Метод перкусії розробив і вперше застосував для дослідження хворих віденський лікар Ауенбруггер в 1791 р. Цей метод спопуляризував і доповнив видатний французький клініцист Корвізар, який у 1808 р. переклав працю Ауенбруггера французькою мовою.
Розрізняють перкусію безпосередню і опосередковану. Безпосередня перкусія, принцип якої полягає в постукуванні кінчиком вказівного або середнього пальця прямо по поверхні тіла, сьогодні застосовується рідко. Натомість спосіб безпосередньої перкусії, розроблений В. П. Образцовим, використовують доволі часто і тепер.
У разі застосування цього методу вказівний палець правої руки закладають за край середнього пальця тої самої руки. Далі вказівний палець зіскакує з краю тильної поверхні середнього пальця і наносить удар по поверхні тіла. Під час проведення опосередкованої перкусії постукують пальцем по пальцю, щільно прикладеному до шкіри певної ділянки тіла. Нині в клінічній практиці зі всіх способів опосередкованої перкусії найбільш прийнятним є постукування пальцем по пальцю. Внаслідок перкусійних ударів молоточком чи пальцем по плесиметру виникає власний звук плесиметра, що деякою мірою може змінювати якість основного перкуторного звуку. Натомість під час удару пальцем по пальцю майже не виникає власного звуку, який би впливав на основний перкуторний звук. Перкусія пальцем по пальцю має також і таку перевагу, що вона, крім звукового, дає ще і дотикове сприйняття.
Під час вистукування пальцем по пальцю слід дотримуватися певних умов і правил. Найчастіше перкусійні удари наносяться III пальцем правої руки, який повинен бути зігнутим і не стикатися з іншими пальцями, по нігтьовій або другій фаланзі III пальця лівої руки. Удари виконують пальцем-молоточком і наносять перпендикулярно до поверхні пальця-плесиметра. Перкусійні удари виконують рухом лише кисті, тобто рухом променево-зап’ясткового суглоба. Під час перкусійних ударів ліктьовий суглоб повинен бути нерухомим. Очевидно, такий удар слід добре відпрацювати шляхом наполегливого тренування. Удари, нанесені на палець-плесиметр, повинні бути короткими, пружними і не надто сильними, хоча силу удару можна дозувати залежно від мети перкусії. Після нанесення удару палець-молоточок необхідно негайно відштовхнути від пальця-плесиметра. Під час такого удару зона коливань тканин буде обмеженою і досить глибокою, а одержаний звук не заглушуватиметься самим пальцем-плесиметром. Сила ударів повинна бути однаковою. Перкусійні удари не повинні спричиняти біль ні хворому, ні пальцю-плесиметру. Ніготь пальця-молоточка необхідно коротко обстригти, щоб під час перкусії не поранити пальця, який служить плесиметром. Під час перкусії положення лікаря і пацієнта повинні бути зручними. У приміщенні, в якому проводять перкусію, мусить панувати цілковита тиша. За відсутності цих умов лікар не зможе як слід сприйняти та оцінити перкуторні звуки.
Джерелом звуку є приведений у стан коливання предмет, що спричиняє в своєму оточенні утворення відповідних хвиль. Ці хвилі доходять до вуха, в якому виникає відчуття звуку. Наприклад, удар м’якушем пальця по поверхні грудної клітки зумовлює виникнення її коливань, які передаються на органи, що в ній лежать, і спричиняють власні коливання цих органів. Коливання органів передаються на грудну клітку, від неї на оточуюче повітря і нарешті доходять до органа слуху обстежуючого.
Виникнення коливань під час вистукування і характер перкуторного звуку залежать від сили удару, величини поверхні, що вистукується, властивостей тканин перкутованих органів (еластичність, напруження, повітряність). Коливання тканин, спричинені сильним перкуторним ударом, поширюються по поверхні досліджуваної ділянки в різні боки на відстань 4—6 см, а вглиб — на відстань до 7 см. Така перкусія називається гучною, або глибокою. Під час слабкого удару коливання тканин поширюється в різні боки на відстань 2—3 см, натомість у глибину — на відстань 4—5 см. Цей спосіб називають тихою, або поверхневою, перкусією. Слабким ударом вважається такий, який під час перкусії стегна, тканини якого, як відомо, не містять повітря, майже не спричиняє виникнення звуку.
Гучну перкусію використовують для виявлення безповітряних осередків (запальні інфільтрати, пухлини), глибоко розташованих у легенях. За допомогою тихої перкусії в легенях вдається виявити осередки ущільнення, що локалізуються близько біля стінки грудної клітки, під плеврою. Гучна перкусія служить також для визначення якості перкуторного звуку в легенях під час вистукування симетричних ділянок грудної клітки (порівняльна перкусія) та меж відносної серцевої тупості, тобто периферичної ділянки серця, вкритої легенями.
Тиху перкусію застосовують для визначення меж легенів, печінки, селезінки і абсолютної серцевої тупості (топографічна перкусія). Для визначення меж абсолютної тупості серця чи печінки іноді використовують метод порогової (найтихішої) перкусії, під час проведення якої сила удару зменшується до межі чутності звуку. Отже, під час застосування цієї перкусії над ділянкою абсолютної тупості фактично звуку не виникає, а над органами, що містять повітря, з’являється слабкий звук.
Властивості перкуторного звуку. Перкуторні звуки оцінюють за такими фізичними властивостями, як сила (гучність), тривалість, висота і відтінок (тембр). Сила (гучність) перкуторного звуку залежить від амплітуди коливань. Чим вища амплітуда коливань, тим гучнішим буде звук, у разі низької амплітуди коливань звук стає тихішим. Сила перкуторного звуку, очевидно, залежить від інтенсивності вистукування та здатності тканин до утворення коливань. Здатність до утворення коливань, що зумовлюють виникнення звуку, в свою чергу залежить від повітряності органа. Таким чином, за умов однакової сили перкусійного удару орган, що містить повітря (легені, шлунок, кишки), дає гучний звук, а безповітряний орган (серце, печінка, м’яз) — тихий. Сила перкуторного звуку змінюється залежно від величини простору, що бере участь у коливанні. Так, наприклад, великі порожнини легенів дають перкуторний звук більш гучний, ніж малі порожнини. Гучний звук називається також ясним, а тихий – тупим. Крім того, відрізняють ще притуплений, або вкорочений, звук – проміжний між ясним і тупим звуком. Притуплений (вкорочений) звук має ознаки як тихого (тупого), так і гучного (ясного) звуків. У нормі такий звук визначається над ділянками серця і печінки, вкритими легенями (зони відносної тупості), а також над ділянками легенів, у яких вміст повітря зменшений.
Термін тривання звуку, тобто коливань, може бути довгим або коротким. Під час вистукування повітряних органів (легені, шлунок, кишки) виникає довгий перкуторний звук, безповітряних (м’язи, серце, печінка, селезінка) – короткий. За наявності осередку ущільнення і зменшення повітряності легеневої тканини, що відзначається у разі утворення в легенях запального інфільтрату, перкуторний звук стає коротким.
Висота звуку залежить від частоти коливань і щільності (напруження) тканини. Таким чином, перкуторний звук стає високим у разі великої частоти коливань за одиницю часу, низьким – у разі малої частоти коливань. Чим більша щільність тканини, тим частота коливань під час удару стає більшою, а перкуторний звук – вищим. Отже, під час перкусії органи щільної консистенції (безповітряні) дають високий звук, повітряні – низький. Високий перкуторний звук відзначається в зоні ущільнення легеневої тканини – за наявності запального інфільтрату, пухлини, інфаркту тощо, а також за наявності рідини в плевральній порожнині. Тихий (тупий) і короткий звук звичайно є високим.
У разі збільшення повітряності легенів і значного зниження еластичного напруження легеневої тканини, що відзначається за наявності емфіземи легенів, над грудною кліткою визначається гучний і низький (глибокий) перкуторний звук, подібний до звуку, що виникає під час постукування по порожній коробці. Звідси такий звук отримав назву коробкового. Він є нижчим від ясного звуку, що відзначається під час перкусії над нормальними легенями.
Крім 3 основних властивостей (сила, тривалість, висота), перкуторні звуки відзначаються ще певним відтінком, або тембром. За відтінком (тембром) перкуторні звуки поділяють на тимпанічні й нетимпанічні. В деяких випадках перкуторний звук має ознаки тону, подібного до звуку, що виникає під час удару по барабану. Такий звук називається тимпанічним. Тимпанічний звук можна охарактеризувати як гучний, тривалий і високий. Від нетимпанічного звуку він відрізняється значно більшою висотою і наявністю основного тону, який доповнює певна кількість періодичних (гармонічних) обертонів. Тимпанічний звук, або тимпаніт, утворюється під час постукування над закритими просторами, що містять повітря і оточені стінками, напруження яких низьке. У фізіологічних умовах під час перкусії тимпаніт виникає над гортанню, трахеєю, шлунком і кишками. В патологічних умовах тимпанічний звук може відзначатись над легеневими порожнинами та виникати у разі пневмотораксу. Звичайно тимпаніт вдається виявити під час вистукування над гладенькостінними порожнинами, розташованими неглибоко в легеневій тканині, діаметр яких не менший за 2,5-З см. У разі їх глибокого розташування в легенях перкусії доступні лише порожнини більших розмірів. Висота тимпанічного звуку залежить від величини повітряного стовпа, що приводиться в стан коливання внаслідок перкусійних ударів. Його висота тим більша, чим коротший повітряний стовп, приведений у коливання. Тимпаніт над тонкою кишкою (біля пупка) є звичайно більш високим, ніж над шлунком. Коли напруження стінок, що оточують повітряний простір, збільшується, то тимпанічний звук помітно ослаблюється або зникає і набуває нетимпанічного відтінку.
Під час перкусії легенів здорової людини, незважаючи на те що в легеневих альвеолах міститься повітря, виникає ясний, але нетимпанічний звук. У даному випадку відсутність тимпанічного тембру пояснюється достатнім напруженням легеневої тканини. Однак у разі зниження напруження легеневої тканини перкуторний звук набуває тимпанічного відтінку. Це спостерігається за наявності таких патологічних станів: а) компресійний ателектаз (неповне спадіння) легені, що виникає у разі скупчення ексудату в плевральній порожнині, дещо вище від рівня рідини (зона Шкода); б) одночасне наповнення легеневих альвеол повітрям і рідиною, що відзначається в початковій і кінцевій стадіях (гіперемії і розв’язання) крупозної пневмонії та у разі набряку легенів. Як у першому, так і у другому випадках під час вистукування виникає притуплений звук з тимпанічним відтінком (притуплено-тимпанічний звук).
Для дослідження легень залежно від поставленої мети застосовують порівняльну перкусію. Вистукування легень виконують у вертикальному положенні хворого (стоячи або сидячи). У тяжкохворих перкусію здійснюють у положенні лежачи, обмежуючись передньою поверхнею грудної клітки і пахвовими ділянками. У вертикальному положенні хворий опускає руки вниз, у положенні сидячи кладе руки на коліна. Положення лікаря повинно бути зручним. Більшість клініцистів віддає перевагу опосередкованій перкусії – пальцем-молоточком по пальцю-плесиметру.
Порівняльна перкусія легенів допомагає виявити патологічні зміни в легенях і плевральній порожнині шляхом порівняння на симетричних ділянках. У цьому разі необхідно дотримуватися певного порядку. Для зручності проведення порівняльної перкусії можна користуватися методом «віяла» чи «ялинки» (лікар стоїть перед хворим і лівою рукою виконує рухи, що нагадують рухи віяла). Перкуторні удари повинні бути однакової сили (застосовується голосна перкусія).
У здорових людей на симетричних ділянках під час проведення порівняльної перкусії легенів отримують чіткий легеневий звук. За фізичними властивостями він є голосним, довгим і низьким.
Послідовність проведення порівняльної перкусії є такою: верхівки, передня поверхня, бокові частини (руки хворого на голові) і задня поверхня грудної клітки (хворий нахиляє голову вниз, руки спереду схрещені). Починають перкутувати з правої верхівки, для чого палець-плесиметр кладуть вище від ключиці паралельно до неї і з однаковою силою наносять 2-3 удари з одного і другого боку. Далі вистукують безпосередньо над ключицями (пальцем-молоточком стукають по ключицях), після чого палець-плесиметр кладуть нижче від ключиці вздовж середньоключичної лінії відповідно в перше, друге і третє міжребер’я. Справа вздовж цієї лінії можна ще перкутувати в четвертому і п’ятому міжребер’ях, але порівнювати звук можна лише із звуком з ділянки, яка лежить вище від згаданих міжреберних проміжків. Згодом перкутують уздовж середніх пахвових ліній, починаючи згори від пахвової ямки і закінчуючи у восьмому міжребер’ї. Причому необхідно пам’ятати, що як спереду, так і з боків палець-плесиметр повинен лежати в міжребер’ях. Після цього хворого повертають до себе спиною і переходять до перкусії ззаду. Палець-плесиметр ставлять в надлопаткових, міжлопаткових і підлопаткових ділянках.
Потрібно пам’ятати, що під час порівняльної перкусії над здоровими легенями не скрізь відзначається однаково ясний легеневий звук. На його характер впливає маса легеневого шару, м’язів, наявність сусідніх органів та ін. Наприклад, над правою верхівкою звук дещо коротший і тихіший, ніж над лівою (низьке стояння правої верхівки і сильніший розвиток м’язів правого плечового пояса). У третьому міжребер’ї зліва внаслідок близького розташування серця перкуторний звук дещо вкорочений. У пахвовій ділянці праворуч звук дещо коротший, ніж зліва (праворуч розташована печінка, яка дає тупий звук, ліворуч – шлунок, який дає голосний тимпанічний звук).
Перебіг різних захворювань легенів і плеври характеризується змінами перкуторного звуку, що може бути зумовлене зменшенням чи повною відсутністю повітря в легенях, наявністю в плевральній порожнині рідини (транссудат, ексудат, кров), порожнини (каверна), підвищенням повітряності легеневої тканини (емфізема легенів), наявністю повітря в плевральній порожнині (пневмоторакс).
Залежно від вищезгаданих змін перкуторний звук може бути тупим, притупленим, тимпанічним, коробковим, притуплено-тимпанічним. В окремих випадках він може мати металічний характер або нагадувати звук тріснутого горщика.
Притуплений (вкорочений) перкуторний звук може спостерігатися у тому разі, коли внаслідок захворювань легені стають менш повітряними, а також у разі ураження плеври (стовщення, скупчення невеликої кількості рідини в плевральній порожнині). Зменшення повітряності легеневої тканини може виникати за наявності запальних процесів (наприклад, вогнищевої пневмонії, туберкульозу та ін.), крововиливів у легеневу тканину (інфаркт легені), рубцювання (цироз) легенів, спадання легеневої тканини (ателектаз). Спадання легеневої тканини відбувається внаслідок закриття просвіту бронха та наступного розсмоктування повітря, яке міститься в ураженій частині легені (обтураційний ателектаз). На зменшення повітряності легеневої тканини впливає розвиток пухлин, абсцесу, ехінококової кісти та ін.
У тих випадках, коли ділянка ущільнення в легенях має велику площу (наприклад, під час розвитку крупозної пневмонії) або в плевральній порожнині міститься значна кількість рідини, перкуторний звук стає абсолютно тупим (стегновим). Він – тихий, короткий і високий.
Тимпанічний звук над легенями відзначається у тих випадках, коли в легенях утворюється порожнина, заповнена повітрям (туберкульозна каверна, абсцес легенів після відходження гною), або в плевральній порожнині скупчується повітря, що спостерігається під час ушкоджен¬ня вісцеральної плеври, травми грудної клітки (пневмоторакс). Тимпанічний звук – голосний, довгий і може бути низьким або високим залежно від величини порожнини.
Коробковий звук (голосний звук з тимпанічним тембром низької тональності) утворюється в умовах, коли еластичність легеневої тканини зменшується, а її повітряність збільшується (наприклад, за наявності емфіземи легенів).
Притуплено-тимпанічний звук (на відміну від коробкового, ослаблений) спостерігається у разі розслаблення легеневої тканини внаслідок зниження напруження її еластичних елементів, наприклад, у разі стиснення (компресії) легенів вище від місця розташування рідини та розвитку інших форм так званого компресійного ателектазу, а також одночасної наявності в альвеолах повітря і рідини (набряк легенів, у початковій фазі їх крупозного запалення – гіперемії, розрідження запального ексудату в альвеолах тощо).
Металічний звук схожий на тимпанічний, однак він не має гармонічних обертонів і його утворення зумовлене дисгармонічними коливаннями. Він нагадує звук, який виникає під час удару по металевій посудині, і зустрічається за наявності в легенях великих гладкостінних порожнин (каверн), які прилягають до грудної клітки, а також вираженого пневмотораксу.
Звук тріснутого горщика – своєрідний переривчастий звук. Його можна відтворити, ударяючи по розбитому горщику або по коліну руками, складеними всередину долонями. Утворення цього звуку зумовлене виходом повітря з порожнини через вузький отвір. Таке явище може спостерігатися під час вистукування над порожниною, яка з’єднується вузьким отвором з бронхом, або у дітей – під час крику.
Слід пам’ятати, що за наявності легеневих захворювань у певних умовах висота звуку може змінюватися. Так, над легеневими порожнинами, з’єднаними з бронхом, тимпанічний звук змінює свою висоту під час відкривання (більш низький) і закривання (більш високий) рота. Під час глибокого вдиху перкуторний звук над порожниною вищий, а під час видиху нижчий, що пояснюється збільшенням напруження легеневої тканини навколо порожнини під час вдиху. За наявності в плевральній порожнині одночасно рідини і повітря (гідропневмоторакс) тимпанічний звук над нею змінюється під час зміни положення хворого: в положенні лежачи він поширююється на більшу площу, стоячи (або сидячи) – меншу.
Топографічну перкусію легенів застосовують для визна¬чення верхніх та нижніх меж легенів і рухомості нижніх країв легенів.
Для визначення меж легенів необхідно перкутувати тихо. Положення лікаря — праворуч від хворого. Визначаючи межі легенів, необхідно дотримуватися таких правил:
1) палець-плесиметр повинен лежати паралельно до межі, яку визначають:
2) перкусію проводять у напрямку від ясного легеневого звуку до тупого;
3) позначку межі легенів роблять з того боку пальця-плесиметра, що звернена до легені.
Спочатку визначають верхні межі легенів. Під верхніми межами легенів розуміють висоту стояння верхівок спереду, ззаду і їх ширину (так звані поля Креніга).
Визначення висоти стояння верхівок спереду: палець-плесиметр кладуть вище від ключиці і проводять тиху перкусію від середини ключиці угору косо в напрямку шиї. У разі появи тупого звуку ставлять олівець і від олівця опускають перпендикуляр на ключицю та вираховують відстань в см. В нормі верхівки виступають на 3—4 см вище від ключиці. Якщо вони знаходяться нижче від цієї границі, то це може свідчити про їх зморщування, наприклад, у разі розвитку туберкульозу легенів. Зміна верхніх меж у напрямку збільшення може відзначатись під час розширення легенів (емфізема).
Визначення висоти стояння верхівок ззаду проводять від середини надлопаткової ямки в напрямку до VII шийного хребця. Верхівка легенів ззаду знаходиться на рівні остистого відростка VII шийного хребця.
Визначення ширини верхівок (поля Креніга): палець-плесиметр ставлять спереду на середину верхівки вздовж переднього краю трапецієвидного м’яза і вистукують назовні (вниз) і досередини (угору) до появи притупленого чи тупого звуку. Ширина полів Креніга коливається в досить широких межах (від 4 до 8 см). Звуження полів Креніга (менше ніж на 4 см) зустрічається у разі зморщування верхівок, наприклад, за наявності їх туберкульозного ураження. Останнім часом поля Креніга практично не визначають, що зумовлено широким і доступним застосуванням рентгенологічних методів дослідження легеневих верхівок, зокрема для розпізнавання туберкульозу і раку.
Визначення нижніх меж легенів починають праворуч. З цією метою вистукують зверху з другого міжребер’я вздовж парастернальної /пригруднинної/ лінії, згодом — вздовж середньоключичної, передньої, середньої і задньої пахвової, лопаткової і паравертебральної (прихребетної) ліній. Перкусію лівої нижньої межі розпочинають від передньої аксілярної лінії.
Під час визначення нижньої межі легені вздовж передньої пахвової ліній виникають певні труднощі, що зумовлено близькістю розташування півмісяцевого простору Траубе, перкусія якого дає голосний тимпанічний звук. Утворення цього звуку зумовлене розташованим у ділянці простору Траубе дном шлунка і його газовим пухирем. Названий простір обмежений згори нижнім краєм лівої легені, праворуч — лівою часткою печінки, ліворуч — переднім краєм селезінки, знизу — реберною дугою. За наявності лівобічного випітного плевриту і нагромадження в плевральній порожнині значної кількості рідини тимпаніт у цьому просторі може зникати та переходити в тупий звук, але за умови, якщо листки плеври не зрощені між собою.
У нормі межі легенів розташовані таким чином:
Верхні:спереду: 3-4 см вище ключиці; ззаду: на рівні остистого відростка 7 шийного хребця; поля Креніга – 4-8 см (у середньому 5-6 см)
Нижні:
| Місце перкусії | Права легеня | Ліва легеня |
| L. parasternalis | 5 міжребір´я | – |
| L. medioclavicularis | 6 ребро | – |
| L. axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро |
| L. axillaris media | 8 ребро | 8 ребро |
| L. axillaris posterior | 9 ребро | 9 ребро |
| L. scapularis | 10 ребро | 10 ребро |
| L.paravertebralis | Остистий відросток 11 грудного хребця | Остистий відросток 11 грудного хребця |
Межі легенів, особливо нижні, часто можуть змінюватися як у фізіо-логічних, так і у патологічних умовах. Фізіологічне підняття нижніх меж легенів спостерігається у вагітних. У астеніків вони також можуть бути розташовані на одне ребро нижче, а у гіперстеніків — вище.
Зміщення нижніх меж легенів униз буває за наявності таких захворю¬вань легенів, як емфізема, бронхіальна астма, угору — за наявності захво¬рювань, які супроводжуються розвитком у легенях сполучної тканини, тобто у разі їх зморщування (хронічні форми туберкульозу та інші процеси, що спричиняють фіброз легенів). До зміщення нижніх меж легенів також призводять скупчення рідини в плевральній порожнині, утворення плевральних зрощень, а також деякі захворювання органів черевної порожнини, які зумовлюють високе стояння діафрагми (це, звичайно, не впливає на верхні межі легенів). У разі збільшення розмірів серця, наявності випоту в перикардіальній порожнині, великого збільшення лімфатичних вузлів середостіння межі легенів можуть зміщуватися у відповідні боки.
Визначення екскурсії (рухомості) нижніх країв легенів проводять уздовж середньоключичної, середньої пахвової або лопаткової лінії. З цією метою палець-плесиметр кладуть біля позначки, зробленої дермографом під час попереднього визначення межі вздовж відповідної лінії, хворому пропонують зробити глибокий вдих і затримати дихання. Після цього знову визначають нижню межу легені і роблять позначку. Далі роблять те саме після глибокого видиху і затримки дихання. У здорових людей рухомість нижніх країв легенів по середньоключичній і лопатковій лініях в середньому становить 2—3 см як на вдиху, так і на видиху (в сумі 4—6 см), по середній аксілярній лінії по 3-4 см на вдосі і на видосі (сума 6-8 см). Зменшення екскурсії легеневих країв спостерігається у разі емфіземи легенів, запальної інфільтрації легеневої тканини, застійному повнокрів´ї легенів, та плевральних зрощень. За наявності великої кількості рідини чи повітря рухомість нижнього легеневого краю відсутня.
При деяких патологічних станах легень визначають так звану пасивну рухомість нижніх країв легень, тобто рухомість країв легень при зміні положення тіла хворого. При переході тіла з вертикального положення в горизонтальне нижній край легень опускається вниз приблизно на 2 см, а при положенні на лівому боці нижній край правої легені може переміщуватись на 3-4 см. При патологічних станах, наприклад плевральних зрощеннях, зміщення нижнього краю може бути різко обмеженим.