Aлергія — імунна реакція організму на будь-які речовини антигенного або гаптенного походження, яка супроводжується ушкодженням структури та функції клітин, тканин та органів. Алергічні захворювання (АЗ) — це захворювання, що грунтуються на порушеннях стану реактивності організму, головним проявом якого є підвищена чутливість до факторів зовнішнього середовища та речовин ендогенного походження (алергія). Усі АЗ перебігають з алергічними реакціями (АР) — клінічними гострими проявами, в основі яких є імунологічний конфлікт.
Класифікація алергічних реакцій:
1. За часом появи:
— негайного типу, які розвиваються через 15-20 хв після повторного контакту з алергеном;
— сповільненого типу, що розвиваються через 24-48 год після контакту з АГ.
2. За патогенетичними механізмами розвитку:
— справжні, які мають імунологічну стадію розвитку;
— несправжні, що клінічно перебігають як алергічні, але за своїм походженням позбавлені імунологічних механізмів розвитку.
3. За механізмами розвитку імунної реакції (класифікація Джелла і Кумбса).
Патогенез. За стадіями розвитку АР поділяються так:
1. Стадія імунних реакцій (імунологічна), починається з першого контакту організму з алергеном. В організмі утворюються алергічні АТ або сенсибілізовані лімфоцити, відбувається їхнє накопичення.
2. Стадія біохімічних реакцій (патохімічна) полягає у виділенні готових або в утворенні нових біологічно активних речовин — медіаторів алергії. Запускається комплексом АГ-АТ або АГ — сенсибілізований лімфоцит.
3. Стадія клінічних проявів (патофізіологічна) є відповідною реакцією клітин, органів і тканин організму на медіатори, що утворилися у попередній стадії.
Діагностика. Критерії оцінки стану сенсибілізації:
1. Генетичні — дозволяють зробити попередній висновок щодо форми АЗ і запропонувати можливий спектр алергенів, що спричинюють це захворювання.
2. Імунологічні — полягають у комплексному визначенні стану різних ланцюгів імунної системи у тестах першого і другого рівня.
3. Патофізіологічні (функціональні): зниження активності бета-адренорецепторів і підвищення тонусу парасимпатичного відділу вегетативносї нервової системи, збочена реакція на адреналін; еозинофілія, яка свідчить про сенсибілізацію організму:
гістамінопектична активність сироватки, що здатна зв'язувати вільний гістамін (гістамінопексія); у нормі цей показник дорівнює 10-24 мкг/мл, при алергії він значно знижений чи зовсім не виявляється.
4. Специфічні (алергологічні). Метою алергологічного анамнезу (АА) є з'ясування шляхом опитування хворого сукупності побутових і професійних контактів з різними речовинами, а також екзо- й ендогенних факторів, що можуть спричиняти АЗ, і на їхній підставі визначити групу алергенів для тестування. Особливу увагу при збиранні АА приділяють спадковій схильності.
Шкірні проби (ШП) — діагностичний метод виявлення специфічної сенсибілізації організму шляхом введення крізь шкіру алергену й оцінки розміру та характеру набряку або запальної реакції, які при цьому розвинулися. Вони грунтуються на тому, що при сенсибілізації організму алергічні АТ (реагіни) фіксуються не тільки у тканинах шокового органа, а й у шкірі.
За характером інформації, що надходить, розрізняють якісні та кількісні ШП: перші відповідають на питання про наявність сенсибілізації до цього алергену, другі дають уяву про ступінь сенсибілізіції. Алерген, що дав позитивну ШП, можна вважати причиною захворювання лише при збіганні результатів проби з даними анамнезу.
Методи шкірного тестування та показання до їхнього застосування:
— аплікаційні проби (нашкірні, епікутанні), при яких на шкіру передпліччя, неохоплену ураженням, наносять алергени у чистому вигляді або у розчинах концентраціями, що не спричинюють подразнення шкіри у здорових людей. Результати оцінюють через 20 хв, 5-6 год і 1-2 доби. Застосовують при підвищеній чутливості до простих хімічних речовин, деяких медикаментів у хворих на контактний дерматит;
— скарифікаційні проби, при яких на шкіру передпліччя наносять у вигляді крапель різні алергени на відстані 2,0-2,5 ем і крізь кожну краплю окремим для кожного алергену скарифікатором або кінцем голки завдають ушкодження епідермісу так, щоб не порушити їхні кровоносні судини.Застосовують їх при підвищеній чутливості до пилкових, побутових й епідермальних алергенів у хворих на поліно-зи, бронхіальну астму, алергічний риніт, кропив'янку, набряк Квінке. Скарифікаційні ШП виявляють тільки реагіновий тип алергії, оцінюють їх через 15-20 хв. Одночасно можна поставити до 10 ШП з різними алергенами. Різновидом скарифікаційної проби є проба вколюванням — проколювання ін'єкційною голкою тільки епідермісу;
— внутрішньошкірні проби, при яких алергени вводяться у шкіру долонної поверхні передпліччя з допомогою шприця з короткою голкою. Застосовують при підвищеній чутливості до бактеріальних і грибкових алергенів у хворих на бронхіальну астму, хронічну рецидивуючу кропив'янку, а також для виявлення ступеня чутливості до алергенів неінфекційного походження.
Час появи шкірної реакції після впливу алергену та її характер залежать від типу АР. При реагіновому типі вона з'являється у перші 10-20 хв і має вигляд пухиря округлої форми із псевдоподіями рожевого забарвлення і зоною артеріальної гіперемії навколо. При алергічних процесах ПІ та IV типів за Джеллом і Кумбсом шкірна реакція має вигляд гострого запалення з усіма його ознаками. Різниця між III і IV типами полягає у часі: при III типі запалення вона здебільшого виявляється через 4-6 год, при IV — через 24-48 год. Інтенсивність ШП оцінюють або плюсом — від 0 до 4 плюсів, або за діаметром папули чи запального осередку (у мм).
Провокаційні тести (ПТ) як спосіб етіологічної діагностики грунтуються на відтворенні цієї реакції введенням алергену у шоковий орган, ПТ застосовують при невідповідності даних АА та ШП. Розрізняють такі види ПТ:
— кон'юнктивальний ПТ, при якому алерген у вигляді краплини вводять у нижній кон'юнктивальний мішок у концентрації, яка дала слабопозитивну ШП. Позитивна реакція проявляється сльозотечею, гіперемією кон'юнктиви, свербінням повік. Застосовується при діагностиці полінозів з явищами кон'юнктивітів;
— назальний ПТ застосовують при алергічних ринітах, він є найбезпечнішим. Алерген тією ж дозою, що й для кон'юнктивального ПТ, закопують в одну половину носа. При позитивній реакції виникають чихання, свербіння у носі, утруднення дихання через цю половину носа, нежить;
— інгаляційний ПТ застосовують при бронхіальній астмі. Визначається співвідношення життєвої ємності легень і форсованої життєвої ємності легень (коефіцієнт Тиффно) до й після вдихання через інгалятор спочатку контрольного розчину, а за відсутності реакції на нього — розчинів алергену послідовно, починаючи із мінімальної концентрації до тієї, що дасть позитивну реакцію. Тест вважається позитивним при зниженні коефіцієнта Тиффно більш ніж на 20 %. Бронхоспазм, який розвивається, купується бронходилаторами
— холодова й теплова проби — при діагностиці холодової та теплової алергії;
– лейкоцитопенічний і тромбоцитопенічний тести — при діагностиці харчової та медикаментозної алергії. У хворого в умовах спокою двічі визначають кількість лейкоцитів і тромбоцитів у периферичній крові. Після цього пацієнт приймає харчовий продукт або лікарський препарат і повторно за ЗО, 60 й 90 хв підраховують кількість лейкоцитів й тромбоцитів. Тест вважаєтся позитивним при зниженні кількості лейкоцитів на 1• 10*9л, тромбоцитів — на 25 % порівняно з вихідними даними.
Лабораторні тести (ЛТ) мають допоміжне значення
—— визначення рівня загального ІgЕ у крові пацієнта; застосовують для виявлення реагінового типу сенсибілізації. Використовується радіоімуносорбентний тест (РІСТ). Рівень ІgЕ понад 120 МО/мл є ознакою можливого атопічного захворювання. Рівень ІgЕ підвищується у таких випадках:
• алергічні порушення; паразитарні інвазії;
• ІgЕ-мієлома; синдром Віскотта — Олдріча;
• дисфункція Т-лімфоцитів;
— визначення концентрації специфічного ІgЕ; застосовують для розпізнання алергенів при професійній астмі, що спричинюється впливом ізоціанатів, тримелітичного ангідриду, фталієвого ангідриду тощо. Використовують радіоалергосорбентний тест — РАСТ. Він досить складний, потребує значних витрат, не належить до рутинного дослідження пацієнтів з астмою або ринітом;
— базофільний тест Шеллі: визначають морфологічні зміни базофілів (їхню дегра-нуляцію) при взаємодії зі специфічним алергеном;
— тест деструкції (дегрануляції) тучних клітин;
— тест специфічного вивільнення гістаміну лейкоцитами
— тест вивільнення гістаміну тучними клітинами;
— тест розеткоутворення для виявлення Т- і В-лімфоцитів у периферичній крові;
— виявлення клітинних субпопуляцій з допомогою моноклональних АТ;
— реакція гальмування міграції лейкоцитів (РГМЛ), що грунтується на здатності сенсибілізованих до специфічного АГ лімфоцитів виділяти фактор, який сповільнює міграцію макрофагів — МІР; відбиває стан гіперчутливості сповільненого типу;
— РБТЛ, яка грунтується на здатності сенсибілізованих лімфоцитів трансформуватися у культурі під впливом специфічного АГ; специфічна сенсибілізація може бути виявлена до бактеріальних, грибкових, лікарських алергенів;
— цитотоксична дія лімфоцитів (ЦДЛ), яка є методом визначення клітинного імунітету, грунтується на тому, що додавання сенсибілізованих лімфоцитів у моношарову культуру тканини супроводжується цитотоксичною дією;
— імунофлюоресцентний метод виявлення автоантитіл та його модифікації,
— метод радіальної дифузії для визначення імуноглобулінів — ІgG, ІgА, ІgМ;
— визначення ревматоїдних факторів — АТ до Fс-фрагмента ІgG, виявляється у хворих на деякі інфекційні захворювання (гепатит, бактеріальний ендокардит, сифіліс, туберкульоз), макроглобулінемію Вальденстрема, системних захворювань сполучної тканини, особливо ревматоїдного артриту;
— визначення АТ до структур клітинного ядра, або антинуклеарного фактора (АНФ), є важливим діагностичним тестом при захворюваннях щитовидної залози, печінки, при ревматоїдному артриті;
— НLА-фенотипування, визначення генетичних маркерів як ознаки загрози виникнення АЗ.
Специфічна імунотерапія.
Виходячи з сучасного розуміння патогенезу алергічних захворювань (АЗ) вилікувати їх засобами фармакотерапії поки що є неможливим. Існуючі препарати – глюкокортикостероїди, антигістамінні, антилейкотриєнові тощо, хоча і дозволили суттєво підвищити ефективність АЗ, дали змогу контролювати їх перебіг, однак їх вплив, на жаль, не дає змогу радикально впливати на імунологічні аспекти формування і перебігу цих захворювань, викликати тривалу ремісію. Згідно офіційного документу ВООЗ (1997) та думки більшості вітчизняних і закордонних фахівців, єдиним методом, що реально впливає на всі ланки патогенезу АЗ, дозволяє обірвати розвиток і перебіг АЗ, є специфічна імунотерапія (СІТ) алергенами (синоніми – "специфічна алерговакцинація", "специфічна гіпосенсибілізація" тощо).
Принцип СІТ полягає у введенні хворому причинних агентів (алергену або алергенів), які є етіологічним чинником захворювання, починаючи з їх субпорогових доз, що не викликають клінічних проявів захворювання, з поступовим підвищенням доз і збільшенням інтервалу між введенням алергенів.
Цей метод існує вже майже 100 років, з часів перших праць в цьому напрямку A.М. Безредка (1907). Подальший розвиток метод СІТ отримала у працях вчених Д.Е.Альперна, А.П.Беляєва, П.К.Булатова, Х.Л.Галікеєва, Н.Н. Сиротинина (1937,1944), Л.А. Зильбера (1949), А.Д. Адо (1952,1978,1991), Р.В.Петрова (1983,1995), А.Є.Вершигори, І.М.Моргунова, Б.Д.Плетньова, Б.М.Райкіса, В.О.Фрадкіна, Ю.А.Порошиної, К.Ф.Чернушенко, Н.М.Бережної, О.М.Сидоренко, Т.А.Євсеевої, Т.С.Соколової, І.С.Гущіна, І.І.Балаболкіна, А.В.Артомасової, Л. Мегера та інших.
За останній час з"явився ряд робіт, які значно глибше висвітили механізм лікувальної дії алергенів при СІТ ( І.С.Гущін, 2004, 2006 ). Окрім цього, застосування сучасних фармакологічних препаратів ( ГКС, кромонів ) значно розширило сферу застосування СІТ і сприяло підвищенню її ефективності (Б.М.Пухлик 2002, 2004).
На думку І.С.Гущина (1998), та інших провідних алергологів світу, перевагами СІТ перед фармакотерапією АЗ є:
– збереження тривалої (іноді – на десятки років чи навіть на все життя) ремісії після завершення успішних курсів СІТ;
– попередження розширення спектру АГ, до яких формується підвищена чутливість;
– попередження утяжчення захворювання та трансформації більш легких клінічних проявів алергії у важкі;
– зменшення потреби в протиалергічних препаратах.
• Застосування імунотерапії алергенами показали її справжню ефективність у хворих на алергічний риніт, кон"юнктивіт, алергічну астму, алергічні реакції на укуси комах.
Імунотерапія є єдиним методом, що може вплинути на природний перебіг АЗ, вона також може попередити перехід алергічного риніту у бронхіальну астму.
За даними цього документу ефективність СІТ складає:
ПРИ ІНСЕКТНІЙ АЛЕРГІЇ 85 – 95%
ПРИ ПОЛІНОЗІ 80 – 90%
ПРИ ЦІЛОРІЧНОМУ РИНІТІ 70 – 80%
ПРИ БРОНХІАЛЬНІЙ АСТМІ 70 – 75%
Зважаючи на патогенез, клінічні особливості АЗ, все більше фахівців висловлюють думку про те, що лікування їх повинно бути комплексним, тобто, має включати як елімінаційні заходи, фармакотерапію, освіту хворих, так і СІТ.
2.1. Механізми СІТ
В останні десятиріччя зусиллями вчених вдалося встановити ряд імунологічних механізмів СІТ:
• Зменшення виділення медіаторів алергії;
• Підвищення активності супресорних клітин і механізмів;
• Збільшення клітин, що продукують інтерлейкін (ІЛ) 12;
• Посилення функції Т-лімфоцитів хелперів 1 типу і зниження-
Т-лімфоцитів –хелперів 2 типу (за продукцією ІЛ-4 та ІЛ-5);
• Переключення CD4+ клітин з Th2- на Th1- фенотип.
• Підвищення функціональної активності Т-лімфоцитів;
• Зменшення бластоутворення лімфоцитів під впливом специфічного АГ;
• Iндукування збільшенням кількості розеткоутворюючих Т- і В-лімфоцитів;
• толерантності В-лімфоцитів, що продукують IgE.
• Посилення функції ізотипічних Т-супресорів;
• Регуляція індукції IgE ідиотиповими антитілами;
• Зниження реактивності медиаторпродукуючих клітин;
• Підвищення вмісту алергенспецифічних блокуючих антитіл;
• Зниження функції Т-лімфоцитів хелперів 2 типу, зниження неспецифічної та специфічної тканинної гіперреактивності.
Поступове, безперервне введення алергену в дуже малих об'ємах для дегрануляції мастоцитів та базофілів, приводить до того, що та кількість IgE, що циркулює, поєднується з антигеном без вивільнення медіаторів. Введення все більших доз AГ сприяє синтезу блокуючих антитіл (IgG та анти-IgE), які забезпечують захист організму. Тому після припинення курсу імунотерапії титри алергенспецифічних IgE-антитіл падають протягом багатьох років.
Успішне проведення СІТ веде до зменшення вмісту у шоковому органі клітин-мішенів (мастоцитів, базофілів) та пригнічення накопичення клітин запалення (нейтрофілів та еозинофілів), за рахунок зміни хемотаксичної активності. Внаслідок чого стає нижчою чутливість тканин до специфічних і неспецифічних подразників. Окрім того, відбувається перебудова представництва Т-лімфоцитів за рахунок підвищення вмісту клітин, що виробляють ІЛ-12. Це, в свою чергу, сприяє диференціації Тх-0 у Т-хелпери 1 типу, які продукують гама-інтерферон, ІЛ-2, ІЛ-3, фактор некрозу пухлин, що підсилюють експресію HLA-DR. Приводячи до перемикання іммунної відповіді з Т-хелперів 2 типу на Т-хелпери 1 типу, що підтверджується збільшенням експресії ІЛ-2 та гама-інтерферону, маркерів Т-хелперів 1 типу, зниженням продукції ІЛ-4 та ІЛ-5, які характеризують функцію Т-хелперів 2 типу. Зміна характеру іммунної відповіді – дозозалежний процес, коли надходження малих доз знижує чутливість тканин, а послідовне введення доз алергенів, що зростають, переключає синтез антитіл класу IgE на синтез блокуючих антитіл і веде до зміни імунної відповіді, гальмуючі як ранню, так і пізню її фази, перешкоджає залученню до зони алергічного запалення еозинофілів, нейтрофілів, базофілів, лімфоїдних клітин. Отже, покращення перебігу симптомів захворювання або тривалий лікувальний ефект СІТ зумовлені дією її на раніше сформовану в організмі IgE-відповідь та пригнобленням ознак алергічного запалення.
Поряд із впливом на іммунну систему, СІТ чинить нормалізуючу дію на вміст внутрішньоклітинних циклічних нуклеотидів, метаболічні процеси у системі енергетичного та білкового обміну, зменшує чутливість шокового органу до чинниково-значущого алергену та медіаторів алергії – гістаміну, ацетилхоліну. Після проведеного лікування зменшується вивільнення гістаміну клітинами з одночасним підвищенням гістамінактивуючих механізмів, знижується реактивність та інтенсивність деструкції мастоцитів. Активність факторів неспецифічного захисту організму – пропердину, комплементу, фагоцитарної активності лейкоцитів – підвищується.
Таким чином, механізми СІТ поширюються на всі етапи алергічного запалення, гальмуючі як ранню, так і пізню фази іммунної відповіді. Але механізми, за допомогою яких така спільність подій приводить до тривалої ремісії, залишаються й досі невиясненими.
Оскільки в останні роки все ширше застосовуються пероральні методи проведення СІТ, доцільно нагадати особливості будови імунної системи лімфоглоточного кільця і кишечника, куди попадають алергени (АГ) при пероральній СІТ.
Лімфоїдні утворення глотки – це не тільки 6 мигдаликів лімфоглоточного кільця: 2 піднебіння, 1- язикова, 2 – трубні, 1 –глоточна. Крім них у стінці глотки є так звані лімфоїдні вузлики, які розташовані практично у всіх відділах глотки. До цього слід добавити, що лімфоїдні утворення є і на всьому протязі стравохіду.
Імунна система (ІС) шлунково-кишкового тракту (ШКТ) характеризується такими особливостями. Еволюційно вона з'являється раніше, ніж інші органи імунітету, крім того, центральні органи імунітету формуються з кишкової трубки. Завдячуючі унікальній здатності імуноцитів всі три основні групи імунокомпетентних клітин функціонують як єдине ціле, а лімфоїдні органи ШКТ функціонально пов'язані з іншими компонентами цієї системи (Г.И.Смирнова, 1998).
Іншою особливостю ІС ШКТ є те, що вона знаходиться у постійній взаємодії з величезним потоком мікробного та антигенного матеріалу, який надходить з кишечника і є першим бар'єром на їх шляху.
Умовно в імунній системі ШКТ виділяють індуктивну та ефекторну зони. Перша складається з пейерових бляшок, апендикса та регіонарних лімфовузлів; друга – Lamina propria та епітелію слизової оболонки кишечника. В індуктивній зоні відбувається розпізнавання, презентація антигену і формування популяції антигенспецифічних Т- і В-лімфоцитів; у ефекторній зоні – синтез імуноглобулінів В-лімфоцитами, цитокинів моноцитами та макрофагами, Т-, НК-клітинами.
Як відомо, пейерові бляшки складаються з Т-В-зон, але вони ще й мають М-клітини. Їх головна роль- захоплення і транспорт антигену до пейерових бляшок. Зараз доведено, що транспорт антигенів М-клітинами є найважливішим фактором в індукції імунної відповіді лімфоїдними клітинами ШКТ.
Ефекторна зона ІС ШКТ характеризується двома важливими особливостями:
1)наявністю серед CD3+Т-лімфоцитів підвищеної кількості клітин, що несуть рецептор CD8+ (до 75%), тоді як у періферичній крові їх не більше 35%;
2)наявністю серед CD3+-N-лімфоцитів підвищеної кількості клітин, що несуть гамма/сігма антигенрозпізнаючий рецептор (до 40%, тоді як в інших лімфоїдних органах їх кількість не більше 10%).
Антиген з кишечника за допомогою М-клітини доставляється до пейерових бляшок, де за допомогою макрофагів презентується Т- і В-лімфоцитам. Останні активуються, покидають пейерову бляшку і по аферентному лімфатичному протоку попадають до мезентеріального лімфовузла. З нього вони мігрують у кров, потім декілька днів перебувають у селезінці, відтіля надходять у кров і селективно розселюються у органах, які мають слизові оболонки, тобто, у органах ШКТ, дихального, урогенітального тракту і екзокринних залозах. Відсіля випливає принципово важливий висновок: стимуляція імунокомпетентних клітин пейерових бляшок може вести до активації ІС не тільки ШКТ, але й легеневого, урогенітального трактів, ендокринних залоз.
В Україні перші вітчизняні алергени виробництва Вінницького підприємства "Імунолог" з"явилися у 1994 році. У 2007 році номенклатура вітчизняних алергенів досягла 130 найменувань, серед яких і лікувальні алергени у вигляді цукрових драже, що не мають прямих аналогів у світі.
АГ у оральній слизовій оболонці підхоплюється дендритними клітинами типа клітин Лангерганса, після чего відбувається або фагоцитоз, макропіноцитоз, або опосередкований рецепторами ендоцитоз. Після захоплення АГ дендритні клітини досягають зрілості та мігрують до проксимальних дренуючих лімфовузлів носоглоточного кільця. Ці лімфовузли являють собою мікросередовища, що сприяють толерантності слизової оболонки через продукцію блокуючих IgG антитіл і індукування Т-лимфоцитів з супресивною функцією. Внаслідок циркуляції алергенспецифічних активованих ефекторних Т-клітин по організму і персистенції клітин пам»яті, місцеве (тобто, пероральне, сублінгвальне) призначення АГ під час СІТ призводить одночасно до системної і захисної імунних відповідей.
2.2. Алергени для СІТ.
Лікувальні алергени або алергенні вакцини для проведення СІТ являють собою очищені водно-сольові екстракти АГ або виділені з них окремі алергенні компоненти. Перелік алергенів згідно міжнародної номенклатури наведено у додатку 1. Відповідно до вимог Комітету по стандартизації АГ при Міжнародному союзі імунологічних суспільств, лікувальні алергени для проведення СІТ стандартизуються за своєю біологічною активністю (міжнародні одиниці – МО). З метою контролю якості АГ для лікування використовуються міжнародні еталони або внутрішні референс-препарати. Стандартизація алергенної активності заснована на тестах in vitro, що визначають IgЕ відповідь, і на тестах in vivo — шкірних пробах з відповідними позитивним і від'ємним контролем.
2.3. Показання для СІТ.
Проведення СІТ показано у випадках, коли:
o Підтверджено IgE-опосередкований характер захворювання;
o Захворювання має тривалий перебіг з вираженими клінічними проявами;
o Існує чітке підтвердження ролі АГ (пилок рослин, побутові алергени, кліщи домашнього пилу,отрута перетинчатокрилих).
o Неможлива повна елімінація АГ;
o У наявності є потрібний стандартизований АГ.
Оптимальним віком хворого для проведення СІТ в нашій країні вважається інтервал від 5 до 50 років.
Кількість причинних АГ для СІТ бажано, щоб не перевищувала 4 – 5.
Базуючись на даних світової літератури і власному досвіді, вважаємо що показаннями для проведення СІТ є :
1. Поліноз.
2. Алергічні реакції на укуси комах .
3. Алергічна бронхіальна астма.
4. Персистуючий або сезонний алергічний риніт, ринокон`юнктивіт .
З огляду на етіологічні агенти, що обумовлюють вищенаведені захворювання, слід відмітити, що найбільшу ефективність СІТ слід очікувати при інсектній, пилковій, побутовій етіології АЗ. СІТ при епідермальній алергії ефективна, але зазвичай застосовується лише в певних випадках ( у ветеринарів, працівників віварію, цирку тощо). Ефективність СІТ при алергії до піря птахів є сумнівною.
В контрольованих дослідженнях продемонстрована неефективність стандартних бактеріальних вакцин та вакцин, виготовлених з мікрофлори хворого при інфекційно-залежній БА.
2.4. Способи застосування СІТ.
В залежності від способу введення АГ розрізняють парентеральні методи (підшкірний, аплікаційний і метод шкірних квадратів) і неінвазійні методи: оральний, сублінгвальний, iнтраназальний, кон'юнктивальний, інгаляційний та деякі інші нерозповсюджені методи СІТ.
У залежності від тривалості курсів розрізняють цілорічну і передсезонну СІТ.
Алергени можуть вводитися:
• підшкірно;
• методом шкірних квадратів;
• пеорально;
• сублінгвально;
• інтраназально;
• кон'юнктивально;
• інгаляційно.
Темпи введення алергенів можуть бути різними, але найчастіше використовують:
• стандартний;
• прискорений методи.
Так звані блискавичний, shock-метод та лікування депо-алергенами в нашій країні не застосовуються.
Вибір засобу, методу та темпу введення алергену залежить від його виду та індивідуальних собливостей хворого (перелік алергенів див. у додатку 2).
СІТ проводиться одним алергеном або декількома (при множинній сенсибілізації). Алергени, до яких хворий особливо чутливий, доцільно вводити окремо, а не в суміші з іншими алергенами. Якщо хворий має сенсибілізацію до алергенів різноманітних груп, наприклад, кліщових та пилкових, то алергени вводяться окремо в різні кінцівки, краще у різні дні або послідовно (лікування кліщовими алергенами починається після закінчення курсу пилковими або навпаки). Алергени різних груп можна вводити різними способами: парентеральним і пероральним тощо.
Правила проведення СІТ
Алерген потрібно вводити тільки після освідчення особи хворого, підтвердження індивідуальної схеми імунотерапії та при наявності персонального флакону з розведенням алергену, оскільки помилка у дозі найбільш часто веде до ускладнень у вигляді важких алергічних реакцій. Для забезпечення точності відповідної дози ін'єкції необхідно використовувати шприц на 1 мл (у нас із цією метою застосовують зазвичай застосовують інсуліновий шприц). Підшкірну ін'єкцію виконують голкою №26 або 033. Перед введенням екстракту треба відтягнути поршень, при появі крові голку та шприц міняють на нові. У зв'язку з ризиком можливих небажаних реакцій після ін'єкції алергену, пацієнт повинний знаходитися під наглядом лікаря протягом 30 хвилин.
Для специфічної алерговакцинації на курс лікування необхідно 4,5-5 мл розчину алергену з концентрацією 10 000 PNU/мл. Наприклад: одному хворому на курс лікування пилковими алергенами необхідно 4,8 мл алергену з концентрацією 10 000 PNU/мл (пилку берези – 1,2 мл + пилку вільхи 1,2 мл + пилку ліщини 1,2 мл + пилку дубу 1,2 мл = 4,8 мл). На 50 хворих необхідно 60 мл кожного алергену, а всього – 240 мл. На одного хворого для проведення СІТ із пилком злакових необхідно 5,0 мл ( по 1,0 мл алергену пилку тимофіївки лугової, м'ятлика лугового, вівсяниці лугової, лисохвосту, жита посівного).
Традиційно, СІТ проводять парентеральним методом, при якому алерген серійного виробництва, що містить у 1 мл 10 000 PNU , вводиться підшкірно.
СІТ починають із введення алергенів у тому розведенні, з яким при проведенні шкірних проб був отриманий негативний результат у порівнянні із попереднім позитивним результатом. У дітей СІТ зазвичай починають із розведення алергену 1:1 000 000 або 1:100 000. При високій сенсибілізації до чинниково-значущих алергенів іммунотерапію можна розпочинати із введення менших концентрацій алергенів, тобто у розведенні 1:10 000 000 та навіть 1:100 000 000. Тобто, початкова доза алергену добираєьтся алергометричним титруванням. Принцип його полягає у внутрішньошкірному введені декількох максимальних розведень алергену (звичайно не більше трьох, наприклад 10-6, 10-5 та 10-4) із оцінкою шкірної реакції через 20 хвилин. Якщо з усіма розведеннями отриманий позитивний результат, титрування продовжують із ще більшими розведенями, але на другий день, для виключення сумарного ефекту введеного алергену, який здатний визвати загострення захворювання (10-7, 10-8, 10-9). Тобто, концентрація алергену буде знижатися до тих пір, поки при внутрішньошкірному введенні не отримаємо перший негативний результат. Лікування розпочинається з порогової дози алергену, яка збільшується у 10 разів. Наприклад, при титруванні нами отримані наступні результати: 10 6+, 10-7+, 10-8–. Лікування починаємо з порогової дози алергену 10.-7
При добрій переносимості першої ін'єкції алергену ( відсутня місцева реакція), при наступних ін'єкціях кожну нову дозу алергену збільшують на 0,1 чи 0,2 мл ( у дітей – на 0,05 мл) в залежності від рівня сенсибілізації. По завершенні введення алергену одного розведення переходять до наступного розведення, що містить алерген в більшій концентрації.
Виникнення після введення алергенних екстрактів місцевої реакції у вигляді папули діаметром більше 20 мм чи системної алергічної реакції вказує на необхідність сповільнення нарощування дози. В таких випадках, як правило, виникає необхідність перервати нарощування дози алергену і в подальшому, відновити введення з меншої дози. При виникненні місцевої реакції у вигляді папули діаметром до 2 см, повторно вводять ту дозу алергену, на яку розвинулась реакція.
Виникнення слабовиражених симптомів основного алергічного захворювання не є протипоказом для проведення СІТ. Призначення адекватної терапії в таких випадках дозволяє зняти алергічні симптоми і продовжити СІТ.
При досягненні порогової дози алергенних екстрактів імунотерапію продовжують підтримуючою дозою алергену.
Слід пам'ятати, що у дітей підтримуюча доза може бути меншою, ніж у дорослих і може складати 0,5 мл алергену в розведенні 1:100 чи 1:10.
Стандартна схема СІТ неінфекційними алергенами
Розведенняалергену Доза в мл Частота введення
10-8 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 Щодня
10-7 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 Щодня
10-6 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 Щодня
10-5 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 Щодня
10-4 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 Щодня
10-3 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 Через 1-2 дні
10-2 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 Через 2-3 дні
10-1 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 1-2 раза на тиждень
Застосовується і курсове лікування алергенами. Воно проводиться за прискореною схемою, в умовах лікарні, та закінчується дозою 0,5 мл розведення 10-1 без підтримуючої терапії. За рік проводиться 2 курси з інтервалом між ними 6 місяців. Перед кожним наступним курсом проводиться алергометричне титрування для вибору початкової дози алергену. Цей метод СІТ дозволяє планово госпіталізувати хворого до лікарні для профілактичного лікування та одночасно провести необхідне обстеження, санувати вогнища хронічної інфекції, що особливо зручно для хворих із сільської місцевості.
Схема курсової прискореної СІТ неінфекційними алергенами
Розведення алергену Доза в мл Частота введеня
10-6 0.1 0.2 0.3 Щодня 3 ін'єкції
0.4 0.5 0.6 Щодня 3 ін'єкції
0.7 0.8 0.9 Щодня 3 ін'єкції
10-5 0.1 0.2 0.3 Щодня 3 ін'єкції
0.4 0.5 0.6 Щодня 3 ін'єкції
0.7 0.8 0.9 Щодня 3 ін'єкції
10-4 0.1 0.2 0.3 Щодня 3 ін'єкції
0.4 0.5 0.6 Щодня 3 ін'єкції
0.7 0.8 0.9 Щодня 3 ін'єкції
10-3 0.1 0.2 0.3 Щодня 3 ін'єкції
0.4 0.5 0.6 Щодня 3 ін'єкції
0.7 0.8 0.9 Щодня 3 ін'єкції
10-2 0.1 0.2 Щодня 2 ін'єкції
0.3 0.4 Щодня 2 ін'єкції
0.5 0.6 Щодня 2 ін'єкції
0.7 0.8 Щодня 2 ін'єкції
10-1 0.1 Одноразово
0.2 Одноразово
0.3 Одноразово
0.4 Одноразово
0.5 Одноразово
Під час проведення прискореної СІТ слід особливо ретельно слідкувати за станом хворого і, при виникненні надмірних місцевих реакцій та мінімальних системних реакцій, слід уповільнити темп нарощування алергенів!
Вибір тактики проведення СІТ залежить від етіології АЗ. При алергії до побутового пилу, постільних кліщів, епідермальних алергенів перевагу надають цілорічній СІТ. Якщо хворий страждає на інсектну, пилкову алергію може застосовуватися і передсезонна СІТ.
Починається вона за 3-4 міс до початку сезона пилкування рослин (виліту комах). Її мета – досягнути максимально переносимої дози алергену до початку цього періоду, після чого СІТ припиняється на період цвітіння та поновлюється після його завершення Слід відмітити, що останнім часом навіть при пилковій алергії перевагу віддають цілорічній імунотерапії, коли хворий отримує ін'єкції причинно-значущих алергенів протягом всього року. Лікування високими дозами пилкових екстрактів приводить до суттєвого зниження виразності клінічних симптомів і змінами імунологічних показників в порівнянні з терапією низькими дозами. При використанні цілорічної схеми СІТ хворий отримує більшу сумарну дозу алергену, ніж при передсезонній СІТ, що забезпечує більш тривалий і виражений клінічний ефект.
СІТ слід припинити в таких випадках:
– неможливості досягнення оптимальних доз алергенів через розвиток системних побічних реакцій;
– відсутності комплаєнсу (співпраці) між лікарем та пацієнтом;
– незадовільних умовах для регулярного введення алергену;
– відсутності симптомів АЗ протягом 2 років;
– при проведенні СІТ протягом 5(краще) чи 3 (мінімум) років;
– відсутності клінічної ефективності СІТ протягом 1 року.
Правила для пацієнта , що проходить курс СІТ .
• Протягом всього курсу пацієнт повинен максимально уникати контакту з причинними АГ .
• Протягом всього курсу пацієнт повинен чітко дотримуватись схем введення АГ ( режим , дозування ),та без причини не пропускати чергову ін`єкцію АГ.
• Після ін`єкції АГ хворий повинен не менше, як півгодини, бути в полі зору лікаря – алерголога.
• При виникненні свербіжу, висипки любої локалізаціі, кашлю, утрудненого дихання , головного болю , нудоти , головокружіння , слабкості чи інших симптомів – пацієнт повинен негайно звернутися до лікаря – алерголога .
Ін`єкції алергенів не проводяться :
• Натщесерце. Вранці, в день ін`єкціі пацієнт повинен повноцінно поснідати.
• В період гострого респіраторного захворювання ( вірусного , бактеріального), при наявності лихоманки, при загостренні будь-якого супутнього захворювання.
• В період загострення алергічного захворювання .
• Для жінок – в "критичні дні" .
• Протягом доби після любої гострої стресової ситуаціі (в тому числі видалення зуба , бронхо- , гастроскопії тощо) .
• Після безсонної ночі .
Ін`єкції АГ проводяться :
• Лише в першій половині дня .
• Тільки після огляду та дозволу лікаря-алерголога .
У хворих на бронхіальну астму чи алергічний риніт при виявленні позитивних зрушень в перебігу захворювання після першого року СІТ її рекомендовано проводити на протязі 3-5 років. Ефективність СІТ збільшується по мірі зростання її тривалості.
Якщо з різних причин сталася перерва у проведенні СІТ, то (при тривалості
перерви не більше 3-4 тижнів) і відсутності у хворого в анамнезі анафілактоїдних реакцій, нормального попереднього реагування на ін»єкції алергену, можна відновити лікування з дози, на якій СІТ було перервано. При проведенні СІТ з приводу полінозу у період палінації відповідних рослин, якщо ще не досягнуто «підтримуючих доз», слід проводити ін»єкції тією кількістю алергену, на якій «зупинилися» при початку сезону палінації. Якщо це сталося на підтримуючій дозі, її доцільно зменшити удвічі. При появі небажаних реакцій – слід ще зменшити дозу, але не переривати СІТ.
При наявності у хворого ГРВІ, інших інфекційних чи запальних захворювань СІТ доцільно перервати і після одужання продовжити імунотерапію згідно вищенаведеної тактики. При вагітності продовжувати СІТ можна тільки при наполяганні хворої чи при умові, що проведення СІТ повністю забезпечує ремісію чи легкий перебіг захворювання.
2.5. Неінвазивні шляхи проведення СІТ
Зараз у світі велика увага приділяється неінвазивним методам проведення СІТ. Вони мають ряд переваг і за ефективністю не поступаються класичному парентеральному методу.
Методика пероральної СІТ.
Нижче ми наводимо орієнтовну схему застосування вітчизняних драже з вмістом суміші побутових алергенів, виробництва Вінницького підприємства "Імунолог".
1.Драже з першого рядку упаковки ( вміст білкового азоту 0,2 PNU ) застосовуються таким чином : в перший день – 1 драже , в другий – 2 , в третій – 3 , в четвертий – 4 .
2.Драже з другого ряду упаковки (вміст білкового азоту 2,0 PNU) застосовуються таким чином : в перший день – 1 драже , в третій день – 2 драже , п`ятий день – 3 драже, в сьомий день – 4 драже .
3.Драже з третього рядку упаковки ( вміст білкового азоту 20,0 PNU ) застосовуються таким чином : в перший день – 1 драже , на третій день- 2 драже , на шостий день – 3 драже , на дев`ятий день – 4 драже .
4.Драже з четвертого рядку упаковки ( вміст білкового азоту 200,0 PNU ) застосовуються таким чином : в перший тиждень – 1 драже , у другий тиждень – 2 драже ,у третій тиждень – 3 драже ,у четвертий тиждень – 4 драже . ( Прийняти у понеділок кожного тижня ).
5.Драже п`ятого рядку упаковки ( вміст білкового азоту 1000,0 PNU) застосовуються 1 раз на 2 тижні ( у кожний понеділок другого тижня ) : в перший двотижневик – 1 драже , другий двотижневик – 2 драже , третій двотижневик – 3 драже , четвертий двотижневик – 4 драже .
В наступному драже п`ятого рядку слід приймати ( якщо лікар не порадить інакше ) 1 раз на місяць по 5 драже в другий понеділок кожного місяця .
Обмежує застосування СІТ:
1. Вік дитини (менше 5 років);
2. Низька мотивація батьків;
3. Полівалентна сенсибілізація та давність захворювання.
Для зменшення антигенного навантаження на період СІТ рекомендуються заходи, спрямовані на елімінацію АГ (очищення повітря, виключення неспецифічних подразників, паління, дратівливих запахів тощо).
СІТ можна сполучити з базисною і симптоматичною терапією АЗ (місцеві антигістамінні препарати, кромони, інгаляційні глюкокортикостероїди, b2-агоністи, холиноліитики, метилксантини).
Для СІТ слід намагатися використовувати регіональні АГ: бажано виготовляти пилкові АГ з рослин відповідних клімато-географічних зон; при алергії до агентів домашнього пилу бажано виготовляти АГ з "аутопилу", тобто, пилу, який зібрано в оселі хворого. Ми вважаємо дуже спірною думку, що побутову алергію слід лікувати виключно АГ з кліща домашнього пилу. Хочемо нагадати, що АГ домашнього пилу є комплексним АГ, який включає окрім продуктів метаболізму кліщів і інші агенти. Часто саме ці додаткові АГ можуть мати важливе значення і суттєво покращувати результати СІТ (Б.Н.Райкис, 2001).
2.6. СІТ і фармакотерапія.
СІТ не є альтернативою фармакотерапії АЗ, якщо правильно розуміти механізм дії і призначення цих засобів. Зараз у світі переважає думка про доцільність певного поєднання цих методів терапії АЗ. Нижче ми наводимо особливості СІТ при різних формах АЗ.
При полінозі у період пилкування лікування слід проводити антигістамінними (місцевими і системними) засобами, кромонами чи аерозольними глюкокортикостероїдами. Після проведення першого курсу СІТ у більшості випадків наступає тільки зменшення симптоматики полінозу, тому у, відповідно, перший і, значно рідше, у другий сезон палінації на фоні СІТ доцільно застосовувати ендоназальні глюкокортикостероїдні спреї.
Цілорічна СІТ рекомендується у регіонах із тривалим цвітінням рослин. У цих випадках лікування продовжується і в сезон цвітіння, але використовується концентрація алергену на два порядки нижча тієї, до якої вдалося підвести хворого, а вводиться алерген 1 раз на 7-10 діб. У більшості тільки після третього року проведення СІТ настає виражений ефект лікування, який дає змогу хворому обходитися без ліків.
При цілорічному ( або персистуючому) алергічному риніті (ЦАР) у більшості випадків також доцільно провести попередню терапію кромонами, ендоназальними глюкокортикостероїдами, а потім, поступово зменшуючи їх дозу, розпочати проведення СІТ. Потім, на фоні нарощування PNU алергена, має йти поступова відміна фармакопрепаратів.
При БА (контрольованому перебігу) при застосуванні СІТ не слід забороняти хворому користуватися бета2-агоністами короткої дії "за вимогою". Це не заважає проведенню СІТ. Зазвичай через 1-2 місяці після початку СІТ у нього ці вимоги зникнуть чи стануть значно рідшими.
При недостатньо контрольованій БА перед призначенням СІТ доцільно провести фармакотерапію, яка має включати, окрім бета-2-агоністів, кромони (у дітей), інгаляційні глюкокортикостероїди з поступовою їх відміною по мірі зростання введеної кількості PNU алергену. Важко дати точні рекомендації щодо тривалості такої комбінованої терапії, її доз. Це слід робити індивідуально в залежності від самопочуття хворого, вираженості основних симптомів БА, функціональних показників.
2.7. Протипокази до проведення СІТ
Абсолютні:
1. Відстрочені позитивні шкірні проби з АГ (в якості антитіл виступають імуноглобуліни переважно класу IgE).
2. Гострі і хронічні інфекції в фазі загострення.
3. Соматичні захворювання з порушенням функції відповідних органів і систем.
4.Ускладнений перебіг АЗОД (емфізема легень, пневмосклероз, легеневе серце).
5. Тяжка БА.
6. Пухлини, захворювання крві.
7.Псіхичні захворювання.
8. Колагенози.
9. Декомпенсований цукровий діабет.
10. Некомпенсований тиреотоксикоз.
11. Інфаркт міокарду давністю до 1 року.
Відносні:
1. Вік до 3-х років і понад 60 років.
2. Шкірні захворювання.
3. Хронічні інфекційні захворювання.
4. Маловиражені шкірні проби з АГ.
5. Неефективність попередньої СІТ (якщо така проводилася).
6. Вагітність.
Протипокази для СІТ АГ із пилу у вигляді драже тотожні протипоказанням для парентерального способу СІТ, включаючи додаткові – наявність хронічного стоматиту, глоситу, запальних чи пухлинних вражень порожнини рота.
Обмеженнями застосування СІТ є:
1) недостатнє розуміння хворим необхідності СІТ та його недисциплінованість;
2) значна тривалість АЗ, наявність проявів неспецифічної гиперреактивності;
3)епідермальна алергія;
4) сенсибілізація до харчових, лікарських, хімічних АГ;
5)виражена гіперчутливість до 5 і більше АГ;
6)наявність анафілактичних реакцій при попередній СІТ;
7)Вагітність не є абсолютним проти показом до СІТ.Якщо СІТ була розпочата до вагітності, слід знизити підтримуючу дозу алергену. Розпочинати СІТ під час вагітності не слід.
Фактори, що підвищують ризик виникнення небажаних реакцій при проведенні СІТ:
– недоліки в обстеженні хворого (наявність в анамнезі анафілактичних реакцій, неефективне проведенняпопередньої СІТ, неточно визначений спектр алергенів і рівень гіперчутливості);
– невірно обрана схема СІТ (дуже «крутий під»йом» доз, початок з відносно великої дози алергену, великий інтервал між введеннями алергену, значна підтримуюча доза тощо);
– помилки медсестри при розведенні алергенів, зміні флаконів (різні серії), порушення техніки введення алергенів (внутрішньошкірне чи внутрисудинне введення);
– значний контакт з «причинним» алергеном на фоні СІТ (при полінозі у сезон пилківання, контакті з тваринами при епідермальній алергії; перебуванні у приміщенні, де на хворого діють алергени грибів, тарганів тощо).
Небажані реакції на введення алергенів.
Ризик виникнення небажаних реакцій при проведенні СІТ можливий у період збільшення доз алергену та при введенні підтримуючих доз. Важливо розрізняти безпечну місцеву реакцію та реакцію шокового органу (риніт, кон'юнктивіт, реакцію з боку бронхів), гострі стани, що загрожують життю – анафілактичний шок). Ускладнення, що виникають під час СІТ, поділяються на місцеві та загальні.
Місцеві реакції проявляються утворенням на місці ін'єкції гіперемії до 20 мм діаметром. Такі реакції для хворого безпечні, але потребують спостереження та фіксації часу, протягом якого вони зникнуть. Збільшення доз алергену припиняється. Лікар повинен повторювати його введення до тих пір, поки у відповідь на введення алергену не зникне місцева реакція, а потім знову може продовжувати лікування. У залежності від рівня чутливості хворого до чинниково-значущого алергену, підтримуюча доза у кожного своя. Коли місцева реакція більш сильна, пухир діаметром 20 мм і більше, набряк, свербіння, дозу алергену зменшують на 0,1-0,3 мл. Такі місцеві реакції свідчать про можливий ризик виникнення у хворого системних реакцій.
Системні реакції виникають не менше, ніж через 30 хвилин після введення алергену різного ступеню важкості (тому хворий повинен бути під наглядом лікаря не менше 30 хвилин). Початково легка за клінічними проявами симптоматика може передувати анафілактичному шоку. У випадку виникнення у хворого системної алергічної реакції у вигляді ринореї, свербіння у носі, хрипоти, свистячих хрипів у грудній клітині, кропивниці, слабкості йому необхідно ввести у місце ін'єкції 0,1-0,2 мл (доза залежить від віку дитини) 0,1% розчину адреналіну і таку ж кількість розчину у інше плече під шкіру. На плече вище місця ін'єкції накладають гумовий джгут. Для запобігання генералізованих реакцій у кабінеті, де проводиться САВ, повинен бути набір протишокових засобів (див. додаток 3).
2.9. Допомога при ускладненнях СІТ.
В зв"язку з вищенаведеним, в кабінеті, де проводиться специфічна діагностика та специфічна імунотерапія хворих, повинні бути фармакологічні препарати, які застосовуються при анафілактичних станах.
Надання допомоги при реакціях системного типу та анафілактичному шоку.
У випадках, коли під час введення алергенів з діагностичною чи лікувальною метою у пацієнта виникає загальна слабкість чи збудження, почуття жару в усьому тілі, почервоніння обличчя, висип, кашель, утруднене дихання, болі в животі, необхідно проводити наступні заходи.
Перша долікарняна допомога.
1. Негайно припинити введення алергену, хворого покласти ( голова повинна бути нижче ніг), повернути голову на бік, висунути нижню щелепу, видалити зйомні зубні протези.
2. Обколоти місце ін"єкції 0,3-0,5 мл 0,1% розчину адреналіну з 4,5 мл 0,9% розчину хлористого натрію.
3. До місця ін"єкції прикласти лід або грілку з холодною водою на 10-15 хвилин.
4. В кінцівку ввести 0,3-0,5 мл 0,1% розчину адреналіну ( дітям 0,15- 0,3 мл ).
5. Негайно викликати лікаря.
Перша лікарська допомога.
Якщо виконані пункти 1-5 і немає позитивного ефекту, необхідно:
1. Ввести 0,3-0,5 мл ( дітям 0,15 – 0,3 мл ) 0,1% розчину адреналіну підшкірно з інтервалами 5-10 хвилин. Кратність та доза адреналіну, що вводиться, залежить від тяжкості реакції та показників артеріального тиску. При тяжкому анафілактичному шоку розчин адреналіну необхідно ввести внутрішньовенно в 20 мл 40% розчину глюкози. Загальна доза адреналіну не повинна перевищувати 2 мл ( дітям 1 мл ) 0,1% розчину. Слід пам"ятати, що повторне введення малих доз адреналіну більш ефективне, ніж однократне введення великої дози.
2. Якщо артеріальний тиск не стабілізується, необхідно негайно починати внутрішньовенне крапельне введення норадреналіну (або мезатону ) 0,2 – 1,0 – 2,0 мл на 500,0 мл 5% розчину глюкози.
3. Внутрішньом"язово або внутрішньовенно струйно ввести глюкокортикостероїдні препарати: преднізолон 60-120 мг ( дітям 40-100 мг ), дексаметазон 8-16 мг ( дітям 4-8 мг ).
4. Внутрішньом"язово ввести 2,0 мл ( дітям 0,5-1,5 мл ) розчину тавегілу 0,1% або супрастіну 2,5% під контролем артеріального тиску.
5. При бронхоспазмі внутрішньовенно вводиться 10,0 мл ( дітям 2-8 мл ) 2,4% розчину еуфіліну на 0,9% розчині хлористого натрію або дексаметазон ( 20-40 мг ).
6. Серцеві глікозиди, дихальні аналептики ( строфантін, корглікон, кордіамін ) вводять за показаннями.
7. При необхідності слід відсмоктати слиз з дихальних шляхів, блювотні маси та проводити оксігенотерапію .
8. Всі хворі з анафілактичним шоком повинні бути госпіталізовані. Транспортування хворих проводиться після виведення із загрозливого стану або реанімаційною бригадою, оскільки в ході евакуації можливе повторне падіння артеріального тиску та розвиток коллапсу.
Дози препаратів, що вводяться, та тактика лікаря визначаються клінічною картиною, однак, у всіх випадках необхідно, в першу чергу, введення адреналіну, глюкокортикоїдів, антигістамінних препаратів.
Введення антигістамінних препаратів фенотиазінового ряду ( пипольфен, дипразін та інш.) та препаратів кальцію не рекомендується.
Профілактика ускладнень СІТ передбачає:
1. Наявність взаєморозуміння і співпраці між лікарем і пацієнтом;
2. Дотримання пацієнтом раціонального способу життя і харчування.
3. Використання стандартизованих АГ.
4. Поступове збільшення дози АГ, повторення попередньої дози або зниження її у випадку появи вираженої місцевої реакції.
5. Зменшення дози на один щабель при використанні нових розведень АГ.
6. Попередження внутрішньом'язових і внутрішньовенних ін'єкцій (після введення голки під шкіру потягнути поршень шприця на себе, тільки з'явиться в шприці крові — вийняти голку і зробити ін'єкцію в інше місце);
7. Перебування під спостереженням лікаря після ін'єкцій до 30 хв.
8. Перед кожною ін'єкцією контролювати призвіще хворого, вид АГ і чергову дозу.
Кожний кабінет, де проводиться СІТ, повинен бути оснащеним набором протишокових засобів.
При виникненні анафілактичних реакцій долікарняна та лікарняна допомога повинна надаватися згідно відомих інструкцій (вкладаються у кожну упаковку вітчизняних АГ).
При медикаментозній алергії (МА) СІТ (точніший термін – десенситізація) може проводитися лише в умовах, коли потрібний фармакопрепарат не може бути замінений іншим (інсулін – при діабеті, протитуберкульозний препарат тощо). Це є вельми небезпечним заходом і в Україні може бути здійсненим за спеціальною методикою лише у 2-3 клініках, які мають щодо цього певний досвід.
Дискутується питання доцільності проведення СІТ при атопічному дерматиті. Все більше фахівців схиляється до думки, що це може бути доцільним при так званому «дермореспіраторному синдромі», тобто, при поєднанні атопічного дерматиту з бронхіальною астмою, алергічними ринітом.
Проведення СІТ при полінозі нерідко позитивно відображається на перебігу харчової алергії, зважаючи на наявність спільних антигенних детермінант між алергенами рослин і деяких продуктів харчового походження (овочів, фруктів, горіхів тощо).
Дані щодо ефективності СІТ, отримані в Україні.
Якщо узагальнти ефективність лікування за допомогою СІТ, то за якість лікування можуть бути взяті наступні критерії:
v Тривала ремісія (тільки за рахунок вдалої елімінації і СІТ) – 3-5 і більше років – відмінний результат.
v Ремісії середньої тривалості (1-3 роки, з легкими эпізодами кліники АЗ) – добрий результат.
v Полегшення перебігу АЗ з покращенням якості життя, зниженням потреби у фармакопрепаратах–задовільний результат.
Аналіз задовільних і незадовільних результатів СІТ виявляє найбільш суттєві причини рецидивів АЗ:
– інтенсивний контакт з екзоалергенами;
– вірусні інфекції;
– стресовий фактор;
– оперативні втручання;
– вагітність;
– одночасний вплив декількох факторів.
3.Висновки :
1. Специфічна імунотерапія алергенами (СІТ) є самодостатнім, ефективним метод лікування при певний формах алергічних захворювань (АЗ), що доведено методами доказової медицини.
2. На сьогодні СІТ є єдиним методом, який впливає на всі фази патогенезу АЗ і може обірвати їх перебіг.
3. СІТ, як і фармакотерапія, мають свою "нішу" при лікуванні АЗ, але їх поєднання підвищує ефективність лікування АЗ, сприяє формуванню тривалої ремісії.
4. За даними вітчизяних і закордонних дослідників ефективність СІТ може коливатись при інсектній алергії від 90 до 95%, при полінозі – від 85 до 90%, при персистуючому (цілорічному) алергічному риніті – від 75 до 80%, при бронхіальній астмі – від 75 до 85%.
5. За даними ретроспективного аналізу, тривалість ремісії після ефективно проведеної СІТ може досягати 10-20 річного періоду, що залежить як від форми і характеру захворювання, так і від якості проведення СІТ.
6. За ефективністю пероральна СІТ не поступається традиційному парентеральному методу ( дані вітчизняних авторів надають навіть перевагу цьому методу ) при імунотерапії хворих на цілорічний алергічний риніт і алергічну бронхіальну астму побутової етіології. Її ефективність при полінозі, за матеріалами закордонних дослідників, є також високою, в Україні вона поки що вивчається.
7. СІТ є більш безпечним методом лікування, ніж фармакотерапія: парентеральний метод дає максимум 2-5% системних (безпечних для життя) і 7-12% локальних ускладнень, які не потребують спеціального лікування і відмови від СІТ. Пероральний метод є ще більш безпечнішим – відповідно, 0,7 – 1,5% небажаних реакцій легкого перебігу.
8. Проведення СІТ може здійснювати тільки лікар-алерголог на підставі даних анамнезу та специфічного обстеження. Тільки він має право безпосередньо контролювати проведення СІТ парентеральним методом. Щодо перорального методу, то він може бути проведеним безпосередньо хворим при дистанційному контролі за цим методом лікаря-алерголога з контрольними візитами хворого при нарощуванні дози (зміна "рядків" драже), виникненні небажаних явищ, але не рідше 1 рази на місяць. На етапі підтримуючої терапії пероральної СІТ допустимим є опосередкований контроль за хворим (телефон, електронна пошта) з візитами не рідше 1 рази на 2 місяці. Такі ж рекомендації дають закордонні спеціалісти.
9. Ефективність лікування і безпечність СІТ цілком залежить від кваліфікації алерголога, вміння правильно відібрати хворих і встановити з ними тривалий контакт. Проведення початкового етапу СІТ може проводитися амбулаторно або у алергологічному стаціонарі. Допускаються стандартні та прискорені, цілорічні та передсезонні методи проведення СІТ.
10. Контроль за ефективністю СІТ в умовах практичної діяльності алерголога можна здійснювати на основі динаміки скарг хворого, наявності клінічної симптоматики, функціональних даних, результатів прик-тесту з відповідними алергенами. При можливості – доцільно застосовувати визначення загального та специфічного IgE, рівня блокуючих антитіл класу IgG, динаміки інтерлейкінів класів IL-5, IL-10 тощо.
11. У дітей, згідно вітчизняних і закордонних досліджень, офіційних документів ВООЗ, СІТ є більш ефективною, ніж у дорослих. Вона здатна обірвати перебіг АЗ, викликати тривалу ремісію, убезпечити від переходу алергічного риніту у бронхіальну астму, суттєво знизити витрати на медикаменти.
Пам'ятка хворому, що отримує
специфічне лікування алергенами
1. Під час курсу СІТ алергенами, необхідно акуратно відвідувати алергологічний кабінет і ретельно стежити за станом здоров'я.
2. При будь-яких порушеннях самопочуття необхідно до ін'єкції повідомити лікаря про свій стан.
3. При захворюванні на грип, ангіну, гостру респираторну інфекцію ін'єкції алергену не проводять до остаточного одужання.
4. При загостренні захворювання (напад бронхіальної астми, загострення екземи, посилення алергічної нежиті) лікування переривається до стабілізації перебігу захворювання.
5. Питання про поновлення СІТ вирішується алергологом після огляду дитини.
6. Під час лікування алергенами дотримуйтесь режиму дня, запобігайте надмірного фізичного навантаження, хвилювання, особливо за 1 годину до ін'єкції та декілька годин після неї.
7. Якщо на месті ін'єкції виникають почервоніння та набряк, то обов'язково зверніться до лікаря, на місце ін'єкції покладіть кригу на 10 – 15хв. Перед наступною ін'єкцією обов'язково сповістіть лікаря про своє самопочуття та повідомте, як ви перенесли попередню ін'єкцію.
8. Не треба прискорювати лікування і робити зайво довгі перерви, бо це порушує процес лікування та впливає на його результати.
9. Під час лікування запобігайте інших антигенних впливів:
a) Скасовуються всі профілактичні щеплення на весь термін лікування;
b) Вживайте тільки ті ліки, які призначені алергологом для полегшення стану;
c) Виключайте із їжі продукти, які володіють високою алергенною активністю (шоколад, кофе, какао, цитрусові, томати, мед, горіхи, капчені продукти, консерви, пряності і т. д.)
10. Відмічайте вплив на стан здоров'я простуди, зміни погоди, хвилювання, порушення дієти.
11. Після закінчення лікування спостерігайте за своїм здоров'ям, і результати спостережень повідомляйте лікарю.
12. Хворі, які отримують лікування алергенами, повинні виконувати рекомендації алерголога щодо максимального уникнення контакту з побутовими, пилковими та іншими алергенами, що їх оточують.