Рак легені – це одна з «підступних» злоякісних пухлин органа, що виникає з епітеліальної тканини, яка покриває бронхіальне дерево, швидко розвивається та важко піддається лікуванню. Протягом більше 50 років відзначається неухильний ріст захворюваності на рак легень, який уражає працездатний контингент населення і має характер епідемічного лиха. У світі щорічно реєструється 1,04-1,2 мільйона нових випадків раку легенів, що складає 12-13% від загальної кількості злоякісних новоутворень. Найвища захворюваність у світі спостерігається серед темношкірого населення США, Нова Зеландія, Шотландія.
Україна належить до держав з високим рівнем захворюваності на рак легенів (чоловічого – 77,6; жіночого – 13,8 на 100тис. населення). Найвищі показники 60 випадків на 100 тис. населення відзначаються у регіонах з розвинутою металургійною і видобувною промисловістю: Кіровоградська, Дніпропетровська, Запорізька, Донецька, Одеська, Полтавська і Харківська області. Дещо нижчий рівень захворюваності у західних областях. Чоловіки хворіють в 5-8 разів частіше ніж жінки. Середній вік хворих 60-65 років. Пік захворюваності припадає на вік 70 років і старше.
Етіологія. Причин виникнення раку легенів багато, вони носять як екзогенний так і ендогенний характер. Однак вирішальне значення мають екзогенні фактори: паління табака, професійні шкідливості, забруднення оточуючого повітряного басейну канцерогенними речовинами (асфальтовані дороги, вихлопні гази двигунів внутрішнього згорання, викиди енергетичних, хімічних, металургічних підприємств, продукти згорания кам'яного вугілля ), радіоактивними ізотопами (високий вміст радіоактивного газу радону) в повітрі шахтних переробок, підвищений рівень радіації. Риз ик занедужати раком легенів в осіб, що випалюють на день більше 1 пачки сигарет, у 20–30 разів вищий, ніж у непалячих. У тютюновому димі, тютюновій смолі виявлено понад 3800 хімічних компонентів, з яких близько 50 є канцерогенними речовинами, найбільш шкідливим є поліциклічний вуглеводень – бензпірен. Не менш небезпечне так зване "пасивне паління", оскільки курець вдихає лише 15% тютюнового диму, а 85% розсіюється в повітрі приміщень, згубно впливаючи на присутніх.
Фонові захворювання. Хронічний бронхіт, хронічні пневмонії, пневмосклероз, туберкульоз, антракоз, сілікоз. Всі ці захворювання, а особливо хронічний бронхіт призводять поступово (протягом 15–20 років) до морфологічних змін слизової оболонки бронхів. Тривалий запальний процес викликає ушкодження слизової оболонки, розвиток плоскоклітинної метаплазії, а надалі – атипії різноманітного ступеня і, в кінцевому результаті – неоплазії.
Доброякісні пухлини. У залежності від гістологічної будови доброякісні пухлини легенів поділяються на такі групи:
a) пухлини епітеліального походження (аденома, папілома, поліпи);
b) мезенхімальні (міксоми, ліпоми, фіброми, хондроми);
c) дизембріональні (гамартрома).
Аденома – це епітеліальна пухлина, що розвивається із залоз слизової оболонки бронха і росте у просвіт бронха – ендобронхіально, або у товщину бронха – інтрамурально або – екстрабронхіально. Частіше відзначається обидва типи росту аденоми. Форма центральних аденом при ендобронхіальному рості частіше – поліповидна, рідше – часточкова, горбиста. Зовні аденома покрита слизовою оболонкою, яка може бути ерозованою. Периферичні аденоми мають виражену капсулу, консистенція їх щільноеластична. На розтині аденоми – гомогенні та відмежовані утворами. Поверхня розтину зерниста, жовтувато–сірого або жовтувато–білого кольору.
Гамартома – це друга за частотою після аденоми доброякісна периферична пухлина легень. Форма її округла. Діаметр пухлини від 2 до 12 см і більше. Поверхня гладка або, частіше, дрібногорбкувата, консистенція щільна або еластична. Пухлина чітко відмежована від навколишньої тканини, не має капсули й оточена легеневою тканиною. На розтині гамартома сіруватого або сірувато–жовтуватого кольору часто з вапняними включеннями.
До рідкісних доброякісних пухлин легенів відносяться фіброми, капілярні гемангіоми, тератоми, неврогенні пухлини (неврінома, шванома, феохромоцитома), папіломи, лейоміоми, гістіоцитоми, ксантоми.
Клініка центральних доброякісних пухлин залежить від ступеня порушення бронхіальної прохідності та змін у легеневій тканині. При рості пухлини і виникненні на цьому фоні стенозу бронха, клінічна картина захворювання обумовлена періодичною обтурацією бронха (пухлиною, бронхіальним секретом, кров'ю, набрякшою слизовою оболонкою). Виникають ателектази, обструктивні пульмоніти, постстенотичні ретенційні бронхоектази.
Клініка периферичних доброякісних пухлин визначається розміром пухлини, глибиною розташування в легеневій тканині, взаємовідносинами з прилягаючими бронхами, судинами, органами. Периферичні доброякісні пухлини легенів не мають типової клінічної картини. Найчастіший симптом є біль у грудній клітці на стороні пухлини та. кашель (сухий, рідше – із слизовою або слизово-гнійною мокротою) виникає при розвитку запального процесу навколо пухлини.
Діагностика. Цінним діагностичним методом у виявленні доброякісних пухлин легенів є: рентгенографія, рентгеноскопія, бронхоскопія, комп'ютерна томографія.
Рентгенологічне дослідження дозволяє розпізнати доброякісні пухлини легенів у 2/3 хворих і планувати використання інших методів дослідження. Рентгенологічна картина є характерною для доброякісної периферичної пухлини:
а) завжди округла форма та oднорідна структура тіні;
b) рівні і чіткі контури;
c) дуже повільне збільшення розмірів патологічної тіні, при рентгенологічному спостереженні;
d) відсутність порожнини розпаду у патологічній ділянці;
e) незмінена навколишня легенева тканина;
f) немає доріжки до кореня;
g) спостерігаються кальцинати.
Лікування – хірургічне.
Методи хірургічного лікування центральних доброякісних пухлин ендоскопічні трансторакальні операції (лобектомія, білобектомія, сегментарна резекція); периферичних пухлин (енуклеація пухлини, пересічення ніжки пухлини, клиновидна, сегментарна, атипова резекція легені, лобектомія). У хворих із значним операційним ризиком або невеличкими периферичними пухлинами можливо динамічне спостереження з рентгенологічним контролем. Протягом першого року здійснюють 1 раз у 3 місяці, а потім 2 рази у рік. Така тактика часто буває більш раціональною, ніж стандартне рішення про необхідність торакотомії.
Анатомія. Легені (гр. – pneumon, звідки й назва їх запалення – пневмонія), – це парний симетричний орган, який займає більшу частину грудної порожнини. Легені за формою нагадують конус, вертикально розрізаний на всьому протязі. Загальна ємність легені у середньому сягає 2680 мм. Однак потенційні їх можливості значно вищі. Маса правої легені, у середньому, дорівнює 455,0 г у чоловіків і 400,0 у жінок, а лівої легені відповідно: 402,0 та 342,0 г. У кожній легені розрізняють реберну, середостінну та діафрагмальну поверхні, а також верхівку, основу і два краї.
Дещо вище серидини середостінної поверхні обох легень, ближче до заднього краю, розміщується лійкоподібна заглибина, що отримала назву кореня, до складу якого входять головний бронх, легенева артерія, легенева вена, бронхіальні артерії і вени, нервові сплетення, лімфатичні вузли та судини.
Патологічна анатомія. Пухлина розміщується в правій легені – 52% спостережень, лівій – 48%. Злоякісні пухлини переважно локалізуються у верхніх долях легені (60% випадків), у нижніх і средніх долях відповідно (40%). Пояснити цей факт можна більш сильнішою аерацією верхніх долей особливо правої легені, де правий бронх є продовженням трахеї, а лівий – навпаки, відходить від трахеї під гострим кутом. Тому сторонні тіла, канцерогенні речовини, частинки диму і ін., спрямовуються у зони, які краще вентилюються і при їх великій експозиції визивають у кінцевому результаті пухлинний ріст. У залежностi вiд локалiзацiї пухлини розрізняють:
a) центральний рак (ендобронхiальний, перибронхiальний, розгалужений) – пухлина, яка розвивається з великого (сегментарного, часточкового головного бронха);
b) периферичний рак – це пухлина, яка розвивається у слизовій дрібного і найдрібнішого бронха і росте у вигляді вузла розташованого у периферичних відділах легені (вузловий рак);
c) атиповi форми раку легенів (пневмонiєподiбний рак, медiастинальний рак, мiлiарний карциноматоз, мозкова, кісткова, печінкова форми).
Макроскопiчно розрiзняють: екзофiтний (ендобронхiальний) та ендофітний (iнфiльтративний або перибронхiальний) рiст пухлини.
Гістологічно зустрічаються чотири типи раку : а) плоскоклітинний рак (30%); b) дрібноклітинний рак (18,2%); с) аденокарцинома (30%); d) великоклітинний рак (9,4%); е) залозисто-плоскоклітинний рак (1,5%); f) карциноїдні пухлини (1,0%).
Метастазування. Лімфогенне (внутрішньогрудні, прескаленні та надключичні лімфатичні вузли). Гематогенне (головний мозок, печінка, кісти).
Класифікація раку легенів за системою ТNМ.
Т – первинна пухлина
ТХ ,Т0 – стандартні значення;
Т1 – це пухлина розміром до 3 см у найбільшому вимірі, оточена легеневою тканиною або вiсцеральною плеврою без ендоскопічних даних, що вказують на інфільтрацію головного бронха;
Т2 – пухлина, яка має будь-яку з наведених нижче характеристик:
- розмір понад 3 см;
- пухлина переходить на головний бронх на відстані 2 см і більше дистальніше від біфуркаційного кільця головних бронхів;
- пухлина інфільтрує вісцеральну плевру;
-
супутній ателектаз або обструктивна пневмонія, що поширюється на корінь, але не захоплює всю легеню.
Т3 – пухлина будь-якого розмiру з прямою інфільтрацією однієї з таких анатомічних структур: грудну стінку, діафрагму, медіастинальну плевру, або перикарда, пухлина супроводжується ателектазом або обструктивною пневмонією легень, при бронхоскопії край пухлини переходить на головний бронх на відстані менше 2 см від біфуркаційного кільця головних бронхів.
Т4 – це пухлина будь-яких розмiрів, яка iнфiльтрує одну з таких анатомічних структур: середостіння, серце, великі магістральні судини, трахею.
N – регiонарнi лiмфатичнi вузли
NX N0 – стандартні значення;
N1 – ураження перибронхіальних або лімфатичних вузлів кореня легенів і внугрішньолегеневих вузлів на боці ураження, включно з безпосереднім поширенням пухлини на лімфатичні вузли;
N2 – ураження одного або кількох лімфатичних вузлів середостіння на боці ураження або біфуркаційних;
N3 – ураження одного або кількох контралатеральних лімфатичних вузлів середостіння, контралатеральних вузлів кореня або прескаленних чи надключичних лімфатичних вузлів на боці ураження або на протилежному боці.
М – віддалені метастази
МХ,М0 – стандартні значення;
М1 – наявні віддалені метастази, включаючи окремий вузол (вузли) пухлини в іншій частці легені (на стороні ураження чи контралатеральні).
Клініка центрального раку легені – постійними скаргами хворих є кашель, кровохаркання, задуха, біль у грудній клітці, підвищення температури тіла, пітливість, загальна слабкість.
Кашель виникає рефлекторно на самому початку розвитку пухлини і спостерігається у 80–90% хворих. Спочатку він сухий; із наростанням обтурації бронха він супроводжується виділенням слизової або слизово-гнійної мокроти.
Кровохаркання зустрічається у половини хворих і проявляється появою прожилок крові у мокроті або дифузному забарвлені мокроти. У пізніх стадіях захворювання мокрота набуває вигляду малинового желе.
Задуха спостерігається у 30–40% хворих. Чим більший просвіт бронха тим вона більше виражена.
Біль у грудній клітині на стороні ураження зустрічається у 60-65% спостережень.
На пізніх стадіях клінічна картина центрального раку легень проявляється симптомами втягнення у процес плеври, поворотнього або діафрагмального нервів, метастатичного ураження віддалених лімфатичних вузлів і органів.
Клініка периферичного раку легені тривалий час протікає без клінічних ознак, тому і клінічно розпізнається пізно. Перші симптоми з'являються лише тоді, коли пухлина по мірі росту переходить на сусідні структури. Найбільш характерними симптомами периферичного раку легенів є біль в грудній клітці, задуха. Коли пухлина поширюється на бронх і звужує його просвіт, клініка периферичного раку стає схожою до центрального раку. Проте, на відміну від центрального раку при рентгенологічному дослідженні на фоні ателектазу виявляється тінь самої пухлини.
При периферичному раку верхівки легенів може спостерігатися симптомокомплекс (біль в ділянці плечового суглоба і плеча, атрофія м'язів предпліччя, синдром Горнера). Рентгенологічними особливостями цієї форми варто вважати локалізацію пухлинного вузла у ділянці верхівки, швидке проростання плеври, деструкцію I-II ребер, а іноді і поперечних відростків хребців
Пневмонієподібний рак розвивається у результаті поширення по легенях периферичного раку або при одночасній появі численних первинних пухлинних вогнищ у легеневій паренхімі та злиття їх у єдиний пухлинний інфільтрат. За морфологічною будовою – це високодиференційована аденокарцинома. Ця форма не має ніяких особливих клінічних ознак. Спочатку її може характеризувати сухий кашель, потім з'являється мокрота, спочатку незначна, в'язка, пізніше – рідка та піниста.
Крім центральної і периферичної форм раку легенів спостерігаються й атипові форми (кісткова, мозкова, печінкова, шлунково-кишкова, медіастинальна та ін.). Це рідкі випадки, клінічно проявляють себе картиною метастатичного ураження одного з віддалених органів при відсутності ознак патології легенів. Кісткова форма обумовлена раннім метастазуванням раку легені у хребет, кістки тазу, трубчасті кістки кінцівок. Клінічна і рентгенологічна картина при цій формі симулює первинну пухлину кістки. Мозкова, печінкова, шлунково-кишкова форми мають аналогічний характер.
Медіастинальна форма – це метастатичне ураження лімфатичних вузлів середостіння при неможливості виявлення первинної пухлини легенів, або велика пухлина, розташована в корені легені чи медіастинальних сегментах. Перші клінічні ознаки представлені болем за грудиною, розпиранням, задухою. Пізніше приєднується цианоз, набряк шиї, розширення вен передньої грудної стінки – так званий синдром верхньої порожнистої вени.
Серед відомих синдромів раку легенів важливим є гіпертрофічна остеоартропатія (синдром П'єра-Марі-Бамбергера). Гіпертрофічна остеоартропатія проявляється болем в суглобах (колінних, гомілковоступневих, довгих трубчастих кістках), появою щільних набряків м'яких тканин у цих місцях. При рентгенографії відзначається потовщення періоста діафізів довгих трубчастих кісток, але рентгенологічних змін суглобів немає. Клінічні прояви остеоартропатії нерідко виникають раніше місцевих проявів раку легенів. Видалення пухлини призводить до швидкого зворотнього розвитку симптомів остеоартропатії. Появу синдрому при раку легені зв'язують із підвищенням рівня естрогенів. Іншим проявом високої продукцій естрогенів при ракові легенів служить гінекомастія, що характеризується звичайно двостороннім збільшенням грудних залоз у чоловіків. Часто гінекомастія супроводжується гіпертрофічною остеоартропатією. Паранеопластичні прояви зустрічають у 3-5% хворих на рак легенів.
Діагностика. У встановленні діагнозу раку легенів мають значення всі компоненти обстеження хворого – від збору анамнезу та фізікального обстеження до спеціальних методів обстеження.
Обов'язкові методи обстеження:
a) загальноклінічне обстеження;
b) рентгенологічне дослідження (стандартна, рентгенографія у двох прекціях, контрастування стравоходу, комп'ютерна томографія;
c) бронхоскопічне дослідження з біопсією;
d) цитологічне дослідження харкотиння (5-6 раз);
e) трансторакальна біопсія пухлини (периферичний рак);
f) ультразвукове дослідження органів черевної порожнини та заочеревинного простору;
g) лабораторна діагностика.
Рентгенологічна діагностика раку легенів. Основним методом розпізнавання раку легенів є рентгенологічне дослідження, що дозволяє своєчасно діагностувати це захворювання у 80% хворих
Для центрального раку легені при ендобронхіальному рості пухлини характерно – порушення бронхіальної прохідності. Ця ознака виражається в розвитку гіповентиляції відповідного сегмента, частки або всієї легені, а в міру росту пухлини – ателектазу. Гіповентиляція та ателектаз виявляються на оглядових рентгенограмах у прямій та боковій проекціях Діагностичне значення тіні первинної пухлини при центральному раку незначне, оскільки дуже часто первинний пухлинний вузол має незначні розміри і, як правило, на рентгенограмах немає зображення. Якщо пухлина досягає 3-4 см в діаметрі, то вона виявляється рентгенологічно.
Для периферичного раку легенів характерно – наявність круглої тіні в легенях, якщо діаметр пухлини перевищує 3-4 см. Пухлина до 3 см являє собою полігональну тінь у легеневій паренхимі, нагадуючи зірчастий рубець. Така тінь може виявлятися на фоні зміненої або цілком нормальної легеневої тканини. Для периферичного раку характерна нечіткість, розмитість контурів тіні. Пухлинна інфільтрація легеневої тканини призводить до утворення навколо вузла своєрідної променистості, що може виявлятися тільки в одному з країв новоутвору. При периферичному ракові легенів може виявлятися доріжка, яка з'єднує тканини пухлини з тінню кореня, обумовлена або лімфогенним поширенням пухлини, або перибронхіальним, периваскулярним її ростом. Периферичний рак може проявитися стенозом або оклюзією бронха. По мірі росту пухлини, при залученні у процес субсегментарних або сегментарних бронхів виникає вентильний стеноз, або гіповентиляція, а при повній оклюзії бронха – ателектаз. У цей період клінічна і рентгенологічна картина периферичного раку відповідає картині центрального раку. При розпаду у пухлинному вузлі, рентгенологічна картина може нагадувати "абсцес" легені.
Цитологічне дослідження харкотиння є одним із перших діагностичних заходів у хворих із легеневою патологією. Цей метод дозволяє виявити навіть ранній рак легенів (carsinoma in situ). Висока ефективність цитології харкотиння може бути досягнута тільки послідовним чотирикратним, п'ятикратним дослідженням (щоденним або з проміжками у 1-2 дні). Особливо цінне цитологічне дослідження харкотиння отриманого після бронхоскопії. При цьому виявлення раку зростає до 94% при центральному і до 83% при периферичному ракові. Перевага методу полягає у тому, що його можна застосовувати амбулаторно.
При взятті харкотиння на цитологічне дослідження потрібно дотримуватись наступних правил:
1) попередньо хворий повинен почистити зуби і сполоснути рот водою; 2) пацієнту потрібно пояснити, що для дослідження потрібне мокротиння, яке виділяється при відкашлюванні, а не слина чи слиз з носоглотки; 3) мокротиння збирають у чисту і суху чашку Петрі і не пізніше як через годину направляють в цитологічну лабораторію; 4) у направлені вказують паспортні дані хворого, попередній клінічний діагноз і прізвище лікуючого лікаря.
Бронхоскопічна діагностика – це один з основних і обов'язкових методів діагностики раку легенів. Цінність цього методу полягає у тому, що він дозволяє візуально досліджувати трахею, головні, часткові, сегментарні і більш дрібні бронхи, взяти матеріал для морфологічного підтвердження діагнозу, уточнити гістологічну структуру пухлини. Морфологічна верифікація можлива у 96-98% випадків.
Трансторакальна пункція. Проводиться під рентгенологічним контролем із морфологічним дослідженням пунктата. Являється інформативним методом диференційної діагностики, що дозволяє верифікувати діагноз хворих на периферичний рак.
Для виявлення метастазів раку легенів у органах черевної порожнини та заочеревинному просторі використовують ультразвукову ехолокацію, пункційну біопсію печінки (у тому числі під контролем лапароскопа), комп'ютерну томографію, а також лапароскопію і діагностичну лапаротомію. Поширене метастазування найбільш характерне для недиференційованих форм раку легенів.
При діагностиці метастазів раку легенів у головний мозок поряд із клінічною симптоматикою мають значення гаммаенцефалографія і сцинтіграфія, церебральна ангіографія, пневмоенцефалографія, вентрікулографія, ехолокація. Для виявлення метастазів у кістках найбільш ефективні радіонуклідні методи або МРТ-томографія, оскільки рентгенологічні ознаки, як правило, відзначаються у пізні терміни.
Плевральна пункція.
Є важливим методом діагностики, яка дає можливість підтвердити наявність ексудату, отримати матеріал для дослідження та при потребі ввести цитостатичні препарати. Після отримання ексудату оцінюють його кількість, колір, консистенцію, проводять лабораторне дослідження.
Підготовка хворого. Хворого сажають у крісло обличчям до спинки крісла, голова дещо нахилена, руки на грудях.
Основні правила при виконанні плевральної пункції: а) укол голкою обов'язково повинен проводитись по верхньому краю ребра, щоб не пошкодити судинно-нервовий пучок, а місце запланованого уколу обробляється розчином антисептика; b) обв'язкова пошарова анестезія по ходу голки. Особливо важлива анестезія плеври, що попереджає плевральний шок; c) трубку між голкою і шпріцем перетискається під час відключення шпріца, для попередження пневмотораксу; d) повільна евакуація рідини із плевральної порожнини для профілактики швидкого зміщення середостіння і можливого виникнення плевросередостінного шоку; е) точка пункції для видалення рідини із плевральної порожнини у 7-8 міжребер'ї від задньої до середньої аксілярної лінії.
Ускладнення плевральної пункції: а) пошкодження міжреберних судин і гемоторакс; b) пошкодження діафрагми, печінки, селезінки, шлунка при низькій пункції; c) пошкодження легенів і виникнення в зв'язку з цим (гемотораксу, пневмотораксу, гемопневмотораксу, інфікування плеври з послідуючим розвитком емпієми, повітряна емболія у людей похилого віку, прокол перикарду і зовнішніх шарів серцевого м'язу).
Диференційна діагностика. Проводиться з хронічною пневмонією туберкульозом, мікозом, паразитарними захворюваннями, саркоїдозом пневмосклерозом, доброякісними пухлинами бронхів.
Лікування. Основним методом лікування локальних стадій недрібноклітинного раку легенів є хірургічне. Воно є доцільним при Т1 або Т2 за умов відсутності ураження екстрапульмональних (N2 та N3) лімфатичних вузлів, та можливості повного видалення пухлини. Основними радикальними операціями при ракові легенів є пульмонектомія та лобектомія, а також їхні варіанти (розширена або комбінована пульмонектомія, лобектомія з циркулярною резекцією бронхів, білобектомія й ін.). У лікуванні дрібноклітинного раку легенів використання хірургічного методу вважається недоцільним, тому що не покращує віддалених результатів. У тих випадках, коли діагноз дрібноклітинного раку легень морфологічно визначається після хірургічного лікування, хворі підлягають ад´ювантному хіміопроменевому лікуванню. Прогрес у хірургічному лікуванні багато у чому пов'язаний із ранньою діагностикою, точним визначенням поширеності процесу, тобто більш чіткими показаннями до операції і поліпшенням техніки оперативного втручання.
Основні онкологічні принципи хірургічного лікування раку легенів базуються на: a) встановленні клітинної або тканинної верифікації діагнозу, щоб запобігти непотрібного втручання у випадках дрібноклітинного раку; b) радикалізмі операції; c) дотриманні правил абластики й антибластики; d) дотриманні правил асептики й антисептики; e) проведенні раціональної профілактики рецидивів і метастазів.
Основними умовами радикалізму операції є: a) обов'язкове видалення єдиним блоком ураженої ділянки органу і регіонарних лімфатичних вузлів із навколишньою клітковиною у межах здорових тканин, тобто з дотриманням принципів анатомічної футлярності і зональності метастазування; b) відступлення лінії пересічення бронху від видимого краю пухлини на 1,5–2 см; c) відсутність пухлинних клітин, оцінених мікроскопічно, на краю пересіченого бронха.
Абсолютними онкологічними протипоказаннями до операції на легенях при ракові є: метастази у лімфатичні вузли (шийні, надключичні й ін.) або внутрішні органи і тканини (плевра, печінка, нирки та ін.) – N3 та М1 за ТNM.
Серозна рідина у плевральній порожнині, поширення пухлини на перикард, на блукаючий та діафрагмальний нерви, іноді на стравохід, ураження головного бронху, трахеї не є абсолютними протипоказаннями до оперативного втручання, оскільки розширена операція, іноді у сполученні з променевою або медикаментозною протипухлинною терапією, у ряді випадків дає задовільний результат.
Прийняті раніше критерії неоперабельності (проростання пухлини у трахею, перикард і т.д.) у даний час не є перешкодою для резекції. Пневмонектомія можлива навіть при вростанні пухлини безпосередньо у передсердя. Фактично тільки різноманітні прояви пухлинної дисемінації служать безсумнівним і непідлягаючим обговоренню протипоказанням до хірургічного втручання
Відносні протипоказання до операції є: a) серцева недостатність II і III ступеня; b) важкі зміни у серці органічного характеру, які виявляються при звичайному дослідженні на ЕКГ; c) дихальна недостатність, яка проявляється задухою у спокої, вираженою гіпоксемією та показниками функції зовнішнього дихання нижче 40% належного; d) гіпертонічна хвороба III стадії; e) виражена ниркова або печінкова недостатність; f) кахексія.
Віддалені результати хірургічного лікування мало задовільняють онкологів, тому що п'ятирічне виживання складає у середньому 30% і не має помітної тенденції до підвищення.
Променеве лікування здійснюється за радикальною програмою або з паліативною метою. Радикальне променеве лікування передбачає отримання тривалого і стійкого ефекту у результаті загибелі всієї пухлини, тоді як при паліативному опроміненні досягають часткової регресії, стабілізації чи ремісії.
Показання до променевої терапії за радикальною програмою (сумарна вогнищева доза не менше 60-80 Гр): центральний та периферичний рак легені I-III стадії (при відсутності або наявності збільшених регіонарних лімфатичних вузлів) у хворих, яким хірургічне лікування протипоказане або які відмовилися від операції.
Показання до паліативної променевої терапії раку легенів (сумарна вогнищева доза не перевищує 45 Гр): a) центральний або периферичний рак легенів з метастазами у всі групи лімфатичних вузлів середостіння; b) значне поширення пухлини на грудну стінку, здавлення магістральних судин середостіння, проростання у перикард, діафрагму; c) метастази у надключичних лімфатичних вузлах; d) рецидив.
При променевій терапії щоденна вогнищева доза складає 1,8-2 Гр, а тижнева – 8–10 Гр. При досягненні половини або 2/3 загальної сумарної дози (45 Гр) опромінення продовжують через зменшене поле відповідно обсягу первинної пухлини і сумарну осередкову дозу доводять до 60-80 Гр (за радикальною програмою). Паліативна променева терапія здійснюється у сумарній вогнищевій дозі 40–50 Гр. При метастазах у надключичних лімфатичних вузлах добавляють відповідні поля із сумарною дозою 40–50 Гр.
У випадку виявлення у плевральній порожнині пухлинних клітин (дисеминація пухлини по вісцеральній плеврі) – променева терапія недоцільна.
При медіастинальній формі раку легенів, а також при будь-якій іншій формі з масивним метастазуванням у лімфатичні вузли середостіння, синдромі верхньої порожнистої вени: променеве лікування є найбільш доцільним, тому що дозволяє домогтися зменшення компресійного синдрому.
Місцеві променеві реакції проявляються у вигляді променевого пульмоніту, езофагіту, ендобронхіту. Серйозним ускладненням променевої терапії є розпад пухлини, що супроводжується кровохарканням.
Загальні променеві реакції – це наростаюча слабкість, зниження апетиту, порушення сну, лейко- і тромбоцитопенія, анемія, розлади серцево-судинної діяльності. Виникнення ускладнень потребує припинення або корекції променевого лікування і проведення відповідної терапії, у тому числі повторних переливань компонентів крові.
Променева терапія дозволяє багатьом хворим на рак легенів продовжити життя до 3 років і більше. З чинників, які впливають на тривалість життя хворих після променевого лікування, основне значення мають поширеність пухлинного процесу, гістологічна структура пухлини, розмір сумарної вогнищевої дози. При ранніх стадіях променеве лікування може виявитися радикальним методом і призвести до повного видужання хворих.
Хіміотерапія раку легені, може бути призначена кожному хворому на рак легенів з протипоказаннями до хірургічного лікування, внаслідок поширеності процесу або значних порушень функції дихальної або серцево-судинної систем, а також з профiлактичною метою у пiсляоперацiйному перiодi.
Обов'язковим принципом медикаментозного лікування є, насамперед, морфологічне підтвердження діагнозу, виявлення гістологічного типу пухлини, уточнення поширеності процесу, оцінка загального стану хворого і наявність супутніх захворювань.
У клінічній практиці для лікування раку легенів з успіхом можна застосувати наступні противопухлинні препарати: ембіхін, циклофосфан, ломустин, вінкристин, адріаміцин, натулан, цисплатину, етопозид, а також новітні препарати, наприклад, таксани, гемцитабін. На даний час практично, при всіх злоякісних пухлинах проводиться поліхіміотерапія, яка характеризується у 30-40% випадків позитивним лікувальним ефектом. Це досягається шляхом одночасного або послідовного застосування декількох препаратів різноманітного механізму дії, які блокують на різних рівнях обмінні процеси у злоякісних клітинах, і тим самим посилюється цитостатична дія.
Найбільшого поширення набули схеми: CDV (циклофосфамід, доксорубіцин, вінкристин), DCE (доксорубіцин, циклофосфамід, етопозид), VMР (вінбластин, мітоміцин, цисплатин). Основний шлях введення хiмiопрепаратiв – внутрiшньовенний, або ендоплевральний ( при наявностi ексудату). У якості паліативної терапії неоперабельного недрібноклітинного раку легенів ефективними є комбінації гемзару з цисплатином, які дозволяють покращити тривалість та якість життя. Відмічено середню тривалість життя до 15 місяців при лікуванні РЛ III-IV стадій. Однією із проблем терапії раку легенів є резистентність до хіміопрепаратів, яка збільшується у процесі прогресування пухлини. До хіміотерапії погано чутливі плоскоклітинний і залозистий рак легенів і добре чутливий дрібноклітинний.
Протипоказаннями до хіміотерапії є: а) відсутність морфологічного підтвердження діагнозу; b) кахексія; с) виражена інтоксикація; d) виражена патологія печінки та нирок, серцево-судинної системи; e) низькі показники кількості лейкоцитів (менше 3х109/л), тромбоцитів (менше 100х109/л ), еритроцитів (менше 3х1012/л).
При проведенні хіміотерапії необхідний суворий контроль за станом периферичної крові, кісткомозкового кровотворення, функції печінки, нирок і серцево-судинної діяльності. Клінічні аналізи крові проводять не рідше 2 разів на тиждень, а при погіршенні показників – частіше. Гематологічний контроль продовжують також протягом 7–12 днів після завершення курсу хіміотерапії. Хіміотерапія протипухлинними препаратами, особливо при передозуванні, супроводжується токсичними проявами у вигляді імунодепресивного, геморагічного та ін. синдромів.
Розрізняють ранні і пізні токсичні реакції та ускладнення при хіміотерапії.
Ранні токсичні реакції спостерігаються у перші 3 дні, іноді відразу ж після введення препарату. До них відносять нудоту, блювоту, ентерит, цистит, діарею, флебіт, дерматит та ін.
Пізні реакції (через 8-13 днів) характеризуються у основному лейкопенією, рідше тромбоцитопенією. Після застосування циклофосфану спостерігається алопеція більш ніж у 1/3 хворих. Застосування адріаміцину може викликати загострення стенокардії. Для метотрексату більш характерні прояви токсичної дії на слизову шлунково-кишкового тракту. У процесі хіміотерапії доцільне застосування комплексу вітамінів групи В1, В6, аскорбінової кислоти, спленіну, ентеросорбентів, гепатопротекторів, які оберігають печінку від токсичного впливу протипухлинних препаратів. Виправдано введення преднізолону (у розрахунку 1 мг/кг) при розвитку виражених токсичних реакцій. При тенденції до зниження кількості лейкоцитів нижче 3х109/л рекомендується прийом нуклеїната натрію (по 0,1х3 рази в день), лейкогену (по 0,02х3 рази в день), метилурацилу (по 1таблетці х 3 рази в день), тимогену, тимоліну. Тривалість життя хворих після хіміопроменевого лікування довше, ніж після хіміотерапії або променевого лікування.
Медична і соціально-трудова реабілітація хворих на рак легенів.
Проведене радикальне лікування хворого на рак легенів створює умови для успішної фахової і соціальної реабілітації. Завданням фахової реабілітації є навчання пацієнтів, які втратили працездатність, новим професіям відповідно до характеру перенесеної операції і стану здоров'я. Під соціальною реабілітацією розуміють інтеграцію хворого до товариства онкологічних хворих і раціональне працевлаштування. Повернення хворого на роботу у свій колектив позитивно позначається на його психіці і допомагає швидше перебороти наслідки перенесеної стресовій ситуації.
Після радикального лікування необхідне регулярне обстеження 1 раз у 3 місяці – впродовж перших 2 років, 1 раз у 6 місяців – на 3-й рік, а потім – 1 раз у рік.
Прогноз. У хворих на рак легенів прогноз часто є несприятливим, особливо у тих випадках, коли не вдається провести радикальну операцію. Проте навіть після хірургічного видалення пухлини прогноз залишається сумнівним через високу біологічну агресивність захворювання. Не менше ніж 30 % хворих, які перенесли радикальну операцію живуть впродовж 5 років, зокрема при І стадії раку виживання становить 50%, ІІ – 20%. Ефективність лікування на плоскоклітинний рак більша, ніж при залозистих та низькодиференційованих варіантах процесу.
Профілактика. У попередженні раку легенів провідна роль належить профілактиці, спрямованій на боротьбу з забрудненням навколишнього середовища, а також із палінням. Необхідно постійно в масштабах держави удосконалювати технологічні процеси, щоб викиди промислових підприємств містили якнайменше канцерогенних агентів (первин. профілакт).
Другий шлях профілактики раку – вторинна профілактика, тобто лікування хворих із хронічними запальними захворюваннями легенів (пневмонія, бронхіт, туберкульоз, локалізований пневмосклероз і ін.). Кожна людина повинна щорічно проходити флюрографічне дослідження органів грудної порожнини, а особи, віднесені до групи підвищеного ризику, – два рази на рік.