Гострий гнійний середній отит. Мастоїдит. Антромастоїдотомія

Гострий гнійний середній отит – це гостре гнійне запалення слизової оболонки повітроносних порожнин середнього вуха.

З цього можна зробити два висновки:

1. Захворювання є інфекційним.
   
2. У процес втягуються усі відділи середнього вуха – слухова труба, барабанна порожнина, сосцевидний відросток, а не тільки барабанна порожнина.
   

ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗ
Безпосередньою причиною є різні види патогенної вірусної і бактеріальної флори. Серед вірусів частіше зустрічаються респіраторні віруси (грипу, парагрипу, аденовіруси). Тут можливі два варіанти враження слизової оболонки середнього вуха. Спочатку – це вірусне катаральнеабо геморагічне враження, до якого потім приєднується бактеріальна флора іпроцес стає гнійним. Другий варіант, коли на тлі гострої респіраторної вірусноїінфекції слизова оболонка середнього вуха первинно уражається бактеріальноюфлорою. Остання частіше є коковою – стафілококи, стрептококи, пневмококи

Основні ланки патогенезу

1. ШЛЯХИ ПРОНИКНЕННЯ ІНФЕКЦІЇ В СЕРЕДНЄ ВУХО:

* Рино-тубарний. Це основний, найбільш частий шлях. Інфекція з порожнини носа через слухову трубу проникає в барабанну порожнину. Тому в типових випадках розвиваєтьсяспочатку гострий риніт, а потім – гострий отит.

* Проникнення інфекції через зовнішній слуховий хід. Цей шлях можливий тільки при порушенні цілісності барабанної перетинки внаслідок травми.

* Гематогенний шлях проникнення інфекції. Цей шлях є основним при інфекційних захворюваннях – грипі, скарлатині, тифах.

2. Виняткову роль у патогенезі гострого середнього отиту грає СТАН НОСА І НОСОГЛОТКИ, тому що це найбільш частий шлях проникнення інфекції.Аденоїди, аденоїдит, гіпертрофічний риніт, скривлення перегородки носа, гнійні синуїти приводять до порушення вентиляційної, дренажної функцій слухової труби, а внаслідок цього – і захисної функції. При цьому можливість інфікування середнього вуха значно збільшується. Провокуючим фактором для виникнення середнього отиту іноді є хірургічне втручання в порожнині носа і носоглотки, тампонада носа (особливо задня). Нерідко в дітей спостерігається рецидив або загострення середнього отиту після аденотомії.

3.Визначну роль у перебігу гострого середнього отиту грає СТРУКТУРА СОСКОПОДІБНОГО ВІДРОСТКУ (пневматичний, диплоетичний, склеротичний). Нормальною і найбільш сприятливою структурою для функціонування середнього вуха є пневматичний тип. Мастоідит частіше виникає при диплоетичному, а отогенні ускладнення – при склеротичному типах.

4. ЗМІНИ В ВУСІ, ЩО ВИНИКЛИ ПІСЛЯ РАНІШЕ ПЕРЕНЕСЕНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ, знижують місцеві захисні механізми і створюють у вусі місце найменшого опору в організмі. Виникає схильність до повторних гострих середніх отитів, до виникнення рецидивуючого середнього отиту, до затяжного перебігу захворювання

5. У залежності від віку гострий отит має ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ. Діти хворіють на середній отит дуже часто. Причини полягають в особливостях анатомічної структури вуха у дітей.

КЛІНІЧНА КАРТИНА

Гострий гнійний середній отит характеризується бурхливим розвитком, вираженою загальною реакцією організму, появою гнійного секрету в барабанній порожнині.

Три стадії:

1 стадія – доперфоративна стадія

2 стадія – перфоративна

3 стадія – репаративна або зворотного розвитку

ПЕРША СТАДІЯ – основною скаргою в цій стадії є біль у вусі (колючий, стріляючий, пульсуючий, давлячий). біль часто ірадіює в зуби, скроню і усю відповідну половину голови. Біль підсилюється при ковтанні, чханні, кашлі тому,що при цьому підвищується тиск у барабанній порожнині. Біль зникає після мимовільного розриву барабанної перетинки або парацентезу. Відчуття закладеності вуха і шум у вусі, зниження слуху. Об’єктивні симптоми: підвищення температури тіла звичайно до 38-39 С, загальна слабість, поганий сон і апетит; загальні зміни гемограми: нейтрофільний лейкоцитоз, зміщення лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ. Отоскопія: обмежена, а далі розлита гіперемія барабанної перетинки. Рельєф барабанної перетинки згладжується, пізнавальні ознаки зникають.

ДРУГА СТАДІЯ – виникає перфорація барабанної перетинки і гноєтеча з вуха. Для цієї стадії характерне стихання болю у вусі, покращання загального стану, літичне падіння температури.

ТРЕТЯ СТАДІЯ – стихає запальний процес, зупиняється гноєтеча. Основним симптомом цієїстадії є зниження слуху.

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ГОСТРОГО ГНІЙНОГО СЕРЕДНЬОГО ОТИТУ В РАННЬОМУ ДИТЯЧОМУ ВІЦІ

1. У дітей барабанна перетинка значно товща, ніж у дорослих. Це заважає самовільному проривові гною і переходові запалення в другу стадію. 
   
2. Труднощі діагностики збільшуються ще тим, що слуховий хід у дітей значно вужче, ніж у дорослого. Барабанна перетинка розміщена ближче до горизонтальної площини, що ускладнює проведення отоскопії.
   
3. У немовлят кісткова частина зовнішнього слухового ходу невиражена ібарабанна перетинка прилягає до його перепончато-хрящового відділа. У зв’язку з цим натиснення на козелець при ОГСО в таких дітей викликає або підсилює біль у вусі. У дітей старшого віку і дорослих цей симптом характерний для зовнішнього отиту.
   
4. Для середнього отиту дітей даного віку характерні явища менінгізму і парентеральної диспепсії.
   

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ОТИТІВ ПРИ ІНФЕКЦІЙНИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ

При скарлатині і кіру – шлях проникнення інфекції гематогенний. Скарлатинознийотит, як правило, двосторонній. Основна особливість цього отиту– некротичні процеси. У зв’язку з вираженими змінами судин розвивається некрозслизової оболонки, зв’язок, стінок барабанної порожнини, іноді може бутисеквестраціялабіринту. Виділення з вуха смердючі через некроз кісти. При некротичному враженнілабіринту виникає стійка втрата слуху і функції вестибулярного апарату. У дітей молодшого віку таке двостороннє враження може привести до розвитку глухонімоти.

При грипі – скупчення геморагічного ексудату у всіх порожнинах середнього вуха. Крововиливи часто видно при отоскопії у вигляді булл, наповнених кров’ю. Таку формуотиту називають бульозною. Для грипозного отиту характерна нейросенсорна приглухуватість.

Туберкульозний отит – частіше це гематогенне занесення мікобактерій при туберкульозі легень, лімфатичних вузлів, кісток. Характерна повна відсутність болюна початку захворювання і множинні перфорації перетинки. При поширенні процесу на кісткові структури виділення з вуха стаютьсметаноподібними з неприємним запахом.

НАСЛІДКИ ГОСТРОГО ГНІЙНОГО СЕРЕДНЬОГО ОТИТУ

1. Повне видужання.
   
2. Зниження слуху як наслідок адгезивного процесу у вусі.
   
3. Перехід у хронічну форму – хронічний гнійний середній отит.
   
4. Розвиток ускладнень – мастоідит, лабіринтит, парез лицевого нерва, сепсис, внутрішньочерепні ускладнення.
   

ЛІКУВАННЯ

Першої стадії захворювання :

1. Режим домашній, при високій температурі – постільний. При важкому стані хворого госпіталізують.
   
2. Дієта вітамінізована.
   
3. Етітропне лікування – антибіотики. Препарати вибору – напівсинтетичні пенициліни (оспамокс, амоксіклав, аугментин). Препарати резерву – цефоласпорини і макроліди.
   
4. Патогенетичне лікування – призначення судинозвужувальних крапель у ніс для відкриття устя слухової труби і поліпшення її дренажної функції.
   
5. Місцево у вухо призначають спиртові краплі (борний спирт, аурисан), а також отинум, отипакс.
   
6. Симптоматична терапія: знеболюючі і жарознижуючі (диклофенак, німесил, месулід).
   
7. Фізіотерапевтичні процедури: УВЧ, ПРОМІНЬ-2, лампа «Солюкс». У домашніх умовах використовують сухе тепло.
   

Другої стадії захворювання:

До вже призначеного лікування 2-3 рази в день проводять туалет вуха. Після туалету вуха в нього вводять дезинфікуючі речовини.

Сильний біль у вусі, висока температура тіла й інші прояви загальної інтоксикації, атакож випинання барабанної перетинки і біль при натисненні на соскоподібний відросток, коли перфорації барабанної перетинки нема, є показаннями допарацентезу барабанної перетинки.

Третьої стадії захворювання:

Лікування зводиться до реабілітації слуху: проводиться продування слухових труб за Політцером, катетеризація слухових труб, пневмомасаж барабанних перетинок. 

МАСТОЇДИТ

Це запальне захворювання кістки соскоподібного відростка. Як правило, мастоїдитбуває вторинним – як ускладнення гострого середнього отиту або розвивається як ускладнення хронічного гнійного середнього отиту. Винятково рідко буває первинниймастоїдит, тобто самостійне захворювання, що виникло без попереднього гострого або хронічного середнього отиту. Первинно мастоїдит виникає при травмі соскоподібного відростка або гематогенного заносу гнійного метастазу при сепсисі неотогенної природи, а також при сифілісі і туберкульозі. 

Переходу процесу на кістку соскоподібного відростка сприяють:

1) висока вірулентність інфекції;

2) загальна слабість організму;

3) утруднене витікання ексудату з порожнинисереднього вуха, пізня спонтанна перфорація барабанної перетинки;

4) нераціональне лікування гострого отиту, асаме – невчасно виконані тимпанопункція іпарацентез.

Патологоанатомічно процес проходить такі стадії:

1. Запалення мукоперіосту клітин відростка, мукоїдне набрякання.

2. Остеїт.

3. Утворюється порожнина, заповнена гноєм – емпієма відростка. Процес може перейти назовні,ушкоджується кортикальний шар кістки і гній проникає під окістя, виникаєсубперіостальний абсцес. Якщо процес поширюється всередину, у порожнину черепа,то розвиваються внутрішньочерепні ускладнення.

КЛІНІКА

Загальні симптоми істотно не відрізняються від проявів гострого гнійного середньогоотиту. Відсутність зниження температури тіла або навіть підвищення її, пульсуючий біль у вусі з появою перфорації і гноєтеча без затримки гною викликає підозри відносномастоїдиту. Як правило, мастоїдит розвивається на кінці другого – початкові третього тижня перебігу гострого гнійного середнього отиту.

Місцеві симптоми:

1. Вушний біль або біль при пальпації області сосцеподібного відростка. 

2. Припухлість пастозность м’яких тканин відростка, гіперемія шкіри над ним, згладженість завушної складки, відстовбурчення вушної раковини.

3. Отоскопія: підсилюється гноєтеча, відновлюється пульсація гноя, гній стає густим,барабанна перетинка стає гіперемованою. Характерним є нависання м’яких тканин задньо-верхньої стінки кісткової частини зовнішнього слухового ходу або концентричне звуження кісткової частини ходу.

4. Іноді гній може прориватися з відростка через його зовнішній кортикальний шар. При цьому утвориться субпериостальний абсцес. В ділянці соскоподібного відростка виникає різко виражена припухлість,флуктуація й відстовбурчення вушної раковини.

Атипові форми мастоїдиту 

1. ЗИГОМАТІЦИТ – результат поширення процесуна виличний відросток. Набряк, а потім утворення абсцесу в виличній ділянці попереду і вище від вушної раковини.

2. ВЕРХІВКОВІ

ВЕРХІВКОВО-ШИЙНИЙ або БЕЦОЛЬДА – гній проривається через внутрішню поверхню верхівки відростка. Гній локалізується глибоко під кивальним м’язом. Утворюється болюча, щільна припухлість під верхівкою відростка. Соскоподібний відросток зовні не змінений, але контури верхівки не пальпуються. Гній може прориватися в середостіння, у над- і підключичні ямки, у предхребетний або заглотковий простір.

МАСТОЇДИТ ЧИТЕЛЛІ – гній проривається в ділянку задньовнутрішньої поверхні соскоподібного відростка, утворюється глибокий гнійник шиї, але верхівка пальпується.

При мастоїдитах Бецольда і Чителлі спостерігається профузна гноєтеча з вуха. Часто характерний симптом – поява гноя в зовнішньому слуховому ході після натиснення на припухлість шиї. Цей симптом відсутній при прориві гноя через зовнішню і нижню поверхні верхівки, що спостерігається винятково рідко при мастоїдитахОРЛЕАНСЬКОГО і МУРЕ.

3. СКВАМІТ – процес поширюється на клітки луски скроневої кістки.

4. ПЕТРОЗИТ – у процесі клітки пірамідної частини скроневої кістки. Характернатріада Граденіго: гострий гнійний середній отит, тригемініт– сильний біль у середині голови, результат переходу запального процесу на передню грань піраміди, де лежить трійчастий вузол; парез або параліч відвідного нерва

ЛІКУВАННЯ

Розрізняють консервативне й оперативне лікування.

Консервативне лікування проводять так само, як лікування другої стадії гострого середнього отиту.

При неефективності консервативного лікування показана операція – трепанація соскоподібного відростка. Цю операцію називають антротомія, антромастоїдотомія або антромастоідектомія. Мета операції – розкрити клітини соскоподібного відростка.

Абсолютними показами до операції є наявність субперіостального абсцесу або розвиток внутрішньочерепного ускладнення.