій на райдужці.

Дослідження внутрішніх середовищ ока починають в умовах прохідного світла. Джерело світла знаходиться зліва і позаду від хворого, на рівні його очей. Лікар дзеркальним офтальмоскопом направляє пучок світла в око пацієнта. Світло, пройшовши через прозорі середовища ока, відбивається від очного дна. Частина відбитих променів через отвір офтальмоскопа потрапляє в око лікаря; зіниця хворого при цьому світиться червоним світлом. Такий колір зіниці зумовлений відбиттям променів світла судинами власне судинної оболонки ока, наповненими кров’ю. Якщо на шляху відбитих променів трапляються непрозорі включення (помутніння), на тлі червоного з’являються чорні плями, котрі переміщуються з рухами очей. Це спостерігається в разі помутнінь рогівки та кришталика. Помутніння в склистому тілі дають плями, що вільно переміщуються незалежно від руху очей.

Зворотна офтальмоскопія. Дослідження проводять в темному приміщенні. Джерело світла (ліпше матова лампа 60-100 Вт) розташовують трохи ліворуч за головою пацієнта. Офтальмоскопом спрямовують світло від лампи на зіницю ока обстежуваного та отримавши червоне світіння з очного дна, перед оком пацієнта розташовують лупу + 13 діоптрій за 7-8 см від нього. Відбите дном ока світло заломлюється лупою та створює зображення, яке знаходиться в повітрі між оком лікаря і лупою на відстані 7-8 см. Це зображення очного дна уявне, збільшене в 4 – 6 разів, обернене (тому все, що ми бачимо в верхній частині, насправді знаходиться в нижній частині обстежуваної ділянки, а те, що лежить назовні, відповідає внутрішній частині видимої зони). Зображення лікар бачить через отвір офтальмоскопа.

Пряма офтальмоскопія. Цей метод можна порівняти з розгляданням предмета крізь збільшувальну лупу (як лупа діє сама оптична система ока – рогівка і кришталик). Деталі дна ока при цьому збільшуються в 14 – 16 разів, що дає змогу більш ретельно досліджувати зміни на ньому, ніж в умовах зворотної офтальмоскопії. Пряму офтальмоскопію проводять ручними електричними офтальмоскопами.

Щоб добре бачити всі деталі очного дна, необхідно зрівняти рефракцію лікаря і пацієнта до еметропії. Цього досягають за допомогою лінз,  розташованих на офтальмоскопі в спеціальній дисковій оправі (заломна сила коригуючої лінзи дорівнює алгебраїчній сумі ступенів рефракції лікаря і пацієнта).

Приклад: при міопії у одного в 1 діоптрію, а у іншого – в 2 діоптрії, потрібно скло (-) 3 діоптри. При міопії в одного в 2 діоптрії і гіперметропії в іншого в 1 діоптрію -потрібно скло (-2 дптр) + (+1 дптр) = -1 дігтр.

Проводячи зворотну або пряму офтальмоскопію звертають увагу на рефлекси з очного дна, стан прозорих частин ока – рогівки, кришталика, склистого тіла. Зважають на особливості диска зорового нерва – його контур, екскавацію, колір; судини сітківки (калібр і колір); рефлекси і колір жовтої плями та периферію очного дна.

Порівняльна характеристика прямої та зворотної офтальмоскопії.

Пряма офтальмоскопія	Зворотна офтальмоскопія
Зображення деталей дна ока пряме і дійсне, збільшене в 14- 16 разів	Зображення обернене, уявне збільшене в 4 – 6 разів
Поле офтальмоскопії – близько 60°, деталі на периферії розрізнити важко.	Поле офтальмоскопії близько 250°, деталі на периферії більш виражені аж до оrа serrata.
Деталі очного дна зменшені в разі гіперметропії, збільшені – за умови міопії та нечіткі – при астигматизмі.	Деталі очного дна збільшені за умови гіперметропії та зменшені – у випадку міопії.

У сучасних прямих офтальмоскопах використовують різні світлофільтри (офтальмоскопія за Водовозовим) і тест-об’єкти, що дають змогу вимірювати деталі на дні ока.