В деяких галузях виробництва, на водному будівництві та транспорті існують види робіт, що виконуються в умовах підвищеного атмосферного тиску газового середовища різного складу (водолазний спуск, підводні та підземні будівельні роботи, підводне плавання, кесонні роботи, проведення лікування та операцій в камерах з підвищеним тиском, тощо).Кесонна хвороба може виникати при всіх видах занурення, в процесі або після швидкої декомпресії, а також через деякий час після неї.
Патогенез
Захворювання виникає внаслідок переходу газів крові та тканин організму з розчинного стану в газоподібний в результаті швидкого зниження підвищеного тиску. Утворені при цьому газові міхурці порушують нормальний кровообіг, подразнюють нервові закінчення, деформують та пошкоджують тканини. При нормальному атмосферному тиску між парціальним тиском газів в легенях та їх напруженням в крові та тканинах існує динамічна рівновага. Під час перебування в умовах підвищеного тиску найбільш важливим процесом є насичення крові та тканин газами. Основна частина загального тиску газів в легенях, крові, тканинах належить азоту. При дії підвищеного атмосферного тиску кисень розчиняється в рідині та в значній мірі засвоюється тканинами, а азот лише фізично розчиняється в тканинах і поступово їх насичує. Насичення (сатурація) рідини та тканин продовжується до стану рівноваги, коли тиск азоту в них буде дорівнювати парціальному тиску його в навколишньому середовищі. Азот погано розчиняється в крові, але дуже добре в жировій тканині (нервова, підшкірна клітковина та ін.). Ступінь насичення тканин азотом зростає прямо пропорційно величині тиску, що діє. При декомпресії азотом виникає зворотній процес – виведення з тканин розчиненого азоту (десатурація). В залежності від швидкості цього процесу надлишкова кількість азоту з тканин переходить в кров або в розчиненому стані, або у вигляді міхурців. Останні, як правило, утворюються у випадку дуже швидкого зниження тиску і є причиною аероемболії та розвитку декомпресійної хвороби.
Таким чином, розвиток захворювання зумовлений тим, що при недостатньо повільній декомпресії не виникає звільнення рідкого середовища організму від інертних газів (азот, гелій та ін.), які за умов підвищеного тиску, розчинилися у надлишковій кількості, що призводить до утворення вільних газових міхурців в тканинах та рідинах організму, порушення процесів обміну та аероемболії.
Клінічна картина. Розрізняють гострі та хронічні форми хвороби.
Гостра декомпресійна хвороба виникає при швидкій декомпресії, тобто в період утворення міхурців газу (через 10-15 хвилин чи пізніше після декомпресії). Хворі скаржаться на біль у вухах, "розширення" живота, відчуття запаморочення, холоду, болю в суглобах. Декомпресійну хворобу слід розрізняти за ступенем важкості (легкий, середній та важкий).
Перебіг легкого ступеня важкості декомпресійної хвороби передбачає виникнення симптомів через 10-24 години і більше після декомпресії. Серед клінічних симптомів переважають свербіж шкіри, наявність висипки на шкірі, артралгії та міалгії, загальна кволість, прискорення пульсу та дихання. Зазвичай свербіж шкіри при легкій формі захворювання нагадує свербіж при укусах комах, з переважною локалізацією на тулубі або проксимальних сегментах кінцівок. Лікувальна рекомпресія повністю знімає больовий синдром і призводить до повного одужання.
Перебіг декомпресійної хвороби середнього ступеня важкості характеризується раптовою появою симптоматики через 2-4 години після декомпресії. Для нього характерне збільшення інтенсивності проявів легкого перебігу хвороби, ураження внутрішнього вуха, шлунково-кишкового тракту та органа зору.
В результаті утворення міхурців газу в лабіринті внутрішнього вуха формується синдром Меньєра. Ураження шлунково-кишкового тракту характеризується скопиченням газу в кишечнику, судинах брижі і супроводжується інтенсивним болем в животі (ішемія), діареєю. При пальпації спостерігається напруження м'язів передньої черевної стінки, метеоризм, болючість в проекції тонкої та товстої кишки.
Прогноз при кесонній хворобі середньої важкості, як правило, сприятливий за умов своєчасного проведення лікувальної декомпресії.
Важка форма декомпресійної хвороби на сучасному етапі спостерігається дуже рідко. Вона характеризується утворенням аероемболів в судинах центральної нервової системи, серця, легенів. При важкій формі клінічні прояви виникають під час декомпресії або протягом перших хвилин після її закінчення. Розвивається клініка інфаркту міокарда, інфаркту легень, ішемічного інсульту, набряку легень. У всіх випадках важкого перебігу кесонної хвороби необхідно проводити термінову рекомпресію. Неадекватна тактика зменшує можливість одужання та збільшує відсоток важких залишкових явищ та ускладнень.
Хронічна декомпресійна хвороба – захворювання, що виникає внаслідок тривалого впливу підвищеного атмосферного тиску, або, як наслідок, повторно перенесеної легкої форми гострої декомпресійної хвороби.
Первинна хронічна форма формується повільно з тривалим латентним періодом та бідною симптоматикою. Основним клінічним проявом первинної форми є деформуючий остеоартроз. Інфаркти кісток виникають частіше в місцях, багатих жовтим кістковим мозком: проксимальні та дистальні відділи довгих трубчатих кісток, губчаті кістки. Ураження епіфізів трубчатих кісток майже завжди поєднується з ураженням суглобового хряща та суглобової сумки
Вторинна форма, зумовлена хронізацією патологічних змін внаслідок перенесеної гострої кесонної хвороби і проявляється аеропатичним мієлозом (ураження спинного мозку) та синдромом Меньєра.
Діагностика. Декомпресійну хворобу діагностують на основі комплексу специфічних суб'єктивних та об'єктивних симптомів, що виникають після декомпресії. Звертають увагу на режим декомпресії та умови перебування під підвищенним тиском. Підтверджує правильність діагнозу ефективність повторного створення умов підвищеного тиску (рекомпресія). Рентгенологічне дослідження виявляє наявність газових міхурців в порожнинах суглобів, фасціях м'язів, а також специфічне ураження кісток та суглобів.
Лікування. Основним радикальним методом терапії є лікувальна рекомпресія, яка передбачає повторне створення для хворого умов з підвищеним атмосферним тиском з метою ліквідації перенасичення тканин індиферентним газом та газовими міхурцями, які спричиняють розвиток патологічного процесу. Проведення лікувальної рекомпресії обов'язкове при всіх формах декомпресійної хвороби. Чим раніше вона буде проведена, тим ефективнішими будуть результати та сприятливішим буде клінічний та трудовий прогноз.
До початку лікувальної рекомпресії показана безперервна інгаляція кисню. При наявності вираженого больового синдрому застосовують анальгін, седалгін, баралгін та інші ненаркотичні анальгетики. При декомпресійній хворобі середнього та важкого ступеня важкості застосовують гепарин. За показаннями вводять стимулятори дихальної та серцевої систем.
Після виходу з "лікувального шлюзу" хворому проводять активну фізіотерапію (лампа солюкс, кварц, діатермія та ін.) у комплексі з гарячими сухоповітряними або водними ваннами. Одним із ефективних методів лікування є гіпербарична оксигенація.
Лікування хворих на хронічну декомпресійну хворобу нагадує реабілітацію хворих на остеоартроз (первинну форму). Комплекс лікувальних заходів включає: "базисну терапію" (попередження подальшого прогресування дегенеративного процесу в хрящі), усунення больового синдрому та вторинного (реактивного) синовіту, покращення функцій суглобів. "Базисне" лікування передбачає: зниження навантаження на уражений суглоб (протипоказані тривале статичне навантаження, ходьба, бажана тимчасова імобілізація), нормалізацію маси тіла, застосування хондропротекторів (румалон, артрон, остеопарон, мукартрин), внутрішньосуглобове введення інгібіторів протеолітичних ферментів (контрикал, гордокс), штучної синовіальної рідини (полівінілпіролідон), метаболічну терапію (рибоксин, АТФ (фосфобіон), фосфаден, піридоксальфосфат, калію оротат, анаболічні стероїди), покращення мікроциркуляції в субхондральній та кістковій тканині (дипіридамол, трентал, теонікол та ін.), антиоксидантну терапію (віт Е,С, ерготеїн, супероксиддисмутаза, фізіотерапевтичне лікування (індуктотермія, мікрохвильова терапія, ультразвукове опромінення, синусоїдальні модульовані струми, діодинамічні струми Бернара, електрофорез з анальгіном, новокаїном, саліцилатом натрію, лазерне опромінення, магнітотерапія), аплікації теплоносіїв (намулові та торф'яні грязі, парафін, озокерит), локальну баротерапію, бальнеотерапію (радонові, сірководневі, хлористо-натрієві, скипидарні, йодобромні ванни).
При наявності реактивного синовіту та інтенсивного болю внаслідок розвитку ішемії та асептичного некрозу показане призначення нестероїдних протизапальних засобів, фізіотерапевтичне лікування (ультрафіолетове опромінення суглобів, УВЧ-терапія, магнітотерапія, фонофорез гідрокортизону), рефлексотерапія, місцеве лікування шляхом аплікації знеболюючих та протизапальних мазей.
З метою покращення функції суглобів призначають комплекси лікувальної фізкультури, масаж уражених суглобів, регіонарних м'язів, санаторно-курортну реабілітацію (Бердянськ, Куяльник, Одеса, Євпаторія, Нальчик, Саки, Хмільник, Цхалтубо та ін.). В окремих випадках (порушення функцій суглобів ІІІ, ІV ступеня) проводять ортопедичне лікування (ендопротезування).
Експертиза працездатності. При вирішенні питань працездатності необхідно враховувати характер змін та особливості роботи хворого. При легкій формі декомпресійної хвороби на час лікування в стаціонарі видається листок непрацездатності терміном 10 днів. У випадку необхідності подальшого лікування в амбулаторних умовах хворий може бути тимчасово переведений на роботу поза впливом підвищеного атмосферного тиску та інших шкідливих виробничих факторів з оформленням доплатного лікарняного листка.
Після одужання хворий визнається працездатним для роботи в кесоні. При кесонній хворобі середньої важкості після визначеного періоду тимчасової непрацездатності постраждалому дозволяється повернутися до попередньої роботи. Наявність ускладнень у вигляді стійких органічних змін, що супроводжуються синдромом Меньєра, змін з боку органа зору та шлунково-кишкового тракту призводить до стійкої втрати працездатності з дуже великою кількістю протипоказаних видів трудової діяльності.
Надзвичайно складна та відповідальна МСЕ хворих з важкими формами декомпресійної хвороби. Хворі підлягають направленню на МСЕК для визначення ступеня втрати працездатності та розробки заходів реабілітаційного характеру.
Питання експертизи працездатності при хронічній формі декомпресійної хвороби вирішується в залежності від клінічної картини та ступеня зниження кваліфікації.
Профілактика. З метою попередження несприятливих наслідків, профілактики декомпресійної хвороби, праця водолазів та працівників кесону чітко регламентована. Для профілактики декомпресійної хвороби та отруєнь оксидом азоту чи киснем велике значення має якісний та кількісний склад повітря, що подається в робочу камеру. Велике значення для профілактики захворювання мають заходи, що попереджають охолодження тіла – забезпечення всіх робітників теплим водонепроникним одягом та взуттям.