Синдром опущення промежини
Синдром опущення промежини являє собою розлад функці ї тазового дна. Його впершеописали Parks і співавт. в 1966 р., спостерігаючи хворих з випадінням прямоїкишки. Хоча цей синдром може зустрічатися і самостійно, він част о поєднується з тими чиіншими патологічними змінами.
У практиці лікаря-хірурга зустрічається велика група хворих які страждають за крепами , пов'язаними безпосередньо з синдромом опущення тазового дна. Це захворюваннязустрічається у 30% осіб, які страждають порушенням акту дефекації.Захворювання характерно для жінок. В основі захворювання лежить змінааноректального кута, пов'язаного з ослабленням м'язів тазового дна ірозбіжністю передньої порції леватор і в.
Клініка. Найбільш характерні і постійніклінічні ознаки опущення промежини при початкових стадіях цього захворюванняпроявляються значними труднощами дефекації, що виражаються у тривалих марнихпотугах і відчуття неповного спорожнення прямої кишки. Тазов е дно при таких тривалих потугах опускається, змінюючианоректальний кут. Наслідком цього є випад і ння слизової передньої стінки прямої кишки у просвіт ануса , блокуючи проходженнякалових мас що подразнює чутливу зонуепітелію в області зубчастої лінії і призводить до появи почуття неповного спорожн е ння і появи тенезм ів . Такі хворі допомагаютьсобі при дефекації, надавл юючи на промежин у знизу вгору, або вводячи в задній прохід палець і відводять випа вшу слизову оболонку. Деякіхворі скаржаться на почуття дискомфорту в області промежини (без чіткоїлокалізації болю), часто біль тривалий і виражений в положенні лежачи або під час сну. Зазвичай б іль не пов'яза ний з дефекацією, хоча мож е її супроводжувати. У іншоїкатегорії жінок розвивається функціональне порушення сечовипускання, восновному нетримання сечі у стресових ситуаціях. Це може супроводжуватися випад і нням піхви різного ступенятяжкості.
Діагностика. Діагностика захворювання грунтується на даних анамнезу і пальцевогодослідження прямої кишки. При огляді прямої кишки визначається розбіжністьпередньої порції леватор і в , пролаб у ван ня ректовагінально ї перегородки , ослаблення тонусу леватор ів . З інструментальних методів дослідження застосовується бічнапроктографія, на якій визначається збільшення аноректального кута.
Клінічно синдром опущення промежини розпізнають,обстеженням хворих в лівій латеральній позиції, змушуючи їх видавлювати балон. За допомогою цього простого тесту показано, що синдром опущення промежини може бути легко ідентифікований в томувипадку, якщо площин а промежини при натуж у ван н ірозташовується нижче сідничнихгорбів.
Лікування. Існує ряд методів оперативного лікування опущення тазовогодна:
• через піхвов е зміцнення м'язів тазовогодна.
• леваторопласт и ка промеж ен ним доступом з формуванняманоректального гострого кута.
Показ ами до опера ц ії є :
• порушення актудефекації (ускладнення)
• почуття неповногоспорожн е нняпісля дефекації.
• 2-3 моментний актдефекації.
• розбіжність м'язів передньої порції леватор і в.
• збільшення аноректального кута.
Методика операції. Хвораперебуває у гінекологічному кріслі в положенні на спині. Операція проводитьсяпід в/в наркозом або спинномозковій анестезі ї , чим досягається релаксація м'язів промежини. Метеликоподібний розріз шкірипроводиться в області передньої промежини. Після чого гострим шляхом ра зшаровують прямок и шечно-піхвов у перегородк у на глибину до 4-5 см.Виділяються передні порції лобково- куприкових м'яз ів ,які зшива ють надстінкою прямої кишки кетгутом. Проводиться ретельний гемостаз і уш и ван ня рани промежини впоперечному напрямку. У пряму кишку і піхву вводяться марлеві смужки з маззю"Левом і коль".Спиртова пов'язка на рану. У післяопераційному періоді хвор і й призначається голод на 2доби, потім безшлакова дієта до 5 діб, що призводить до затримки ст ільця . Також хворимпризначається постіль ний режим до 4 д іб .
Піодермія промежини
Піодермія– група захворювань шкіри, головним симптомом яких є нагноєння.
Етіологія, патогенез . Збудники – стафілококи та стрептококи. В патогенезіважливу роль відіграють ендогенні порушення (цукровий діабет, хвороби крові,відхилення у вітамінному обміні, шлунково-кишкові розлади, ожиріння,захворювання печінки, невропатії і т.д.), екзогенні впливи (мікротравми,переохолодження, перегрівання, забруднення шкіри, неповноцінне харчування таінше) і довготривале лікування кортикостероїдами та цитостатиками. Заетіологічним типом розрізняють стафілодермії та стрептодермії, які в свою чергуподіляються на поверхневі та глибокі. Розрізняють наступні різновидистафілодермії: остиофолікуліт, фолікуліт, фурункул, карбункул та гідраденіт(глибокі стафілодермії).
Остиофолікуліт– розташована в гирлі волосяного фолікула невелика пустула з щільною покришкою,з центру якої виступає волос; по периферії навколо пустули вузький ободокгіперемії. При розповсюдженні нагноєння в глибину фолікула остиофолікулітпереходить в фолікуліт, який клінічно відрізняється від першого наявністюінфільтрата у вигляді запального вузла, розташованого навколо волоска.Остиофолікуліти та фолікуліти можуть бути одиничними і множинними. Вонилокалізуються на будь-якій ділянці шкірного покриву, де знаходяться довге абодобре розвинене пушкове волосся. При інволюції виникає гнійна кірочка, привипадінні якої з'являється синюшно-рожева пляма, яка з часом зникає.
Фурункул -гнійно-некротичне запалення волосяного фолікула і оточуючих його тканин;клінічно являє собою гостро запальний вузол з пустулою на верхівці. Прирозкритті виявляється некротичний стержень, при відторгнені якого виникаєвиразка, яка загоюється рубцем. Суб' єктивно – біль. Фурункули можуть бути поодинокими та множинними,протікання – гостре і хронічне. Інколи приєднуються лімфаденіти і лімфангоіти,лихоманка.
Карбункул – щільний глибокий інфільтратбагряно-червоного кольору з проявами різко вираженого перифокального набряку,який виникає в результаті некротично-гнійного запалення шкіри іпідшкірно-жирової клітковини. Через виникаючі отвори виділяється густий гній,змішаний з кров'ю. При відторгненні некротичних мас виникає глибока виразка,яка загоюється грубим рубцем. Суб' єктивно – сильні болі. Загальний стан, як правило,порушений.
Гідраденіт – гнійне запалення апокринних сальних залоз. В шкірі формується гострозапальний вузол, при розкритті якого виділяється гній. Внаслідок чого виникаєрубцювання. Відмічається болючість. Можливі загальні порушення, особливо примножинних гідраденітах, викликаючи масивні конгломерати. Гідраденіт частішезустрічається у повних жінок з надмірною пітливістю.
Стрептодермії. Основним морфологічним елементом стрептодермії є фліктена – площина в епідермісі з тонкою покришкою, яказнаходиться на гладкій шкірі і непов'язана з жирово-волосяним фолікулом.Розрізняють стрептококове імпетиго, бульозне імпетиго і вульгарну ектиму.
Стрептококове імпетиго – контагіозне захворювання, яке уражує дітей імолодих жінок. Характеризується висипанням фліктен, навколо яких ободокгіперемії. Інколи покришка фліктен розривається з виникненням поверхневихерозій рожево-червоного кольору, які виділяють ексудат. Ексудат, як і вмістфліктен, швидко підсихають з виникненням медово-жовтих кірок, після випадінняяких з'являються рожеві плями, через деякий час вони зникають. Припрогресуванні фліктени стають множинними, можуть зливатися в загальні вогнища,покриті масивними кірками. Відмічається помірний свербіж або незначне печіння.Загальний стан не порушується. При приєднанні стафілококової інфекціїз'являються янтарно-жовті пустули, які швидко підсихають в товстісерозно-гнійні кірки, інколи з проміжками крові – виникає вульгарне імпетиго,яке відрізняється великою контагіозністю, ураженням загальних ділянок шкіри,приєднанням фолікулітів, фурункулів і лімфаденітів. Бульозне імпетиго –найбільш важкий варіант стрептококового імпетиго; розвивається найчастіше удорослих на стопах, колінах і кистях. Відрізняється великими пухирцями, якімістять серозний або серозно-кров ' янистий ексудат і товсту покришку. Шкіра навколоних запалена. Можуть приєднуватися лімфангіти, лімфаденіти, загальні порушення,зміни в гемограмах.
Вульгарна ектима – єдина глибока форма стрептодермії; розвивається частіше у дорослих на колінах, сідницях, стегнах ітулубі. Виникає велика глибоко розташована фліктена з гнійним абогнійно-геморагічним вмістом, який підсихає в товсту кірку, під якою з'являєтьсявиразка. Загоєння поверхневим, рідше втягненим рубцем.
Лікування . При множинних вогнищах загальне купаннязабороняється, при поодиноких – питання вирішується індивідуально. Завжди слідуникати миття самих вогнищ. Необхідна часта заміна білизни. Рушники, гребінціта інші предмети вжитку повинні бути індивідуальними. Волосся навколо вогнищкоротко підстригти, а шкіру протирати саліциловим або камфорним спиртом.Остиофолікуліти і фолікуліти розкрити стерильною голкою і обробити аніліновимифарбами.
Консервативне лікування хронічних піодермій:
¨ Антибіотики
¨ Імуностимулятори, імуномодулятори
¨ Антистафілококовий гамма-глобулін
¨ Солкосерил
¨ Актовегін
¨ Біостимулятори
¨ Вітаміни А, Е, В6, С
¨ При гангренозній піодермії, виразково-вегетуючій – системнакортикостероїдна терапія.
Місцева терапія:
§ спрямована на очищеннявогнищ від гною, стимуляцію грануляцій
– дезінфікуючі примочки,
– аерозолі оксициклозоль, оксикорт, полькортолон, пантенол,
– 5-10% дерматолова або ксероформна мазі, дермазин, мірамістинова мазь,солкосерил — желе або мазь)
При фурункулі:
– чистий іхтіол
– пов'язки із гіпертонічним розчином, дезинфікуючими розчинамифурациліну, етакридину лактату, борної кислоти,
– після відторгнення стрижня Þ лінімент стрептоциду, мазьстрептоцидова, мірамістинова, 5-10%дерматолова, ксероформна мазь;
– аерозолі з антибіотиками (олазоль, левовінізоль);
– аерозолі з антибіотиками + КС (оксициклозоль, оксикорт, полькортолон).
Карбункули, фурункули встадії абцедування підлягають оперативному втручанню.
Профілактика гноячкових хвороб:зміцнення організму, дотримання правил гігієни шкіри, обробка мікротравмдезінфікувальними засобами (спиртовими антисептичними розчинами, йоддицерином,левоміцетиновим спиртом тощо).
Перианальний дерматит
Перианальний дерматит – це запалення шкіри, яке характеризується свербіжем в ділянці анальногоотвору.
Етіологія. Якщо причини виникнення вторинного анального дерматиту, відомі, тоетіологія первинного анального дерматиту достеменно не вивчена. Заслуговуютьуваги вчення які вказують на велику роль приховано протікаючогопроктосигмоїдиту. Різкий зсув калу прямої і сигмоподібної кишок в лужну сторону(рН до 8,5 – 10,0) у хворих з хронічним анальним дерматитом, наявність у калінерозщеплених протеолітичних ферментів які підвищують рівень залишкового азотув перианальній шкірі, який діє на нервові закінчення перианальної шкіривикликаючи свербіж.
Класифікація:
– первинний (істинний, криптогенний, ідіопатичний, нейрогенний,есенціальний)
– вторинний, який в якості основного симтому супроводжує такі захворюванняяк: геморой, анальна тріщина, глистні інвазії, проктосигмоїдити різноїетіології, недостатність заднього проходу і т.п.
Клініка. Розрізняють гострий і хронічний перианальний дерматит. Для першої формихарактерний гострий початок, постійне протікання, велика інтенсивність імісцеві зміни шкіри по типу вологої єкземи з мацерацією,слідами розчухів,гіпертрофією перианальних складок. При хронічному перианальному дерматиті,навпаки, початок повільний, шкіра суха, гіпотрофована, депігментована, складкишкіри мало виражені.
Діагностика. Передусім потрібно встановити чи: 1) пов ' язаний свербіж з дефекацією (геморой, тріщини); 2)посилюється свербіж після прийому алкоголю, гострої чи соленої їжі(проктосигмоїдит); 3) немає у хворого в побуті або на виробництві шкідливихчинників (опромінення, висока температура, запилені приміщення); 4) тісноконтактує хворий з тваринами (глистна інвазія); 5) наявність у хворого чиродичів цукрового діабету, грибкових уражень, запорів, проносів.
Лабораторні методи:
– аналіз крові на вміст цукру
– трьохкратний аналіз калу на яйця глистів
– бактеріологічний аналіз калу
– ректороманоскопія
Лікування. Лікування потрібно розпочинати з причини виникнення перианальногодерматиту. Якщо при ректороманоскопії виявлений проктосигмоїдит, то необхіднопровести повний курс відповідного лікування. Якщо виявлений кишечнийдисбактеріоз без проктосигмоїдиту, лікування проводять бактеріальнимипрепаратами. Однак найбільш частіше протікають ті форми перианальногодерматиту, при яких опитування хворого, клінічні і лабораторні дослідженняпатології не виявляють. В таких випадках лікування потрібно починати зпроктосигмоїдиту. Для зняття патологічного рефлексу з сверблячої перианальноїшкіри у таких хворих доцільно використовувати різні види блокад.
Кондиломатоз промежини
Періанальні кондиломи –щільнуваті бородавчасті вузлики, які утворюють в перианальній ділянцірозростання типу кольорової капусти або апельсиноподібної маси, різні за формоюі розмірам, вегетивні, рухомі, рожево-коричневі і часто розташовані настільки густо, що закривають задній прохід.
Етіологія. Причини утворення періанальних кондилом повністюне вивчені, але є дані про їх вірусне походження: викликаються ДНК-ланцюговим папіломавірусом ВПК-6та ВПК-11. Вони складаються з витягнутих гіпертрофованих сосочків шкіри, вструктурі яких є розширені лімфатичні та кровоносні судини, субепітеліальнаінфільтрація. По формі вони нагадують півнячий гребінець чи кольорову капусту,довжиною від 1 до 10 мм і більше, блідо-червоного кольору. Ураження кондиломами може бути поодиноким, або груповим. За данимиКозлової В.І та Пухнера П.Ф. (2000) гострокінцеві кондиломи перианальноїділянки зустрічаються в 2 – 4% населення.
Клініка. Хворі з перианальними кондиломами скаржаться на відчуттячужорідного тіла в області промежини, відчуття вологості шкіри цієї ділянки,іноді болі при дефекації і анальне свербіння. При зовнішньому огляді на шкірінавколо заднього проходу визначаються описані вище утворення, а при пальцевомудослідженні прямої кишки іноді можна пропальпувати маленькі щільнуватівузлики-кондиломи і в з адньопроходному каналі.При ректороманоскоп ії зазвичай не виявляютьпатологічних змін; лише зрідка у таких хворих є катаральний проктосигмод і т , ще рідше – дрібнігранули на слизовій оболонці. У останньому випадку зміни слизової оболонки дуженагадують картину л і мфофол і кулярно їгіперплазії.
Диференціальний діагноз необхідно проводити ізспецифічними сифілітичними періанальними кондиломами. Вони зазвичай більші(кожна окремо), білого кольору, плоскої форми (не загострені), вологіші і маютьворсинчастий вигляд. Практично у всіх випадках періанальних розростаньнеобхідний аналіз крові (реакція Вассермана), а в підозрілих випадках (анамнез)навіть при негативних результатах дослідження крові хворого повинен оглянутивенеролог.
Лікування. Длялікування хворих, що страждають папіломавірусною інфекцією, розроблено безлічметодів, що включають застосування кріотерапії, смоли подофіліума, розчинуподофілотоксина, трихлороцтової кислоти, фторурацила, альфа-інтерферона,лазерного опромінення, електрохірургічного висічення, рентгенівськимипроменями, психотерапія, тощо. Але ні один із вищеперерахованихметодів не являється панацеєю, так як доволі часто спостерігаються рецидиви,особливо у пацієнтів зі зниженим імунітетом.
Ефективним є використаннякомплексної терапії: проводять курс лікування подофіліума (мазь на шкіру і накондиломи), потім розростання коагулюють струмом (декілька сеансів) абовидаляють під місцевою анестезією. Досить поширеним консервативним способомлікуванням є використання конділіну. Засіб наносять обережно лише нарозростання та їх основу спеціальною петльою вродовж двох – трьох разів.Кондилін викликає некроз розростань, які самостійно відпадають, не залишаючирубців.
Епітеліальне куприкове погруження .
Етіологія тапатогенез. Існують багатотеорій та гіпотез патогенезу цих захворювань, але більшість з них не пояснюєвсю складність клінічної та патоморфологічної картини цього процесу. Утеперішній час доведено, що всі вродженні патологічні процеси цієї ділянки – ценаслідок неправильного розвитку ембріональних зачатків на різних стадіяхембріогенезу. Епітеліальна куприкова нориця або хід – це дефект розвитку шкіри,обумовлений неповною редукцією бувших м'язів хвоста. Хід має вигляд тонкоїепітеліальної трубки, яка знаходиться по середній лінії в між сідничній складціта закінчується сліпо в підшкірній клітковині і не зв'язана із крижовою кісткоюта куприком. Продукти життєдіяльності епітелію, вистилаючого хід, періодично виділяютьсячерез точкові отвори на шкірі – первинні.
Клініка. Механічні травми і закупорка первинних отворів призводятьдо затримки вмісту в просвіті хода і сприяє виникненню запалення. В результатіруйнується стінки хода і в запальний процес залучається жирова клітковина.Гнійник іноді досягає значних розмірів, і як правило, проривається через шкіру,утворюючи зовнішній отвір гнійної нориці, яке прийнято називати вториннимотвором. Навіть при першому загостренні запального процесу можуть утворюватисьдекілька гнійних порожнин та нориць.
За клінічною картиною розрізняютьнеускладнений та ускладнений гнійним процесом епітеліальний куприковий хід.Ускладнена куприковий хід може перебувати в стадії гострого або хронічногозапалення (нориця) та ремісії.
При затримці виділення із ходупродуктів життєдіяльності епітелію хворі відмічають появу невеликогобезболісного інфільтрату з чіткими контурами, заважаючого при рухах. Приінфікуванні вмісту і розвитку гострого запалення виникає біль, підвищуєтьсятемпература тіла, шкіра над інфільтратом набрякла та гіперемована.
При хронічному запаленні загальнийстан хворого задовільний, відмічається незначні гнійні виділення із отворуходу, набряку та гіперемії шкіри немає. Навколо вторинних отворів з'являютьсярубцеві дефекти тканин. Одні вторинні отвори можуть зарубцюватись, а інші –функціонувати. При ремісії запального процесу на протязі багатьох місяців,або років вторинні отвори ходу закриті рубцями.
Діагностика. Скарги на біль різного характеру – від ниючого до пульсуючого,та наявність пухлиноподібного утворення в ділянці міжсідничної складки,відмічаються гнійні виділення з нориць. Обов'язковим діагностичним критерієм єнаявність первинних отворів. Вони представляють собою заглиблення шкіри різноївеличини – від крапкових до 2 – 5 мм. в діаметрі, розміщених по середній лініїміжсідничної складки. В деяких випадках отвори можуть знаходитись безпосередньонад заднім проходом.
Диференційнудіагностику епітеліальноїкуприкової нориці слід проводити з кістозними утвореннями, норицею прямоїкишки, піодермією, остеомієлітом крижової кістки та куприка; При обстеженніхворих обов'язково проводять контрольну ректороманоскопію на висоту 25 – 30 смвід краю заднього проходу для виключення, або виявлення супутніх захворювань прямоїі дистального відділу сигмоподібної кишки. Пальцьове дослідження прямої кишки,додаткове зондування гнійників, дозволяє отримати уяву про їх топографічневзаємовідношення з прямою кишкою і провести диференційну діагностику з іншимизахворюваннями, які супроводжуються утворенням нориць крижово – куприковоїділянки та промежини. При розташуванні вторинних отворів ходів поблизу задньогопроходу в отвір основної нориці шприцем вводять 1% р – н метиленової синьки,який при наявності куприкового ходу виділяється із його первинних отворів, навідміну від нориці прямої кишки, яка характеризується появою барвника впросвіті кишки. Окр і м того, за кількістю введеного в отвірходу барвника, можна суб'єктивно судити про розміри та об'єм гнійників. Коли при зондуванні куприкової норицівиявляють направлення їх до крижової кістки або куприку, то для виключеннязахворювань, які супроводжуються деструктивним процесом в кістках, дослідженнядоповнюють рентгенографією. При наявності декількох нориць, рубцьового процесу,при підозрі на обширне гнійне депо виконують фістулографію. В якості контрастузастосовують водорозчинні препарати (урографін, тріомбраст ).
Лікування . Радикальна операція показана хворим з неускладненими та ускладненими формаминезалежно від їх стадії запалення. На операційному столі хворого укладають заДепажем. Знеболення – внутрішньовенний наркоз, епідуральна анестезіяабо місцева інфільтративна анестезія за Вишневським.
В один з первинних або вторинних отворів хода вводять жолобкуватий зонд та обережно просуваючи його, поступоворозсікають над ним стінку хода. Після розсікання основного хода для видаленнягрануляцій, волосся та залишків епітелію, вистилаючого хід, стінки йогоретельно вичищають ложкою Фолькмана. Після цього, із розкритого основного хода,розкривають отвори затьоків, пофарбованих р – ном метиленового синього, які також розкриваються по зонду зодномоментним широким розкриванням гнійних порожнин в підшкірній клітковині.Рубцьово з мінені тканини економно висікаються. Шкірні краї рани такожекономно висікають, особливо ретельно в ділянках розсічених первинних отворівхода. Нижньому куту рани придають човникоподібну форму, що попереджуєвиникнення воронкоподібного заглиблення під рубцем.
У хворих з неускладненими формамипісляопераційну рану зашивають наглухо швами за Донаті, а у хворих зускладненими формами (нагноєння) рана загоюється вторинним натягом.