Лептоспіроз – гостре інфекційне захворювання, зооноз, спричинене різними типами лептоспір, що супроводжується гарячкою, симптомами загальної інтоксикації, жовтяницею, часто – геморагічним синдромом і характеризується ураженням печінки, нирок, кровоносних капілярів, нервової системи.
Етіологія. Збудник хвороби належить до роду Leptospira, родини Spirochaetaceae. Розрізняють лептоспіри патогенні (Leptospira interrogans) і сапрофітні (Leptospira biflera). Їх можна розрізнити тільки за культуральними, біохімічними, серологічними властивостями. Відомо понад 200 патогенних сероварів лептоспір (23 серогрупи) і 60 сапрофітних. Патогенними для людини є: L. Icterohaemorrhagiae, L. grippotyphosa, L. pomona, L. tarassovi, L. canicola, L. hebdomadis та ін.
Морфологічно лептоспіри нагадують тонку спіраль із численними завитками (до 20) та зігнутими кінцями, довжиною 6-12 мкм. Характерна прямолінійна та ротаційна рухомість. Грамнегативні. Культивуються на живильних середовищах, з додаванням нативної кролячої сироватки при температурі 25-35°С і рН 7,2-7,4. Лептоспіри стійкі до дії низьких температур, залишаються життєздатними навіть після тривалого заморожування. У воді відкритих водойм патогенні лептоспіри можуть зберігати свою активність протягом місяця, у вологому грунті – до 3 місяців, у сухому – 3 дні, на харчових продуктах – кілька днів. При нагріванні до 58°С гинуть через 20-30 хв., а при кип'ятінні – миттєво. Малостійкі до дезінфікуючих розчинів.
Епідеміологія . Джерелом інфекції при лептоспірозі є хворі дикі тварини або носії лептоспір (щури, миші, їжаки), свійські (свині, велика рогата худоба, собаки), а також промислові тварини (лисиці, норки, песці). Лептоспіри потрапляють у зовнішнє середовище з інфікованою сечею. Збереження лептоспірозу в природі забезпечується хронічним перебігом хвороби або довготривалим носійством. Території, де виявляють лептоспіроз у тварин, поділяють на природні, антропургічні (господарські) та змішані осередки інфекції. Природні вогнища зустрічаються в лісових ландшафтах. У лісостепові і степові зони збудник проникає руслами річок. Основним джерелом інфекції в цих зонах є дрібні ссавці: полівки-економки, звичайні полівки, польові миші, домові миші, пацюки, землерийки, їжаки та ін. Антропургічні осередки формуються переважно у тваринницьких господарствах. Людина заражується при догляді за хворою худобою або носіями, особливо при порушенні санітарних умов на тваринницьких фермах. Змішані осередки – це природні і антропургічні. Так, при захворюванні, яке викликається серогрупою Роmоnа, джерелом інфекції є свині та велика рогата худоба, а серогрупою Icterohaemorragiae – пацюки, собаки.
Існує кілька шляхів зараження людей: водний займає провідне місце, може призвести до масових спалахів хвороби. Спалахи виникають при купанні і вживанні води з водойм, забруднених виділеннями свійських або диких тварин (хворіють частіше діти, підлітки); харчовий, особливо, у людей, які доглядають за тваринами, коли не дотримуються гігієнічних правил при вживанні їжі. У таких випадках реєструється спорадична захворюваність. Лептоспіри можуть проникнути в організм людини через слизові оболонки, пошкоджену шкіру. Таке зараження можливо у робітників м'ясокомбінатів при розробці інфікованої туші, у працівників сільського господарства (під час заготівлі сіна, збирання врожаю). Отже, хворіють особи певних професій: доярки, пастухи, ветеринарні працівники і робітники тваринницьких ферм, м'ясокомбінатів, меліоратори, рибалки, шахтарі. Виділяють п'ять типів професійних захворювань: промисловий, сільськогосподарський, виробничий, експедиційний та лабораторний. Розрізняють 3 типи спалахів: водний, сільськогосподарський та тваринницький. Людина, як джерело інфекції суттєвого значення не має.
Сезонність: для епідемічних спалахів характерна тепла пора року, спорадичні випадки зустрічаються протягом усього року.
Сприйнятливість до лептоспірозу загальна. Після перенесеної хвороби залишається стійкий типоспецифічний імунітет.
Патогенез. Збудник потрапляє в організм людини через пошкоджену шкіру і неушкоджені слизові оболонки порожнини рота, стравоходу, кон'юнктиву, не залишаючи при цьому помітних змін у місці проникнення. Подолавши лімфатичний бар'єр, лептоспіри швидко проникають у кров і потрапляють у різні органи (печінку, нирки, наднирники, селезінку, легені та ін.), де розмножуються. Лептоспіри долають і гематоенцефалічний бар'єр, тому викликають запалення мозкових оболонок. Це є перша фаза – дисемінація в організмі і розмноження збудника, безсимптомна первинна бактеріемія. Тривалість її від 7 до 20 днів. Відповідає інкубаційному періоду хвороби. Друга фаза патогенезу характеризується лептоспіремією і паренхіматозною дисемінацією. В органах і тканинах відбувається інтенсивне розмноження лептоспір і повторне надходження їх в кров. Ця фаза відповідає початку появи перших ознак хвороби. Третя фаза – токсемії з ураженням різних органів і розвитком капіляропатії (період розпалу хвороби). Порушення цілісності епітелію капілярів призводить до діапедезних крововиливів у різних органах, тканинах і появи геморагічного синдрому. Першими уражуються судини печінки, нирок, наднирників. Внаслідок дегенеративних та некротичних змін печінкової паренхіми, пригнічення кровотворної функції кісткового мозку, посилення гемолізу еритроцитів, виникає жовтяниця – паренхіматозна або гемолітична. Інколи її характер може мінятися в динаміці хвороби. Ураження епітелію ниркових канальців, кіркового і підкіркового шарів нирок може призвести до гострої нирково-печінкової недостатності. Четверта фаза – фаза нестерильного імунітету. В крові зростає кількість антитіл, але лептоспіри ще зберігаються в деяких органах, особливо в нирках. Ця фаза відповідає періоду згасання клінічних проявів (3-4 тиждень хвороби). П'ята фаза – формування стійкого стерильного типоспецифічного імунітету (період видужання 5-6 тиждень).
Патологічна анатомія. Гістологічне дослідження нирок, крім проявів геморагічного синдрому, виявляє дегенерацію та некроз епітелію, переважно звивистих канальців, у печінці – дистрофію гепатоцитів поряд з регенеративними процесами. Дистрофічні зміни розвиваються також у скелетних м'язах, серці, легеневій тканині, центральній та вегетативній нервовій системі, і відбуваються вони при явищах запалення.
Клініка. Інкубаційний період при лептоспірозі складає 6-14 днів, але описані випадки, коли він триває до 20 днів.
Початок хвороби хвороби раптовий, без продромального періоду. Хворий вказує не лише день, але й годину захворювання. Температура тіла протягом 6-12 годин підвищується до 39-40ºС. Температурна крива може бути ремітуючою, постійною, хвилеподібною, триматися 5-7-10 днів, знижується критично або коротким лізисом.
Скарги: трясучий озноб, сильний головний біль, слабість, розбитість, безсоння, поганий апетит, буває нудота, блювання, біль у животі. Турбують постійні різкі болі в м'язах (литкових, шийних, спини, живота), болі в попереку.
Об'єктивно: обличчя одутле, гіперемійоване, виражена ін'єкція судин склер, кон'юнктивіт. Герпетичні висипки на губах і крилах носа. Слизова зіву гіперемійована. Шкіра суха. Тахікардія, гіпотонія, глухість серцевих тонів. Бронхіт, пневмонія (частіше у дітей). Язик сухий, обкладений жовтувато-коричневим нальотом. Печінка збільшена, ущільнена, болісна. Селезінка збільшена у половини хворих. Позитивний симптом Пастернацького. Можлива поява менінгеального симптомокомплексу. У тяжких випадках свідомість затьмарена, марення, збудження, корчі.
Розпал. Скарги такі ж, як і в початковому періоді, але симптоми виражені інтенсивніше.
Об'єктивно: хворі мляві, загальмовані. На 3-6 день хвороби можлива поява жовтяниці тривалістю 7-14 днів, а в деяких випадках поява на шкірі кінцівок і тулуба (спини, грудей, живота) поліморфного висипу (короподібного, скарлатиноподібного, уртикарного) тривалістю від кількох годин до 7-10 днів. Можливий розвиток геморагічного синдрому з різними проявами: петехіальний висип на шкірі, особливо в ділянці грудних м'язів, позитивні симптоми "джгута", "щіпка", кровотечі з носа і ясен, шлунка, кишечнику, матки. Тахікардія. При апірексії – брадикардія, гіпотонія, гостра серцево-судинна недостатність. Печінка, селезінка збільшені в розмірах. Позитивний симптом Пастернацького. Олігурія або анурія.
Рецидив. На 3-15 день після спаду температури може бути рецидив. Тривалість рецидиву від 3 до 8 днів. Скрги і об'єктивні дані ті ж самі, що і в розпалі захворювання, але інтенсивність їх менш виражена. Захворювання на лептоспіроз триває 3-3,5 тижні, часом до 2-3 місяців. У більшості осіб настає повне одужання. При тяжкому перебігу хвороби прогноз несприятливий.
При легких формах – явища інтоксикації майже не виражені, так як і симптоми ураження печінки, нирок, нервової системи. Відсутні геморагічні прояви. Середньотяжка форма характеризується більш вираженими явищами інтоксикації, але ураження нирок, печінки, селезінки, судинної системи ще незначне. Геморагічної висипки може не бути. При тяжкій формі хвороби різко виражені явища інтоксикації, температура тіла в межах 39-40°С, турбує інтенсивний біль у м'язах, суглобах, головний біль, порушується сон (безсоння). З'являється геморагічний синдром, жовтяниця, в деяких випадках виникають менінгеальні явища (ригідність м'язів потилиці, симптоми Керніга, Брудзинського), ознаки нирково-печінкової та серцево-судинної недостатності. Смерть може наступити від уремії, профузних кровотеч.
При безжовтяничній формі лептоспірозу немає жовтяниці, значно менше виражені явища інтоксикації, перебіг хвороби переважно легкий без виражених органих порушень.
Ускладнення: в гострому періоді – гостра нирково – печінкова недостатність, уремія, кровотеча, інфекційно – токсичний шок, міокардит; ірит, іридоцикліт, увеїт, які виникають через 3-4 тижні від початку хвороби . Наслідок при тяжкому перебігу нерідко несприятливий.
Дані лабораторних методів дослідження (початок хвороби): в загальному аналізі крові – анемія, нейтрофільний лейкоцитоз, ШОЕ підвищується до 40-60 мм/год. Лептоспіри можуть бути виділені при бактеріологічному дослідженні крові (посів на водно-сироваткове середовище Ферворта–Вольфа–Терських) Мікроскопічне дослідження краплі крові в темному полі зору. Біологічна проба проводиться на морській свинці (позитивна тільки з іктерогеморагічними лептоспірами).
Дані лабораторних методів дослідження (розпал хвороби): загальний аналіз крові – гіперлейкоцитоз до 30? 109/л, тромбоцитопенія, ШОЕ підвищена. Загальний аналіз сечі: протеїнорія, свіжі і вилущені еритроцити, збільшення кількості лейкоцитів, гіалінові циліндри і клітини ниркового епітелію. В крові підвищується вміст залишкового азоту, сечовини, креатиніну. Білірубінемія (переважає прямий білірубін). Активність трансаміназ нормальна або ж незначно збільшена. Бактеріологічне і мікроскопічне дослідження сечі. Дослідження спинно-мозкової рідини. Серологічні дослідження: РМА – реакція мікро аглютинації і лізису лептоспір позитивна з 5-7 дня хвороб.
Диференційний діагноз лептоспірозу особливо важко проводити в початковий період, бо симптоми можуть нагадувати грип, черевний тиф, висипний тиф.
Раптовий початок хвороби, висока температура, головний біль, слабість, розбитість, ін'єкція судин склер можуть призвести до помилкового діагнозу грипу. Однак, при грипі гарячка триває 3-5 днів, немає геморагічної висипки, жовтяниці, відсутній гепатолієнальний синдром. Характерні біль у ділянці лоба та надбрівних дуг, риніт, гіперемія слизової оболонки зіву, "зернистість" м'якого піднебіння, трахеїт, осінньо-зимова сезонність з епідемічним спалахом. У загальному аналізі крові лейкопенія, лімфоцитоз, нормальна ШОЄ.
Черевний тиф, на відміну від лептоспірозу, починається поступово. Хворі не завжди чітко вказують дату захворювання. Температура тіла досягає високих цифр під кінець першого тижня, а (при лептоспірозі уже в перший день хвороби вона може бути в межах 39-40°С). При огляді хворого виявляють кволість, блідість обличчя, сухість шкіри, характерну обкладеність язика. Поодинокі елементи мономорфної розеольозної висипки на животі, грудях, якщо вони з'являється, знаходять з 8-10 дня хвороби. Не характерні кон'юнктивіт і геморагічний синдром, жовтяниця і значні зміни в нирках. Розпізнати черевний тиф допоможуть наявність у загальному аналізі крові лейкопенії, відносного лімфоцитозу і анеозинофілії, дані бактеріологічного та серологічного методів дослідження (гемо-, урино- і копрокультура, реакція Відаля, РНГА з черевнотифозними антигенами).
Висипний тиф починається гостро. Температура тіла швидко досягає високих цифр і стає постійною з 3-4 дня хвороби. Можливий температурний "вріз" (зниження температури тіла на 1,5-2°С) перед висипкою. Розеольозно-петехіальна висипка з'являється на 4-5 день захворювання. Вона рясна, висипає одномоментно на бокових поверхнях тулуба, спині, внутрішніх поверхнях кінцівок. Біль у м'язах незначний, енцефалітні симптоми переважають над менінгеальними. Велике значення має епідеміологічний анамнез та результати серологічних методів дослідження (РЗК, РА з рікексиозннм антигеном Провачека).
При інфекційному мононуклеозі початок хвороби гострий. Температура тіла висока (39-40°С), може тривати – 1-3 тижня. Температурна крива неправильного типу. Типовим є поліаденіт. Особливо збільшуються задньошийні і підщелепні лімфовузли. Виявляють тонзиліт, гепатолієнальний синдром, лейкоцитоз з моноцитозом і атипові мононуклеари. Біль у м'язах та зміни в нирках нехарактерні.
Лікування. Всі хворі на лептоспіроз повинні бути госпіталізовані в інфекційне відділення, а в тяжких випадках – у реанімаційне. В гострий період хвороби треба забезпечити ліжковий режим. Дієта – молочно-рослинна (овочі, фрукти, соки, сир, кефір, мед та ін.). Їжа повинна бути калорійною, з достатньою кількістю білка, вуглеводів, жирів, вітамінів. Із етіотропної терапії призначають антибіотики впродовж всього гарячкового періоду і до 2-3 дня нормальної температури. Найбільш ефективні препарати пеніциліну. При легкій формі призначають по 500000-1000000 ОД 6 раз на добу внутрішньом'язово, при тяжких формах добову дозу збільшують до 12000000 ОД. Може бути використаний доксициклін (у перший день призначають 200 мг. одноразово, а потім по 100 мг. на добу); тетрациклін по 0,3-0,5 4 рази на добу. Хворим у віці до 9 років препарати тетрацикліну не призначають.
Специфічна терапія включає застосування протилептоспірозного імуноглобуліну (в перші дні хвороби). Призначають його у тяжких випадках внутрішньом'язово по 10-15 мл у перший день і по 5-10 мл у два наступні. Перед введенням перевіряють чутливість організму до гетерогенного білка, вводячи 0,1 мл імуноглобуліну в розведенні 1:100 внутрішньошкірно. При відсутності реакції через 30 хвилин можна вводити призначену дозу. З метою дезінтоксикації призначають 5-10 % розчин глюкози (з урахуванням видільної функції нирок), реополіглюкін. З лікувальною метою застосовують вітамінотерапію: 5% розчин аскорбінової кислоти внутрішньовенно (5-10 мл), вітаміни В1, В12. Коротким курсом (40-60 мг на добу) у тяжких випадках призначають преднізолон. Для підсилення діурезу вводять 2,4% розчин еуфіліну до 10 мл внутрішньовенно (під контролем артеріального тиску), 2% розчин папаверину по 2 мл. внутрішньом'язово, при олігурії – 20% розчин манітолу (з розрахунку 1 г. на 1 кг. маси хворого), фуросемїд, лазикс. Призначають судинорозширювальні засоби, антигістаміні дезагреганти (курантил, трентал), антикоагулянти (гепарин), інгібітори протеолізу (контрикал, гордокс, трасилол), кровозупинні препарати – при кровотечах. При наростанні нирково-печінкової недостатності використовують гемодіаліз, гемосорбцію, плазмоферез, гіпербаричну оксигенацію.
Правила виписки із стаціонару . Рековалесцентів виписують при відсутності клінічних проявів хвороби і зникнення лептоспір із сечі, які можуть у ній зберігатися до 40 дня від початку захворювання. Особи, які перенесли лептоспіроз, підлягають диспансерному нагляду протягом 6 місяців. Крім інфекціоніста, їх обов'язково повинні оглядати невропатологи, терапевти, окулісти, нефрологи. Щомісячно роблять загальний аналіз крові, сечі, а також печінкові проби, якщо була жовтянична форма хвороби.
Профілактичні заходи і боротьба з лептоспірозом проводяться диференційовано, в залежності від характеру осередку (природний, антропургічний чи змішаний). В антопургічному осередку потрібно оздоровлювати тваринницькі господарства, виявляти і лікувати тварин – лептоспіроносіїв, суворо дотримуватися санітарно-ветеринарних правил на тваринницьких фермах, захищати водойми від забруднення сечею тварин. Регулюють порядок випасу тварин. Хворих тварин не допускають до загального водопою, слідкують за місцем купання людей. Потрібно проводити дератизаційні заходи: знищення щурів, запобігання їх міграції і розмноження. Особи, які постійно працюють у осередку лептоспірозу і контактують з інфікованими об'єктами (робітники шахт, гідромеліоратори та ін.), повинні носити спецодяг, мати захисні окуляри, респіратори. При догляді за хворими тваринами треба обов'язково одягати гумові рукавички та чоботи. Молоко необхідно кип'ятити, а м'ясо хворих тварин перед вживанням підлягає ретельній термічній обробці. В осередку, де був хворий на лептоспіроз, проводиться заключна дезінфекція. Контактних осіб з гарячкою лабораторно обстежують на предмет виключення лептоспірозу. Особам, які працюють на фермах, бойнях, м'ясокомбінатах, в каналізаційній мережі, особливо в епідемічних районах, а також за іншими епідпоказами, проводиться щеплення лептоспірозною вбитою вакциною дворазово (вводять 2 мл. підшкірно, а через 7-10 днів – 2,5 мл.). Ревакцинація через рік у дозі 2 мл.