Ботулізм – гостре токсикоінфекційне захворювання, що виникає при вживанні консервованих м'ясних, р ибних, овочевих продуктів, які містять бацили Clostridium botulinum та їх токсини, і характеризується ураженням холінергічних структур довгастогота спинного мозку, клінічно проявляючись переважно офтальмоплегічним і бульварним синдромами.
Botulus у перекладі з латинської – ковбаса. Юстин Кернер у 1817р. уперше описав епідеміологію і клініку отруєнь людей кров'яною ковбасою. З 122 захворілих 84 особи померли. В 1896 році ван Ерменгем у осіб, що померли від ботулізму, виділив анаеробний мікроб із селезінки і товстої кишки, а також із залишків шинки, яка спричинила спалах хвороби і назвав його Bacillus botulinus.
Етіологія. Збудник ботулізму – Clostridium botulinum – належить до роду Clostridium, родини Bacillaceae. Це грампозитивна, малорухлива паличка із заокругленими кінцями, абсолютний анаероб. У зовнішньому середовищі здатна утворювати спори, розмір яких перевищує діаметр палички. Тому і отримала назву Clostridium, що означає "веретено". Паличка зі спорами нагадує тенісну ракетку.
Розрізняють 7 сероварів Clostridium botulinum: А, В, С (С1, С2), D, Е, F. Збудник типу "В" називають "м'ясний", типу Е – "рибний", а в продуктах рослинного походження (мариновані гриби, овочі, фрукти) зустрічаються типи А і В. Зараз найчастіше зустрічаються серовари А, В, Е. В анаеробних умовах вониздатні продукувати ботулотоксин – сильну отруту, яка може використовуватися як бактеріологічна зброя. В 1 мл токсину міститься від 150 до 2 млн. DLM.
Вегетативні форми збудника малостійкі до несприятливих факторів зовнішнього середовища і гинуть при температурі 80°С протягом 10-20 хвилин. Спори, навпаки, стійкі, витримують ки'пятіння понад 3-5 годин. У висушеному стані можуть зберігати свої властивості десятки років. При температурі 120°С гинуть за 20-30 хвилин. 20% формалін убиває спори через 24 години, 10% розчин соляної кислоти – через 1 годину.
Ботулотоксин термолабільний.Він руйнується при ки'пятінні через 10-15 хвилин. Токсиноутворення затримуєтьсяпри низьких температурах (нижче 10°С), при високих концентраціях в середовищі натрію хлориду (8 %), цукру (55 %). Дія ботулінічного токсину в організмі ослаблюється при вживанні алкоголю.
Епідеміологія. Немає єдиного погляду, хто є джерелом інфекції при ботулізмі. Деякі вчені вважають, що СІ. botulinum відноситься до числа сапрофітів кишечнику тварин і людей. Забруднення органічними речовинами навколишнього середовища створюють умови для накопичення збудника, яким інфікуються різні тварини, риби.
Л.В. Громашевський (1957) та ін., вважають, що тільки теплокровні травоїдні тварини, риби є основним резервуаром інфекції, в кишках яких мікроб накопичується, розмножується, виступає як сапрофіт і, виділяючись разом з екскрементами, забруднює грунт, відкриті водойми.
В різних видах консервів токсиноутворення неоднакове. Так, в м'ясних і рибних консервах вон овиникає через 3-4 дні, консервованих продуктах рослинного походження – через 5-6 місяців. У таких продуктах, як квашена капуста, компоти, соки токсиноутворення спостерігається тільки при наявності супутньої мікрофлори.
Збудники ботулізму знайдені в кишках свиней, малої рогатої худоби, гризунів, птахів, риб, молюсків, ракоподібних. Потрапляючи в грунт, СІ. botulinum утворюють спори, які можуть зберігатися роками.
Механізм передачі фекально-оральний. Частіше хворіють люди, які споживають продукти домашнього консервування (гриби, м'ясо, фрукти, овочі, ковбаси, шинки, в'ялену рибу). Так, в Україні 98% спалахів ботулізму припадає на вживання продуктів домашнього приготування (48,5% – це м'ясні продукти, 38,6% – рибні і 14,9% – рослинного походження). Інфіковані збудниками продукти не змінюють своїх органолептичних властивостей. Харчові продукти твердої консистенції (ковбаса, шинка, риба) можуть бути інфіковані спорами ботулізму гніздно. При такому вогнищевому зараженні хворіють не всі люди, які вживали інфікований продукт. Консерви, інфіковані СІ. botulinum, бувають надуті – "бомбажні".
При порушенні санітарно-гігієнічного режиму під час розробки туш тварин може бути забруднення м'яса вмістом кишок. Збудник попадає в ковбасні вироби також від забруднених рук працівників м'ясокомбінатів.
Майже всі овочі (помідори, огірки, морква, буряк і т.п.), фрукти (яблука, виноград, груші) можуть стати причиною отруєння. Тому всі консерви повинні достатньо стерилізуватися в автоклаві.
Ботулізм реєструється в країнах світу у вигляді спорадичних випадків, а також групових захворювань. Сприйнятливість висока. Сезонність осінньо-зимова і пов'язана з частим вживанням у цей період консервованих продуктів. Можливе попадання токсину через дихальні шляхи в лабораторних умовах при роботі з сухим токсином, якщо не дотримуватися певної технології праці. Збудник з грунту може попасти в інфіковану рану і викликати рановий ботулізм.
За даними статистики летальність при ботулізмі типу А складає 27,9%, В -8,5%, Е -32%.
Імунітет після перенесеної хвороби не виробляється.
Патогенез. В розвитку хвороби мають значення три фактори: токсичний, інфекційний та індивідуальна чутливість організму до токсину. Важлива роль у виникненні ботулізму відводиться токсичному фактору і індивідуальній чутливості організму. При вживанні однакової інфікованої їжі виникають різні за тяжкістю форми хвороби – відлегких, стертих до тяжких.
У травний канал разом з інфікованою їжею потрапляють ботулінічний токсин та вегетативні форми збудника. Всмоктування токсину в кровоносне русло починається вже у ротовій порожнині, але основна частина його всмоктується у шлунку і верхніх відділах тонкої кишки. Потрапивши в шлунок, токсин у кислому середовищі не руйнується протягом доби, а ботулінічний токсин серовару Е активується ферментами шлункового соку, його біологічна активність зростає у 10-100 разів. У лужному середовищі кишечнику токсин менш стійкий, швидше руйнується, а через добу його активність різко знижується. Токсин ушкоджує судинно-нервовий апарат слизової оболонки травного каналу, діє на гладку мускулатуру, викликаючи паретичний стан шлунка і кишечнику.
Із крові токсин потрапляє у всі тканини і органи, уражуючи переважно мотонейрони спинного і довгастого мозку. Блокується виділення ацетилхоліну в нервовомя'зових синапсах, порушується передача імпульсів з нерва на м'язи. При цьому розвиваються парези і паралічі різних груп м'язів (окорухових, язика, гортані, глотки, діафрагми). Так, при ботулізмі йде ураження III пари черепно-мозкових нервів, перш за все n. oculomotorius, який інервує м'язи очей (нижню пряму, нижню косу, внутрішнюпряму, верхню пряму) і внутрішні (m. ciliaris, m. sphincter et m. dilatator pupillae). Ураження ядер n. oculomotorius (III), n.t rochlearis (IV) і n. abducens (VI) зумовлюють такі ознаки: анізокорія, порушення акомодації, мідріаз, страбізм, птоз. Параліч ядер IX, X пари (n. glosso-pharyngeus, n.vagus), які інервують поперечносмугасту мускулатуру м'якого піднебіння, глотки, гортані, призводять до порушення акту ковтання і мови (гугнявість, афонія). Ураження під'язикового нерва – n.hypoglossus (ХІІ пара) при наявності паралічу приводить до нерухомості язика і дизартрії.
Токсин ушкоджує м'яз серця та його нервовий апарат, і це може спричинити розвиток токсичного міокардиту. Ураження нервових закінчень скелетної мускулатури і діафрагми, може призвести до розвитку гіпоксії, гемодинамічних порушень. Паралічі м'язів гортані, глотки, дихальної мускулатури спричиняють порушення дихання, ковтання, розвиток аспіраційних пневмоній.
Патологічна анатомія. Характер морфологічнихзмін не є специфічним і визначається тим, від чого помирає хворий – власне від ботулізму, чи від його ускладнень. При смерті від неускладненого ботулізму спостерігають наслідки глибокої гіпоксії у вигляді повнокрів'я внутрішніх органів, набряку головного мозку, крововиливів у слизову оболонку травного тракту та інші органи. В гангліозних клітинах мозку знаходять дегенеративні зміни. Найчастіше уражується довгастий мозок і міст. Скелетні м'язи (особливо грудної клітки, черевної стінки та кінцівок) набувають "вареного" вигляду внаслідок дистрофічних змін.
Клініка. Прояви і тяжкість перебігу хвороби залежать від кількості ботулотоксину, що потрапив у організм, і тривалості інкубаційного періоду, який буває від 2 до 12 годин, але може тривати до 8-14 днів. Тривалість інкубаційного періоду залежить від дози ботулінічного токсину, який потрапив з їжею, а також стану макроорганізму. Чим коротший інкубаційний період, тим тяжча хвороба, так як із їжею потрапила велика кількість токсину.
В перебігу хвороби виділяють 3 синдроми: гастроінтестинальний, загальнотоксичний, паралітичний. Здебільшого захворювання починається гостро з появи відчуття тяжкості під грудьми, нудоти, блювання, іноді поносу. Ці явища швидко минають, але виникають спрага, сухість у роті, метеоризм, запори, затримка сечовипускання. Температура тіла при ботулізмі залишається нормальною, іноді буває субфебрильною.
Через 3-4 години від початку хвороби з'являються порушення з боку черепномозкових нервів, атакож порушення інервації різних органів. Здебільшого першим з'являється офтальмоплегічний синдром – "сітка" або "туман" перед очима, двоїння, мідріаз, анізокорія, птоз повік, страбізм, ністагм. Водночас, залежно від тяжкості, розвиваються інші синдроми: фаго-назо-глоссо-фоно-ларинго-неврологічні, мають місцепорушення гемодинаміки, функції органів дихання, діяльності кишечнику і нирок, визначаються симптоми загальної невроплегії.
Ботулотоксин уражує закінчення дихальних нервів і порушує функцію скелетної мускулатури грудної клітки, діафрагми, глотки, гортані, які спричиняють розлад зовнішнього дихання з розвитком аспіраційної пневмонії. Тоді хвороба супроводжується високою температурою і тахікардією.
Крім типових форм хвороби, бувають і атипові, з поступовим розвитком лише деяких симптомів, в основному офтальмоплегічних. Хворі звертаються до офтальмологів або інших спеціалістів, що може призвести до несвоєчасного проведення специфічної терапії.
Можливі такі ускладнення: аспіраційна пневмонія, міокардит, у реконвалесцентів – міозит.
Смерть при ботулізмі настає від паралічу дихання при збереженій свідомості. У випадку одужання процес реконвалесценції при ботулізмі дуже повільний, іноді кілька місяців. В першу чергу нормалізується дихальна система і ковтання, дещо пізніше зникають гугнявість, афонія, птоз. Але довго залишається загальна кволість, явища міастенії.
Сухість слизової оболонки ротової порожнини. Язик потовщений, сухий, іноді з тріщинами, рухи його утруднені. Порушення функції надгортанника, попадання їжі в гортань. Опущення (парез, параліч) м'якого піднебіння. Порушення руху язика. Опущення (парез, параліч) м'якого піднебіння. Голосові зв'язкине змикаються (при оберненій ларингоскопії). Вимушене положення, напади безладного дихання з участю зовнішніх дихальних м'язів, у тяжких випадках – задуха, часте поверхневе дихання, порушення ритму дихання. Смерть настає від паралічу дихальних м'язів. Глухість серцевих тонів, підвищений артеріальний тиск, спочатку брадикардія, згодом тахікардія, можливий розвиток міокардиту. Метеоризм, перистальтика кишечнику не вислуховується, сечовий міхур переповнений. Зниження тонусу (тістуватість) м'язів шиї і кінцівок, атактична хода, утруднене виконання координованих рухів, аж до повної нерухомості (тотальна адинамія).
Дані лабораторних методів дослідження. Металабораторної діагностики – виявлення ботулотоксину або збудника в крові хворого, блювотних масах, промивних водах шлунку, сечі, фекаліях, а також знаходження збудників у підозрілих харчових продуктах, які споживали хворі.
Зальний аналіз крові: схильність до нейтрофільозу, помірне підвищення ШОЕ.
У практичній діяльності для виявлення ботулотокснну використовується біологічна проба, яка проводиться на білих мишах або морських свинках. Для цього беруть кров із вени у кількості 10 мл. ще до введення лікувальної сироватки. Миші вводять 0,5 мл. крові хворого, морській свинці – 2 мл. внутрішньоочеревинно. Іншій тварині вводять кров хворого та протиботулінічну полівалентну сироватку. При наявності ботулотоксину миша гине через 4-6 годин, морська свинка – через 24-36 годин. У контрольній групі тварини залишаються живими, тому що відбулася нейтралізація токсину. Далі проводять розгорнуту реакцію нейтралізації з моновалентними антитоксичними сироватками А, В, Е. Лишається живою морська свинка, в якої токсин нейтралізувався відповідною сироваткою. Аналогічним способом можна виявити токсин у фільтратах підозрілих продуктів, промивних водах шлунка, блювотних масах, сечі, випорожненнях.
Бактеріологічний метод. Сіють дослідний матеріална середовище Кітта-Тароці та бульйон Хотінгера. Використовується рідко із-за складності. Потребує особливих умов і тривалого часу.
Диференційний діагноз. Оскільки ботулізм має характерну клінічну картину, його діагностика у випадках групових захворювань нескладна. В спорадичних випадках можливі діагностичні помилки. Хворі первинно звертаються до інших спеціалістів (окулістів, терапевтів, невропатологів), і це призводить до пізньої госпіталізації та несвоєчасного призначення специфічної терапії. Тому потрібно проводити диференційний діагноз з такими захворюваннями: харчовою токсикоінфекцією, енцефалітом, бульбарною формою поліомієліту, дифтерійним поліневритом, отруєнням метиловим спиртом, атропіном, грибами, пухлинами мозку.
Спільними ознаками для харчових токсикоінфекційі ботулізму будуть симптоми гастроентериту, загальної інтоксикації, зв'язок захворювання з харчовим фактором. Але для харчової токсикоінфекції, особливо сальмонельозної етіології, характерна гарячка, пінисті, зеленуваті, неприємного запаху випорожнення, іноді з домішками слизу. Не буває офтальмоплегічних та бульбарних розладів.
Вірусні енцефаліти. Початок гострий. Гарячка часто має ремітуючий характер. Спостерігається підвищена секреція слини, турбує сонливість, бувають розлади свідомості, марення, виявляють зміни очного дна, спинномозкової рідини.
Бульбарна форма поліомієліту. Початок поступовий. Має місце препаралітичний період. Офтальмоплегічний синдром, якщо буває, як правило однобічний. Характерний параліч м'язів тулуба і кінцівок, їх гіпотрофія, зміни ліквору, які не бувають при ботулізмі.
При розвитку дифтерійного поліневриту теж можливі порушення акомодації, акту ковтання, парез дихальних м'язів. На відміну від ботулізму,частіше уражується блукаючий і язикоглотковий нерви, рідко – окоруховий. Парез м'якого піднебіння, акомодації, птоз повік з'являються не так швидко, як при ботулізмі. Треба враховувати зміни в зіві (характерний дифтеритичий наліт, збільшення підщелепних лімфатичних вузлів, набряк підшкірної жирової клітковини та ін.).
Отруєння метиловим спиртом теж супроводжується офтальмоплегічним синдромом, нудотою, блюванням. Але переважають сильний біль у животі, пітливість, тонічні судоми. Спостерігається ураження зорового нерву (сліпота), чого не буває при ботулізмі.
При передозуванні атропіну через 10-15 хвилин з'являється сухість слизових оболонок, спрага, сонливість, головний біль, гарячка, нудота, блювання, зіниці розширені. Порушується свідомість (галюцинації, марення), відсутні окорухові розлади. Все це дає підставу для виключення ботулізму.
При отруєнні грибами характерні поноси,частіше з домішками слизу, крові. Турбує сильна слинотеча, пітливість, психічні та окорухові розлади.
Лікування при ботулізмі повинно розпочатися як найшвидше, бо прогресує ураження нервової та серцево-судинної системи. Воно передбачає максимальне видалення ботулотоксину з шлунково-кишкового тракту, нейтралізацію токсину, що циркулює у крові та дезінтоксикаційну терапію. Спочатку слід промити шлунок і зробити високу очистку сифонну клізму. Промивання проводиться великою кількістю рідини (8-10 л.), найкраще 5 % розчином соди до чистих промивних вод. Враховуючите, що при ботулізмі можливий парез м'якого піднебіння, при промиванні шлунку зондом, його треба вводити обережно, щоб не потрапив у гортань і не призвів доларингоспазму і зупинки дихання. Зонд вводять через рот по задній стінці глотки. У випадку попадання зонду в гортань відчувається вихід повітря при диханні. Після промивання в шлунок вводять сорбенти (активоване вугілля, аеросил).
Специфічне лікування ботулізму включає використання протиботулінічної сироватки. Чим раніше це буде зроблено, тим кращий лікувальний ефект. Спочатку використовують полівалентну сироватку, яка містить антитіла типів А, В, Е (у одній мінімальній лікувальній дозі 10000 ОД типу А, 5000 типу В, 10000 типу Е, сумарно – 25000 АО). При відсутності полівалентноїсироватки вводять суміш моновалентних сироваток. Введення сироватки здійснюється за методом Безредки. Спочатку перевіряють чутливість дочужорідного білка. Для цього ставлять внутрішньошкірну пробу, вводячи 0,1 мл. розведеної (1:100) сироватки в згинальну поверхню передпліччя. Проба вважається негативною, якщо папула або гіперемія не перевищує 0,9 см. Через 30 хв. 0,1 мл. нерозведеної сироватки вводять підшкірно, а при відсутності реакції через 30 хв. внутрішньом'язово вводять підігріту до 37°С усю призначену лікувальну дозу. При позитивній внутрішньошкірній пробі спочатку треба ввести підшкірно розведену (1:100) сироватку з інтервалом 20 хв. в дозах 0,5 мл., 2 мл., 5 мл. Якщо не буде реакції на ці введення, то вводять нерозведену сироватку в дозі 0,1 мл. підшкірно. При відсутності реакції через 30 хв. вводять усю призначену дозу внутрішньом'язово. У випадках позитивної реакції і прямій загрозі життю хворого сироватку вводять під наркозом. При тяжкій формі хвороби в 1-й день можна ввести 4 лікувальних дози (2 дози – на ізотонічному розчині хлориду натрію або 5 % розчині глюкози внугрішньовенно, 1 дозу внутрішньом'язово і через 12 годин ще 1 дозу теж внутрішньом'язово). На 2-й день призначають 2 дози, і з 3-4 дня, якщо потрібно, – по 1 дозі. Введення сироватки продовжується 2-3 дні до покращання стану хворого. При середньотяжкій формі достатньо вводити 1-2 дози 3 дні підряд, при легкій формі – 1 дозу (одноразово).
При введенні сироватки призначають десенсибілізуючі препарати (інколи з включенням гормонів).
Для створення специфічного активного гуморального імунітету вводять суміш ботулінічних анатоксинів А, В, Е (по 1000 ОД кожного типу) триразово підшкірно. Інтервал між введеннями 5 днів.
Для зменшення токсиноутворення в кишечнику хворого можуть призначитись антибіотики: пеніцилін по 300000 ОД внутрішньом'язово 6 разів надобу (до 7 днів), левоміцетин по 0,5 4 рази на добу (5-7 днів), левоміцетин сукцинат внутрішньом'язово по 1,0 2 рази на добу (8-10 днів), або тетрациклін по 0,25 4 рази на добу (6-8 днів).
Дезінтоксикаційні засоби вводять внутрішньовенно: 5% розчин глюкози, сольові розчини, реополіглюкін. При ураженні серцево-судинної системи призначають серцеві глікозиди, кофеїн, сульфокамфокаїн. Використовують гіпербаричну оксигенацію (ГБО). В періоді реконвалесценції призначають прозерін. При прогресуючих розладах дихання показана штучна вентиляція легень.
Правила виписки із стаціонару. Реконвалесцентів виписують після повного відновлення зору, фонації, артикуляції. Довго залишається астеновегетативний синдром.
Профілактика. При виявленні осіб, що вживали разом із хворим недоброякісний продукт, їм промивають шлунок і кишечник, профілактично вводять протиботулінічну сироватку по 5000 АО типу А і Е та 2500 АО – типу В. Встановлюють медичний нагляд протягом 12 днів. Якщо є залишки їжі, їх направляють на бактеріологічне дослідження на наявність ботулотоксину. Активна імунізація показана особам, що працюють з токсином (в баклабораторіях).
Надзвичайновелика роль у профілактиці ботулізму належить санітарному нагляду за транспортуванням, зберіганням продуктів харчування (овочевих, рибних, м'ясних консервів, ковбас, соленої та копченої риби).