Черевний тиф – гостра інфекційна хвороба, що спричиняється різними фаготиками черевнотифозних бактерій, антропоноз, характеризується ураженням лімфатичного апарата кишечнику, переважно дистального відділу тонкої кишки, мезентеріальних лімфатичних вузлів, бактеріємією, і клінічно проявляється загальною інтоксикацією, гарячкою, спленогепатомегалією, висипкою, тифозним статусом, можливими загостреннями й рецидивами, специфічними ускладненнями, у частині випадків – тривалим бактеріоносійством. Паратиф А і В викликаються збудником S. Paratyphi і S. Paratyphi B відповідно.
Етіологія: Збудник черевного тифу – Salmonella typhi належить до роду Salmonella, родини Enterobacterіceae. Це – грамнегативна паличка, факультативний анаероб, за руйнування виділяє ендотоксин. Має Н, О, Yі-антигени. Налічують понад 100 фаготипів збудників. Черевнотифозні бактерії ростуть на простих живильних середовищах, але краще – у присутності жовчі (середовище Раппопорт). Відносно стійкі в зовнішньому середовищі.
Епідеміологія. Джерелом збудника інфекції є хвора людина й бактеріоносій. Хворі на черевний тиф виділяють збудника в останні 2 дні інкубаційного періоду, весь гарячковий період і період реконвалесценції. Особливе значення в розповсюдженні інфекції мають бактеріоносії. Механізм передачі – фекально-оральний. Шляхи передачі: водний, харчовий, які частіше спричиняють епідемічні спалахи та контактно-побутовий. Можлива передача збудника через мух. Сезонність – літньо-осіння. Сприйнятливість невисока, контагіозний індекс складає 0,4. Імунітет після перенесеної хвороби стійкий.
Клініка. Інкубаційний період коливається від 7 до 25 днів (у середньому – 14-21 день). У класичних випадках черевний тиф починається поступово. Температура тіла сягає максимуму в кінці тижня. В цей період з'являються навідні симптоми недуги: загальна слабкість, головний біль, безсоння, відсутність апетиту, запори, блідість обличчя, помірне здуття живота, крепітуюче бурчання в ілеоцекальній ділянці. До кінця тижня з'являються опорні симптоми: сухість шкіри, язик потовщений, з відбитками зубів, обкладений сірувато-коричневим нальотом, край і кінчик червоні, симптоми бронхіту, відносна брадикардія, дикротія пульсу, гіпотонія, гепатолієнальний синдром, позитивний симптом Падалки. З 8-го дня хвороби гарячка постійна, наростають явища інтоксикації, з'являється мономорфний висип – поодинокі розеоли з чіткими краями, які іноді виступають над рівнем шкіри (roseola elevatа), локалізуються на тулубі, верхній частині живота, "цвітуть" 2-3 дні, зникають безслідно, "підсипають" нові елементи навіть у періоді реконвалесценції. Може виникнути тифозний стан: сильний головний біль, плутана свідомість, галюцинації, марення. З 4-5-го тижня починається період реконвалесценції.
До атипових форм належать амбулаторна, абортивна, афебрильна, легка (typhus levissіmus), а також менінготиф, пневмотиф, нефротиф, колотиф тощо.
Паратифи А і В за клінічним перебігом аналогічні черевному тифу, але з певними особливостями. Інкубаційний період скорочений до 6-10 днів, хвороба починається гостро. За паратифу А помітна гіперемія обличчя, ін'єкція судин склер, з 4-5-го дня з'являється рясний поліморфний висип по всьому тілу, навіть на обличчі, інколи – герпес на губах, не завжди буває тифозний стан, гарячка вкорочена. Перебіг хвороби легший, але трапляються специфічні ускладнення (кишкові кровотечі, перфорація виразок) і рецидиви.
Джерелом зараження за паратифу В, окрім людини, можуть бути сільськогосподарські тварини (велика рогата худоба, свині, коні). Переважає харчовий шлях передачі. Частіше паратиф В супроводжується ознаками гастроентериту.
Вирішальний діагноз черевного тифу та паратифів встановлюється після одержання результатів бактеріологічного і серологічного досліджень.
Діагностика. Враховують дані епідеміологічного анамнезу, клінічні ознаки: поступовий початок хвороби, тривала гарячка, потовщенння язика, з відбитками зубів, обкладений сірувато-коричневим нальотом, край і кінчик червоні, розеольозна висипка, тифозний статус, гепатолієнальний синдром, симптом Падалки; дані лабораторних методів дослідження. Загальний аналіз крові: лейкопенія, анеозинофілія, відносний лімфоцитоз, ШЗЕ на початку хвороби низька, потім помірно збільшена. Посів на гемокультуру: 10 мл крові на 100 мл живильного середовища. Попередню відповідь одержують на 3-й, остаточну – на 7-10-й день від початку дослідження. З 8-9-го дня хвороби проводять серологічні реакції: Відаля, РНГА (діагностичний титр 1:200). Беруть 2-3 мл крові. Відповідь через 24 години. З 3-го тижня хвороби здійснюють контрольні бактеріологічні дослідження випорожнень та сечі на тифо-паратифозну групу. З імунологічних методів експрес-діагностики застосовують реакцію коаглютинації (РКоА).
Диференційний діагноз. Враховуючи поліморфізм проявів і симптомів черевного тифу, особливо в початковий період, його необхідно диференціювати з грипом, висипним тифом, бруцельозом, інфекційним мононуклеозом, пневмонією, малярією, сепсисом, міліарним туберкульозом та Ку-гарячкою.
Грип характеризується гострим початком, високою температурою з 1-го дня хвороби, явищами інтоксикації, катаральними ознаками, інтенсивним головним болем, переважно в ділянці лоба і надбрівних дуг, світлобоязню, сльозотечею. Обличчя гіперемійоване, явища кон'юнктивіту, склериту. Задня стінка носоглотки й м'яке піднебіння гіперемійовані, позитивний симптом Морозкіна (зернистість м'якого піднебіння). Відсутній гепатолієнальний синдром, висипка. В загальному аналізі крові – лейкопенія, відносний лімфомоноцитоз. Тривалість неускладненого грипу – 3-5 днів. Для підтвердження діагнозу використовують імунофлюоресцентний метод.
Висипний тиф. Початок хвороби гострий. Температура досягає високих цифр на 2-3-й день хвороби, турбує інтенсивний головний біль, порушення сну, хворі збуджені (status typhosus). Лице гіперемійоване, явища склериту, кон'юнктивіту. Позитивні симптоми Кіарі-Авцина, Говорова-Годельє, Розенберга. Висипка з'являється раніше, ніж за черевного тифу (4-5-й день хвороби), поліморфна, розеольозно-петехіальна, рясна. З 3-4-го дня збільшуються печінка й селезінка. Тахікардія. Важливе значення в діагностиці має епідеміологічний анамнез (наявність педикульозу, а за хвороби Брилла – вказівка на перенесений висипний тиф, відсутність сезонності та похилий вік). У загальному аналізі крові нейтрофільний лейкоцитоз. Діагноз підтверджують за допомогою РЗК та РАР.
Бруцельоз. Початок гострий. Однак, привертає увагу те, що за високої температури стан хворого задовільний, турбує пітливість, мерзлякуватість, біль у м'язах, суглобах. Відсутній бронхіт, здуття живота, болючість в правій здухвинній ділянці. Важливе значення має епідеміологічний анамнез (догляд за хворими тваринами, споживання молочних продуктів: молока, масла, бринзи). Позитивні шкірна проба, реакції Райта, Хеддльсона, РПГА.
Інфекційний мононуклеоз. Початок частіше гострий. Характерна ангіна (від катаральної до псевдодифтерійної), збільшення периферичних лімфатичних вузлів (перш за все задньошийних). Гепатолієнальний синдром, можлива жовтяниця. В загальному аналізі крові знаходять атипові мононуклеари. Позитивна реакція Пауля-Бунелля.
Пневмонія. Початок гострий, висока температура, виражені явища інтоксикації, задуха, тахікардія, наявність фізикальних змін у легенях. У загальному аналізі крові – нейтрофільний лейкоцитоз. Допоможе в діагностиці рентгенологічне дослідження.
Малярія. Характерні типові повторні напади, що супроводжуються ознобом, жаром, потом і періодом апірексії. Нерідко виявляють герпетичну висипку, обличчя гіперемійоване. Характерно раннє збільшення селезінки та її болючість. Вирішальне значення має епіданамнез і знаходження плазмодіїв у крові (товста крапля та мазок крові).
Для сепсису характерна гектична температурна крива, озноб, пітливість, тахікардія, геморагічний висип, зсув лейкоцитарної формули вліво. Для уточнення діагнозу і диференціації з черевним тифом паралельно сіють кров на жовчний та цукровий бульйони.
Для міліарного туберкульозу характерна тривала гарячка, безсоння, головний біль, блідість шкірних покривів, інколи тифозний статус, менінгеальний синдром, лейкопенія, інколи несправжньопозитивна реакція Відаля. Вирішальне значення має рентгенографія легень у динаміці.
На відміну від черевного тифу, для Ку-гарячки характерний більш гострий початок, виражений озноб, пітливість, міалгії, гіперемія обличчя, наявність пневмонії, збільшення печінки з 3-4-го дня. Полегшують діагностику епідеміологічний анамнез (зараження людей відбувається аліментарним шляхом, найчастіше при вживанні інфікованого молока, молочних продуктів, води; аерогенним – при вдиханні з пилом сухих фекалій та сечі хворих тварин або фекалій інфікованих кліщів; контактним – через ушкоджену шкіру); лабораторні дані (лейкоцитоз з відносним лімфоцитозом, позитивна РЗК з антигеном Бернета).
Приклад обґрунтування діагнозу. Беручи до уваги скарги хворого на головний біль, поступове підвищення температури тіла до високих цифр до кінець 1-го тижня, поганий апетит, безсоння, запори, загальну слабкість; поступовий розвиток хвороби; тривалу постійну гарячку, блідість шкірних покривів, відносну брадикардію, "тифозний язик", метеоризм, розеольозний висип, гепатолієнальний синдром, "тифозний статус", позитивний симптом Падалки; дані епіданамнезу; лейкопенію, анеозинофілію, виділення збудника з крові (випорожнень, сечі), позитивну реакцію Відаля (1:200); дані диференційного діагнозу можна встановити заключний діагноз: черевний тиф, тяжкий перебіг.