Менінгококова інфекція

Менінгококова інфекція – гостра антропонозна хвороба з групи інфекцій дихальних шляхів, яка спричиняється менінгококом. Характеризується поліморфізмом клінічних проявів у вигляді назофарингіту, менінгококового менінгіту, менінгококового сепсису.

Етіологія. Збудник менінгококової інфекції – Neisseria meningitidis належить до роду Neisseria, родини Neisseriaсеае. Це нерухомий, грамнегативний диплокок, аероб, розмірами 0,6-0,8 мкм, нагадує кавове зерно, розміщується частіше попарно, внутрішньоклітинно. Культивується на середовищах, що містять сироватку людини або тварини. З руйнуванням мікроба виділяється сильний ендотоксин. Має 13 серологічних груп: А, В, С, D, X, Y , Z, 29E, W-135, H , I , K , L. Менінгокок групи А викликає епідемії, а В і С – спорадичні випадки у міжепідемічний період. У зовнішньому середовищі менінгокок нестійкий, гине при 60ºС – через 10 хв, при100ºС – за 30 секунд. У висушеному харкотинні за кімнатної температури може зберігатися до 3 днів. Пряме сонячне проміння руйнує збудник упродовж 2-8-и годин. У сироватковому агарі живе до 2-х діб. Чутливий до дезрозчинів.

Епідеміологія. Джерелом збудника інфекції єхвора людина і “здорові” носії. Найбільш небезпечними в епідеміологічному відношенні є хворі на менінгококовий назофарингіт, які можуть виділяти збудника впродовж 3-4-х тижнів. Менінгококове носійство спостерігається досить часто й переважно в тих колективах, де виявлені випадки менінгококової інфекції. На 1-го хворого з типовими клінічними ознаками припадає до 2000 “здорових” носіїв. Вониє не тільки джерелом інфекції, а й самі за певних несприятливих умовах можуть захворіти на тяжкі форми менінгококової інфекції. Механізм передачі інфекції – повітряно-крапельний. Виділяється збудник із кашлем, чханням, при розмовіна невелику відстань. Можлива передача збудника через воду, харчові продукти, посуд, іграшки тощо, але в розповсюдженні інфекції їх значення дуже обмежене.

Сприйнятливість людей до менінгококовоїі нфекції невисока. За епідемічних спалахів хворіє не більше 10-15% населення, переважно діти до 10 років, у яких найчастіше виявляють назофарингіт і носійство. Підйом захворюваності спостерігається кожні 10-25 років. Сезонність зимово-весняна. Імунітет після перенесеної хвороби стійкий, типоспецифічний. Повторні захворювання зустрічаються зрідка.

Патогенез. Збудник попадає на слизову оболонку носоглотки. У 10-30% випадків виникає захисна реакція у вигляді катарального запалення. Клінічно це – назофарингіт. Подолавши місцеві бар’єри, менінгококи потрапляютьу лімфатичну, кровоносну систему (основний шлях їх проникнення – гематогенний), що відповідає фазі бактеріємії. З розпадом менінгококів виділяються токсини (фаза токсемії), які мають здатність уражати ендотелій судин. Подолавши гематоенцефалічний бар’єр (ГЕБ), який складається з ендотеліальних клітин капілярів і мікроглії, збудник попадає до м’якої мозкової оболонки, викликаючи розширення судин, стаз, ексудацію, клітинну проліферацію, вихід лейкоцитів у спинномозкову рідину. Запальний процес може поширюватися навколосудинними просторамина головний і спинний мозок. Мікроб має властивість осідати на судинній стінці, спричиняючи специфічний тромбоваскуліт, що веде до коагулопатії, появи геморагічного синдрому й виникнення інфекційно-токсичного шоку. При цьому спостерігаються значні зрушення в згортальній системі. Існують дві фази гемокоагуляційних зрушень. Перша фаза гіперкоагуляції – стадія тромбогеморагічного синдрому, яка передує явищам колапсу і за якої спостерігаються високі показники вмісту фібриногену, позитивна проба на фібриноген В, депресія фібринолітичної активності. Ця фаза в клініці пропускається. Друга фаза – гіпокоагулемії або коагулопатії споживання, за якої знижуються показники протромбінового індексу, подовжується час толерантності до гепарину, знижується фібринолітична активність. На 5-6-й день в гемостатичній системі спостерігається тенденція нормалізації більшості показників. Розвиток тромбогеморагічного синдрому, враховуючи клінічні прояви хвороби, є одним із об’єктивних критеріїв оцінки тяжкості хвороби й вибору методів корекції гемостазу.

Із ушкодженням судинної стінки мікроб потрапляє в шкіру, викликає некроз епідермісу з утворенням підшкірних крововиливів, дрібних поверхневих виразок. Якщо збудник попадає в оболонку очей, це призводить до увеїту, іридоцикліту, панофтальміту. Крім того, менінгокок може спричиняти артрити, бурсити, вражати нирки, наднирники, ендокард, легені. Такі ураження бувають самостійними, безодночасного запалення мозкових оболонок.

Внаслідок гіперпродукції ліквору виникає набряк мозку, що може призвести до вклинювання мозочка у великий потиличний отвір зі стисканням довгастого мозку. Це – одна із причин смерті в перший тиждень хвороби. У дітей раннього віку інколи зустрічається церебральна гіпотензія (церебральний колапс). Основна його причина – нервоворефлекторні зрушення, що зумовлюють грубі зміни водно-сольового обміну. Інколи можливий інший шлях проникнення інфекції – через решітчасту кістку, обминаючи при цьому загальне коло кровообігу.

Причиною смерті хворих може бути гостра наднирникова недостатність (крововиливи в наднирники), описана як синдром Уотерхауза-Фрідеріксена, блискавичний варіант менінгококемії.

Патологічна анатомія. Гострий назофарингіт характеризується катаральним запаленням глотки та слизових оболонок носа і проявляється набряком та гіперемією, значним утворенням серозного або слизистого ексудату.

Менінгококова пневмонія має характер гострої бронхопневмонії, характеризується ендобронхітами, повнокров’ям бронхів та альвеолярних стінок. У просвіті бронхів утворюється серозний ексудат з домішками нейтрофільних лейкоцитів, а в альвеолах – серозний ексудатз великою кількістю нейтрофільних лейкоцитів.

За гнійного менінгіту уражуються м’які мозкові оболонки, які з першої доби стають різко гіперемійованими, просочені серозним ексудатом. До початку 3-ї доби в ексудаті з’являється велика кількість нейтрофільних лейкоцитів і ексудат набуває гнійного вигляду. В подальшому внаслідок високої проникності стінок судин утворюється фібринозний ексудат. Гнійний процес захоплює лобні, скроневі, тім’яні долі мозку у вигляді “очіпка”. В подальшому гнійний процес переходитьна оболонки спинного мозку. В судинних сплетіннях мозку та епендимі виникає гнійне запалення. Ускладненням є гідроцефалія, яка виникає з організацією ексудату й облітерацією серединного та бокових отворів ІV шлуночка.

Менінгоенцефаліт проявляється гнійним запаленням мозкових оболонок та периваскулярним гнійним запаленням тканини мозку. Спостерігаються дистрофічні зміни нейронів та діапедезні крововиливи.

Менінгококемія характеризується генералізованим ураженням кровоносних судин, суглобів, паренхіматозних органів. Окрім характерних геморагічних висипань на шкірі та слизових оболонках виникають геморагії в паренхіматозних органах, наднирниках. В суглобах розвиваються серозні артрити, які згодом можуть перейти у гнійні, в нирках можливий некротичний нефроз.

Клініка. Інкубаційний період коливається в межах 1-10-ти, всередньому 5-7 днів.

Класифікація менінгококової інфекції.

І. Локалізовані форми:

  • менінгококоносійство;
  • менінгококовий назофарингіт.

ІІ. Генералізовані форми:

  • менінгіт;
  • менінгоенцефаліт;
  • менінгококемія;
  • змішана форма (менінгіт +менінгококемія).

ІІІ. Рідкісні форми (без ураження мозку і мозковихоболонок):

  • менінгококовий ендокардит;
  • менінгококовий артрит (синовіт,поліартрит);
  • менінгококова пневмонія;
  • менінгококовий іридоцикліт;
  • менінгококовий отит.

Менінгококовий назофарингіт . Початок хвороби гострий. Скарги:головний біль, закладення носа, нежить, першіння в горлі. Температура тіла субфебрильна, але може сягати до 39,5ºС, тримається 1-3 дні.

Локалізовані форми тяжкі для клінічної діагностики, тому кожен випадок повинен бути підтверджений лабораторним дослідженням – виділенням менінгокока з слизової носоглотки. Гострий назофарингіт часто помилково зараховують до гострих респіраторних захворювань.

За об’єктивного обстеження на задній стінці глотки на фоні тьмяної слизової (нагадує “варене м’ясо”) діагностують гіперплазовані лімфоїдні фолікули. Це дає можливість запідозрити менінгококовий назофарингіт і своєчасно призначити лабораторні дослідження. Як правило, хворих назофарингітом не госпіталізують, оскільки ступінь інфікування оточуючих завдяки їм становить 10-30% випадків.

Хворі швидкоодужують, лише інколи хвороба має затяжний перебіг. Однак це може бути й початковою стадією генералізованої форми.

Менінгіт. Початок гострий, раптовий. Скарги: сильний головнийбіль, безсоння, поганий апетит, спрага, різка загальна слабість, світлобоязнь, блювання без нудоти, озноб, підвищення температури до 39-40ºС. Об’єктивно: положення в ліжку вимушене (хворий лежить на боці з відкинутою головою і підігнутими до живота ногами. Обличчя червоне, одутле, занепокоєне, ін’єкція судинсклер, язик обкладений, сухий.

Менінгеальні симптоми: ригідність м’язів потилиці, позитивні симптоми Керніга, Брудзинського (верхній, середній, нижній), у маленьких дітей – симптом “підвішування” (Лесажа), тім’ячко випинає, напружене, відсутня пульсація. На 3-4-й день хвороби з’являється герпетичний висип на губах, навколо носа, ніжний червоний дермографізм, гіперестезія шкіри, тахікардія, знижений артеріальний тиск, живіт втягнутий. Запор, часом – пронос. Можливі явища олігурії або анурії.

Менінгоенцефаліт розпочинається раптово, непокоїть виснажливий головний біль, запаморочення голови, інколи непритомність, блювання, біль в очах, буває сплутана свідомість, галюцинації, психомоторне збудження, судоми, виражена вогнищева й менінгеальна симптоматика, але менінгеальні явища можуть бути й недостатньо виражені.

Менінгококемія. Початок хвороби гострий. Температура тіла підвищується до 39-40ºС, може бути постійною, інтермітуючою, гектичною, хвилеподібною. Переважно тримається 1-2 дні, а потім знижується до субфебрильних або нормальних цифр. Скарги: турбуютьсильний головний біль, поганий сон, відсутність апетиту, спрага, сухість у роті, озноб, біль у м’язах спини, кінцівок, загальна слабість.Уражуються суглоби. За іридоцикліту райдужна оболонка набуває іржавого відтінку.Тахікардія. Артеріальний тиск спочатку підвищується, потім знижується. Тони серця глухі. Розвивається анурія. Запор (у дітей частіше розвиваються проноси). У більшості хворих різко виражений менінгеальний синдром, з’являються судоми, розлади свідомості, вогнищеві ураження нервової системи.

Прогностично несприятливою формою, яка інколи зустрічається, є блискавична форма менінгококемії або синдром Уотерхауза-Фрідеріксена (гостра наднирникова недостатність як результат крововиливу в наднирники). Початок раптовий. Температура тіла підвищується до 40-41ºС, хвороба супроводжується ознобом, симптомами інтоксикації, геморагічним висипом з тенденцією до злиття і некротизації. На шкірі з`являються багряно-ціанотичніплями (“трупні плями”), які переміщуються за зміною положення тіла. Шкірні покриви бліді, вологі, вкриті холодним, липким потом. Загострюються риси обличчя. Спостерігається занепокоєння, збудження, а також судоми, в подальшому – непритомність. Пульс прискорений, артеріальний тиск знижується критично. Тони серця глухі, аритмічні. На цьому фоні в перші години хвороби можливий розвиток інфекційно-токсичного шоку і смерті.

До атипових форм менінгококової інфекції належать:абортивні форми – бурхливий початок, гарячка, виражені менінгеальні ознаки. Однак, через декілька днів температура знижується, менінгеальні симптоми зникають, швидко нормалізується склад ліквору; рудиментарні (стерті) форми, за яких гарячка незначна, менінгеальні симптоми не виражені; псевдомалярійна форма – характергарячки нагадує малярію, іноді збільшується селезінка.

Ускладнення. Набряк головного мозку можебути причиною раптової смерті хворого. В клінічній картині переважають явища загальної інтоксикації, рясний піт, блювання “фонтаном”. Лице гіперемійоване, порушується дихання, виникає різка задуха, потім дихання набирає характеру Чейна-Стокса, ціаноз. Втрачається свідомість, спостерігаються судоми. Смерть настає від зупинки дихання.

У залежності відпоказників артеріального тиску та загального стану хворих розрізняють 3 ступені інфекційно-токсичного шоку (В.І.Покровський, 1976):

Шок І ступеня (компенсований). Стан тяжкий, біль у м’язах, животі, суглобах, загальна гіперестезія. Збудження, руховий неспокій, стан тривоги, численні крововиливи в слизові оболонки очей. Елементи висипки частіше дрібні, але швидко збільшуються. Блідість, ціаноз губ та нігтьових фаланг. Тахікардія. Помірна задуха, артеріальний тиск у межах норми. Діурез знижений. Розвитку вказаної картини передує бурхливий початок хвороби, різкий озноб, гіпертермія, часто непритомний стан.

Шок ІІ ступеня (субкомпенсований). Збудження змінюється загальмованістю. Скарг немає. Гіперестезія, блідість. Значна висипказ некрозами, ціаноз носа, вушних раковин, кистей та стоп. Тахікардія, глухість тонів серця. Температура тіла знижується до норми. Пульс малого наповнення. Артеріальний тиск 85/60/20 мм рт. ст. Олігоанурія. Декомпенсований ацидоз, гіпоксемія, гіпокаліємія.

Шок ІІІ ступеня (декомпенсований). Тотальний ціаноз, “трупні плями”, гіпотермія, анестезія, анурія. Пульс ниткоподібний або не визначається, артеріальний тиск 50/0-20/0 мм рт. ст. Тони серця глухі. Свідомість збережена. Можливі маячіння і галюцинації, із приєднанням набряку мозку – втрата свідомості, судоми. Виражений декомпенсований метаболічний ацидоз, глибока гіпоксемія.

Дані лабораторних методів дослідження. Загальний аналіз крові – нейтрофільний гіперлейкоцитоз до 20-60х109/л, із зсувом вліво, нерідко тромбоцитопенія, збільшення ШОЕ. Загальний аналіз сечі: протеїнурія, циліндрурія, мікрогематурія. Дослідження спинномозкової рідини. Рідина витікає під тиском, мутна, кількість клітин – кілька тисяч або не піддається підрахунку, переважають нейтрофіли, збільшений вміст білка, клітинно-білкова дисоціація. Рівень глюкозий хлоридів знижений. Позитивні реакції Нонне-Апельта, Панді. В мазку з осаду ліквору – грамнегативні диплококи. За бактеріологічного дослідження носоглоткового слизу, крові, ліквору можливе виділення культури менінгокока. Біохімічні дослідження: підвищення вкрові рівня сечовини, креатиніну, зниження фібринолітичної активності крові, метаболічний ацидоз, коагулопатія споживання. Серологічні дослідження: РЗК, РПГА тощо, які використовують для ретроспективної діагностики. Ці дослідження проводять у динаміці, з інтервалом 7-12 днів. Останніми роками використовують ПЛР (полімеразну ланцюгову реакцію).

Диференційний діагноз. Менінгококовий менінгіт необхідно диференціюватиз іншими менінгітами як бактеріальної, так і вірусної етіології. Клінічно диференціювати пневмококовий менінгіт та менінгококовий важко. Частіше він буває вторинного генезу (травми черепа, пневмонії, гнійний отит, сепсис, остеомієліт тощо). Спинномозкова рідина при цьому набагато густіша, ніж за менінкокового менінгіту. За бактеріологічного дослідження рідини виділяють культуру пневмокока, за мікроскопічного – знаходять грампозитивні диплококи.

Вторинний гнійний менінгіт спостерігається за прориву абсцесу мозкув шлуночки або в підпавутинний простір. Для діагностування цієї патології важливе значення мають інструментальні методи обстеження: ехоенцефалографія, ангіографія та комп’ютерна томографія, рентгенографія додаткових пазух носа, огляд очного дна.

Диференційний діагноз слід проводити з туберкульозним менінгітом, який має поступовий початок, субфебрильну температуру. Головний біль постійний, інколи нападоподібний. Блювання буває рідко. Менінгеальна симптоматика зростає поступово. Виникає в молодому віці за наявності первинного туберкульозного вогнища в легенях, бронхах або в інших органах. Для підтвердження діагнозу має значення анамнез життя – контакт із хворим на туберкульоз, результатиту беркулінових проб, рентгенологічне дослідження легень. В загальному аналізі крові – нормоцитоз або лейкопенія, лімфоцитоз. Спинномозкова рідина майже прозора, з легкою опалесценцією, іноді ксантохромна. Плеоцитоз клітини обчислюються сотнями, із перевагою лімфоцитів. Вміст глюкози та хлоридів у спинномозковій рідині знижений. Із відстоюванням ліквору утворюється ніжна напівпрозора павутиноподібна плівка. Люмбальна пункція дає короткочасне поліпшення загального стану.

Субарахноїдальний крововилив. Початок раптовий, хворий відзначає “удар в потилицю”, часте блювання. Температура тіла субфебрильна. Хворі інколи збуджені, свідомість затьмарена. Рано спостерігається менінгеальна симптоматика. Обов’язково потрібно враховувати анамнез життя (перенесені травми, інфекції, гіпертонічну хворобу). В загальному аналізі крові незначний лейкоцитоз. Спинномозкова рідина кров’яниста, витікає частими краплями, після відстоювання – ксантохромна. В перші дні хвороби неможливо підрахувати кількість клітин, а з 5-го дня їх 15-120, переважають лімфоцити, підвищенакількість білка (0,66-16%). Пункція приносить значне полегшення, однак вона повинна проводитись обережно під контролем мандрена.

Серозні вірусні менінгіти характеризуються гострим початком, високою температурою. Незначний головний біль турбує на початку хвороби. Менінгеальний симптомокомплекс помірно виражений. У загальному аналізі крові – лейкопенія або нормоцитоз, лімфоцитоз. Спинномозкова рідина безколірна або з легкою опалесценцією, тиск помірно підвищений, незначний лімфоцитарний плеоцитоз, білок у межах норми або дещо збільшений, рівень глюкози в нормі. Пункція приносить стійке полегшення.

Менінгококемію необхідно диференціювати також з хворобами, які супроводжуються геморагічним висипом. Хвороба Шенлейна-Геноха (геморагічний васкуліт). Висипка має симетричний характер у вигляді петехій, папуло-геморагій. Хвороба супроводжується гематурією, кишковою кровотечею. Однак запалення мозкових оболонок немає. Хвороба Верльгофа (тромбоцитопенічна пурпура). Початок поступовий. Температура тіла в межах норми. Висипка у вигляді синців на різних ділянках тіла. Менінгеальні симптоми відсутні. В загальному аналізі крові – тромбоцитопенія.

У деяких хворих із менінгококовою інфекцією на початку хвороби можлива висипка, що нагадує кір, скарлатину. Однак, за кору вона з’являється після продромального (катарального періоду), має етапність, характерні плями Бельського-Філатова-Коплика.

За скарлатини висипка дрібнокрапчаста, на гіперемійованому фоні, яскрава гіперемія слизової оболонки зіву, ангіна, апотім – малиновий язик, білий носогубний трикутник, висівкоподібне та пластинчасте злущення шкіри.

Лікування. Госпіталізація обов’язкова. Лікувальна тактика залежить від клінічних форм, тяжкості перебігу й ускладнень. Провідне місце в лікуванні належить етіотропній терапії в поєднанні з патогенетичною. Найбільш ефективним препаратом є бензилпеніцилін, який призначають з розрахункуна добу – 200000 – 500000 ОД на 1 кг. маси тіла внутрішньом’язово, інтервал між введенням 4 години. Низька проникність цього препарату через гематоенцефалічний бар’єр обумовлює призначення великих доз. Використовують також напівсинтетичні препарати пеніцилінового ряду: ампіцилін (добова доза 200-300 мг/кг внутрішньом’язово кожні 4 години); оксацилін, метицилін (по 300мг/кг внутрішньом’язово кожні 3 години). Ефективним є також застосування левоміцетину сукцинату, який призначають внутрішньом’язово кожні 6 годин, добова доза 50-100мг/кг. Іноді застосовують сульфаніламідні препарати пролонгованої дії: 18,5% розчин сульфален-меглюміну по 5-10мг/кг на добу (внутрішньовенно), бісептол 10-20 мг/кг на добу. Етіотропну терапію відміняють за значного поліпшення самопочуття хворого, нормалізації температури тіла, відсутності менінгеальних симптомів і санації спинномозкової рідини. Патогенетична терапія проводиться зметою зняття інтоксикації та метаболічних порушень. Застосовують 5% розчин глюкози, розчин Рінгера, з колоїдних – реополіглюкін, реоглюман, альбумін. Паралельно проводять дегідратацію, пам’ятаючи про можливу загрозу набряку мозку. З цією метою призначають лазикс, маніт, діакарб, сечовину. Для боротьби з ацидозом використовують 4% розчин гідрокарбонату натрію, який вводять внутрішньовенно.

За менінгококемії, розвитку синдрому Уотерхауза-Фрідеріксена дають великі дози кортикостероїдів – 5-10 мг/кг (у розрахунку на преднізолон), ДОКСА (дезоксикортикостерон ацетат) по 2-8 мг на добу. За підозри на ДВЗ-синдром вводять гепарин внутрішньовенно по 5000-10000 ОД, інгібітори протеаз – трасилол, контрикал, гордокс. Із розвитком ангіопатій застосовують ангіопротектори: 12,5% етамзілат натрію, пармедін, трибенозид.

Із збудженням хворого, судомах призначають: 20% розчин оксибутирату (100 мг на 1 кг вагихворого), 0,25% розчин дробперидолу, розчин 5% сибазону, хлоралгідрат у клізмах чи літичну суміш (промедол, аміназин, димедрол).

Правила виписки. Реконвалесцентів виписують із стаціонару після повного клінічного одужання, але не раніше 21-го дня від часу госпіталізації та 2-х негативних результатів бактеріологічного дослідження слизу з носоглотки з інтервалом 3 дні. Перше дослідження проводиться через 3 дні після відміни етіотропної терапії.

Протиепідемічні та профілактичні заходи. За перехворілими генералізованою формою спостерігають 2 роки. Вони знаходяться під наглядом інфекціоніста, невропатолога, окуліста. Першого року обстежують один раз у квартал, другого – 1 раз на півроку. За контактними в осередку спостерігають 10 днів. За цей час вони повинні два рази бактеріологічно обстежитися на менінгокок. У дитячих колективах, де перебував хворий, оголошується 10-денний карантин. Проводиться щоденна термометрія та медичний огляд. Заключна дезінфекція не проводиться. В період епідемічного неблагополуччя з метою профілактики застосовують активну імунізацію вакцинами проти менінгококів А, В, С.

Виявлених носіївне обов’язково госпіталізувати, однак потрібно проводити санацію розчинами 0,05%-0,1% перманганату калію, 0,02% фурациліну або гідрокарбонату натрію. З антибіотиків використовують ампіцилін по 0,5 г. 4 раза на добу впродовж 4-х діб, левоміцетин по 0,5 г. 4 рази на добу. Хворим на менінгококовий назофарингіт впродовж 5-и днів призначають левоміцетин або антибіотики пеніцилінового ряду, тетрациклін, еритроміцин.