Вірусні гепатити (ч.1) – Медичні статті

Гепатит – це дифузне запалення печінки.

У 90 % випадків гепатити викликаються гепатотропними вірусами. За інфікування гепатотропними вірусами патологічний процес локалізується переважно у печінці, а гепатит є основною і єдиною клінічною формою перебігу хвороби. Гепатит також можуть викликати вірус Епштейн-Барр, ЦМВ, аденовіруси, які не входять до групи гепатотропних вірусів. За інфікування цими вірусами печінка уражається рідко, а гепатитне є основною клінічною формою перебігу цих захворювань. У 10 % – причини гепатиту залишаються невстановленими, однак це також можуть бути ще невідомі людині віруси. На сьогодні відомо 9 гепатотропних вірусів, які спричиняють гепатити.

Вірус гепатиту А (HAV) – спричиняє гепатит А, до 35-40 років гепатит А переносить майже все населення світу.
Вірус гепатиту В (HВV) – спричиняє гепатит В, HВV інфіковано більше 2 млрд. людей, у 400 млн. осіб це хронічна інфекція.
Вірус гепатиту С (HСV) – спричиняє гепатит С, у 400 млн. осіб це хронічна інфекція.
Вірус гепатиту D (HDV) – спричиняє гепатит D, який характеризується тяжким та дуже тяжким перебігом, уражає лише осіб інфікованих HВV.
Вірус гепатиту Е (HЕV) – спричиняє гепатит Е, поширюється у вигляді водних епідемій в країнах з жарким теплим кліматом.
Вірус гепатиту F (HFV) – спричиняє гепатит F з фекально-оральним механізмом передачі, вивчається.
Вірус гепатиту G (HGV) – спричиняє гепатит G, HGV у різних країнах світу інфіковано від 0,4-20 %.
TTV-вірус – спричиняє гострі на хронічні захворювання печінки, вивчається.
SEN-вірус – спричиняє гострі на хронічні захворювання печінки, вивчається.

За перебігом вірусні гепатити поділяються на гострі і хронічні.

Гострий вірусний гепатит – дифузне запалення печінки яке триває від кількох тижнів до 6 місяців. Умовно виділяють затяжний перебіг гострого гепатиту, який триває від 3-х до 6-ти місяців. Хронічний вірусний гепатит – дифузне запалення печінки яке триває більше 6 місяців, зазвичай пожиттєво. За ступенем вираженості клінічної симптоматики гострі гепатити можуть перебігати в:
Безсимптомних формах: 1.1. інапарантна; 1.2. субклінічна.
Маніфестних формах: 2.1. без жовтянична; 2.2. жовтянична.

За інапарантного перебігу інфекційного процесу – відсутня клінічна симптоматика, показники загально-клінічних та біохімічних досліджень крові знаходяться в межах норми, однак виявляються специфічні маркери збудника та відповідні імунологічні зрушення. За субклінічного перебігу інфекційного процесу – також відсутня клінічна симптоматика, однак крім специфічних маркерів збудника та імунологічних зрушень виявляються біохімічні та патогістологічні зміни. За маніфестного безжовтяничного перебігу – виявляється неспецифічна клінічна симптоматика у вигляді інтоксикаційного, горячкового, астено-вегетативного синдромів. За маніфестного жовтяничного перебігу – наявна специфічна симптоматика гепатиту (жовтяниця, темна сеча, ахолічний кал тощо). Жовтяничні форми гепатиту за ступенем тяжкості поділяються на легкі, середньої тяжкості та тяжкі. У перебігу жовтяничних форм гепатитів виділяють наступні періоди: інкубаційний, продромальний (дожовтяничний), розпалу хвороби (жовтяничний) та реконвалесценції. В свою чергу період розпалу хвороби поділяється на три фази: наростання, максимального розвитку та згасання жовтяниці.

Гепатит А

Гепатит А (ГА) – типова кишкова, гостра, антропонозна інфекція з фекально-оральним механізмом передачі, яка характеризується ураженням печінки, частіше клінічно не проявляється, або ж має доброякісний циклічний перебіг з короткотривалою інтоксикацією, гепатоспленомегалією, іноді жовтяницею.

Етіологія

Вірус ГА (HAV) відноситься до роду ентеровірусів родини пікорнаворусів. HAV – це кругле тіло діаметром 28-30 нм, яке складається з білкових субодиниць і утворює порожнину в якій міститься одна молекула однонитчатої РНК. HAV – представлений 1 серотипом, який поділяється на 7 генотипів (штамів). Всі 7 генотипів мають один і той же НА – антиген. HAV – здатний реплікуватися не лише в клітинах печінки, але і в ентероцитах кишечнику та клітинах жовчовивідних шляхів. HAV – стійкий у довкіллі. У ґрунті та воді при t – 40C зберігає життєздатність від 3 до 10 місяців, на предметах побуту при кімнатній температурі – від кількох тижнів до 1 місяця. За t0 1000С гине за 5 хв., чутливий до формаліну та УФО. Відносно стійкий до хлорвмісних дезинфікантів.

Епідеміологія

Гепатит А – антропонозна кишкова інфекція. Джерелом інфекції є люди з інапарантною, субклінічною, бежовтяничною та жовтяничною формами ГА. HAV – міститься в жовчі, калі, у невеликих концентраціях у сечі, короткотривало у сироватці крові. За меніфестного перебігу ГА хвора людина починає виділяти збудник у довкілля з кінця інкубаційного періоду (за 3-7 днів до початку хвороби), весь продромальний і не менше 1 тижня жовтяничного періоду. Механізм передачі – фекально-оральний, який реалізується водним, аліментарним та контактно-побутовим шляхами. Водний шлях інфікування є найбільш небезпечним, оскільки концентрації хлору, які використовуються для знезараження води у водогоні не знищують вірус. Теоретично можливе інфікування за переливання крові (гемотрансфузний шлях), взятої від донора в кінці інкубаційного періоду (у продромі на початку жовтяничного періоду – однак такі люди не виступають як донори). Щодо парентерального інфікування при переливання крові, забраної від донорів із субклінічною та інапарантною формою ГА – то таких даних немає. Трансплацентарна передача HAV не доведена. Вважається, що вірус не може проникати через плаценту. На сьогодні виділяють статевий шлях передачі HAV у чоловіків гомосексуалістів та при орально-гінітальних контактах, однак цей шлях інфікування немає суттєвого епідеміологічного значення. HAV найчастіше інфікуються діти старше 5 років та дорослі (різних вікових груп). Рідко HAV інфікуються діти віком 3-5, ще рідше – 1-3 років і вкрай рідко відбувається зараження цим вірусом дітей до 1-го року. Сприйнятливість загальна, однак частіше хворіють діти від 5-14 років та молоді люди 15-29 років. Пік захворюваності у віці 5–7 років. Дорослі після 35-40 років на ГА практично не хворіють, оскільки майже всі люди до цього часу переносять ГА і мають імунітет. Також на ГА не хворіють діти до 1-го року, оскільки рідко інфікуються і крім цього мають пасивний імунітет, який отримують від матері. Сезонність осінньо-зимова: на осінь припадає 1/3 , на зиму ¼, на весну і літо 1/5 маніфестних форм ГА.
Після перенесеного ГА, як у маніфестній так і в безсимптомній формі залишається стійкий пожиттєвий імунітет.

Особливості!

На сьогодні отримані дані про повторне захворювання на ГА, однак ці дані потребують подальшого підтвердження.

Патогенез

ГА – гостра циклічна інфекція з чіткою послідовною зміною фаз.
1 фаза. Проникнення в ШКТ та розмноження в ентероцитах тонкого кишечнику.
2 фаза. Фаза реґіонарного лімфаденіту, вірус проникає в лімфатичні вузли де продовжує розмножуватися.
3 фаза. Первинної генералізації – вірус потрапляє в кров.
4 фаза. Паренхіматозної дисемінації – з током крові вірус потрапляє в печінку.
5 фаза. Гепатогенна. Розвиток специфічних змін у печінці та вторинна вірусемія. Зміни у печінці проявляються специфічними синдромами.

Специфічні синдроми:
цитолітичний;
мезінхемально – запальний;
холестатичний.

Цитолітичний синдром. 1. Проникнення вірусу в гепатоцит. 2. Реплікація у цитоплазмі та утворення нових вірусів. 3. Вихід новоутворених вірусів із гепатоциту, що супроводжується його руйнуванням. 4. Повторне потрапляння вірусів у кров та ураження інших (здорових) гепатоцитів.
Руйнування гепатоцитів відбувається двома шляхами: Внаслідок прямої цитопатичної дії вірусу порушуються метаболічні процеси в уражених гепатоцитах, що призводить до дезінтеграції їх мембран. Іони К+ покидають, а іони Na+ Ca+ проникають в гепатоцит. Внаслідок цього підвищується осмотичний тиск в клітині, в неї притягується Н2О, відбувається балонна дистрофія гепатоцитів. Разом з цим відбувається дезінтеграція органелл (лізосом) уражених гепатоцитів, лізосоми руйнуються і клітина знищується власними ферментами, відбувається аутолізис гепатоцитів. Імуноопосередкований цитоліз. Спочатку тканинні мононуклеари, а з часом цитотоксичні Т-лімфоцити знищують інфікований гепатоцит. Руйнування гепатоцитів, а саме лізосом та мітохондрій супроводжується проникненням ферментів у кров і відповідно підвищенням рівня активності АлАТ, АсАТ та ГлДГ у сироватці крові. Підвищення у сироватці крові рівня активності аланінамінотрансферази (АлАТ), в меншій мірі аспартатамінотрансферази (АсАТ) та глутамілдегідрогенази (ГлДГ) є лабораторними критеріями вираженості цитолітичного синдрому. Мезинхімально–запальний синдром проявляється набряком портальних трактів й інфільтрацією сполучної тканини лімфоцитами та іншими клітинами запалення. В результаті запалення відбувається проліферація сполучної тканини, печінка збільшується в розмірах (гепатомегалія), розтягується глісонова капсула, виникає відчуття тяжкості справа під ребрами, а з часом, при значному збільшенні печінки, виникає тупий біль. В крові збільшується рівень всіх груп глобулінів (α, β, γ, особливо γ), спостерігається диспротеїнемія.

Лабораторні критерії вираженості мезенхімально-запального синдрому:
зниження сулемової та підвищення тимол-вероналової проб;
зниження альбуміно-глобулінового (А/Г) і особливо альбуміно-гамаглобулінового (А/Гг) коефіцієнтів.

Холестатичний синдром є наслідком мезинхімально-запального. Набряк сполученої тканини супроводжується здавлюванням внутрішньопечінкових жовчних ходів, жовч не потрапляє в жовчний міхур і кишечник. В результаті цього відмічається вихід коньюгованого білірубіну в кровоносні капіляри. Це призводить до пожовтіння шкіри, знебарвлення випорожнень та потемніння сечі.

Лабораторні критерії вираженості холестатичного синдрому.

Підвищення у сироватці крові рівня:
загального білірубіну за рахунок прямої фракції у співвідношенні 1:3;
жовчних кислот;
холестерину;
лужної фосфатази;
заліза та міді.
6 фаза. Розвиток імунітету та елімінація вірусу.

В кінці інкубаційного періоду у фазі первинної генералізації утворюються специфічні IgM проти HAV, які циркулюють в крові від 3 до 6 місяців. Дещо пізніше з’являються специфічні IgG, які наростають до високих концентрацій, після елімінації збудника їх концентрація знижується. В невисокій концентрації IgG залишаються в організмі на все життя забезпечуючи стійкий пожиттєвий імунітет.

Клініка жовтяничної форми ГА

ГА найчастіше перебігає в інапарантній дещо рідше у субклінічній ще рідше у без жовтяничній і найрідше у жовтяничній формах. Співвідношення жовтяничних форм до без жовтяничних та безсимптомних складає 1:20-1:25 у дітей, 1:3-1:4 у дорослих. За перебігом ГА може бути гострим – 90-95 %, та затяжним 5-10 %. За ступенем тяжкості – легким, середньо тяжким та тяжким. Інкубаційний період від 6 до 50 днів, у середньому 14-35 днів. Продромальний період від 2-х до 21 дня. В середньому 3-5-7 днів. У цьому періоді переважає інтоксикаційний синдром. Виділяють наступні варіанти продромального періоду.
Грипоподібний (псевдогрипозний) – найчастіший (гарячка 38-39°C тривалістю 1-3 дні, біль голови, біль у м’язах та суглобах, дуже рідко катаральні явища);
Диспепсичний – (зниження апетиту, відчуття важкості чи тупого болю в епігастрії, нудота, блювання, пронос, закреп);
Астеновегетативний – (загальне нездужання, слабість, швидка втомлюваність, дратівливість, біль голови, головокружіння, зниження працездатності);
Змішаний.

Зниження апетиту спостерігається при всіх варіантах продрому, однак найбільш виражене за диспепсичного синдрому. Під кінець продромального періоду пальпується збільшена печінка, починає темніти сеча (набуває насиченого цегляного чи світло-коричневого кольору) та знебарвлюватися кал (набуває сірого кольору). За біохімічного дослідження у сироватці крові виявляється підвищення рівня активності АлАТ і може бути підвищеною тимолова проба. Поява жовтяниці вказує на період розпалу хвороби, який триває 2-3 тижні (від 1 до 8 тижнів). З появою жовтяниці прояви інтоксикаційного синдрому різко зменшуються. Нормалізується температура тіла, зникають біль голови, катаральні явища та інші загальнотоксичні прояви. Разом з цим диспепсичні прояви (нудота, блювота, здуття живота, відсутність апетиту) залишаються, а за тяжкого перебігу навіть посилюються. Зменшення інтенсивності інтоксикаційного синдрому з появою жовтяниці є важливою діагностичною та диференційною ознакою. У фазі наростання жовтяниці поступово жовтіє шкіра та слизові оболонки. Спочатку жовтіють склери, слизова твердого піднебіння та під’язикова ділянка, після чого шкіра, обличчя і тулуба. В цій фазі починає швидко темніти сеча та знебарвлюється кал.
У наступній фазі жовтяниця досягає максимального розвитку. Інтенсивність пожовтіння шкіри залежить від тяжкості хвороби, і у тяжких випадках шкіра набуває шафранового відтінку. Значно збільшується печінка, тяжкість справа під ребрами змінюється тупим болем. За пальпації печінка середньої еластичності, край заокруглений, чутлива при дотику. У ¼ хворих збільшується селезінка. Максимально виражене потемніння сечі (сеча кольору темного пива), повністю знебарвлюється кал (ахолічний кал). У більшості хворих спостерігається брадикардія, гіпотонія, ознаки ураження ЦНС та астенізації: апатія, дратівливість, біль голови, порушення сну, пригнічення.
Ступінь тяжкості хвороби оцінюється в залежності від розмірів печінки, інтенсивності жовтяниці (гіпербілірубінемії), активності некробіотичних процесів у гепатоцитах. Для визначення тяжкості перебігу гепатитів також використовують клінічні дані (вираженість інтоксикаційного синдрому, жовтяниці тощо) та показники протромбінового індексу, рівня фібриногену, альбуміно-глобулінового і особливо альбуміно-гамаглобулінового коефіцієнту. Фаза згасання жовтяниці триває довше ніж наростання і характеризується поступовим згасанням специфічної симптоматики (поступово зменшується інтенсивність жовтяниці, світліє сеча, забарвлюється кал, нормалізуються розміри печінки).
Період реконвалесценції триває від 1-2 до 8-12 місяців, за цей час відновлюється апетит, зникають астено-вегетативні порушення, нормалізуються розміри печінки і селезінки та біохімічні показники. Затяжна реконвалісценція спостерігається у 10 % хворих. Хворого дозволяється виписувати із стаціонару із підвищеним рівнем загального білірубіну, але не більше, як у 1,5 рази, активності АлАТ, але не більше як у 2 рази. Ускладнення: як правило загострення, рідше розвиток: холециститу, холангіту, панкреатиту, гастриту, виразкової хвороби, маніфестація синдрому Жильбера. Смертність – менше 0,05 % .

Безсимптомні та безжовтяничні форми ГА
Інапарантна форма ГА – перебігає без клінічної симптоматики, клініко-біохімічні показники (рівень загального білірубіну, активності АлАТ, АсАТ, ГлДГ, показники сулемової та тимолової проб) знаходяться в межах норми і лише виявляються антитіла класу IgM до HAV.
Субклінічна форма ГА також перебігає без клінічної симптоматики, однак поряд з виявленням антитіл класу IgM до HAV, спостерігається підвищення вмісту загального білірубіну за рахунок прямої фракції (не більше 35 мкм/л), активності АлАТ АсАТ та ГлДГ, можуть бути зміненими показники сулемової та тимолової проб.
Безжовтянична форма ГА перебігає за відсутності специфічної симптоматики гострого гепатиту (жовтяниця, темна сеча, знебарвлений кал), однак виявляється клінічна симптоматика подібна до клініки продромального періоду жовтяничної форми, з відповідними клініко-біохімічними порушеннями (підвищення вмісту загального білірубіну не більше 35 мкм/л) та імунологічними змінами (виявляються антитіла класу IgM до HAV).

Особливості!
У регіонах з низькою санітарною культурою частка маніфестних форм ГА вища, що можливо пов’язано з інфікуючою дозою збудника.
Небезпідставне припущення, що зараження HAV аліментарним шляхом, за якого інфікуюча доза дуже висока, спричиняє маніфестний перебіг, інфікування контактно-побутовим – безсимптомний.
Є суперечливі дані про можливість носійства HAV та хронізації.

Гепатит Е

Гепатит Е (ГЕ) – вірусна інфекція з фекально-оральним механізмом передачі, яка характеризується ураженням печінки, частіше клінічно не проявляється, або ж має циклічний перебіг з невираженими явищами інтоксикації, гепатомегалією, рідко жовтяницею.
Вірус гепатиту Е (HЕV) ідентифіковано у 1990 році, до цього хвороба мала назву “Вірусний гепатит ні А ні В з фекально-оральним механізмом передачі”. ГЕ поширений у країнах з сухим жарким кліматом: країнах Азії, Африки, Південої Америки де його частка сягає 50% серед усіх гепатитів. В Україні реєструються лише поодинокі завізні випадки ГЕ, хоча не виключається можливість спалахів інфекції у південних регіонах країни.

Етіологія гепатиту Е

HЕV ще не класифікований, за властивостями ближче до каліцівірусів. HЕV сферичної форми діаметром 32-34 нм з шипами та вдавленнями на поверхні. РНК-вмісний, не має ліпідної мембрани. Поряд з повноцінними штамами HЕV утворюються дефектні, з неповним вірусним геномом. Особливості реплікації вірусу не вивченні. HЕV відносно стійкий у довкіллі, добре зберігається у прісній воді, погано переносить заморожування з наступним розморожуванням. За t – 70 °C зберігає життєздатність до 1 місяця.

Епідеміологія гепатиту Е

Джерело інфекції – люди з інапарантною, субклінічною, бежовтяничною та жовтяничною формами ГЕ. HЕV виявляється у жовчі та калі, ще у переджовтяничний період, проте у калі вірус швидко гине під впливом кишкових протеаз.

Механізм передачі збудника – фекально-оральний, який реалізується:
водним шляхом (основний шлях);
аліментарний та контактно-побутовий шляхи не мають суттєвого епідеміологічного значення;
теоретично можливе інфікування HЕV за переливання крові;
трансплацентарна передача HЕV не доведена.

Сприйнятливість загальна.

Частіше хворіють особи віком 15-40 років. Після перенесеного ГЕ залишається імунітет, тривалість якого не встановлена. Антитіла класу IgG проти HЕV виявляються через 15 років після перенесеної хвороби. Хвороба перебігає у вигляді водних епідемій кожні 5 років.

Особливості патогенезу гепатиту Е

Патогенез ГЕ повністю ще не з’ясовано. Порівняно з ГА за ГЕ цитоліз гепатоцитів у більшій мірі імуноопосередкований, однак некробіотичні зміни у печінці менш виражені. Особливо слід наголосити, що під час вагітності у 3-му триместрі відбувається субтотальний та тотальний некроз гепатоцитів, виникає гостра печінкова недостатність, яка проявляється гострою печінковою недостатністю, геморагічним синдромом, розвитком гострої ниркової недостатності загибеллю плода та смертю жінки у 40-80 % випадків.

Особливості клініки гепатиту Е
ГЕ частіше ніж ГА перебігає в безсимтомній формі.
Співвідношення жовтяничних форм до безжовтяничних та безсимптомних складає 1:5 .
За перебігом ГЕ завжди гострий.
ГЕ частіше має легкий перебіг, рідше середньотяжкий і лише у вагітних та за наявності супутніх хронічних захворювань печінки набуває тяжкого перебігу.
Інкубаційний період від 2 до 8 тижнів, у середньому 5-6 тижнів.
У продромальному періоді частіше спостерігається діарея та артралгії і рідко “псевдогрипозний синдром”. У 70 % хворих виражені болі в правому підребер’ї та епігастрії.
Жовтяничний період триває 1-2 тижні.
На відміну від ГА за ГЕ з появою жовтяниці вираженість інтоксикаційного синдрому не зменшується, а наростає, і відповідно самопочуття хворого не покращується.
Рідко збільшується селезінка;
Спостерігається дві фази підвищення цитолітичних ферментів (АлАТ, АсАТ) на 6-12 день хвороби та через 1-2 тижні.
Вкрай тяжкий перебіг ГЕ під час гестації, особливо з кінця 2-го та у 3-му триместрі вагітності, з розвитком гострої печінкової та ниркової недостатності, вираженим геморагічним синдромом, антенатальною загибеллю плода і нерідко (у 40-80 %) смертю жінки.
Період реконвалесценції короткий і вкрай рідко затягується до 6 місяців.

Гепатит В

Вірусний гепатит – В (ВГВ, HBV– інфекція) одна з найбільш поширених патологій у всьому світі.
У світі щороку вірусом гепатиту В інфікується більше 250 млн. людей. Більше 2 млрд. людей інфіковані HBV чи мають ознаки перенесеної хвороби. 5% чи більше 400 млн. чоловік є носіями HBV (хронічний вірусний ГВ). Щороку від гепатиту В чи його наслідків помирає 2 млн. людей.

Етіологія гепатиту В

У 1967 році було виявлено поверхневий антиген (HBsAg) вірусу гепатиту В. З цієї пори розпочалося його вивчення. HBV – відноситься до групи (Hepadnavirus) і уражає, як правило, клітини печінки. Вірус існує у 3-х типах, два неповноцінні і один повноцінний:
Маленькі поліморфні сферичні частинки діаметром 22 нм.;
Також діаметру тубулярні частинки;
Великі сферичні частинки (частинки Дейна) діаметром 42-45 нм., мають оболонку і ядро.

Повноцінний віріон, або частинка Дейна, містить ядро з оболонкою та зовнішню білкову оболонку. Геном представлений двохнитковою ДNK, яка складається із 3200 нуклеотидів. Одна нитка ДНК коротша за іншу на 20-50%. В склад вірусу також входить ДNK – полімераза, яка відповідає за реплікацію вірусу.

В структурі HBV виділяють 4 – антигени:
HВsAg – поверхневий;
HВarAg – серецевидний;
HВеAg –антиген інфективності;
HВхAg – маловивчений, вважається, що HBV, які містять у геномі HВхAg, сприяють раковому захворюванню печінки.

HвsAg на своїй поверхні має 4 різних детермінанти “d, y, w, r” і одну спільну для всіх віріонів “a” детермінанту. Також на поверхні HвsAg є рецептор за допомогою якого вірус прикріплюється до рецепторів на поверхні гепатоцитів.
Капсид (оболонка ядра) представлена HВсоrAg, який оточує вірусну ДNK. В склад HВсоrAg входить HВеAg.
У різних регіонах світу виділяють 6 основних генотипів HBV, які позначаються як А, В, С, Д, Е та F. Окрім цього є значна частина вірусів мутантів – найбільш поширеними Pre Cоre мутанти.
HBV –досить стійкий В біологічних рідинах:
За кип’ятіння гине через 45 хв;
У сухожаровій шафі (1600С) через 2 години;
За автоклавування 1200С через 20 хв.;
За температури пастеризації 600С через 10 годин;
За кімнатної температури 6 місяців;
У висушеній плазмі – 25 років.

HBV чутливий до кислот, руйнується у лігах. Згубно на вірус впливають – перекись водню, хлорамін, формалін, УФ – опромінення.

Епідеміологія гепатиту В

Джерелом інфекції виступає хвора людина, як на гостру так і на хронічну форму інфекції, незалежно від наявності чи відсутності клінічної симптоматики – тобто всі особи у крові, яких виявляють HВsAg. HBV міститься у крові, спермі, виділеннях із піхви та шийки матки, може бути у слині. За іншими даними HBV міститься у всіх біологічних рідинах у які потрапляє кров. Механізм передачі HBV кров’яно-контактний, який реалізується природними і штучним шляхами.
Природні шляхи поширення HBV:
статевий (різні види статевих зв’язків).
вертикальний (від матері до дитини) реалізується пренатально 5-10% (під час вагітності), інтранатально – 90-95% (у пологах), можливе постанатальне інфікування через молоко матері.

Штучні шляхи інфікування:
парентеральний при виконанні медичних хірургічних маніпуляцій (від банальної ін’єкції до об’ємного оперативного втручання);
парентеральний при виконанні медичних діагностичних маніпуляцій (скопічні дослідження, огляди жінок у дзеркалах), які не передбачають пошкодження шкіри і слизових, але воно може відбутися;
побутово-парентеральний (гоління, педикюр, манікюр, татуювання);
гематотрансфузівний (переливання крові і її дереватів).

Щоб відбулася передача HBV здоровій людині достатньо 1х 10 -7 мл зараженої крові. Сприйнятливість загальна, однак залежить від багатьох факторів (професії, стану здоров’я, способу життя тощо).

Групи ризику:
Професійні.
Медичний персонал, який виконує парентеральні медичні маніпуляції.
Працівники косметичних салонів, спеціалісти пірсінгу, татуювання.
Особи інших професій з високим ризиком травмування.

Інші:
Особи з хронічними захворюваннями.
Пацієнти хронічного гемодіалізу.
Реципієнти донорської крові.
Діти, народжені від HвsAg-позитивних матерів.
Повії.
Чоловіки, які ведуть активне статеве життя і часто міняють статевих партнерів.
Особи із статевими перерверсіями.
Ін’єкційні наркомани.

Патогенез гепатиту В
1 фаза. Проникнення HBV у кров та розвиток первинної вірусемії (безпосереднє потрапляння HBV у кров зумовлюється шляхами інфікування).
2 фаза. Дисемінація HBV у печінку. Відбувається за допомогою лімфоцитів і мононуклеарів 1-ої ланки захисту.
3 фаза. Гепатотропна. Проникнення HBV у гепатоцити, їх реплікація, розвиток цитолітичного, мезинхімально-запального та холестатичного синдромів.

Під час проникнення HBV у гепатоцит HВsAg залишається на поверхні оболонки гепатоцита. Власне у гепатоцит проникає ДНК HBV та його феременти. ДНК вірусу вмонтовується у ДНК гепатоцита. Подальший розвиток процесу може відбуватися 2-ма шляхами:
Інтегративний. ДНК HBV майже не реплікується, однак у цитоплазмі гепатоциту синтезується велика кількість оболоночних структур (HВsAg), які виходять у кров і циркулюють як пусті штами. У цьому випадку хвороба не виникає. Такі особи переносять ГВ у субклінічній чи інапарантній формі, або стають хронічними носіями HBV. Під впливом певних факторів (алкоголь, токсини тощо) інтегративний тип реплікації вірусу може змінитися на реплікативний. Якщо це відбулося у хронічного носія HBV, то виникає хронічний гепатит В.
Реплікативний. Відбувається інтенсивна реплікація ДНК, активно синтезуються оболоночні структури. Новоутворенні віруси покидають уражений гепатоцит, частина їх проникає у кров, інша частина уражає здорові гепатоцити. Слід зазначити, що оболоночних структур (HВsAg) утворюється більше ніж ДНК, тому, поряд з повноцінними штамами HBV, будуть циркулювати пусті.

Цитоліз гепатоцитів відбувається 3-ма шляхами.
Бепосереднього цитолітичного впливу самого вірусу – не має особливого значення.
Антитілозалежним імунним цитолізом. До фіксованих на поверхні гепатоцитів HВsAg приєднуються антитіла. Гепатоцити на яких фіксовані комплекси антиген-антитіло руйнуються Т-лімфоцитами.
Імунним цитолізом. Гепатоцити які містять HВsAg та HВсоrAg руйнуються Т – лімфоцитами.

В деяких випадках В-лімфоцити можуть стимулювати виробку антитіл до печінкового ліпопротеїну, що спричиняє масивне зруйнування гепатоцитів.
На початку процесу автоантитіла знищують лише уражені HBV гепатоцити, проте по мірі прогресування процесу вони набувають патологічних рис і починають знищувати здорові клітини.
Активність цитолізу гепатоцитів буде визначатися багатьма факторами.
Активністю ДНК залежної ДНК-полімерази. За вираженої її активності відбувається інтенсивна реплікація HBV і відповідно уражається велика кількість гепатоцитів.
Стану імунної системи. Реактивність імунної системи визначає силу імунної відповіді, зокрема інтенсивність імунного цитолізу гепатоцитів.
Інфікуючої дози збудника. За великої інфікуючої дози (гемотрансфузії) виникають тяжкі форми ГВ з значним некрозом гепатоцитів. За низької інфікуючої дози (інфікування статевим шляхом, за скопічних маніпуляцій) виникають легкі та безжовтяничні форми ГВ.

За гепатиту В некроз гепатоцитів більш виражений ніж за гепатиту А. У частині випадків порушуються функції печінки, виникають геморагічний та асцитично-набрякові синдроми, гостра ниркова недостатність. За субтотального і тотального некрозу гепатоцитів, активність АлАТ спочатку зростає до високих цифр, а потім знижується майже до норми, оскільки гинуть майже всі гепатоцити і ферменти більше не поступають в кров. Разом з цим, порушується синтез альбуміну і збільшується синтез γ-глобулінів, виникає дипротиїнемія, різко знижується альбуміно-глобуліновий (менше 1,) і особливо альбуміно-гемаглобуліновий коефіцієнти (менше 2,0). За тяжкого та середньотяжкого перебігу ГВ вірус повністю елімінується з організму і наступає видужання. За легкого та безжовтяничного перебігу ГВ у 10-15% випадків вірус залишається в гепатоцитах, а патологічний процес набуває хронічного перебігу.

Клінічна класифікація гепатиту В.

Розрізняють кілька варіантів і форм перебігу ГВ, (існують різні класифікації).
І. За циклічністю перебігу.
А. Циклічні форми.
Гострий ГВ з переважанням цитолітичного синдрому.
Гострий ГВ з переважанням холестатичного синдрому.
Холестатичний ГВ.
Затяжний ГВ.

Б. Ациклічні персистуючі форми.
Хронічний інтегративний ГВ.

В. Ациклічні прогресуючі форми.
Блискавичний (фульмінантний) ГВ.
Підгострий ГВ.
Хронічний реплікативний ГВ.
Гепатодилюпарна карцинома.

ІІ. За ступеню вираженості клінічної симптоматики гострий ГВ перебігає у наступних формах:
А. Безсимптомна:
Інапарантна
Субклінічна

Б. Маніфестна:
Безжовтянична
Жовтянична.

ІІІ. За ступенем тяжкості гострий ГВ перебігає у легкі, середньо тяжкі та тяжкі формі.

Клініка гепатиту В

Співвідношення між маніфестними та безсимптомними формами гострого ГВ становить 1:10 – 1:20, а за дослідження на популяційному рівні 1:150 – 1:200. У дітей гострий ГВ у 90-95% перебігає безсимптомно. За маніфестного перебігу гострого ГВ інкубаційний період коливається в межах 50 – 180 днів і в середньому складає 60 – 120 днів. Продромальний період в середньому триває 4-10 днів, проте може подовжуватись до 1 місяця.
Варіанти перебігу продромального періоду:
Астеновегетативний (слабкість, в’ялість, загальне нездужання, швидка втомлюваність, зниження працездатності тощо);
Диспепсичний (біль в епігастрії, нудота, блювота, анорексія);
Артралгічний (підвищення температури тіла до субферильних цифр, болі в суглобах, загальне нездужання);
Змішаний.

В останні дні продромального періоду збільшується печінка, часто селезінка, темніє сеча, починає знебарвлюватися кал.
Період розпалу (жовтяничний) – триває від 2 до 6 тижнів, однак може затягуватися до кількох місяців. Жовтяниця як і при ГА спочатку з’являється на слизових оболонках піднебіння, вуздечці язика, склерах, після чого швидко поширюється на шкіру обличчя, тулуба та кінцівок. В тяжких випадках жовтяниця має “шафрановий відтінок”. В період наростання жовтяниці явища інтоксикації не зменшуються, як при ГА, а наростають. Спостерігається виражена слабкість, дратівливість, порушується глибина сну, знижується апетит, утримується нудота, періодично виникає блювота. Хворих турбує відчуття тяжкості і розпирання в правому підребер’ї. У 1/3 хворих спостерігається свербіж шкіри. Причому інтенсивність свербежу не завжди відповідає інтенсивності жовтяниці. Живіт при пальпації чутливий в ділянках печінки та селезінки. Печінка збільшується в розмірах. У 25-30 % хворих збільшується селезінка. Ступінь гепатомегалії відповідає тяжкості перебігу хвороби. Поверхня печінки гладка, консистенція щільно еластична, край заокруглений, чутливий за пальпації. Ураження серцево-судинної системи проявляються артеріальною гіпотензією, брадикардією, приглушеністю серцевих тонів. Ураження нервової системи проявляються болями голови, сонливістю вдень, дратливістю та ейфорією.
В період зворотного розвитку жовтяниці поступово зникають прояви інтоксикаційного синдрому, шкіра та слизові оболонки набувають природного кольору, світліє сеча, забарвлюються випорожнення, нормалізуються розміри печінки і селезінки. В період реконвалесценції, який триває від 2 до 12 місяців, а іноді і більше, поступово зникають прояви астенізації, нормалізуються вегетативні розлади та показники печінкових проб. За гострого ГВ з переважанням цитолітичного синдрому яскраво виражені прояви інтоксикаційного синдрому, інтенсивність цитолізу гепатоцитів переважає над інтенсивністю холестазу. Показники рівня активності АлАТ сягають високих цифр, тоді як показники рівня загального білірубіну утримуються на помірних цифрах.
За гострого ГВ з переважанням холестатичного синдрому на фоні помірно вираженого цитолітичного та інтоксикаційного синдромів спостерігається інтенсивна жовтяниця, нерідко із свербіжем шкіри, тривалою білірубінурією, ахолією випорожнень. Показники рівня активності АлАТ помірно підвищенні, тоді як показники рівня загального білірубіну сягають високих цифр.
За легкого періоду ГВ клінічні прояви інтоксикації нетривалі і мінімально виражені, жовтяниця короткотривала (1-2 тижні) і також мінімально виражена (85-100 мкм/л ), активність АлАТ помірно підвища, диспротеїнемія незначна.
За середньо-тяжкого перебігу, помірно виражена симтоматика інтоксикаційного синдрому, яскрава і тривала жовтяниця (200-250 мкм/л), петехії чи крововиливи в місцях ін’єкцій, значне відхилення печінкових проб, активність АлАТ в залежності від тяжкості перебігу ГВ, зростає не постійно. За тяжкого перебігу ГВ явища інтоксикації різко виражені (в’ялість, адинамія, анорексія, нудота, повторна блювота, пригнічення ейфорія). Частим проявом тяжкого періоду ГВ є геморагічний синдром: крововиливи в місцях ін’єкцій, носові кровотечі, іноді шлунково-кишкові кровотечі, у жінок – маткові кровотечі.
Холестатична форма ГВ спостерігається у 5-15% хворих переважно старшого віку. Для цієї форми властивий стійкий внутрішньопечінковий холестаз на фоні слабко вираженого цитолітичного синдрому. Для цієї форми ГВ властива тривала та інтенсивна жовтяниця, іноді з зеленкуватим відтінком шкіри, свербіж шкіри, тривала ахолія випорожнень та тривале потемніння сечі. Інтоксикаційний синдром виражений помірно і не відповідає інтенсивності жовтяниці. Зазначена форма ГВ виникає в наслідок прийому алкоголю, вживання деяких медпрепаратів (тетрацикліни, протитуберкульозні препарати, транквілізатори тощо) у продромальному періоді. Сприяють розвитку холестатичних форм ГВ і супутні захворювання (цукровий діабет).
Затяжна форма ГВ виникає у 15-20% захворівших і характеризується тривалими до 2 місяців, продромальним періодом та від 4 тижнів до декількох місяців жовтяничним періодом. У клінічному перебігу не відрізняється від клінічного гострої циклічної форми хвороби.
Блискавичний (фульмінантний) ГВ характеризується бурхливим перебігом і швидким розвитком ГПЕ та геморагічного синдрому і завершується у 90% випадків смертю хворого за 2-4 тижні. Частіше виникає у пацієнтів похилого віку, особливо у жінок. У виживших хворих формується хронічний гепатит, цироз? Підгострий ГВ?
За тяжкого перебігу гострого циклічного ГВ, за фулмінантного перебігу ГВ, у частині випадків за затяжного перебігу ГВ виникає гостра печінкова недостатність (печінкова кома).
Гостра печінкова недостатність виникає при тяжкому дифузному ураженні печінки (внаслідок загибелі 60% і більше гепатоцитів). Порушення детоксикаційної функції призводить до накопичення в корові токсичних метаболітів, які впливають на ЦНС (кору головного мозку) і обумовлюють психоневрологічну симптоматику (гостра печінкова енцефалопатія – ГПЕ).
Загальна симптоматику розвитку гострої печінкової недостатності:
наростання жовтяниці;
зменшення розмірів печінки;
наростання явищ інтоксикації;
печінковиий запах з роту;
геморагічний синдром (кровотечі з ясен, кривава блювота тощо), емоційна лабільність (ейфорія чи депресія);
сонливість вдень, безсоння вночі;
відчуття “провалу” при закриванні очей;
яскраві, тривожні, страшні сни;
заторможеність мислення;
порушення орієнтації у просторі і часі;
тремор пальців рук, язика, повік;
втрата свідомості;
наростання рівня загального білірубіну за рахунок прямої фракції;
нормалізація показників активності АлАт;
різке зниження показників сулемової та підвищення показників тимолової проби;
зниження показників протромбінового індексу, альбуміноглобулінового і особливо альбуміногамоглобулінового коефіцієнту.

В залежності від термінів виникнення розрізняють ранню і пізню кому за гострого циклічного перебігу ГВ і кому у хворих із затяжними ГВ.
Рання печінкова кома виникає переважно в осіб до 40 років. Переджовтяничний період 3-5 днів. Різко виражені симптоматика інтоксикації (блювота, підвищення температури тіла, болі у суглобах). Прекоматозний стан виникає раптово і за кілька годин хворий впадає в кому.
Пізня печінкова кома виникає на формі супутньої патології, впливу токсичних речовин (медикаменти, алкоголь тощо), психологічних та фізичних перевантажень. Для пізньої печінкової коми властивий поступовий початок захворювання з тривалістю переджовтяничного періоду 12-14 діб, помірно вираженими явищами інтоксикації та вираженою жовтяницею. За пізньої печінкової коми періоди прекоми І ІІ тривалі з чіткою клінікою.
Стадії печінкової коми
прекома І. Порушення сну (сонливість у день, безсоння вночі), яскраві, тривожні, страшні сни, емоційна лабільність, відчуття “провалу” при закриванні очей, заторможене мислення, повторна блювота, тремор кінцівок пальців, порушення координації;
прекома ІІ. Спутаність свідомості, порушення орієнтації у просторі та часі, психомоторне збудження, яке змінюється заторможеністю, адинамія, виражений тремор пальців, язика і повік.
неглибока кома. Втрата свідомості з збереженням реакції на сильні подразники, поява патологічних рефлексів, самовільна дефекація і сечовипускання.
глибока кома. Повна арефлексія з втратою реакції на будь-які подразники.

Гепатит С

Вірусний гепатит С – антропонозна вірусна інфекція з переважним ураження печінки, селезінки до хронічного перебігу. У країнах із ефективною протиепідемічною службою та введеною вакцинопрофілактикою гепатиту B на долю гепатиту С припадає більше 90% всіх випадків гепатиту. У світі нараховується більше 200 млн чоловік інфікованих вірусом гепатиту С (HCV). Серед осіб у крові яких HCV знаходиться близько 20 років, кожний 5 має хронічний гепатит, цироз, а кожний 20 – рак печінки. Вірусний гепатит С хронізується у 65-80% інфікованих. На 1999 рік смертність від гепатиту С перевищувала смертність від СНІДу.

Етіологія гепатиту С

Вірус гепатиту С (HCV) – належить до родини Flavaviridae і є єдиним представником окремого 3-го роду. HCV – сферична частинка, яка складається з нуклеокапсиду оточеного білковоліпідною оболонкою. HCV – РНК – вмісний вірус із маленьким геномом, який складається всього із одного гену. Геном вірусу кодує 9 білків із яких 3-структурних і 6 неструктурних. Білки, які приймають участь у формуванні вірусної клітини називаються структурними. До них належить C (cor) білок нуклеокапсиду і 2 білки оболонки вірусу (Е1 і Е2), які по суті є глікопротеїнами. Причому Е2 білок зв’язаний із 1-им неструктурним білком (Е2/HS1). Неструктурні білки NS2, NS3, NS4, NS5 це ферменти, які приймають участь у реплікації вірусу. До всіх цих білків виробляються антитіла за якими розроблено діагностику гепатиту С. HCV – змінюється під впливом багатьох факторів (медикаменти, інші віруси та бактерії тощо), особливо варіабельні структурні оболоночні білки і зв’язаний з ними 1-й неструктурний білок Е1, Е2/HS1. Це дає змогу вірусу уникати імунної відповіді організму. У зв’язку з такою веріабільністю HCV на сьогодні виділяють 6 генотипів, 90 субтипів і чисельну кількість варіантів вірусу. Встановлення генотипу вірусу важливе з практичної точки зору.
Генотип 1в є найбільш небезпечним з високим рівнем вірусемії і погано піддається лікуванню α– інтерфероном. Генотипи 3 і 4 погано лікуються реофероном.

Епідеміологія гепатиту С

Джерелом інфікування за гепатиту С є хвора людина. Вірус виявляється у крові, спермі, вмісті піхви та інших біологічних рідинах, куди може потрапити кров.
Інфікуюча доза крові, з якої передається HCV, є набагато більшою ніж за гепатиту В, оскільки концентрація HCV у ній досить низька.

Шляхи інфікування в порядку значимості:
Переливання крові і її дериватів.
Гемодіаліз.
Парентеральні маніпуляції не стерильним інструментом.
Статевий.
Вертикальний.
Маніпуляції в побуті (татуювання, персінг, манікюр, педикюр тощо).

Сприйнятливість загальна.

Групи ризику:
Реципієнти донорської крові.
Пацієнти хронічного гемодіалізу.
Внутрішньовенні наркомани.
Повії, гемосексуали та чоловіки, які часто міняють статевих партнерів.
Діти народжені від HCV – позитивних матерів.

Патогенез гепатиту С

Після потрапляння у кров HCV проникає у гепатоцити. В крові вірус знаходиться у дуже низькій концентрації. Проникнувши в гепатоцит HCV локалізується у цитоплазмі, де повільно відбувається реплікація його РНК і синтез оболоночних структур. Наряду з печінкою HCV розмножується в лімфоцитах та макрофагах крові, кістковому мозку, лімфатичних вузлах та селезінці.
Цитоліз гепатоцитів відбувається внаслідок прямої цитопатичної дії HCV так і в наслідок імунних реакцій.
Цитопатична дія вірусу є незначною, оскільки він повільно розмножується. Поряд з цим низький рівень віремії недостатньо стимулює імунну систему організму. Крім цього внаслідок мутацій змінюються основні антигенні детермінанти HCV – Е1 та Е2/HS1 на які виробляються антигени. Все це і визначає уповільнену та неінтенсивну Т – клітинну відповідь і пізню появу антитіл в низьких титрах. Все це сприяє хронізації процесу.
З часом інтенсивність Т – клітинного цитолізу гепатоцитів наростає, виникають імуннопатологічні, автоімунні реакції – відбувається повільне знищення як уражених так і здорових гепатоцитів.
Щодо гуморальної відповіді то за хронічного процесу, антитіла до HCV знаходяться у високій концентрації, однак протективної функції не виконують, елімінації HCV не відбувається. Можливо це пов’язано з частими мутаціями HCV.

Клініка гепатиту С

Співідношення між жовтяничними та безжовтяничними формами гепатиту С складає 1:6. Приблизно у 15-25% хворих на гострий гепатит С, хвороба завершується видужуванням та елімінацією вірусу з організму. У 75-85% гострий гепатит С переходить у хронічну форму. У 25-35% хворих з хронічним гепатитом С за 10-40 років виникає цироз печінки у 30-45% первинна гепатокарцинома.
Інкубаційний період від 2-х до 26 тижнів. Жовтянична форма ГС перебігає так само як і ГВ, однак значно легше, не дивлячись на це за ГС можуть бути і фульмінантні форми.
Переджовтяничний період у більшості захворівших відсутній чи ними не відмічається. Частіше в переджовтяничний період спостерігається слабкість, зниження працездатності, апетиту, різке відчуття тяжкості та справа під ребрами.
З появою жовтяниці прояви інтоксикаційного синдрому зберігаються. Жовтяниця неінтенсивна на слизових піднебіння, вуздечки язика, склерах з легким жовтяничним забарвленням шкіри. Печінка незначно збільшується, селезінка не пальпується.
Ще в переджовтяничному періоді незначно підвищується активність АлАТ та незначно змінюються показники печінкових проб.
За гострою фазою наступає латентна. В цю фазу клінічна симптоматика відсутня чи дуже слабко виражена і хворий не звертає на неї уваги. Однак за об’єктивного обстеження у таких пацієнтів пальпується збільшена печінка, періодично спостерігається підвищення активності АлАТ. Через 8-10 років у таких пацієнтів формується хронічний гепатит із появою відповідної симптоматики, через 10-15 років цироз чи гепатоцилюлярна карцинома.

Гепатит D

Вірусний гепатит D – антропонозна інфекційна хвороба з парентеральним механізмом передачі збудника, яка перебігає в двох варіантах коінфекції чи суперінфекції. За гострого перебігу антитіла до HDV виявляються у 2-7 % хворих, за хронічного гепатиту у 9-50%. В країнах СНГ антитіла до HDV виявляються у 1,2-5,5% HВsAg позитивних осіб, а в Молдові, Казахстані, Середній Азії у 10-20%.

Етіологія гепатиту D

Вірус гепатиту D (HDV) займає проміжне положення між вірусами і віроідами. Це дефектний “голий” вірус, який не має власної зовнішньої оболонки. HDV складається із ядра в якому міститься однонитчаста РНК. Зовнішню оболонку утворює HВsAg вірусу гепатиту В. Таким чином HDV не може існувати без HВV, останній необхідний йому як джерело HВsAg. Ядро HDV виступає як НD-Ag білкової природи. На сьогодні відомо 3 генотипи HDV. HDV стійкий до високих температур, кислот, чутливий до лугів.

Епідеміологія гепатиту D.

Джерело інфекції хворі на гострий чи хронічний гепатит D люди. Шляхи інфікування такі ж самі як і за гепатиту В. Сприйнятливі до HDV люди, які не хворіли на гепатит В та особи з хронічною HВV-інфекцією. Особи у яких є імунітет до гепатиту В (у крові виявляються анти HВs) не сприйнятливі до HDV.

Патогенез гепатиту D.

Розвиток патологічного процесу за гепатиту D, можливий лише за наявності HВV. Інфікування HDV відбувається одночасно (чи разом) з HВV. У випадку, коли інфікується здорова людина, то таке інфікування називається коінорекція. У випадку, коли інфікується людина з гострим гепатитом В, чи хронічною HВV – інфекцією, то таке інфікування називається суперінорекцією. З крові HDV проникає у гепатоцити, де локалізується в ядрі. У ядрі відбувається реплікація РНК HDV у цитоплазмі гепатоцита синтезується HВsAg. Утворюються нові віріони HDV, котрі уражають здорові гепатоцити. Причому HDV пригнічує реплікацію HВV, оскільки використовує їх HВsAg. За коінфекції у певний період вичерпується пластичний матеріал (HВsAg) і утворення нових віріонів HDV припиняється. За коінфекції гепатит Д у більшості випадків має гострий перебіг з високою вірогідністю елімінації HDV з організму та видужання. За суперінфекції, в клітинах печінки постійно виробляється велика кількість HВsAg. Як результат цього утворюється значна кількість нових HDV. Володіючи вираженим цитопатичним ефектом, HDV викликає тяжке ураження печінки з можливим некрозом паренхіми. За суперінфекції гепатит Д має тяжкий перебіг з частим розвитком фульмінантних форм хвороби. У випадку хронічного перебігу гепатиту Д, патологічний процес має високу активність і дуже швидко виникає цироз печінки
Імунна відповідь за ГД відсутня. Антитіла до HDV з’являються пізно. IgM на 1-15 день хвороби, IgG на 5-9 тижні.

Клініка гепатиту D

На думку більшості клініцистів гострий гепатит D перебігає тяжче чим гепатит В. Інкубаційний період за коінфекції складає 4-5 днів, за суперінфекції 3-7 тижнів. За коінфекції у переджовтяничний період підвищується температура тіла спостерігається бурхливий розвиток проявів інтоксикаційного синдрому, можливий поступовий початок захворювання з диспепсичних розладів та артралгій. За суперінорекції може виникати асцитично-набряковий синдром. Жовтяничний період характеризується наявністю болі у правому підребір’ї, вираженою інтоксикацією, гіпербілірубінемією та значним підвищенням трансаміназ. За коінфекції виділяють 2 хвилі підвищення рівня білірубіну, активності трансаміназ та клінічного погіршення стану. 1-а хвиля пов’язана з активною реплікацією HВV, 2-га – HDV. Інтервал між цими хвилями 15-32 дні.
За суперінфекції на фоні вираженої інтоксикації, гепатоспленомегалії, значного підвищення рівня за білірубіну та активності трансаміназ виникає асцетично-набряковий синдром, спостерігаються судинні зірочки, озноб, гарячка. Ця форма гострого гепатиту часто переходить у хронічну зі швидким розвитком цирозу печінки. Досить часто за цієї форми ГД виникають фульмінантні форми, і лише у 10% хворих наступає видужання.
Період реконвалесценції тривалий – до 1 року. Зберігаються явища астенізації, поступово нормалізуються показники активності трансаміназ.