Обстеження травматологічних хворих

Основною метою обстеження хворого з порушенням та захворюваннями опорно-рухового апарату є встановлення правильного діагнозу та своєчасне кваліфіковане лікування. Обстеження грунтується на загальних принципах обстеження хворих, використовує клінічні та допоміжні методи.

Збирання анамнезу: причиною звернення хворого до лікаря можуть бути наступні скарги: біль, зумовлений травмою, запальним або пухлинним процесом, інконгруентністю суглобових поверхонь тощо; порушення функції, пов'язане з різноманітними патологічними змінами в суглобах, контрактурами, вкороченням кінцівки тощо; деформації (викривлення) хребта чи кінцівок, припухлості тощо; косметичні порушення (кривошия). Ретельно зібраний анамнез дає змогу уточнити можливі причини, початок та тривалість хвороби, її перебіг та результати попереднього консервативного чи оперативного лікування.

Об'єктивне обстеження включає :

огляд, пальпацію, аускультацію, визначення амплітуди активних і пасивних рухів в суглобах, сили м'язів, вимірювання довжини й окружності сегментів кінцівок.

Огляд : залежно від загального стану хворого, огляд буває: побіжний або грунтовний. Під час побіжного — визначають загальний стан хворого, спосіб пересування і самообслуговування, положення тулуба і кінцівок під час ходи та в стані спокою, виражені деформації. Грунтовний огляд — проводять повністю роздягненому хворому, не обмежуючись оглядом тільки тієї ділянки тіла на біль якої скаржиться пацієнт. Огляд не обмежують тільки тією ділянкою тіла, на біль у якій скаржиться хворий.

Оглядаючи хворого, розрізняють три основні положення його або кінцівок :

Активне — вказує на відсутність грубих функціональних порушень.

Пасивне — свідчить про важкість травми, шоковий стан.

Вимушене — може бути наслідком вивиху, запального процесу в суглобах тощо.

Під час огляду звертають увагу на поставу і позу хворого, ходу, вісь та довжину кінцівок. Постава — це індивідуальна будова тіла людини та звичне положення хребта і кінцівок під час стояння, ходьби та сидіння. Порушення постави спостерігають у випадках больового викривлення хребта, при збільшенні фізіологічних вигинів (лордоз або кіфоз). Воно буває у вигляді: круглої (сутулість), опукло ввігнутої чи плоскої спини, пресколіотичної постави.

Хода починається від зміни рівноваги тіла внаслідок перенесення центра його ваги вперед. Усі порушення у будові та функції опорно-рухового апарата і нервово-м'язевої системи, особливо при різних захворюваннях, можуть викликати зміну ходи.

Розрізняють такі види порушення ходи:

Щадна кульгавість — виникає від болю. Зникають плавність і синхронність перенесення кінцівок, виникає асиметричність ходи та кульгавість.

Западаюча кульгавість — відмічається при вкороченнях кінцівок або анкілозі суглобу в незвичному положенні. Незначне вкорочення кінцівки (до 2-х см) компенсується непомітним перекосом тазу, тому кульгання може бути ледь помітним.

Підкульгуюча хода — спостерігається у випадках видовження однієї кінцівки порівняно з другою.

Качина хода — людина під час ходи переміщує тулуб поперемінно то в один, то в другий бік, тобто нахиляє тулуб у бік навантаженої кінцівки.

Спастична хода — може бути одно- або двобічною, зумовлена спастичним паралічем, при якому домінує підвищений тонус м'язів.

Паралітична хода — зумовлена в'ялим паралічем або парезом одного чи певних груп м'язів.

Коливальна (хитка хода) — зумовлена значною варусною чи вальгусною деформацією колін, гомілок чи стегон.

Атактична хода — спричинена ураженням провідних шляхів і центрів, що розміщені в мозочку.

Пальпація — застосовують порівняльну пальпацію, коли пальпаторні відчуття з певних симетричних ділянок тіла порівнюють між собою. Пальпаторно визначають різні ознаки та симптоми, що характеризують патологію апарата опори і руху. У деяких випадках пальпація залишається єдиним методом діагностики, наприклад, крепітуючого тендовагініту, підшкірної емфіземи, інфільтрату тощо. За допомогою пальпації визначають ділянку або точку максимальної поверхневої болючості. При цьому вдається виявити лінію перелому кістки, ступінь і напрям зміщення уламків. Орієнтуючись на кісткові виступи окремих ділянок тіла, визначають вірність їх взаєморозташування за допоміжними лініями та геометричними фігурами:

1. Лінія Розера-Нелатона — з'єднує сідничний горб з передньо-верхньою клубовою остю. Використовується для виявлення патології в ділянці кульшового суглоба. Лінія Шемакера — з'єднує верхівку великого вертлюга з передньо-верхньою остю та продовжується на передню стінку живота. Якщо провести ці лінії з обох боків, вони перетнуться по середній лінії живота вище пупка. При захворюванні кульшових суглобів ці лінії перетинаються на протилежній половині живота і нижче пупка.

3. Лінія Маркса — з'єднує обидва надвиростки плечової кістки і в нормі проходить перпендикулярно до поздовжньої осі кістки.

4 . Трикутник Гюттера — утворюється при згинанні руки в ліктьовому суглобі обома надвиростками плечової кістки та виступаючою частиною ліктьового відростка. У нормі цей трикутник рівнобічний.

5. Трикутник Бріана — у нормі є рівнобічним і утворюється лінією, яка проведена вздовж осі розігнутого до 180 ° стегна догори через вертлюжну ділянку до перетину з перпендикуляром, що починається від передньо-верхньої клубової ості та з'єднує її з верхівкою великого вертлюга.

Перкусія — в травматології використовується порівняльна перкусія. За характером перкуторного звуку визначають наявність рідини в порожнинах.

Аускультація — використовується для діагностики перелому кісток. Метод грунтується на відсутності звукопровідності кістки при постукуванні по одному уламку та аускультації другого.

Вимірювання довжини кінцівки та її окремих сегментів

Часто при обстеженні хворих виникає потреба визначити загальну довжину кінцівок та їх окремих сегментів. Вимірювання проводять за допомогою сантиметрової стрічки, порівнюючи отримані дані із здоровою кінцівкою, що визначає ступінь вкорочення чи подовження кінцівки в сантиметрах. Для вимірювання довжини кінцівки необхідно застосовувати метод порівняння з використанням симетричних кісткових виступів. Вимірювати довжину кінцівки можна двома доповнюючими одне одного методами – співставленням та за допомогою вимірювальних пристроїв. Довжину ніг вимірюють у лежачому положенні хворого. Порівнюючи розташування верхніх полюсів наколінника та кісточок, а також верхніх остей і вертлюгів стегна, визначають відповідність цих точок на кінцівках. Якщо дані точки не відповідають одна одній, то визначають за рахунок якого сегменту виникла дана невідповідність.

При вимірюванні методом порівняння, можна користуватись методом, що дає змогу визначити невідповідність окремих сегментів кінцівки. У положенні хворого на спині ноги згинають у колінних та кульшових суглобах і по розташуванню рівня колін виявляють невідповідність стегон. Порівнювати довжину гомілок можна, посадивши хворого на край стола та опустивши гомілки вниз. Довжину верхніх кінцівок можна визначити при положенні рук хворого "по швах'. Для визначення довжини плеча руки згинають під прямим кутом у ліктьових суглобах – по положенню ліктів ззаду помітно їх невідповідність. Різницю в довжині передпліччя можна встановити, поставивши обидва ліктя на стіл і з'єднавши долоні. По розташуванню шилоподібних відростків і кінчиків пальців визначають невідповідність передпліччя.

Виміряти довжину кінцівок можна також за допомогою сантиметрової стрічки, але за умови вірного положення хворого, яке досягається на твердій кушетці лежачи (верхні ості таза повинні розташовуватися на лінії, перпендикулярній осі тіла). Вимірюють довжину як усієї кінцівки, так і окремих сегментів. Для визначення сумарної довжини ноги вимірюють відстань від верхньої клубової ості до внутрішньої або зовнішньої кісточки. Справжню довжину стегна вимірюють від верхівки великого вертлюга до суглобової щілини колінного суглоба, а справжню довжину гомілки – від суглобової щілини колінного суглоба до верхівки зовнішньої кісточки. Сумарну довжину верхньої кінцівки – від акроміона до шилоподібного відростка ліктьової кістки, або до кінчика 3-го пальця кисті, довжину плеча – від акроміона до верхівки ліктьового відростка, а довжину передплічя – від ліктьового відростка до шилоподібного відростка ліктьової кістки. За наявності привідної або відвідної контрактури суглоба на вкороченій кінцівці, перед вимірюванням надають аналогічного положення здоровій кінцівці.

Визначення вісі кінцівок та амплітуди рухів у суглобах

Розрізняють такі вкорочення або видовження кінцівок:

· справжнє, або анатомічне вкорочення (видовження) – визначають за абсолютною довжиною певного анатомічного кісткового сегмента кінцівки порівняно зі здоровим;

· проекційне, або уявне вкорочення (видовження) – розвивається внаслідок контрактури суглоба або анкілозу з незвичним встановленням прилеглого сегмента;

· відносне, або дислокаційне вкорочення (видовження) – виникає при верхньо-задньому вивиху кінцівки, зумовлено вивихом одного з її сегментів;

· сумарне, або клінічне (функціональне) вкорочення (видовження) – зумовлено сумою вказаних вище видів вкорочення або видовження.

Вимірювання окружності сегментів кінцівок — порівняльне, виявляє ступінь атрофії м'язів, наявність набряку тощо.

Визначення обсягу та амплітуди рухів у суглобах : розрізняють рухи — активні, які здійснює сам хворий, і пасивні, коли їх виконують стороннім зусиллям. У фронтальній площині здійснюється приведення ( a d d u c t i o ) , або відведення ( a b d u c t i o ) сегмента кінцівки; у сагітальній — згинання ( f l e x i o ) чи розгинання ( e x t e n s i o ).Рухи довкола осі кінцівки називають ротацією – зовнішньою ( s u p i n a t i o ) і внутрішньою ( p r o n a t i o ).

Об'єм рухів у суглобах:

Обмеження рухів у суглобі називається контрактурою:

• анталгічна (захисна, протибольова);

• міогенна;

• артрогенна;

• десмогенна;

• дерматодесмогенна;

• неврогенна;

• теногенна.

За напрямком фізіологічних рухів у суглобі розрізняють: • згинальні; • розгинальні; • привідні; • відвідні; • змішані.

Визначення сили м'язів : використовується для з'ясування причини ортопедичної деформації (паралітична міопатія, гіпотрофія м'язів), вірного планування оперативного лікування щодо покращення функціональної придатності кінцівки та визначення сили скорочення м'язів. Вимірювання сили м'язів виконується за допомогою динамометра (Колліна) або суб'єктивно за силою опору дослідникові. Користуються бальною системою: