Хірургія дихальної системи

Травми грудної клітки можуть бути закритими і відкритими.

Закриті травми грудної клітки діляться:

1. За наявністю чи відсутністю поєднаних пошкоджень:

1.1 ізольована травма грудної клітки

1.2 поєднана травма грудної клітки (з черепно-мозковою травмою; з пошкодженням органів живота; з пошкодженням кісток скелету)

2. За механізмом травми:

2.1 забої

2.2 стиснення

2.3 струси

3. За характером анатомічних пошкоджень кісткового і хрящового каркасу грудної клітки:

3.1 без порушення цілісності кісток і хрящів грудної клітки;

3.2 з порушенням цілісності ребер, грудини.

4. За характером пошкоджень органів грудної клітки:

4.1 без пошкоджень внутрішніх органів

4.2 з пошкодженням внутрішніх органів

5.1 Ранні ускладнення: а) плевральні, б) легеневі, в) середостінні, г) підшкірна емфізема, д) «шокова легеня», е) «флотуючи грудна клітка», є) травматична асфіксія, ж) травматичний шок.

5.2 Пізні ускладнення: а) посттравматична пневмонія, б) травматичний плеврит, в) гнійні захворювання легень та плеври

6. За станом кардіопульмональної системи:

6.1 без проявів дихальної недостатності (ДН)

6.2 Гостра дихальна недостатність (1, 2, 3 ст.)

6.3 без ознак гострої серцевої недостатності (1, 2, 3 ст.)

7. За тяжкістю травми:

7.1 легка

7.2 середня

7.3 важка

Відкриті травми грудної клітки (поранення).

Класифікація поранень грудної клітки Вишневський А.А., Шрайбер М.І. (1968):

1. Вогнепальні і невогнепальні.
2. Проникні і непроникні
3. З пошкодженням і без пошкоджень кісток
4. Сліпі, наскрізні, сковзні

Проникні поранення діляться на:

· Без відкритого пневмотораксу

· З відкритим пневмотораксом

· З клапанним пневмотораксом

Цибирне К.А., Мільков Б.О. (1989) ділять проникні поранення на:

· З пошкодженням внутрішніх органів;

· Без пошкоджень внутрішніх органів;

· Ускладнені пневмотораксом, гемотораксом,емфіземою; ізольовані; поєднані;

· Торако-абдомінальні.

Класифікація травм грудної клітки за МКХ – 10

ТРАВМИ ГРУДНОЇ КЛІТКИ

(S 20-S29)

S20 Поверхнева травма грудної клітини

S20.0 Забите місце молочної залози

S20.1 Інші й неуточнені поверхневі травми молочної залози

S20.2 Забите місце грудної клітини

S20.3 Інші поверхневі травми передньої стінки грудної клітини

S20.4 Інші поверхневі травми задньої стінки грудної клітини

S20.7 Множинні поверхневі травми грудної клітини

S20.8 Поверхневі травми іншої й неуточненої частини грудний

клітини

S21 Відкрита рана грудної клітини

Виключено: травматичний:

– гемопневмоторакс (S27.2)

– гемоторакс (S27.1)

– пневмоторакс (S27.0)

S21.0 Відкрита рана молочної залози

S21.1 Відкрита рана передньої стінки грудної клітини

S21.2 Відкрита рана задньої стінки грудної клітини

S21.7 Множинні відкриті рани стінки грудної клітини

S21.8 Відкрита рана інших відділів грудної клітини

S21.9 Відкрита рана неуточненого відділу грудної клітини

S22 Перелом ребра (ребер), грудини й грудного відділу хребта

Включено: грудного відділу:

– дуги хребця

– остистого відростка

– поперечного відростка

– хребця

Виключено: перелом:

– ключиці (S42.0)

– лопатки (S42.1)

S22.0 Перелом грудного хребця

S22.1 Множинні переломи грудного відділу хребта

S22.2 Перелом грудини

S22.3 Перелом ребра

S22.4 Множинні переломи ребер

S22.5 Западаюча грудна клітина

S22.8 Перелом інших відділів кісткової грудної клітини

S22.9 Перелом неуточненого відділу кісткової грудної клітини

S23 Вивих, розтягання й ушкодження суглобів і капсульно-зв'язкового

апарата грудної клітини

S27 Травма інших і неуточнених органів грудної порожнини

S27.0 Травматичний пневмоторакс

S27.1 Травматичний гемоторакс

S27.2 Травматичний гемопневмоторакс

S27.3 Інші травми легені

S27.4 Травма бронхів

S27.5 Травма грудного відділу трахеї

S27.6 Травма плеври

S27.7 Множинні травми органів грудної порожнини

S27.8 Травми інших уточнених органів грудної порожнини

S27.9 Травма неуточненого органа грудної порожнини

S28 Роздавлення грудної клітини й травматична ампутація частини грудної клітини

S28.0 Роздавлена грудна клітина

S28.1 Травматична ампутація частини грудної клітини

Виключено: переріз тулуба на рівні грудної клітини

(Т05.8)

S29 Інші й неуточнені травми грудної клітини

S29.0 Травма м'яза й сухожилля на рівні грудної клітини

S29.7 Множинні травми грудної клітини

S29.8 Інші уточнені травми грудної клітини

S29.9 Травма грудної клітини неуточнена

Закрита травма грудей.

Клініка, діагностика. Закриті ушкодження грудей відрізняються великим різноманіттям, що послужило приводом до створення різних класифікацій. Проте за загальною для всіх ознакою вони поділяються на неускладнені та ускладнені, з переломами ребер, груднини, без переломів ребер, груднини.

Неускладнена травма грудей.

Головною скаргою при ушкодженні грудної клітки без порушення цілісності кісток є біль у місці ушкодження. У залежності від характеру травми, місця її біль буває обмеженим, строго локалізованим, або розлитим, що займає велику ділянку або всю половину грудної клітки. Біль зменшується при фіксації грудної клітки. Інтенсивність болю залежить як від сили і характеру травми, так і від тривалості її. Іноді хворим важко дихати через біль. При огляді можна виявити припухлість на місці травми, крововиливи, гематоми. При повному розриві міжреберних м'язів можливо випинання легеневої тканини в підшкірну клітковину з утворенням так званої легеневої грижі. При інтенсивній болючій реакції відзначається відставання ураженого боку грудної клітки при диханні. При аускультації легень може відзначатися послаблення подиху. При рентгеноскопії органів грудної клітки виявляється відставання купола діафрагми в процесі дихання на боці ураженого місця.

У випадках, коли ушкодження грудей супроводжуються переломами ребер, біль стає більш інтенсивною, що залежить звичайно від кількості переломів (травмованих ребер). Біль посилюється при вдиху, кашлі, зміні положення. У ряді випадків вдається долонею, прикладеною до ураженої ділянки грудної стінки, відчути кісткову крепітацію, ця ж ознака виявляється при вислуховуванні в ділянці перелому ребер. Натискування вздовж окремого ребра викликають біль у місці перелому. На рентгенограмах визначається лінія перелому ребра, зсув кісткових відламків.

Слід зазначити, що рентгенологічно не завжди легко диференціювати перелом від тріщини. При сумнівних рентгенологічних даних, а також при переломі хрящової частини ребра вирішальними в діагнозі є клінічні дані.

Переломи груднини зустрічаються як ізольовані, так і в сполученні з переломами ребер (при важкій травмі), вони можуть бути зі зсувом відламків і без них. Хворі звичайно скаржаться на біль у місці порушення цілісності груднини і на посилення болю при диханні, кашльових поштовхах. Об'єктивно в місці травми відзначається припухлість, болючість при пальпації. Іноді вдається визначити зсув відламків груднини.

Діагностика переломів груднини важка (особливо якщо немає зсуву відламків), і частіше вони виявляються при рентгенографії в бічній проекції.

Важкість стану хворих при переломі груднини залежить від характеру супутніх ушкоджень (ушкодження внутрішньої грудної артерії з утворенням гематоми середостіння, а також забиті місця серця).

В окремих випадках при ушкодженні грудей в нижніх її відділах, частіше при переломі ребер, спостерігаються явища «гострого живота», що виявляються в болючості, напрузі м'язів передньої черевної стінки, іноді може мати місце і парез кишечника.

Ускладнена травма грудей. Поняття «ускладнена травма грудей» включає поряд з ушкодженням грудної клітки ушкодження грудної порожнини, її органів травматичного і запального характеру. Найбільш часто спостерігається розрив легенів, контузії, пневмонії (остання є пізнім ускладненням).

Ушкодження легень зустрічаються як поверхневі, які зазвичай супроводжуються пневмотораксом, незначним гемотораксом, так і глибокі із розривом легенів, при яких на перший план виступає гемоторакс, рідше порушується цілісність бронхів, стравоходу, грудної лімфатичної протоки.

Причиною ушкоджень легень можуть бути відламки ребер, розрив легень в результаті підвищення внутрішньобронхіального тиску при закритій голосовій щілині, а також порушення цілісності бульозних утворень легень (як при спонтанному пневмотораксі). Діагноз ставиться на основі перкусії, аускультації і рентгенологічного обстеження.

Підшкірна емфізема при закритій травмі грудей утворюється в результаті порушення цілісності легені, плеври. В значній більшості випадків підшкірна емфізема утворюється при переломі ребер, якщо гострі кінці фрагментів переламаного ребра проривають парієтальну і вісцеральну плевру і ранять легеню.

Іноді підшкірна емфізема сполучається з пневмотораксом. Поширена підшкірна емфізема значно утрудняє діагностику пневмотораксу, проте прямі і непрямі ознаки наявності повітря в плевральній порожнині (пульсація серця на боці пневмотораксу у виді «вибухової хвилі»), наявність рідини – переміщення її в порожнині плеври, горизонтальний її рівень дозволяють установити пневмоторакс. Різко виражена підшкірна емфізема деякою мірою поважчує стан хворих і при великому поширенні діє на психіку постраждалого.

До контузій відносять ті випадки ушкодження легень, коли, на відміну від розриву легені, зберігається цілісність вісцеральної плеври. При цьому можуть спостерігатися різного розміру крововиливи в легеневу тканину, порожнини, заповнені кров'ю, повітрям, ділянки ателектазу легені, що чергуються з емфізематозними.

Лікування хворих із неускладненою травмою грудей. У переважної більшості постраждалих із закритою травмою грудей без порушення цілості кісток достатньо обмежитися призначенням аналгетиків, що обумовлюється нерізким болем у місці травми. Якщо усе ж інтенсивний біль зберігається, проводяться новокаїнові блокади. Наркотики застосовуються у хворих із інтенсивним болем. Добрий результат дає застосування наркотиків у сполученні з аналгетиками, антигістамінними препаратами, новокаїновою блокадою. В окремих випадках, особливо при двобічних забитих місцях, проводиться загруднинна новокаїнова блокада.

При наявності великих гематом у грудній стінці проводиться пункція останніх, якщо ж не вдасться їх спорожнити, робляться невеликі розтини шкіри. Хворим із легеневими грижами проводиться ушивання міжреберних м'язів, що розірвалися.

Лікування забитих місць грудини без порушення її цілісності таке ж, як і лікування забитих місць ребер.

При переломах ребер у випадках задовільного стану хворих призначаються аналгетики . Найбільше ж часто застосовуються блокади: місцеві новокаїнові, спирт-новокаїнові, загрудинну новокаїнову, а також перидуральну анестезію.

Крім блокад при вираженому больовому синдромі призначаються аналгетики, наркотики, антигістамінні препарати, на 3-4-у добу – электрофорез із новокаїном, лікувальна гімнастика.

При переломах груднини в залежності від інтенсивності болю призначаються аналгетики, наркотики, провадяться новокаїнова, спирт-новокаїнова блокади межреберій в ділянці перелому. Невеликий зсув відламків не потребує спеціального вправлення. При сильному зсуві рекомендується після знеболювання новокаїном хворого покласти на ліжко з щитом, під поперек підкладають валик. Хворий у такому положенні повинний знаходитися 2-3 тижні. Застосовують також оперативні втручання.

Лікування хворих з ускладненою травмою грудей. Лікувальні заходи при ускладненій закритій травмі грудей залежать від характеру ушкоджень грудної стінки, внутрішніх органів, ускладнень.

При пневмотораксі необхідно по можливості швидше видалити повітря з плевральної порожнини, розправити легеню. При колапсі легкені на 1/3 і більш ефективним є дренування плевральної порожнини.

При великому дефекті в легені, коли з нього інтенсивно виходить повітря і дренування плевральної порожнини ефекту не дає, а також при тривалому пневмотораксі, показане оперативне лікування, обсяг якого залежить від характеру ураження легені (при розриві легені – ушивання дефектів, економна його резекція).

При гемотораксі необхідно кров видалити її з плевральної порожнини. При тотальному гемотораксі і малих термінах після травми при кровотечі, що продовжується, необхідна термінова торакотомія; якщо ж проба Рувілуа-Грегуара негативна, тобто не утворяться згустки, торакотомія показана все одно, але може бути відстрочена для підготовки до операції. У цей час повинні проводитися консервативні західи – введення гемостатичних засобів, переливання крові і т.д.

Середній (субтотальний) гемоторакс при кровотечі, що продовжується, є показом до оперативного лікування в ургентному порядку, терміни якого залежать від загального стану хворого, розміру гемотораксу. При відсутності кровотечі у невеликі терміни після травми можна обмежитися пункцією, але краще налагодити дренування плевральної порожнини з постійною активною аспірацією вмісту плевральної порожнини. Одночасно повинно бути усе готово для операції на випадок виникнення повторної кровотечі.

При малому (обмеженому) гемотораксі обмежуються звичайно пункцією плевральної порожнини з аспірацією рідини або роблять дренування плевральної порожнини, особливо якщо є гемопневмоторакс.

Крім використання спеціальних методів лікування гемотораксу проводять консервативні заходи, спрямовані на припинення кровотечі. Застосовують хлорид кальцію, вікасол, у важких випадках – фібриноген, тромбопластин, желатиноль, амінокапроновую кислоту, а також переливання крові, плазми.

При гемо- і пневмотораксі велику цінність має торакоскопія. Цей метод обстеження, проведений під місцевою анестезією, малотравматичний, дозволяє в ряді випадків визначити характер ушкодження легені, інтенсивність кровотечі, вірно вирішити питання про вибір методу лікування.

Хворі на флотацію грудей (вікончаті переломи) відносяться до категорії важких, що потребують проведення інтенсивної терапії. Крім знеболюючої, протишокової терапії, необхідна фіксація переламаних множинних ребер. При вираженій флотації передньої, передньо-бокової поверхні грудної клітки показана хірургічна фіксація мобільних ребер.

При двобічних вікончатих переломах ребер застосовується витягування за грудину. При важкому ушкодженні каркасу грудної клітки застосовують остеосинтез ребер. Парадоксальне дихання можна усунути за допомогою штучної вентиляції легень.

При лікуванні шокової легені застосовуються серцеві засоби, оксигенотерапія, антигістамінні препарати, а також проводяться лікувальні заходи, спрямовані на ліквідацію або зменшення болю, флотації грудей, пневмо- і гемотораксу, фіксацію реберних відламків при «вікончатих» переломах. При цьому обов'язковим є туалет бронхіального дерева, звільнення його від слизу.

Поранення грудей. Відкриті пошкодження грудної клітки частіше бувають колото-різаними чи вогнепальними. Вони розподіляються на проникаючі в плевральну, перикардіальну порожнину і непроникаючі. При проникаючих пораненнях хворі скаржаться на біль в грудях, затруднення дихання, слабкість. Якщо пошкоджені легені, може бути кровохаркання. Часом чути засмоктування повітря у плевральну порожнину.

Необхідно мати на увазі, що у випадках поранення грудей рана може проходити через діафрагму в очеревинну порожнину. При пораненні особливо лівої половини грудної клітки може бути пошкодження серця. При проникаючих пораненнях може бути пневмоторакс, гемоторакс.

При обстеженні хворого, крім фізикальних методів дослідження, застосовують рентгенологічний (положення хворого вертикальне або напіввертикальне), що дає змогу визначити пневмоторакс, гемоторакс, гемоперикард, пульсацію серця. При підозрі на пошкодження стравоходу дається водорозчинений рентгенконтрастний препарат. Застосовується також діагностична плевральна пункція.

Лікування. При непроникаючих пораненнях грудей проводять хірургічну обробку рани. В інших випадках після накладання пов'язки на рану (при відкритому пневмотораксі – оклюзійної) хворого терміново направляють в хірургічний стаціонар. Особливо потребують термінової госпіталізації хворі з підозрою на поранення серця, а також при внутрішньоплевральній кровотечі. Транспортування цієї категорії хворих мусить супроводжуватися постійним внутрішньовенним введенням протишокових кровозамінних ліків.

При пневмотораксі, невеликому гемотораксі – пункція плевральної порожнини, дренування. При тотальному гемотораксі, підозрі на поранення серця, стравоходу, бронхів, діафрагми – торакотомія.

Перша лікарська допомога при тяжкому стані хворого включає введення серцевих, знеболюючих засобів (при підозрі на пошкодження органів черевної порожнини наркотики протипоказані). При пневмотораксі плевральну порожнину необхідно пунктувати товстою голкою, провести дренування (за Петровим-Бюлау, Суботіним-Пертесом). Проводиться протишокова терапія. При двосторонньому гемотораксі і «флотуючій» грудній клітці разом з герметизацію грудної клітки терміново проводять інтубацію і приймають міри для розправлення легень (пункція плевральної порожнини, ШВЛ). При шоці і крововтраті хворого терміново транспортують в спеціалізоване торакальне відділення, при політравмі – в травматологічні центри чи відділення політравми, при відсутності – в найближчу лікарню, де є хірургічне відділення.

ПРОТОКОЛ №26 Надання невідкладної медичної допомоги при політравмі

 

Продовження протоколу № 26

НІ

Пацієнт здібний до цілеспрямованих рухів

ТАК

Якщо не виконане попереднє: · Швидке витягання · Укладання на довгу дошку · Накладання протишокових штанів · Інтубація трахеї · Гіпервентиляція 24 за хв · ВВ фізрозчин NaCl

Якщо дозволяє час: · Вторинний огляд (огляд з голови до п'ят)

· Вторинний огляд (огляд з голови до п'ят)

Лікування виявлених порушень

НІ

Грудна клітка, живіт інтактні, стабільні, дихальні шуми ясні з двох сторін, життєві ознаки стабільні

ТАК

· Плаваюча грудна клітка

· Стабілізація

· Виявлення невеликої кровотечі · Іммобілізація переломів · Повна стабілізація шийного відділу хребта · Тракційна шина · ВВ фізрозчин NaCL · Попередити лікарню

· Відкрита травма грудної клітки

¨ Закриття рани ¨ Контроль за напруженим пневмотораксом

· Напружений пневмоторакс

· Пункція плевральної порожнини

Контроль ЕКГ, якщо: · Пульс аритмічний · Контузія міокарда

· Продовжити контроль і транспортування

· Якщо стан постраждалого нестабільний, критичний, час на перебування на місці пригоди не повинен перевищувати 10 хвилин.

· Якщо стан постраждалого нестабільний, критичний або погіршився під час транспортування, треба доставити постраждалого в найближчий лікувальний заклад, де можна проводити реанімаційні заходи і інтенсивну терапію.

Абсцес легень – це відмежований гнійно-деструктивний процес, який супроводжується утворенням поодиноких або множинних гнійних порожнин в легеневій тканині.

Гангрена легень – це розповсюджений невідмежований гнійно-некротичний процес в легеневій тканині.

Слід пам'ятати, що розрізняють бронхолегеневий, гематогенно-емболічний, лімфогенний і травматичний шляхи виникнення легеневих абсцесів і гангрени легень.

Бронхолегеневий шлях: однією з найбільш частих причин виникнення абсцесів і гангрени легень є порушення прохідності сегментарних і дольових бронхів. Зумовлене попаданням в їх просвіт інфікованого матеріалу з ротоглотки, частіше при безсвідомому стані (внаслідок алкогольного сп'яніння, після оперативних втручань і т п.). При порушенні функції ворсинчатого епителію бронхів кашльовий рефлекс подавлений, внаслідок чого інфікований матеріал (частинки їжі, зубний камінь, слина та ін.) може попадати в бронх і викликати його обтурацію з виникненням запального процесу у відповідній ділянці легені. Як правило, абсцеси в цих випадках локалізуються в задніх сегментах (ІІ, УІ) правої легені.

Аналогічні умови виникають при закупорці бронху пухлиною, стороннім тілом (обтураційні абсцеси).

Метапневмонічні абсцеси часто виникають у хворих на пневмонію. Їх розвитку сприяють зниження реактивності організму, різко виражені порушення вентиляції і кровопостачання легені.

Гематогенно-емболічним шляхом виникають 7-9% абсцесів легень. Інфекція потрапляє в легені через кров (септикопіємія, остеомієліт, гнійний тромбофлебіт). Такі абсцеси, як правило, множинні.

Абсцес і гангрена легень може бути результатом закритої травми грудної клітки (при крововиливах в паренхіму легень і приєднанні високовірулентної мікрофлори).

Слід звернути увагу на те, що відмежовуючою структурою при абсцесі легень є: а) піогенна оболонка – при гострому абсцесі; б) сполучнотканинна капсула – при хронічному абсцесі.

В патогенезі розвитку гострого абсцесу легень ведучу роль відіграють наступні фактори:

Основні: порушення кровопостачання окремої ділянки легень; ателектаз (безповітряність) цієї ділянки; наявність вірулентної мікрофлори.

Допоміжні: зниження резистентності організму; спотворення реактивності.

Причиною виникнення гангрени легень частіше є анаеробна мікрофлора зі значними протеолітичними властивостями.

Слід пам'ятати, що абсцес легені починається як неспецифічний запальний процес, з явищами ексудації і вираженими процесами альтерації із-за високої активності протеолітичних ферментів. В ділянці ураження морфологічно визначаються: зона деструкції; демаркаційний вал; піогенна оболонка; зона ексудативного запалення.

Шляхи розрішення абсцесу легень: розповсюдження зони деструкції призводить до порушення цілості стінки бронху, евакуації гнійного вмісту в бронхіальне дерево; при субплевральному розміщенні абсцесу наступає деструкція плеври і прорив гною у плевральну порожнину з розвитком піопневмотораксу.

Класифікація абсцесів легень:

І. За патогенезом: аерогенно-аспіраційні, травматичні, гематогенно-емболічні.

ІІ. За перебігом: гострі, гангренозний абсцес, хронічні.

ІІІ. За локалізацією: центральні, периферійні.

ІУ. За кількістю: одиночні, множинні.

У. За наявністю ускладнень: без ускладнень, ускладнені: піопневмотораксом, емпіємою, кровотечею.

Класифікація за МКХ – 10

J85 Абсцес легені й середостіння

J85.0 Гангрена й некроз легені

J85.1 Абсцес легені із пневмонією

Виключено: із пневмонією, викликаної уточненим збудником

(J 10-J16)

J85.2 Абсцес легені без пневмонії

J85.3 Абсцес середостіння

В клінічному перебізі гострого абсцесу легень розрізняють періоди.

а) До прориву абсцесу легені в бронх: при цьому захворювання починається, як правило, з симптомів, що характерні для пневмонії. Підвищується температура тіла, виникають болі в грудній клітці при глибокому вдосі, кашлі. При фізикальному обстеженні виявляють відставання частини грудної клітки при диханні, болючість. При перкусії спостерігається притуплення перкуторного звуку, ослаблене голосове тремтіння. При рентгенологічному дослідженні в двох проекціях визначається більших або менших розмірів гомогенне затемнення. При дослідженні крові виявляють високий лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво.

б) Після прориву абсцесу легені в бронх. Цей період починається з прориву гнійника в бронхіальне дерево. В тих випадках, коли дренування абсцесу відбувається в великий бронх, одразу відходить велика кількість гнійного харкотиння з домішками крові. Стан хворого при цьому покращується. Гній, потрапляючи в бронхи, викликає розвиток гнійного ендобронхіту. Харкотиння при абсцесі легень має неприємний запах, а при відстоюванні ділиться на три шари: нижній – гнійний, середній – серозний і верхній шар – пінистий. Слід пам'ятати, що змінюються і фізикальні дані: по мірі звільнення порожнини абсцесу від гною і зменшення перифокального запалення перкуторно визначається тимпанічний звук. Аускультативно при великій порожнині може вислуховуватися амфоричне дихання. При рентгенологічному обстеженні виявляється порожнина з горизонтальним рівнем рідини.

Ведучим в клініці гангрени легень є – інтоксикація, прогресуюча легенево-серцева недостатність. Пам'ятати, що шляхом розповсюдження гангрени може стати міждольова плевра – якщо вона пошкоджується, то процес охоплює всю легеню, а через бронхіальне дерево може розповсюдитись на протилежну сторону.

При гангрені легень на ранніх етапах відділяється велика кількість пінистого харкотиння з дуже неприємним запахом, що має вигляд "м'ясних помиїв", у зв'язку з домішками крові із легеневих судин, які піддались ерозії. В процес, як правило, втягується парієтальна плевра, що призводить до розвитку гнилісної емпієми або піопневмотораксу. При дослідженні хворого звертають на себе увагу виражена задуха, анемія, ціаноз, значна зона притуплення перкуторного звука над ураженою легенею. При аускультації вислуховуються чисельні вологі хрипи різного калібру. Рентгенологічно виявляють обширне нерівномірне затемнення (синдром "снігової бурі").

Основні принципи лікування абсцесу і гангрени легень. Гострі гнійні захворювання легень необхідно лікувати комплексно. Консервативними засобами є: підвищення резистентності організму, покращення умов дренування абсцесу, боротьба з інфекцією, нормалізація серцево-судинної діяльності та функції внутрішніх органів:

1) Покращення умов дренування асбцесу: а) застосування відхаркуючих засобів; б) ендобронхіальне введення розчинів протеолітичних ферментів, муколітичних засобів; в) пункція та дренування гнійника через грудну стінку; г) постуральний дренаж (надання хворому положення тіла, при якому вміст абсцесу буде відтікати самостійно).

2) Адекватна антибактеріальна терапія з урахуванням чутливості мікрофлори, що висівається з харкотиння. Введення антибактеріальних препаратів здійснюється внутрішньовенно, внутрішньом'язвео, в бронхіальне дерево або в порожнину абсцесу.

3) Нормалізація серцевої діяльності за рахунок відповідних препаратів.

4) Для дезінтоксикації слід використовувати інтра- та екстракорпоральні методи.

5) Імунокоригуюча терапія – введення імуноглобулінів, лікувальних сироваток, які підвищують реактивність та резистентність організму. Цьому сприяє введення: імуналу, Т-активіну, тімогену тощо.

Хірургічне лікування, як правило, – пульмонектомія показане при прогресуючій гангрені легень. У випадку гострих абсцесів до нього звертаються при гігантських абсцесах. Слід зазначити, що за останні роки вказані операції у хворих на абсцес легень застосовують все рідше, тому що адекватного лікування абсцесу можна досягти шляхом застосування пункції та дренування його через грудну стінку. Аспірація гною і введення антибактеріальних препаратів через дренаж дозволяють досягти ефективної санації гнійника та вилікування хворого.

Покази до оперативного лікування:

1. Множинні абсцеси

2. Гангренозний абсцес

3. Діаметр порожнини абсцесу більше 6 см

4. Нижньодольова локалізація.

Об'єм операції: сегментектомія, лобектомія, білобектомія.

Наслідки гострих абсцесів (їх лікування):

1. Повне видужання (клінічне і рентгенологічне).

2. Клінічне видужання з наявністю залишкової порожнини, що виявляється рентгенологічно.

3. Покращення.

4. Перехід в хронічний.

5. Розвиток ускладнень ® смерть.

Емпiєма плеври – це гнiйне запалення вiсцерального та парiєтального її листкiв, що супроводжується накопиченням гною в плевральнiй порожнинi.

Етiологiя та патогенез Причиною виникнення гострої емпiєми плеври є запальнi або гнiйно-деструктивнi процеси легень, гнiйники черевної порожнини (вторинна емпiєма плеври), вiдкритi та закритi пошкодження грудної стiнки, а також, в поодиноких випадках, оперативні втручання на органах грудної клiтки (первинна епiєма плеври). У 88% хворих зустрiчається вторинна емпiєма плеври. При цьому виникає фiбринозний, ексудативний, а потiм гнiйний плеврит. При гангренi легень, гнiйному медiастинiтi, пiддiафрагмальному абсцесi стадiя ексудативного плевриту надзвичайно короткотривала. Прогресування процесу призводить до переходу обмеженої епiєми плеври в розповсюджену.

Класифікація

За етiологiчним фактором: 1) специфiчна; 2) неспецифiчна.

За патогенетичним фактором: 1) первинна; 2) вторинна.

За клiнiчним перебiгом: 1) гостра; 2) хронiчна.

За розповсюдженням процесу: 1) обмежена; 2) розповсюджена.

Деструкцiя легенi: 1) емпiєма з деструкцiєю легеневої тканини; 2) емпiєма без деструкцiї легеневої тканини; 3) пiопневмоторакс.

Сполучення з зовнiшнiм середовищем: 1) закрита емпiєма плеври; 2) вiдкрита емпiєма плеври: а) бронхоплевральна нориця; б) торакоплевральна нориця; в) торакоплевробронхiальна нориця; г) решітчаста легеня.

Класифікація за МКХ – 10

J86 Піоторакс

Включено:

абсцес:

– грудної клітини

– плеври

піопневмоторакс

емпієма

Виключено: внаслідок туберкульозу (A 15-A16)

J86.0 Піоторакс із фістулою

J86.9 Піоторакс без фістули

Клінічна симптоматика Клiнiка гострої емпiєми плеври залежить вiд розповсюдженостi процесу, реактивностi органiзму та наявностi ускладнень.

Бiль є симптомом, що вказує на втягнення в процес плевральних листкiв. Інтенсивність його наростає в залежностi вiд глибини дихання та положення тiла. Задуха виникає внаслiдок накопичення гнiйного вмiсту в плевральнiй порожнинi та виключення певної дiлянки легеневої тканини з акту дихання. Задишка прямо пропорцiйна кiлькостi ексудату в плевральнiй порожнинi.

Кашель є проявом запалення або гнiйно-деструктивного процесу в легеневiй тканинi.

Пiдвищення температури тiла до 39-40⁰C, головнi болi, безсоння, загальна слабiсть, втрата апетиту – все це прояви iнтоксикацiї.

Вимушене положення хворих та обмеження дихальних рухiв слід трактувати як наслiдок больового синдрому. При розповсюдженнi емпiєми плеври вiдмiчають пастознiсть грудної стiнки, згладження міжреберних промiжкiв.

При пальпацiї – ослаблене голосове тремтiння з боку ураження.

Данi перкусiї та аускультацiї залежать вiд розповсюдженостi процесу та кiлькостi гною в плевральнiй порожнинi. При перкусiї, в мiсцi локалiзацiї ексудату можна визначити укорочення звуку з косим верхнiм контуром. Над ексудатом – тимпанiт в зв'язку з ущiльненням легеневої тканини. При аускультацiї – дихання послаблене або вiдсутнє при великiй кiлькостi ексудату.

Клініка обмеженої емпiєми плеври залежить вiд локалiзацiї процесу. Для верхiвкової (апiкальної) емпiєми плеври, в зв'язку з втягненням у процес судинно-нервового пучка, характернi інтенсивні болi. В надключичнiй ділянці вiдмiчають набряк м'яких тканин. Данi перкусiї та аускультацiї малоінформативні. При пристiнковiй (паракостальнiй) емпiємi плеври больовий синдром бiльш виражений. Екскурсiя легень обмежена. Укорочення перкуторного звуку та рiзко ослаблене дихання можна вiдмiтити в зонi ексудату. При парамедiастинальнiй емпiємi плеври хворi скаржаться на болi в ділянцi серця. При локалiзацiї процесу в верхньому середостiннi можливий синдром верхньої порожнистої вени. Фiзикальнi данi вiдсутнi. При базальнiй (наддiафрагмальнiй) емпіємі плеври хворi скаржаться на болi в пiдребер'ї, що посилюються при диханнi та iрадiюють у надключичну ділянку. У деяких випадках має місце iрадiацiя болей в епiгастральну ділянку. При пальпацiї міжреберних проміжків і підребер'я також може з'явитись відчуття болю. Клiнiчний перебiг пiсляоперацiйної емпiєми плеври залежить вiд характеру оперативного втручання (крайова резекцiя легені, лобектомiя, пульмонектомiя, операцiї на стравоходi) та iнфiкування плевральної порожнини. Клiнiчна симптоматика посттравматичної емпiєми плеври залежить вiд величини пошкоджень грудної стiнки легенi, органiв середостiння та ускладнень (нагноєння, гемоторакс). Втягнення в гнiйний процес легеневої тканини при гострiй емпiємi плеври призводить до розплавлення її листкiв з наступним виникненням бронхiальної або торакоплевральної норицi (прорив гнiйника через грудну стiнку). Неадекватна санацiя емпiємної порожнини призводить до виникнення хронiчної емпiєми плеври, решiтчатої легенi та плеврогенного цирозу легенi.

Лабораторні та інструментальні методи діагностики.

1. Данi рентгенограм органiв грудної клiтки (у двох проекцiях, при необхiдностi – латерографiя). 2. Плевральна пункцiя. 3. Посiв ексудату для визначення характеру мiкрофлори та її чутливості до антибiотикiв. 4. Загальний аналiз кровi, сечi. 5. Бiохiмiчний аналiз кровi. 6. Плеврографiя (при переходi процесу в хронiчну форму). Рентгенологiчна симптоматика обмеженої та розповсюдженої емпiєми – наявність ексудату. При обмеженiй гострiй емпiємi плеври наявне локальне iнтенсивне гомогенне затемнення. Для розповсюдженої емпiєми плеври характерне iнтенсивне гомогенне затемнення в базальних вiддiлах гемотораксу з косим верхнiм контуром (лiнiя Дамуазо). Купол дiафрагми визначити не вдається. Чим бiльше гнiйного вмiсту у порожнинi плеври, тим вище верхня межа ексудату.

Диференційний діагноз.

Плевропневмонiя, ускладнена ексудативним плевритом, у рядi випадкiв має клiнiчний перебіг, iдентичний з гострою емпiємою плеври: болi в груднiй клiтцi, пiдвищення температури тiла, задишка, кашель, загальна слабiсть. Рентгенологiчна картина вказує на гiдроторакс (ексудативний плеврит, емпiєма плеври, гемоторакс). Основним диференцiально-дiагностичним заходом є плевральна пункцiя. Наявнiсть серозного (прозорого солом'яно-жовтого) ексудату говорить про ускладнену ексудативним плевритом плевропневмонію. Мутний з неприємним запахом ексудат бiлого чи зеленуватого кольору може свідчити про гостру емпiєму плеври. Досить великі труднощi в диференцiальнiй дiагностицi викликають обмеженi форми емпiєми плеври.

Рак Пенкоста клiнiчно та рентгенологiчно у бiльшостi випадкiв має майже однаковий перебiг з апiкальною формою емпiєми плеври. Трансторакальна бiопсiя дозволяє верифiкувати дiагноз.

Гострий холецистит необхiдно диференцiювати з пiддiафрагмальною емпiємою плеври. Спiльними в обох випадках є болi в правому пiдребер'ї, пiдвищення температури тiла, френiкус-симптом. Однак данi об'єктивного обстеження, рентгенографiї органiв грудної клiтки та плевральної пункцiї дозволяють чiтко розмежувати ці патологiчнi процеси.

Пухлину переднього середостiння, ускладнену синдромом верхньої порожнистої вени, необхiдно диференцiювати з парамедiастинальною емпiємою плеври. Проте температура тiла у таких хворих, як правило, нормальна. При верхнiй каваграфiї вдається виявити змiщення порожнистої вени та її нерiвнi контури (дефект наповнення) внаслідок проростання у неї пухлини середостiння.

Виникають певні затруднення і в диференцiальнiй дiагностицi емпієми плеври з посттравматичною дiафрагмальною грижею. При рентгенологiчному обстеженні "на користь" грижi вказує деформацiя дiафрагми, додатковi тiнi з горизонтальним рiвнем, кишковi петлі. Латерографiю та контрастування шлунково-кишкового тракту слід вважати основними в диференцiальнiй дiагностицi цього захворювання.

Ателектаз сегмента, долi легенi в деяких випадках можуть бути причиною дiагностичних помилок. Крiм рентгенологiчного обстеження (рентгенографiя органiв грудної клiтки в 2-х проекцiях та томографiя), у подібних ситуаціях виникає необхiднiсть дiагностичної бронхоскопiї, яка і виявляє причину обтурацiї бронха (стороннє тiло, ендобронхiальний рак та ін.).

Лікувальна тактика і вибiр методу лiкування. Гострi нагнiйнi процеси плеври є показом до консервативного лiкування. У мiсцi проведеної дiагностичної плевральної пункцiї проводять дренування емпiємної порожнини з наступною її санацiєю розчинами антисептикiв.

При обмеженiй емпiємi плеври аспiрацiю гною проводять пункцiйним способом i лише при неефективностi пункцiйного методу здійснюють дренування плевральної порожнини. Призначають інтенсивну антибактерiальну та протизапальну терапiю. Проводять детоксикаційну терапiю (інфузія солевих розчинів, гемотрансфузiї, переливання бiлкових препаратiв, розчинів декстрану, гемодезу, форсований діурез, при необхідності – гемосорбція). Призначають терапiю, націлену на пiдвищення iмунорезистентності органiзму. У процесі санацiї емпiємної порожнини зменшується кiлькiсть гною, що видiляється через дренаж. Оптимальним варiантом такого перебiгу є лiквiдацiя цієї порожнини, пiсля чого дренаж слід видалити. Перехiд процесу в хронiчну форму (10-12 тижнiв) призводить до формування залишкової емпiємної порожнини, яку можна виявити за допомогою плеврографiї – введення через дренаж водорозчинного контрасту з наступною рентгенографiєю в 2-х проекцiях. Оперативне втручання доцільне при переходi процесу в хронiчну форму, тобто при сформованiй залишковiй емпiємнiй порожнинi. У деяких випадках, коли сформована бронхiальна нориця і велика емпiємна порожнина не корегується пiд час оперативного втручання, – хворим необхідно виконати корегуючу торакопластику.

Основні методи оперативного лікування:

Операція Конерса – вскриття і тампонада.

Плевректомия і декортикація

Торакопластика : Шеде, Лімберга, Абражанова, Бйорка.

Бронхоектатична хвороба

Бронхоектази – стійкі патологічні розширення просвіту середніх та дрібних бронхів внаслідок органічних змін всіх шарів бронхіальної стінки. Функціональні розширення бронхів називають іншими термінами – ділятація, ґіпотонія, атонія, дискінезія. Захворювання легень, основною причиною якого є бронхоектазії, має назву – бронхоектатична хвороба. Серед усіх бронхолегеневих захворювань, що потребують хірургічного лікування, бронхоектази складають 10-15%. В останні десятиліття кількість таких хворих зменшилась.

Бронхоектатична хвороба – хронічне неспецифічне захворювання органів дихання, що характеризується розширенням бронхів, бронхітом та фіброзом легень.

Етіологія та патогенез. У дитячому віці, коли стінки бронхів тонкі та податливі, при частих запальних процесах в легеневій паренхімі виникає обструкція їх бронхолегеневими лімфовузлами. Це в свою чергу зумовлює застій секрету в бронхах та легенях. Остання, прогресуючи, призводить до активації інфекції, а це – до ураження бронхіальної стінки. Поступово бронхи втрачають рухливість, еластичність та дренажну функцію. Втрата бронхами еластичності та механічної стійкості знижує резистентність їх стінок, в результаті чого виникає підвищення внутрішньобронхіального тиску, яке призводить до незворотнього розширення бронхів – бронхоектазії. У більшості випадків патологічний процес є локалізованим або регіонарним. Найбільш часто зазнають пошкодження базальні сегменти лівої легені та середня доля справа. Залишаючись на тривалий час локалізованим, поступово вражає інші сегменти легень і через часті загострення переростає у двобічні. На кінцевому етапі розвивається виражена дихальна недостатність з формуванням "легеневого серця".

Класифікація.
У залежності від форми розширення бронхів розрізняють бронхоектази: а) циліндричні; б) мішковидні; в) веретеноподібні; г) змішані. За клінічним перебігом розрізняють форми захворювання: 1) легку; 2) середньої важкості; 3) важку; 4) ускладнену.

Класифікація за МКХ – 10

J47 Бронхоектатична хвороба [бронхоектаз]

Виключено:

вроджений бронхоектаз (Q33.4)

туберкульозний бронхоектаз (поточне захворювання) (A 15-A16)

Клінічна симптоматика. Серед пацієнтів бронхоектатичною хворобою переважають чоловіки (3:1). Перші ознаки захворювання в більшості виникають у дитинстві. Провідною та найбільш поширеною скаргою є кашель з харкотинням, значна кількість якого виділяється вранці. В період загострення виділення збільшуються до 1000 мл і у кожного третього мають неприємний запах. Відстояний секрет має двошарову структуру: верхній – в'язка рідина, нижній – гнійний осад. Кількість останнього визначає ступінь та розповсюдження гнійного процесу. При так званих "сухих" бронхоектазіях харкотиння може не бути, однак спостерігаються кашель та інші симптоми.

Кровохаркання виникає у більшості хворих, причому чим старший хворий, тим частіше це ускладнення. Темпи геморагій у подібних випадках можуть досягати загрозливого характеру, аж до профузної легеневої кровотечі.

Задишку в спокої частіше спостерігають у пацієнтів з двобічним значним ураженням, і з супутніми захворюваннями серцево-судинної системи. У інших – задишка виникає при фізичному навантаженні.

Біль у грудях турбує хворих з тривалим анамнезом і частими загостреннями, буває постійним, посилюється при переохолодженні, рухах грудною кліткою. Крім того, в зоні локалізації ураження може виникати гіперестезія шкіри.

До інших суб'єктивних скарг слід віднести загальну слабість, швидку втомлюваність, дратівливість, знижений апетит, головний біль. У хворих з тривалим процесом (з раннього дитячого віку) відмічають відставання в рості та розвитку.

Температурна реакція безпосередньо пов'язана з характером захворювання та його перебігом, індивідуальними особливостями організму. Температура переважно субфебрильна і лише при порушенні дренажної функції бронхів, деструкції легень та приєднанні змішаної вірулентної мікрофлори підвищується до фебрильних цифр.

Об'єктивний огляд. На боці ураження спостерігається звуження міжреберних проміжків та обмеження рухливості ребер. При тривалих процесах пальці набувають вигляду "барабанних паличок", нігті деформуються у вигляді годинникових скелець.

Перкусія грудної клітки дає мало відомостей і лише при фіброателектазі долі легені визначають притуплення перкуторного звуку.

Аускультативно в більшості випадків, особливо в період загострення, над задньо-нижнім відділом легень вислуховують різнокаліберні вологі та сухі хрипи. Кількість їх після відкашлювання зменшується, але зберігається жорстке дихання. Клінічний перебіг бронхоектатичної хвороби має певні закономірності. В залежності від його важкості розрізняють легку, середню та важку форми захворювання.

Легка форма. Характерним для неї є постійні, помірно виражені деякі клінічні ознаки хвороби на фоні стійкого задовільного стану та компенсації органів дихання і серцево-судинної системи. Зрідка спостерігають кашель з невеликою кількістю харкотиння. При загостренні процесу воно набуває слизово-гнійного або гнійного характеру і кількість його дещо збільшується. Однак такі загострення виникають рідко і в період ремісії самопочуття хворих залишається задовільним.

Захворювання середньої важкості має рецидивуючий перебіг. При цьому виникають порушення функції життєво важливих органів. Провідним у хворих є часто рецидивуючий бронхіт з усіма ознаками інтоксикації. Кількість загострень коливається від 4 до 8 разів на рік. Кашель носить постійний характер і супроводжується виділенням значної кількості харкотиння. Тривалий час хворі відмічають субфебрильну (іноді фебрильну) температуру тіла, загальне нездужання та втрату апетиту. Грудна клітка у кожного третього деформована, з западінням на боці ураження. Перкуторно завжди спостерігають ознаки зниження аерації легень. Аускультативно – постійно вислуховують дрібнопухирчасті, крепітуючі та сухі хрипи. В переважній більшості випадків хрипи бувають локалізовані в задньо-нижніх та бокових відділах легень. У період ремісії хворі відчувають постійну загальну слабість та інші симптоми гнійної інтоксикації. Комплексне консервативне лікування дає тимчасовий ефект.

Важку форму бронхоектатичної хвороби можна характеризувати як інтенсивне порушення діяльності легень та серцево-судинної системи. Кашель при подібній патології буває вологим, голос – захриплим. Хворі відмічають постійне загострення гнійного процесу, ремісії стають дуже короткочасними. Розвиваються ознаки виснаження, діти відстають у фізичному та розумовому розвитку. Інтоксикація набуває наростаючого характеру. Важку форму бронхоектатичної хвороби спостерігають у дітей та дорослих, у яких захворювання головним чином виникло на фоні вад розвитку органів дихання. В цих випадках кашель постійний, турбує хворого і вдень, і вночі. Гнійне харкотиння виділяється у великій кількості, особливо зранку. Задишка значна, посилену участь в акті дихання беруть допоміжні м'язи. Деформація грудної клітки, вибухання або западіння передніх відділів ребер, іноді – грудний сколіоз у таких хворих є постійною ознакою. Перкуторно над ураженою долею легень виявляють притуплений або тупий звук, над здоровою – коробковий. Визначають зміщення середостіння і зміщення меж серця. Аускультативні дані залежать від характеру та розповсюдження уражень. Так, при явищах фіброателектазу без адгезії легеневі шуми не вислуховують. У переважній більшості в зоні ураженої частини легень прослуховуються різнокаліберні вологі та сухі хрипи. З віком ознаки гнійної інтоксикації, дихальної недостатності і порушення діяльності серцево-судинної системи збільшуються. При тривалому перебігу захворювання з'являються зміни функції печінки та нирок у вигляді ознак гепатиту, появи в сечі білка, лейкоцитів, гіалінових циліндрів та ін.

При важкій формі бронхоектатичної хвороби виникають істотні емоційно-психічні порушення. Часто такі хворі замкнуті, неохоче вступають у контакт (особливо діти), дратівливі.

Лабораторні та інструментальні методи діагностики. 1. Оглядова рентгенографія органів грудної клітки. 2. Дослідження харкотиння. 3. Трахеобронхоскопія. 4. Бронхографія. 5. Ангіопульмонографія. 6. Загальний аналіз крові, сечі.

Рентгендіагностика. Рентгенологічна картина залежить від ступеню та розповсюдження ураження легень. На оглядових рентгенограмах у більшості випадків у верхніх відділах виявляють збіднення та розрідження легеневого малюнка, тяжистість та затемнення – в нижніх відділах легенів.

Бронхографія є вирішальним методом діагностики бронхоектатичної хвороби. Вона дозволяє вивчити не лише морфологічну структуру бронхіального дерева, але і його функціональний стан. Дослідження слід проводити після комплексної протизапальної та санаційної терапії, при мінімальній кількості харкотиння. Більш інформативною є бронхографія під місцевою анестезією.

При циліндричних бронхоектазах, починаючи з сегментарних, спостерігають рівномірне трубчате розширення перерізу бронхів. Кінцеві відділи бронхів блоковані або харкотинням, або грануляціями. Контури бронхів нерівні.

Для мішковидних бронхоектазів характерним є округле або булавовидне розширення діаметром 4-30 мм. Дистальні відділи бронхів цілковито блоковані.

Веретеноподібні бронхоектази є розповсюдженою формою з чітко контурованими розширеннями перерізу бронхів. Зразу після розширення, бронх на всьому протязі може мати нормальні розміри. Найчастішими є змішані форми бронхоектазів.

Ангіопульмонографія. У зв'язку з тим, що при бронхоектатичній хворобі в патологічний процес включаються всі елементи враженої зони, контрастне дослідження судинної системи легень має важливе діагностичне і прогностичне значення. Крім того, нерідко хронічні неспецифічні захворювання (більше 50%) легень розвиваються на фоні дефектів розвитку різних структур органів дихання. Трахеобронхоскопія.Цей метод є важливим у діагностиці бронхоектатичної хвороби, адже дозволяє вивчити стан слизової оболонки трахеї і бронхів, характер запалення, архітектоніку їх і функціональний стан.

Диференційний діагноз. Бронхоектатичну хворобу необхідно диференціювати від хронічної пневмонії, аномалій розвитку легень, кістозної гіпоплазії та абсцесу легені. Клінічний перебіг цієї патології подібний до картини бронхоектатичної хвороби. Проте дані оглядової рентгенографії органів грудної клітки, бронхологічні та інші дослідження дають можливість встановити вірний діагноз.

Лікувальна тактика та вибір методу лікування. Консервативне лікування. У зв'язку з тим,що в основі захворювання лежать грубі і незворотні морфологічні зміни в легенях, лікування бронхоектатичної хвороби завжди є складним. Основною метою консервативної терапії треба вважати досягнення тривалої клінічної ремісії, відновлення на достатньому рівні функції газообміну та дренажної функції бронхіального дерева.

Консервативне лікування включає:

– антибактеріальну терапію; – відновлення дренажної функції трахеобронхіального дерева; – дезінтоксикаційну терапію; – розсмоктувальну, десенсибілізуючу і вітамінотерапію; – диспансерне спостереження з щорічними курсами протирецидивного лікування. Основним методом при такому лікуванні бронхоектатичної хвороби, крім антибіотикотерапії, яку проводять за показами, є лікувальна бронхоскопія. Її ефективність можна оцінити після 3-4 процедур. Між сеансами активної санації застосовуються також інші види терапії: катетеризацію бронхів, інгаляційну аерозольну терапію, мікротрахеостомію. Повний курс санаційної терапії систематично повторюють у весняний та осінній періоди. Загальностимулятивна, дезінтоксикаційна і укріплююча терапія реалізується внутрішньовенним введенням антимікробної плазми, комплексу вітамінів, спазмолітиків, імуностимулюючих препаратів. У запущених випадках хвороби та неефективності консервативного лікування до комплексу терапії підключають гормональні препарати (кортикостероїди). Ефективніше їх застосовувати ендобронхіально. Консервативне лікування і підготовку хворого до операції доцільно проводити в загальносоматичних, а краще – в спеціалізованих стаціонарах.

Хірургічне лікування бронхоектатичної хвороби є найрадикальнішим, проте при ньому завжди складним залишається визначення показів до резекції легені. Неодмінною умовою при цьому є наявність гнійної інфекції, часте загострення хвороби та ускладнення перебігу процесу.

Покази до хірургічного лікування можна сформулювати так:

1. Однобічні бронхоектази: а) мішковидні; б) змішані; в) фіброателектативні (з розширеннями бронхів); г) ускладнені (кровотечею, деструкцією, емпіємою плеври, поліартритом, тощо); д) циліндричні (з частими загостреннями і неефективною терапією).

2. Двобічні бронхоектази (з деформацією і помірною циліндричністю однієї легені та обмеженим, але більшим ураженням іншої).

На підставі викладеного, при бронхоектатичній хворобі можна виділити кілька варіантів економних резекцій легень: 1) типова лобектомія; 2) типова білобектомія; 3) комбінована резекція нижньої долі і язичкових сегментів; 4) типова резекція базальних сегментів. Інколи застосовують: сегментектомію, полісегментарну резекцію, нетипову резекцію сегмента (двох сегментів), пневмонектомію та резекцію бронхів.

Доведено, що виключення ураженої частини легені від бронхіальної системи внаслідок припинення реінфікування приводить до ліквідації гнійного процесу. Слід відмітити, що обов'язковою умовою при цьому повинен бути задовільний стан легеневої паренхіми.

У післяопераційному періоді головна увага приділяється підтриманню вільної прохідності бронхів. Хворих рано активізують. Призначають масаж грудної клітки, дихальну гімнастику з відкашлюванням. Якщо хворий не в стані самостійно відкашлювати харкотиння, недивлячись на інгаляції, лікарські препарати, застосовується лікувальна бронхоскопія, трансназальна катетеризація трахеї і бронхів.

Після оперативних втручань з приводу однобічно локалізованих бронхоектазів практичне видужання і відновлення працездатності досягається у 80 – 85% хворих. Задовільні результати зі зменшенням кашлю, харкотиння і більш рідкими запальними загостреннями відмічаються у 5% хворих.

Піопневмоторакс. Етіологія інфекційного процесу при піопневмотораксі в цілому відповідає етіології інфекційних деструкцій легень, для яких характерно це ускладнення. Мікрофлора гострих легенево-плевральних вогнищ деструкції надано з основними групами мікроорганізмів: 1. Гноєтворними коками, які не входять в число пневмотропних бактерій; 2. Грамвід'ємними палочками (синьогнійна паличка, кишечна паличка, протей, клебсієла і ін.); 3. Анаеробними бактеріями.

Патогенез піопневмотораксу нерозривно пов'язаний з патогенезом гострих інфекційних деструкцій легень. Попадання інфекційних збудників в респіраторний відділ легеневої тканини, в якій розгоряється патологічний процес може відбуватися наступними шляхами: а) через повітряносні шляхи, б) через судини великого і малого кола кровообігу, в) через грудну стінку при її пошкодженні, г) безпосередньо із інфекційних вогнищ в сусідніх органах і тканинах, в тому числі через лімфатичну систему. Розвиток піопневмотораксу супроводжується порушеннями серцево-судинної системи, дихання, печінки, нирок, ендокриннних органів. Ці порушення можуть розвиватись раптово або поступово. Особливо важкі порушення виникають при прориві в плевральну порожнину абсцеса легені, який має широке сполучення з бронхами. При цьому виникає піопневмоторакс, який супроводжується важкими порушеннями, що можуть бути охарактеризовані як шок.

Класифікація за МКХ – 10

J86 Піоторакс

Включено:

абсцес:

– грудної клітини

– плеври

піопневмоторакс

емпієма

Виключено: внаслідок туберкульозу (A 15-A16)

J86.0 Піоторакс із фістулою

J86.9 Піоторакс без фістули

J93 Пневмоторакс

Виключено:

піопневмоторакс (J86.-)

пневмоторакс:

– уроджений або перинатальный (P25.1)

– травматичний (S27.0)

– туберкульозний (поточний випадок) (A 15-A16)

J93.0 Спонтанний пневмоторакс напруги

J93.1 Інший спонтанний пневмоторакс

J93.8 Інший пневмоторакс

J93.9 Пневмоторакс неуточнений

J94.2 Гемоторакс

За клінічним перебігом розрізняють три форми піопневмотораксу:

Гостра форма буває тоді, коли в плевральну порожнину розкривається великий абсцес, який має сполучення з бронхом. При цьому виникає шок, нерідко внаслідок утворення клапанного механізму – напружений піопневмоторакс з типовою для нього картиною.

М'яка форма піопневмотораксу виникає при прориві невеликого абсцесу, який не має сполучення великим бронхом. У цих випадках клінічна картина не супроводжується явищами шоку і значними розладами дихання. При об'єктивному обстеженні виявляють зону укорочення перкуторного звуку з тімпанітом над нею.

Стерта форма спостерігається у людей похилого віку, які раніше перенесли захворювання легень. Вона зумовленна розкритям невеликого субплеврального абсцесу в відмежований злуками відділ плевральної порожнини.

Основними методами діагностики є рентгенологічне дослідження. Остаточно підтверджується діагноз плевральною пункцією.

Лікування:

1. Раннє і повноцінне видалення вмісту із плевральної порожнини (пункція та дренування).

2. Проведення заходів по розправленню легені.

3. Раціональна антибактеріальна терапія.

4. Загальноукріплююча і підтримуюча терапія.

5. Підвищення захисних сил організму.

При наявності великих легеневих секвестрів і сгустків крові в плевральній порожнині, а також при анаеробній інфекції показана широка торакотомія з резекцією ребер, туалетом плевральної порожнини з наступним дренуванням.

7G Операцiї на органах грудної клiтини

7GB Операцiї на трахеї

BG7 01 Циркулярна резекцiя грудного вiддiлу трахеї

BG7 02 Резекцiя бiфуркацiї трахеї

BG7 03 Видалення стороннього тiла трахеї

BG7 04 Трахеотомiя

01 верхня

02 нижня

BG7 05 Трахеостомiя

01 верхня

02 нижня

7GC Операцiї на легенях

CG7 01 Пульмонектомiя

01 лiворуч

02 праворуч

03 розширена

04 комбiнована з резекцiєю перикарда

05 з резекцiєю бiфуркацiї трахеї

CG7 02 Верхня лобектомiя

01 лiворуч

02 праворуч

03 з циркулярною резекцiєю головного бронху

04 i промiжного бронху

05 i нижньочасткового бронху лiворуч

CG7 03 Нижня лобектомiя

01 лiворуч

02 праворуч

CG7 04 Видалення середньої частки легенi

CG7 05 Нижня бiлобектомiя зправа

CG7 06 Сегментарна резекцiя правої легенi

01 (C 1)

02 (C 1-2)

03 (C 3)

04 (C 6)

05 (C 7)

06 (C 9-10)

07 (C 7,8,9,10)

CG7 07 Нижня лобектомiя з резекцiєю язичкових сегментiв лiворуч

CG7 08 Сегментарна резекцiя лiвої легенi

01 (C 1,2)

02 (C 1,2,3)

03 (C 4,5)

04 (C 6)

05 (C 9,10)

06 (C 8,9,10)

CG7 09 Плевректомiя з декортикацiєю легенi

01 лiворуч

02 праворуч

CG7 10 Пневмотомiя

01 лiворуч

02 праворуч

CG7 11 Ушивання норицi кукси головного бронха

01 лiворуч

02 праворуч

CG7 12 Пересадження легень

7GD Операцiї на бронхах

DG7 01 Хiрургiчне видалення стороннього тiла головного бронху

01 лiворуч

02 праворуч

DG7 02 Лазерна ендоскопiчна реканалiзацiя трахеi

DG7 03 Лазерна ендоскопiчна реканалiзацiя бронху

01 лiворуч

02 праворуч

7GE Операцiї на груднiй стiнцi та плеврi

EG7 01 Торакотомiя

01 лiворуч

02 праворуч

03 передньобоковим доступом

04 задньобоковим доступом

05 боковим мiжреберним доступом

06 нижнiм передньобоковим доступом

07 верхнiм передньобоковим доступом

EG7 02 Подовжня стернотомiя

EG7 03 Черездвохплевральний поперечний доступ

01 уздовж четвертого мiжребiр'я

EG7 04 Ушивання вiдкритого пневмотораксу

01 лiворуч

02 праворуч

EG7 05 Резекцiя …. ребра

01 лiворуч

02 праворуч

EG7 06 Торакопластика

01 лiворуч

02 праворуч

03 верхньо-задня

04 передня

05 драбинчаста за Лiнбергом

06 з резекцiєю … ребер

EG7 07 М'язова пластика залишкової плевральної порожнини за

Абражановим

01 лiворуч

02 праворуч

EG7 08 М'язова пластика бронхiальної норицi за Абражановим

EG7 09 Екстраплевральний пневмолiз

01 лiворуч

02 праворуч

EG7 10 Дренування плевральної порожнини

01 лiворуч

02 праворуч

03 з обох бокiв

04 одним дренажем

05 двома дренажами

EG7 11 Розкриття залишкової плевральної порожнини

01 лiворуч

02 праворуч

EG7 12 Хiрургiчна корекцiя воронкоподiбних грудей

EG7 13 Декортикацiя легенi

01 лiвого

02 правого

EG7 14 Реторакотомiя

EG7 15 Розкриття i дренування флегмони грудної стiнки

01 лiворуч

02 праворуч

01 субпекторальної

02 пахвової

03 пiдтрапецiєподiбного простору

04 пiдлопаткової областi

05 (empyema necessitatis)