У структурі онкологічної захворюваності травного тракту у світі, рак ободової кишки посідає четверте місце після раку шлунка, стравоходу та прямої кишки. У США рак товстої кишки займає перше місце серед злоякісних пухлин шлунка і кишечника, а 5-річне виживання складає 40%. Розвинені країни несуть величезні економічні втрати у зв'язку з високою захворюваністю. Для прикладу у США вартість лікування хворих на колоректальний рак займає друге місце, складаючи 6,5 мільярдів доларів на рік, небагато поступаючись вартості лікування хворих на рак молочної залози (6,6 мільярдів доларів на рік).
В Україні захворюваність на рак ободової кишки займає 4 місце серед злоякісних пухлин основних локалізацій і 2 місце серед пухлин шлунково-кишкового тракту, досягає 20,2 випадки на 100 тис. населення, Чернівецька область (9,9 на 100 тис. населення), а смертність 11,8 на 100 тис. населення.
Більше 60% випадків раку припадає на дистальні відділи товстої кишки. Пік захворюваності припадає на вік старше 60 років, частіше хворіють чоловіки.
Етіологія. Характер харчування і визначений склад мікрофлори товстої кишки можуть сприяти синтезу канцерогенів із нітратів та нітритів, що надходять до організму, та з ендогенних сполук – жовчних кислот. Групи населення, які вживають безшлакову їжу, багату тваринними жирами та білками мають високий ризик захворіти на рак ободової кишки. Такий характер харчування призводить до зміни мікробної флори товстої кишки у бік переважання анаеробів, що перетворюють жовчні кислоти і холестерин у канцерогени. Одночасно через збідніння їжі клітковиною зменшується обсяг калу і сповільнюється пасаж хімусу по кишці, внаслідок чого канцерогени триваліше й у більш високих концентраціях впливають на епітелій товстої кишки. Реальним шляхом зниження захворюваності раком товстої кишки є систематична боротьба з дисбактеріозом, який виникає після терапії антибіотиками.
Крім харчування, причинами виникнення онкологічних захворювань кишечника є: професійний фактор (працівники харчової, шкірної, нафто– і вуглевидобувної промисловості, особи які займаються обробленням і готуванням м'яса, риби), хронічні запори, передпухлинні захворювання, гіпотонія і атонія кишечника в похилому віці.
Доброякісні новоутворення. Епітеліальні (аденома, ворсинчаста пухлина), сполучнотканинні (фіброма, ліпома, міома), судинні і лімфатичні (гемангіома, лімфома), псевдопухлинні утворення (запальні поліпи, гранульоми, специфічні гранульоми при сифілісі, туберкульозі, псевдополіпи при дизентерії, амебіазі, виразковому коліті), кісти.
Поліп (грецьк. Poly – багато, pus – нога, тобто "багатоніжка") – це пухлина на ніжці, яка виступає із стінки в просвіт органа. За даними вітчизняних та зарубіжних авторів, поліпи в товстій кишці зустрічаються в 2,3–33% хворих. Згідно гістологічної структури поліпи бувають: залозисті, ворсинчасті, залозисто-ворсинчасті, гіперпластичні, кістозно-гранульоматозні, фіброзні поліпи анального каналу, дифузний поліпоз (справжній, псевдополіпоз), Частіше поліпи зустрічаються в прямій – 70%, рідше – сліпій і висхідній ободовій кишках у чоловіків 40–60 років.
Поліпи бувають поодинокі та множинні, різних розмірів, на вузькій або широкій ніжці, які вкриті незміненою слизовою оболонкою, з схильність до виразкування та некрозу. Поодинокі поліпи товстої кишки перебігають безсимптомно і є випадковою знахідкою при обстеженні хворого під час операції, або виявляються при профілактичних оглядах (пальцевому дослідженні прямої кишки).
Клініка. Основним симптомом поліпів є кровотеча та кров'янисті виділення (у 30-80% хворих). При ректальних поліпах кровотеча виникає внаслідок механічної травматизації слизової кишки каловими масами, стілець при цьому оформлений, а домішки крові його обволікують ззовні. При сильній кровотечі виникають тенезми, а кров має вигляд згустків. При поліпах проксимальних відділів товстої кишки кров змішується з калом, частково змінюється та надає калу темного забарвлення. Кровотечі частіше спостерігаються при множинних поліпах. Кількість крові може коливатися від декількох крапель до 200-300 мл і в деяких випадках призводити до розвитку важкої анемії.
У деяких хворих спостерігаються слизисті виділення, зумовлені супутнім колітом або проктитом. Проноси, тенезми, слиз у калі спостерігаються рідко, більш характерний – хронічний закреп.
Біль. Хоча це не патогномонічна ознака поліпів товстої кишки, але більшість хворих відзначають тупий біль у прямій кишці, що віддає в поперек. Низько розташовані поліпи, особливо на ніжці, можуть випадати через задній прохід при дефекації або натужені і навіть защемлюватись в задньому проході, викликаючи сильний біль. Великі поліпи товстої кишки можуть викликати порушення прохідності – це обтурація та інвагінація.
Діагностика. За допомогою пальцевого дослідження можна виявити значні поліпи, розташовані на відстані до 10 см від ануса. Ректороманоскопія дозволяє виявити дрібні поліпи прямої і сигмоподібної кишок, провести їх біопсію та видалити.
Ірігоскопія має велике значення для діагностики поліпів проксимальних відділів товстої кишки. Для цього використовують туге і напівтуге заповнення кишечника, подвійне контрастування. Рентгенологічно поліп характеризується наявністю округлого або овального центрально розташованого дефекту наповнення з чіткими контурами. У даний час для діагностики пухлин товстої кишки застосовують фіброколоноскопію, яка дозволяє оглянути всю товсту кишку, провести біопсію, видалення поліпів.
Лікування. Основним видом лікування поліпів товстої кишки є хірургічне втручання. Застосовують трансанальне видалення поліпів, електрокоагуляцію поліпів через колоноскоп і резекцію кишки. Трансанальне видалення показане при розташуванні поліпа на відстані (до 10 см від ануса). Якщо поліп має широку основу, його висікають у межах незміненої слизової оболонки. При наявності групових поліпів їх висікають по черзі, зберігаючи між ранами ділянки здорової слизової оболонки для поліпшення загоєння і епітелізації раньових поверхонь.
Електрокоагуляція, її застосовують при поодиноких поліпах, які мають відносно вузьку основу. З особливою обережністю треба коагулювати високо розташовані поліпи, тому що можлива перфорація кишки. Поліпи проксимальних відділів ободової кишки видаляються за допомогою спеціальної петлі, проведеної через колоноскоп. При групових і множинних поліпах правої і лівої половин ободової кишки застосовують резекцію уражених ділянок у вигляді право- і лівосторонньої геміколектомії.
Дифузний поліпоз – це важке системне захворювання, яке характеризується злоякісниим переродженням, малігнізацією до 100% та має спадковий характер.
Клініка. У дитячому і юнацькому віці захворювання перебігає безсимптомно. Починає проявлятися до 20-25 років. Хворі скаржаться на біль у животі, виділення з прямої кишки слизу з домішками крові, ректальну кровотечу, хворобливий пронос, загальну слабкість, схуднення. Відзначається затримка фізичного і психічного розвитку, анемія, еозинофілія, гіпопротеінемія. Іноді з'являються безбілкові набряки. У деяких хворих спостерігається випадіння поліпозних мас із заднього проходу. При дифузному поліпозі пальці рук і ніг можуть набувати форми барабанних паличок. Самим небезпечним ускладненням дифузного поліпозу є злоякісне переродження.
Діагностика. Використовуються дані анамнезу, клінічної картини, результати ректороманоскопії, фіброколоноскопії з біопсією і рентгенологічним дослідженням. Рентгенологічна ознака – велика кількість дефектів наповнення і пінистий малюнок рельєфу слизової оболонки.
Лікування. Основним методом лікування дифузного поліпозу є хірургічне втручання. Вибір методу оперативного втручання проводиться з урахуванням загального стану хворого, сімейного анамнезу, ступеня поширеності процесу. Застосовують трансанальне висічення або електрокоагуляцію через ректороманоскоп. Хірургічне лікування справжнього сімейного дифузного поліпозу – тотальна колопроктектомія з формуванням ілеостоми з наступним зберіганням сфінктера заднього проходу, зведенням та протягуванням клубової кишки і підшиванням її до сфінктеру.
Ворсинчасті поліпи виникають із покривного епітелію слизової оболонки. Ворсинчасті поліпи перероджуються у рак у 22–90% хворих. Розміри пухлини коливаються від 1 до 15 см, вона поодинока. Поверхня поліпа ніжна, бархатиста, покрита великою кількістю ворсин (нагадує мох). Множинні поліпи спостерігаються рідко.
Клініка. Провідний симптом – виділення слизу з прямої кишки. При інших захворюваннях не спостерігається такої значної секреції прозорого склоподібного слизу. Кишковий слиз містить значну кількість калію (приблизно в 5 разів більше, чим позаклітинна рідина), тому у таких хворих може розвиватися важка гіпокаліємія. Поряд із слизом відзначають виділення червоної або зміненої темної крові. При низькому розташуванні пухлини можуть відзначатись біль, тенезми, випадання пухлини з прямої кишки.
Діагностика. Встановлюється на підставі клінічної картини, пальцьевого дослідження прямої кишки, ректороманоскопії з біопсією і колоноскопії рентгенологічного дослідження. З лабораторних методів обстеження обов'язковим є визначення електролітного складу крові.
Лікування. Основним методом лікування ворсинчастих пухлин є хірургічне втручання. При низько розташованих невеликих пухлинах на відстані (до 8 см від ануса) застосовують трансанальне висічення; при більш високому розташуванні пухлини – ендоскопічне видалення поліпів. У випадку малігнізації пухлини роблять резекцію кишки. При малігнізованих пухлинах прямої кишки виконують передню резекцію прямої кишки або (при неможливості) – черевно–анальну резекцію.
Анатомія. Довжина товстої кишки складає в середньому 300 см. Вона виконує роль резервуара, в якому нагромаджуються залишки неперетравленої їжі. Під впливом кишкової палички, із цих залишків формуються калові маси. Найбільш характерною ознакою, яка дозволяє відрізнити її від тонкої кишки, являються повздовжні м'язові стрічки (тенії), які починаються від основи червоподібного відростку і закінчуються на рівні ректосигмоїдного переходу. Ще однією характерною відмінністю товстої кишки від тонкої є наявність жирових привісок та гаустр, які забезпечують складчастість товстої кишки. У товстій кишці розрізняють такі частини: сліпу, ободову, висхідну, низхідну, сигмоподібну та пряму або вихідник.
Патологічна анатомія. Частота ураження різних відділів ободової кишки неоднакова і становить: сліпа кишки – 35%, висхідна ободова кишка – 8%, поперечна–ободова кишка – 8%, низхідна ободова кишка – 3,4%, сигмоподібна ободова кишка – 33%, печінковий та селезінковий вигин – 5%, множинні ураження – 1,6%. Серед злоякісних пухлин, що уражують ободову кишку, у 98-99% випадків зустрічається рак. Саркома спостерігається у 1-2% хворих.
Розрізняють екзофітні та ендофітні форми росту раку ободової кишки. До екзофітної форми (частіше в правій половині): поліповидна, вузлова і ворсинчастопапілярна, ендофітної (виразкова, інфільтративна) форми раку .
Гістологічно розрізняють: аденокарциному, слизову аденокарциному, перстнеподібноклітинний рак, плоскоклітинну карциному, залозистоплоскоклітинну карциному, недиференційований рак, некласифікований рак.
Метастазування. Лімфогенне (навколотовстокишкові лімфовузли, потім лімфатичні вузли за ходом магістральних судин). Метастази в регіонарних лімфатичних вузлах при раку ободової кишки зустрічаються у 32% випадків. Рак лівої половини ободової кишки частіше метастазує у регіонарні лімфатичні вузли, ніж рак правої її половини. Гематогенне (печінка 20%, головний мозок 10%, легені 5%, кістки 3%).
Ускладнення. Обтураційна кишкова непрохідність, перфорація пухлини ободової кишки з розвитком перитоніту, перифокальні запальні процеси (гнійний параколіт, паранефрит, флегмона черевної стінки, заочеревинного простору, кровотеча з пухлини (рідко профузна), проростання пухлини в сусідні органи, розвиток міжорганних нориць.
Класифiкацiя раку ободової кишки за системою TNM
T – первинна пухлина.
TX,T0 – стандартнi значення;
Tis – преiнвазивна карцинома, пухлина не поширюється за межi базальної мембрани;
T1 – пухлина інфільтрує підслизовий шар;
T2 – пухлина iнфiльтрує м'язевий шар кишки;
T3 – пухлина прникає через м'язевий шар у підсерозну оболонку або тканини не покриті очеревиною;
T4 – пухлина проростає серозну оболонку чи поширюється на прилеглi органи і тканини.
N – метастази в регiонарних лiмфовузлах.
NXN0 – стандартнi значення;
N1 – метастази в 1-3 регiонарних лiмфовузлах;
N2 – метастази в 4 i бiльше регiонарних лiмфовузлах;
N3 – метастази у лімфовузлах вздовж гілок брижових артерій.
М – віддалені метастази.
MX,M0 – стандартнi значення;
M1 – вiддаленi метастази.
Клініка. Характерних ознак, на підставі яких можна було б встановити діагноз раку ободової кишки в ранній стадії, не існує. Пухлина, яка прорастає спочатку тільки слизову оболонку, довготривало себе нічим не проявляє. Клінічна картина раку ободової кишки залежить від локалізації пухлини, поширенності, морфологічної будови пухлини.
Біль – найбільш частий і ранній симптом раку ободової кишки (частіше при раку правої половини), який спостерігається у 80% хворих. Він може виникати внаслідок порушення затульної функції ілеоцекального клапану, що призводить до маятникоподібного переміщення кишкового вмісту із сліпої кишки в клубову й навпаки. Іншою причиною є запальний процес в пухлині, який поширюється на навколишні тканини. Біль при раку правої половини ободової кишки у залежності від локалізації пухлини може симулювати апендицит або холецистит. Іноді рак ободової кишки проявляється досить сильним болем у правій здухвинній ділянці і супроводжується підвищенням температури, лейкоцитозом і місцевим напруженням м'язів черевної стінки. Біль при раку лівої половини ободової кишки носить приступоподібний характер і з'являється як правило при явищах кишкової непрохідності.
Диспептичні явища або кишковий дискомфорт проявляється важкістю в животі, здуттям, урчанням, втратою апетиту, нудотою, блювотою. Причина диспептичних явищ полягає у функціональних порушеннях ураженої раком ділянки ободової кишки.
Важливою ознакою раку ободової кишки є патологічні виділення з анального каналу у вигляді крові, слизу, гною при відходженні газів або разом із калом. Цей симптом зустрічається в 40% хворих на рак ободової кишки, при низьких локалізаціях лівої половини – сигмоподібної кишки. Кров'янисті виділення виникають внаслідок прямої травми пухлини щільними каловими масами. Патологічні виділення в осіб старше 40-50 років завжди повинні викликати насторогу і потребують ретельного клінічного обстеження.
У деяких хворих на перший план виступають загальні розлади: нездужання, слабкість, швидка втомлюваність, немотивована утрата ваги, підвищення температури тіла. Зміна загального стану хворих найбільш характерна для злоякісних новоутворів правої половини ободової кишки. Порушення загального стана хворого, лихоманка, анемія обумовлені інтоксикацією організму внаслідок усмоктування зміненою слизовою оболонкою кишки продуктів розпаду пухлини і кишкового вмісту, аутоімунними процесами.
Іноді єдиною ознакою раку внутрішніх органів, у тому числі й ободової кишки є лихоманка. Такі хворі можуть бути госпіталізовані в інфекційне відділення з діагнозом черевного тифу. Лихоманка як єдиний симптом спостерігається в 16-18% хворих.
У залежності від особливостей клінічного перебігу розрізняють 6 клінічних форм раку ободової кишки: ентероколітична, диспептична, токсико-анемічна, обтураційна, псевдозапальна і пухлинна.
Ентероколітична форма. Спостерігається закріп, який чергується з проносом, здуттям, урчанням в животі, приступоподібним болем, кров'янистими і слизисто-гнійними виділеннями з заднього проходу. Ентероколітична форма зустрічається при пухлинах лівої половини ободової кишки і спостерігається у 40–45% хворих на рак ободової кишки.
Диспептична форма – хворі скаржаться на біль у животі, симптоми кишкового дискомфорту (зниження апетиту, нудота, відрижка, блювота, відчуття переповнення). Ця форма спостерігається у 20–25% хворих.
Токсико-анемічна форма проявляється загальною слабкістю, швидкою втомлюваністю, блідістю шкірних покровів, лихоманкою. Таких хворих нерідко лікують у терапевтичних стаціонарах із приводу захворювань крові або септичного ендокардиту. Токсико-анемічна форма зустрічається при раку правої половини ободової кишки, частота її складає 10-15%.
Обтураційна форма. Типовими для цієї форми є порушення кишкової прохідності і переймоподібний біль. Спостерігається при пухлинах лівої половини ободової кишки.
Псевдозапальна форма протікає під маскою гострого запального процесу в черевній порожнині. Захворювання починається з болю в животі, підвищення температури, блювоти. Пізніше з'являються ознаки подразнення очеревини, підвищується лейкоцитоз. Таких хворих спрямовують у клініку з діагнозом гострого апендициту, гострого холециститу або гострого панкреатиту. Ця форма зустрічається в 5–7% хворих і частіше спостерігається при ракові правої половини ободової кишки.
Пухлинна форма – це коли випадково в черевній порожнині виявляють пухлину. Лише ретельне опитуванння хворого дозволяє виявити незначні симптоми захворювання товстої кишки. Пухлинна форма відзначена у 2–3% хворих.
Діагностика. Грунтується на даних анамнезу, об'єктивного обстеження, рентгенологічного, ендоскопічного, ЯМР, КТ–томографії, ультразвукового дослідження, лапароскопії, радіонуклідного, лабораторного дослідження.
На жаль, тільки біля 20% хворих звертаються до лікаря у перші 3 місяці захворювання. Від появи перших ознак хвороби до встановлення діагнозу раку ободової кишки проходить 1 рік. При раку правої половини ободової кишки проміжок більший.
Дані анамнезу дозволяють виявити початкові ознаки захворювання, наявність болю, його характер, симптоми кишкового дискомфорту, порушення регулярності стільця і характеру калових мас.
З даних об'єктивного обстеження вагоме значення має пальпація живота. Проте пальпаторне визначення пухлини неможливе на ранніх стадіях захворювання. Частіше всього пальпаторно визначається пухлина сліпої, висхідної і сигмоподібно ободової кишок. Мало доступні для пальпації пухлини печінкового та селезінкового вигинів. Деякі дані для діагностики пухлин товстої кишки можна отримати при пальцевому дослідженні через пряму кишку, а також при піхвовому дослідженні в жінок. Піхвове дослідження дає можливість визначити відношення пухлини до матки і яєчників.
Ендоскопічний метод. Донедавна єдиним ендоскопічним методом дослідження товстої кишки була ректороманоскопія, що дає можливість оглянути слизову оболонку кишки до 30 см від вихідника. Можливості ендоскопії значно розширилися із застосуванням волокнистої оптики і створенням фіброколоноскопа, яким можна оглянути будь–яку ділянку товстої кишки від сліпої, до прямої, провести біопсію і видалити невеличкі доброякісні пухлини.
Колоноскопія.
Показання: повторні кишкові кровотечі непов'язані із захворюваннями прямої кишки, підозра на пухлину товстої кишки, поліпи, хронічні виразки, неспецифічні запальні процеси.
Протипоказання: важкий загальний стан хворого, асцит, ураження серцево-судинної системи, гострий ентероколіт.
Підготовка хворого. Анестезія. Перед колоноскопією хворому слід провести детальне пальцеве дослідження прямої кишки, за допомогою дзеркала і ректороманоскопа, а також рентгеноскопію та ренгенографію товстої кишки. За 2-3 доби до ендоскопії виключають їжу багату на клітковину. Напередодні хворий не вечеряє і приймає послаблююче, ставиться очисна клізма. Зранку двічі (за 2 години, а потім за годину до дослідження) ставлять очисну клізму. За 15 хв до ендоскопії вводять 1мл 0,1% розчину атропіну сульфату.
Техніка виконання. Медична сестра за допомогою ректального дзеркала розкриває просвіт прямої кишки. Ендоскопіст, взявши правою рукою робочий (дистальний) кінець колоноскопа, зволожений касторовим або вазеліновим маслом, повільно вводить його через відхідник. Після введення колоноскопа на глибину 8–10 см, ендоскопіст доручає медичній сестрі підтримувати дистальний кінець колоноскопа, а сам бере ручку. Ректальне дзеркало виймається. Подаючи автоматично повітря для розправлення складок слизової оболонки і воду для очистки об'єктива від забруднення, ендоскопіст під контролем через окуляр проводить колоноскоп по просвіту прямої кишки. На глибині 15 см на лівому півкрузі каналу добре видно поперекову складку. Відсунувши її пристрій вводять у сигмоподібно ободову кишку. Положення хворого на лівому боці, колоноскоп проводиться до місця переходу сигмовидно ободової кишки у низхідну ободову без особливих зусиль. На глибині 50-60 см в місці переходу сигмовидно ободової кишки у низхідну, складки потовщуються утворюючи фізіологічний сфінктер Баллі. При підході колоноскопа сфінктер закривається. Тут потрібно трішечки зачекати, а потім обережно просунути кінець пристрою у глибину. Проведення колоноскопа у поперечно ободову кишку полегшується у положенні хворого на спині, або на правому боці. На глибині 140-150 см поперечно ободова кишка межує з висхідною ободовою, утворюючи печінковий вигин ободової кишки. Складки тут стають більшими і утворюють сфінктер Кенона. Дещо нижче у проксимальному відділі висхідної ободової кишки розрізняють сфінктер Гірша. Таким чином ендоскопіст входить у висхідну ободову кишку. На межі висхідної і сліпої кишки канал звужується, складки потовщуються, утворюючи сфінктер Бузі.
Ускладнення. При просуванні пристрою всліпу, коли не видно просвіту кишки, можливе звертання колоноскопа, яке супроводжується болем. Надлишкове нагнітання повітря в кишку веде до її больової реакції та перерозтягнення, що гальмує рух колоноскопа. Іноді спостерігається кровотеча внаслідок пошкодження апаратом зміненої слизової оболонки кишки, поліпа.
Рентгенологічний метод. До нього відносять ірігоскопію з подвійним контрастуванням, комп'ютерну томографію. Характерними рентгенологічними симптомами раку ободової кишки є: центральний або крайовий дефект наповнення, атипова перебудова рельєфу слизової оболонки, дефект на рельєфі, звуження кишки, нерівність контурів, відсутність гаустр на обмеженій ділянці, розширення кишки вище і нижче ураженого пухлиною фрагмента, неповна евакуація барієвої суспензії з кишки після її випорожнення, обрив складок, затримка просування барієвої суспензії в нижньому полюсі пухлини при ретроградному заповненні, додаткова тінь на фоні повітря.
З лабораторних методів діагностики істотне значення має: морфологічне дослідження пухлини, дані загального аналізу крові, концентрація в сироватці крові раково-ембріонального антигену (РЕА), реакція Грегерсена на приховану кров у калі.
Увага! Для отримання об'єктивної інформації при проведенні гемокульт-тесту необхідно дотримуватись наступних правил:
а) за 3 дні до обстеження вилучити з дієти м'ясо, рибу і зелені овочі;
б) впродовж 2 днів не чистити зуби і не травмувати ясна грубою їжею.
Недотримання цих вимог призводить до несправжніх результатів. У хворих з високим ризиком потрібно часто проводити подвійну пробу на приховану кров у калі і рекомендувати подальше ретельне обстеження при виявленні незрозумілої крововтрати.
Диференційна діагностика. Проводиться із дивертикульозом товстої кишки, неспецифічним колітом, дифузним поліпозом товстої кишки, мегаколоном, доброякісними пухлинами ободової кишки, сегментарним виразковим колітом, поодинокими виразками товстої кишки, специфічним колітом на грунті туберкульозу і сифілісу, актиномікозом, запальними пухлинами товстої кишки, сигмоідитом, функціональним проносом, мегадоліхосігмою, паразитарними захворюваннями ободової кишки (амебіаз, балантідіаз, тріхоцефальоз), первинним амілоідозом товстої кишки.
Лікування. Радикальним методом лікування являється операція. Об'єм операції залежить від локалізації пухлини. Виконують радикальні, паліативні і симптоматичні операції. До радикальних операцій відносять геміколектомію (правобічну і лівобічну), а також резекції поперечно і сигмоподібно ободової кишок.
Правобічна геміколектомія виконується при розташуванні пухлини (в сліпій, висхідній ободовій кишці, печінковому вигині); лівобічна геміколектомія – при розташуванні пухлини (в селезінковому вигині, низхідній ободовій кишці).
Резекція кишки, виконується при розташуванні пухлини (в поперечно, сигмоподібно ободовій кишці). Для радикального видалення пухлини при резекції кишки потрібно відступити не менше 3см у проксимальному та дистальному напрямках від пухлини та видалити регіонарні лімфатичні вузли. Так як вони розташовані вздовж артеріальних судин, то останні повинні бути перев'язані, а сегменти кишки які з них отримують кров – видалені.
Операції Гартмана виконуються при локалізації пухлини в сигмоподібно ободовій кишці, вираженій кишковій непрохідності, коли накладання первинного анастомозу після резекції технічно неможливе.
Радикальні операції можуть бути комбінованими, коли разом з ураженою частиною ободової кишки видаляють втягнені в пухлинний процес органи, а також розширеними, коли видаляють і мезентеріальні лімфатичні вузли. Ускладнення у вигляді часткової непрохідності, абсцесів та флегмон не повинні перешкоджати первинному відновленню безперервності кишкового тракту при виконанні радикальної або паліативної операції.
До паліативних геміколектомій і резекцій ободової кишки відносять операції, виконані в обсязі радикальних, але при залишених метастазах в печінку, легені. В післяопераційному періоді хворим, яким виконана паліативна операція проводиться хіміотерапевтичне лікування, оскільки рак товстої кишки досить чутливий до хіміопрепаратів. При їх застосуванні знижується розвиток рецедиву та смертності і підвищується процент абсолютного виживання хворих.
До симптоматичних операцій відносять різноманітного роду обхідні анастомози і колостоми різної локалізації.
В останні роки технічно відпрацьовані і впроваджені в практику лапароскопічні резекції різних відділів ободової кишки.
Хіміотерапія. Дослідження, проведені в останні десятиріччя, переконливо довели важливість ад'ювантної хіміотерапії для хворих на рак ободової кишки. Для лікування раку товстої кишки ефективне застосування комбінацій 5-фторурацилу з лейковорином у хворих з III стадією раку ободової кишки. Профілактична хіміотерапія 5-фторурацилом з лейковорином знизила ризик рецидивів на 41%, а смертність на 33%.
Ускладнення лікування. Інтраопераційні ускладнення мають місце у 5-10% хворих і є найбільш небезпечними. До них належить кровотеча, що може виникнути при мобілізації кишки з магістральних артеріальних судин, а також вен розташованих на передній поверхні крижової кістки та бокових стінках таза, розкриття просвіту кишки, травмування оточуючих кишку органів.
Ранні післяопераційні ускладнення – це гнійний перетоніт. Основні причини – неспроможність анастомозів та інфікування черевної порожнини під час операції. Також може виникнути некроз низведеної кишки при сфінктерзберігаючих операціях, абсцеси, флегмони в порожнині малого тазу, заочеревинному просторі і навколо колостоми.
Пізні післяопераційні ускладнення – це стриктури анастомозів чи колостоми, евентерація (випадіння ділянки кишки через анус або стому), кишкові нориці.
Прогноз. П'ятирічне виживання хворих на рак ободової кишки з I стадією – 80%, II стадією – тільки хірургічне лікування – 40%–50%, комбіноване лікування – 60%–70%, III стадією – тільки хірургічне лікування – 30%–40%, комбіноване лікування – 40%–50%.