Уважається аксіомою положення про необхідність онкологічної настороги лікарів. Справедливо вказується, що саме забуття цього принципу є однією з причин занедбаності ракових захворювань. Проте, необхідно нагадати про це положення, як про обов'язкову вимогу, тому що число грубих діагностичних помилок при онкологічних захворюваннях не зменшується. Молодий вік, задовільний загальний стан, незначні, на перший погляд, і гадані «безневинними» симптоми – це ті обставини, які в практикуючого лікаря ніяк не асоціюються з уявленням про злоякісну пухлину. Внаслідок цього поглиблене обстеження не проводиться й можливість своєчасного лікування виявляється втраченою.
Рак губи. Захворюванiсть на рак нижньої губи – 5 випадків на
100 тис. населення. Хворіють особи 40-60 річного віку. Чоловіки хворіють частіше ніж жінки.
Етіологія. Причиною виникнення злоякісних захворювань губи, слизової порожнини рота, язика вважається тривалий вплив несприятливих метеорологічних факторiв (змiна вологостi, низька температура, вітер, тривала інсоляція); постійна механічна (гострими краями каріозних зубів та їх уламків, невдало зробленими зубними протезами, тиск мундштуком трубки), термічна (палiння цигарок, хронiчнi опiки етиловим алкоголем, гострою та гарячою їжею), хімічна (сполуки миш'яку, вісмута, ртуті) травматизація; вроджений прагматизм (частина нижньої губи залишається неприкритою верхньою); вірусна інфекція (Herpes zoster); професійні шкідливості.
Передракові захворювання. Облігатні передраки з частотою малігнізації 15-30% (хейліт Манганотті, обмежений гіперкератоз, бородавчастий передрак), факультативні передраки (шкірний ріг, папілома, кератоакантома, лейкоплакія, хейліт), фонові процеси (плоскі лейкоплакії, хронічні виразки, тріщини губ).
Хейліт Манганотті проявляється однією або декількома ерозіями ярко червоного кольору. Ерозії спочатку епітелізуються але через деякий час з'являються знову. Ерозії можуть зберігаються впродовж декількох місяців без схильності до кровоточивості.
Обмежений гіперкератоз – являє собою ділянку ороговіння полігональної форми з нерівною поверхнею, яка може погружатись в слизову оболонку червоної кайми або підвищуватись над нею. Його поверхня покрита тонкими кірочками, які важко знімаються.
Бородавчастий передра. Ця назва походить від безболючого вузлика діаметром 4-10 мм напівшароподібної форми з бородавчастою поверхнею Колір вогнища від блідо-рожевого до застійно-червоного. Зверху вузлик покритий кірочками, які важко знімаються.
Папiлома – це розрастання сполучної тканини, яка покрита гiперпластичним епiтелiєм з явищами гiпер- та паракератозу. Розмір пухлини становить 1-2 см. Вона зберігає колір слизової оболонки, при значному ороговінні може набувати білого кольору. Хворіють жінки та чоловіки віком 30-50 років. Поява ущільнення, болючості, свiдчать про можливу малiгнiзацiю.
Кератоакантома – пухлина напівсферичної форми, щільноеластичної консистенцiї, у центрi якої – кратер з роговими нашаруваннями, після очищення яких проглядається сухе дно з папілярними виростами.
Лікування. Основний метод лікування передракових захворювань –хірургічний (електрокоагуляція і кріодеструкція), з подальшим патогістологічним дослідженням препарату. У випадку, коли процес займає значну частину органа, можна здійснити поетапну електрокоагуляцію окремих ділянок ураження. Коли можливі причини виникнення виразки або тріщини усунені, а консервативне лікування впрдовж 10-15 днів не дало очікуваного ефекту, то варто запідозрити рак. У зв'язку з тим , що у хворих з передпухлинними захворюваннями губи, захворювання протікає хронічно і має схильність до рецидивів, то хворі повинні підлягати диспансеризації.
Патологічна анатомія. Плоскоклiтинний зроговілий рак складає 90% пухлин губи, близько 10% спостережень припадають на нероговіючі форми. Рак іншої структури не трапляється. Розрізняють екзо-, ендо-, змішану форми росту. Злоякісні пухлини губи переважно 92-95% уражають нижню губу.
Метастазування. Лімфогенне (в підборiднi, пiдщелепнi, глибокi шийнi лімфатичні вузли вздовж яремної вени, задньошийнi, надключичнi, передгортаннi, паратрахеальнi, щiчнi, завушні, потиличнi).
Гематогенне (переважно в легені в 2% випадків).
Класифікація раку губи, слизової порожнини рота, язика за системою ТNM
T – первинна пухлина Тх – недостатньо даних для оцінки первинної пухлини; Т0 – первинна пухлина не визначається;
Tis – carcinoma in situ (внутрiшньоепітеліальний рак);
Т1 – пухлина до 2 см у найбільшоу вимірі;
Т2 – пухлина від 2 до 4 см у найбільшоу вимірі;
Т3 – пухлина понад 4 см у найбільшоу вимірі;
Т4 – губа. Пухлина поширюється на нижню щелепу, дно ротової порожнини;
Т4a – порожнина рота (резектабельні) пухлина поширюється
на (нижню щелепу, верхньощелепну пазуху, м'язи язика, шкіру обличчя);
Т4b – порожнина рота (нерезектабельні) пухлина поширюється
на (жувальні м'язи, основу черепа, внутрішнюсонну артерію).
N – регiонарнi лімфатичні вузли Nx – недостатньо даних для оцінки стану реґіонарних лімфатичних вузлів;
N0 – немає ознак враження реґіонарних лімфатичних вузлів;
N1 – Mt в одному гамолатеральному лiмфовузлi до 3 см у найбiльшому вимiрi;
N2 – Mt в одному гомолатеральному лiмфовузлi до 6 см у найбiльшому вимiрi, або множинні Mt до 6 см у найбiльшому вимiрi, або бiлатеральнi, або контралатеральнi метастатичнi лiмфовузли до 6 см у найбiльшому вимiрi;
N2а – Mt в гомолатеральному лiмфовузлi до 6 см у найбiльшому вимiрi;
N2b – множинні Mt в гомолатеральних лiмфовузлах до 6 см у найбiльшому вимiрi;
N2c – бiлатеральнi, або контралатеральнi метастатичнi лiмфовузли до 6 см у найбiльшому вимiрi;
N3 – Mt в лімфатичних вузлах понад 6 см у найбiльшому вимiрi.
M – віддалені метастази
Мх – недостатньо даних для визначення віддалених метастазів;
M0 – немає ознак віддалених метастазів;
М1 – нявні віддалені метастази.
Клiнiка. До екзофітного раку нижньої губи відносять папілярну та бородавчасту форми.
Папілярна форма розвивається частіше з папіломи. Основа папіломи стає інфільтрованою, щільною і безболісною. Коли верхівка відпадає, на губі утворюється виразка.
Бородавчаста форма виникає на грунті дифузного продуктивного дискератозу, коли виникають множинні дрібні вирости на губі. В подальшому вони зливаються між собою і вражають всю губу, нагадуючи кольорову капусту. Поступово збільшується інфільтрація підлеглих тканин і розпад пухлини.
До ендофітного раку нижньої губи, що проходить більш злоякісно, відносять виразкову та виразково-інфільтративну форму.
Виразково-інфільтративна форма на місці тріщини чи ерозії виникає глибока неправильної форми виразка з нерівним дном і піднятим вивернутим краєм. Дно виразки і навколишні тканини пронизані пухлинним інфільтратом, який може перевищувати розмір виразки. Пізніше спостерігається некроз і розпад пухлини, з подальшим дефектом губи.
Діагностика. Скарги, анамнез (тривалість змін, динаміка, ефективність від лікування). Огляд, пальпація (бімануальна) вогнища враження і реґіонарних лімфатичних вузлів. Узяття мазків відбитків або зішкрібу з поверхні ерозій, виразок, тріщин на губі, пунктатів ущільненої губи без ознак виразкування і збільшення шийних лімфатичних вузлів для цитологічного дослідження. З метою виявлення розповсюдженності пухлинного процесу виконують рентгенографію нижньої щелепи, органів грудної клітки, комп'ютерну томографію. При неінформативності цитологічного дослідження або при виявленні злоякісного процесу необхідна біопсія для гістологічного підтвердження діагнозу, УЗД лімфатичних вузлів шиї з пункцією непальпуємих лімфовузлів.
Диференційна діагностика. Проводиться з гіперкератозом, хейлітом Манганотті, папіломою, туберкульозною, сифілітичною виразкою.
Лiкування. Залежить від поширеності пухлинного процесу і клінічної форми захворювання.
I ст. – застосовується хірургічне висічення пухлини (електроексцизія, кріодеструкція) або променева терапія (внутрішньотканинна, близькофокусна).
II ст. – спочатку проводиться комбіноване (опромінення первинної пухлини, а через 2-3 тижні після його закінчення виконується верхнє фасцiально-футлярне висічення шийної клітковини).
III ст. – застосовується двохетапне лікування: 1 етап – поєднана променева терапія, після остаточної регресії пухлини може бути виконане видалення залишків пухлини. 2 етап – при наявності метастазів – неоад'ювантне дистанційне опромінення зон регіонального метастазування та двостороннє фасціально-футлярне висічення шийної клітковини,
IV ст. – лiкування індивідуальне, включаючи протизапальну, паліативну променеву і реґіонарну хіміотерапію.
Прогноз. Стійка вилікованість при раку нижньої губи І-ІІ стадії складає 97%-100%, ІІІ стадії і обмежених рецидивів – 67-80%,
ІV стадії і розповсюджених рецидивів – 55%.
Профілактика. Відмова від шкідливих звичок (куріння, вживання жувальних сумішей, засобів подразнюючих слизову оболонку губ), підвищення санітарно-гігієнічної культури населеня, раннє звертання до лікаря при виявленні патології в ділянці нижньої губи, профілактичні огляди населення, диспансеризація осіб, які складають групу ризику,
санітарно-просвітницька робота, лікування осіб з передпухлинними процесами, застосування індиферентних мазей і гігієнічних засобів для захисту губ, у осіб професія яких зв'язана з шкідливим впливом на губи і у тих, що піддаються впливу несприятливих метеорологічних чинників, нормалізація функції ШКТ, підвищення імунітету. Підвищення онкологічної настороги лікарів загальної сітки.
Рак слизової оболонки порожнини рота, язика. Пухлини слизової оболонки порожнини рота займають чільне мiсце у структурi злоякiсних пухлин. В Україні захворюваність на рак слизової оболонки порожнини рота складає 7 випадків на 100 тис. населення, зокрема у Чернівецькій області (6,1). Чоловіки хворіють у 5-7 разів частіше, ніж жінки. Хворіють люди віком 60-70 рокiв (багаторічні курці, люди які зловживають алкоголем). Захворюваність на рак язика становить 2% всіх злоякісних пухлин. Рідше підлягають враженню слизова оболонка щік, твердого та м'якого піднебінь, альвеолярних відростків верхньої та нижньої щелеп, передніх піднебінних дужок. Доброякісні пухлини трапляються рідко. Регіони з високою захворюваністю: Шрі-Ланка, Пакистан, Індія, Франція, Білорусія, Узбекистан, Таджикистан.
Етіологія. Тривале куріння, хронічні опіки слизової алкоголем, кислотами, гарячою їжею часто є передумовами виникнення передракових станів і раку слизової оболонки порожнини рота, язика.
Доброякісні захворювання. Хвороба Боуена (облігатний передрак), лейкоплакія, лейкокератоз, папіломатоз червоний плоский лишай, хронічні тріщини, виразки, фіброми, ліпоми, гемангіоми (факультативний передрак).
Хвороба Боуена (cancer in situ) проявляється наявністю на слизовій оболонці ротової порожнини блідо-рожевих або темно-червоних "повзучих" овальної чи полігональної форми бляшок чітко обмежених, які виступають над поверхнею слизової оболонки. Поверхня гладка або шорохувата, можуть виникати бородавчасті розростання, кірочки, виразки. З часом настає переродження в рак.
Лейкоплакія – це плоскі білясті ділянки слизової оболонки різноманітної форми, м'якої консистенції, з гладкою поверхнею і збереженим блиском слизової,
Лейкокератоз – розростання плоского епітелію, поверхневі шари якого мають тенденцію до ороговіння. Клінічно проявляється білими плоскими ущільненнями, що виступають над поверхнею слизової оболонки. Поверхня має бородавчастий вигляд, можливі тріщини та ерозії.
Папіломатоз – сосочкові розростання сполучної тканини, вкриті багатошаровим плоским епітелієм. Епітелій папілом схильний до ороговіння, супроводжується запальними процесами, виразкуванням, некрозом.
Особливу увагу слід звернути на хронічні виразки, тріщини, які виникають внаслідок подразнення погано пристосованими протезами, коронками, каріозними зубами, гострими пнями зубів.
Лiкування. Хірургічний метод (висічення, кріодеструкція, електрокоагуляція патологічного вогнища).
Анатомія. Травлення починається з ротової порожнини, в якій розрізняють присінок рота та власне ротову порожнину. Присінок рота – простір, розташований між губами і щоками (зовні) зубами і яснами (зсередини). Спереду знаходиться ротова щілина. Власне ротова порожнина обмежена зверху – твердим піднебінням, що переходить дозаду в м'яке піднебіння; нижня її стінка утворена діафрагмою рота, що складається з щелепно-під'язикових м'язів. У ротовій порожнині розташовується язик. Ззаду власне ротова порожнина сполучається за допомогою зіва з порожниною глотки.
Язик є м'язовий орган, в якому розрізняють тіло, кінчик, корінь і спинку. Спинка язика шорстка бо має численні сосочки, в яких містяться смакові нервові закінчення. Крім того, у слизовій оболонці язика знаходяться больові, температурні, тактильні нервові закінчення. Язик є не тільки органом смаку. Крім того, він бере активну участь у перемішуванні та ковтанні їжі, а також разом із піднебінням, зубами, губами – в мовній функції.
Патологічна анатомія. Злоякісні пухлини, які виникають у порожнині рота – це різновиди плоскоклітинного раку. За своєю гістологічною структурою злоякісні пухлини язика – це плоскоклітинний роговіючий рак. Нероговіючі форми раку спостерігаються рідше. Розрізняють три основні форми росту пухлини: виразкову, інфільтративну, папiлярну.
Виразкова форма. Для неї характерна поява на бічній поверхні язика плоскої виразки з некротичним дном і валикоподібним краєм. При рості пухлини виразкування збільшується, основа виразки інфільтрується.
Інфільтративна форма характеризується наявністю в товщі язика щільного бугристого інфільтрату без чітких меж. Клінічно може спостерігатися слинотеча, біль. Пухлина швидко збільшується в розмірах, виразкує.
Папілярна форма має вигляд щільних виростів над слизовою оболонкою. Відрізняється більш повільним ростом в порівнянні з іншими формами. Деструкція з'являється пізніше.
Рак слизової оболонки задньої половини порожнини рота в порівнянні з передньою протікає більш злоякісніше, має швидкий ріст часте метастазування, погано піддається лікуванню.
Метастазування. Інтенсивність реґіонарного метастазування (підщелепні, підборідні, глибокі яремні лімфовузли шиї), а також локалізація метастазів багато в чому залежать від тривалості і ступеня злоякісності захворювання, локалізації раку в порожнині рота й особливостей лімфообігу органа. Найбільш злоякісно протікають і рано метастазують ендофітні недиференційовані форми карцином заднього відділу порожнини рота, кореня язика з поширенням на суміжні органи.
Клiнiка.
Рак дна порожнини рота. Хворі звертаються до лікаря, коли пухлина досягає великих розмірів і проростає у м`язи язика, або на пізніх стадіях навіть розпадається, що спричиняє бiль, неприємний запах з рота, утруднює мову. Пацієнти відмовляються від їжі, виникає слинотеча, кровотеча, швидко наростає виснаження. При таких процесах майже в 50% хворих до моменту звертання в спеціалізований заклад присутні ознаки реґіонарного і віддаленого метастазування. Крім вказаних вище симптомів, хворих може турбувати наявність припухлості або виразки в роті, розхитування і випадання зубів, кровоточивість слизової оболонки порожнини рота.
При огляді і пальпації слизової поржнини рота виявляється змінена ділянка, яка відрізняється від іншої ділянки зовнішнім виглядом і щільністю. Це може бути безболюча бляшка сірого або рожевого кольору з чіткими границями та дрібногорбистою поверхнею, що незначно виступає над рівнем слизової, або вузлик який має широку та плоску основу. Можна спостерігати також виразку від темно-червоного до темно-сірого кольору, неправильної форми з горбистим дном і нерівними піднятими краями. При пальпації виразка щільна, помірно болюча.
Рак язика – це скарги на початку захворювання на неприємні відчуття в ділянці десни, язика, горла, щоки та незаживаючу виразку від 1 до 4 см і більше в діаметрі. В більш пізніх стадіях спостерігається біль, свербіння, печія. Рак язика частіше всього локалізується на бокових поверхнях
(70% випадків), корінь (20%), нижня поверхня (10%).
Діагностика. Не являє собою складності оскільки пухлини слизової порожнини рота, язика відносяться до пухлин зовнішньої локалізації, і грунтується на даних огляду, пальпації язика, взяття мазків-вiдбитків, цитологічного і гістологічного дослідження біопсійного матеріалу, пункцiйної бiопсiї лiмфовузлiв. Для оцінки розповсюдженості процесу проводять рентгенологічне дослідження, КТ, УЗД, радіоізотопне дослідження.
Диференційна діагностика. Проводиться з неспецифічними запальними процесами (спричиненими травмою, або попаданням стороннього тіла), туберкульозною виразкою, актиномікотичним інфільтратом, сифілітичною гумою, змішаними пухлинами кореня язика, міобластомою.
Лiкування. Використовують хірургічні, променеві, цитостатичні методи. 1 етап – санація пухлини на язиці, шляхом передопераційного опромінення. Через 2-3 тижнi після його завершення – оперативне втручання. При I-II ст. – половинна резекція язика, при III ст. – розширена операцiя з видаленням слизової дна порожнини рота, пiднебінних дужок, мигдалика, додаткової мобілізації кореня язика. 2 етап – операцiя Крайля.
При І стадії раку слизової порожнини рота лікування хірургічне або променеве. При ІІ – комбіноване (передопераційне опромінення з подальшим висіченням пухлини. ІІІ стадія – комбіноване, але операції набувають розширеного характеру. Останнім часом з метою зберегти уражені органи, доказана ефективність одночасного застосування хіміопроменевої терапії.
Прогноз. Показник 5-річного виживання при раку слизової порожнини рота для всіх стадій сягає 30-43%, при І-ІІ стадіях захворювання 64-96%, при ІІІ стадії -15-75%. Найбільш значимими прогностичними факторами є: тривалість розвитку пухлини, її морфологічні характеристики, розміри, глибина інвазії, форма росту, наявність метастазів.
Диспансеризація. Впродовж першого півріччя після лікування спостереження за хворим здійснюється щомісяця, у другому півріччі – через 1,5-2 місяці. На другому році хворих обстежують щоквартально, з третього року – через 4-6 місяців, після п'яти років – 1-2 рази на рік.