Рак прямої кишки – це найбільш розповсюджене пухлинне захворювання. У структурі онкологічних захворювань РПК посідає 5 місце з тенденцією до підвищення. Щорічно у світі хворіють 500-600 тис. чоловік і рівень захворюваності продовжує зростати. На сьогодні у світі живуть більше 3,5 млн. хворих на рак прямої кишки. У багатьох розвинених країнах рівень захворюваності на рак прямої кишки наближається до рівня захворюваності на рак шлунка і навіть перевищує його.
За рівнем захворюваності розрізняють: a) країни з дуже високою захворюваністю – Канада, США, Англія, країни Північної Європи і Південно–Східної Азії; b) з помірною – Австралія, південь Європи; c) низька захворюваність – Африка.
Захворюваність населення України на рак прямої кишки складає 16,5 на 100 тис населення, Чернівецька оболаcть (7,4 на 100 тис. населення). Зустрічається у віці 40-60 років у чоловіків, рідше – у жінок. Пік захворюваності припадає на людей віком старше 70 років.
Етіологія. Причини, що призводять до РПК такі самі, як і при ракові товстої кишки: характер харчування ("західний" тип дієти), високий вміст білків та жирів у їжі, шкідливі звички (куріння, алкоголь), зниження фізичної активності, хронічні закрепи, пролежні, виразки, хімічна дія канцерогенів (індол, скатол).
Доброякісні захворювання. Поліпи (аденоматозні, ворсинчасті), поліпоз дифузний (сімейно-спадковий), хронічні проктити (ректити), проктосигмоідити (хронічний неспецифічний виразковий проктосигмоідит), хвороба Крона, фіброми, ліпоми, ректопіхвові нориці, тріщини, барієві гранульоми і ін. Поліпи відносяться до групи облігатних предраків з високою ймовірністю трансформації в рак.
Анатомія. Верхня межа прямої кишки відповідає висоті 15 см від краю вихідника. У прямій кишці розрізняють три відділи: нижньоампулярний (5 см), середньоампулярний (10–15 см), верхньоампулярний (10–15 см). Вона лежить між крижовою кісткою і сечовим міхуром у чоловіків та маткою – у жінок. Її кінцевий відділ пронизує тазове дно і закінчується анальним отвором, або вихідником. Пряма кишка має, як внутрішньоочеревинний відділ, так і позаочеревенний відділи. Насправді форма кишки не відповідає її назві, бо вона має два вигини, а також розширення – ампулу, яке треба врахувати при виконанні маніпуляцій на прямій кишці, а також під час її промивання (клізма). Вихідник має два стискачі, один вольовий, а другий функціонує незалежно від нашої свідомості в автоматичному режимі. У ділянці відхідника знаходяться численні венозні сплетення, які при несприятливих умовах значно розширюються і дають кровотечі, що отримало назву варикозно розширених вен відхідника або геморою.
Патологічна анатомія. РПК розвивається з двох видів епітелію: залозистого епітелію слизової оболонки кишки і багатошарового плоского епітелію анального каналу. Макроскопічно розрізняють: екзофітні, ендофітні та перехідні форми раку прямої кишки. У 75% випадків уражаються нижні відділи прямої кишки.
До екзофітної форми відносять поліпозний, ворсинчатий рак.
Поліпозний рак представляє собою пухлину округлої або овальної форми, що розташовується на широкій основі або на ніжці. Поверхня – горбиста, часто пронизана дрібними звивинами, легко кровоточить. Консистенція її м'яка, іноді тугоеластична. Зовні пухлина може бути схожа на гриб або кольорову капусту.
Ворсинчатий рак – це обмежена пухлина у вигляді м'якого, плоского поліпу, який складається з великої кількості ворсинок, щільно прилягаючих одна до другої, та сидить на широкій основі. Ці новоутвори легко кровоточать. Пухлина майже ніколи не захоплює кишку циркулярно, а оточена зернистою оболонкою, яка гіпертрофована.
До ендофітної форми відносять дифузно-інфільтративний, виразково-інфільтративний рак.
Дифузно-інфильтративний рак росте по слизовій оболонці і підслизовій основі, часто переходячи на найближчі тканини. При цьому стінка кишки щільна, горбиста, а слизова оболонка над нею – нерухома, поступово наступає циркулярне звуження кишки. У занедбаних випадках пухлина досягає великих розмірів, проростає в навколишні органи, тканини і стає нерухомою. Метастазує дифузно-інфільтративний рак порівняно пізно.
Виразково-інфільтративний рак характеризується швидким поширення по кишці і навколишніх тканинах. Спочатку виникає глибока виразка, яка легко кровоточить з невисокими краями і широким, без чітких меж, інфільтратом. Завдяки інфільтрату, що швидко розвивається, це новоутворення незабаром стає нерухомим. Виразково-інфільтративний рак може проростати в матку, сечовий міхур, тазову клітковину, кістки таза, спричиняючи сильний біль. Метастазує виразково-інфільтративний рак рано.
До перехідної форми (поєднує в собі елементи екзофітного і ендофітного росту) відносять блюдцеподібний рак.
Блюдцеподібний рак представляє собою виразку з високими, горбистими, інфільтрованими краями, які виступають над поверхнею слизової оболонки. Дно у виразки брудно-сірого забарвлення.
Метастазування. Лімфогенне (пахвинні, клубові, верхні прямокишкові, позаочеревинні, парааортальні лімфатичні вузли). Гематогенне (печінка, легені, кістки, дисемінація по очеревині, рідко – нирки, наднирники, головний мозок).
Класифікація раку прямої кишки за системою TNM
Т – первинна пухлина.
ТхТ0 – стандартні значення;
Tis – carcinoma in situ: внутрішньоепітеліальна пухлина або інвазія базальної мембрани;
Т1 – пухлина інфільтрує підслизову основу;
Т2 – пухлина інфільтрує м'язевий шар;
Т3 – пухлина інфільтрує підсерозну основу або параректальну клітковину;
Т4 – пухлина розповсюджується на інші органи і тканини та проростає вісцеральну очеревину.
N – регіонарні лімфатичні вузли.
Nx,N0 – стандартні значення;
N1 – метастази в 1–3 регіонарних лімфовузлах;
N2 – метастази в 4 і більш регіонарних лімфовузлах.
М – віддалені метастази.
Mх М0 – стандартні значення;
M1 –віддалені метастази.
Клініка. Специфічних клінічних симптомів раку прямої кишки в ранніх стадіях не існує. Локальні симптоми можуть виникати досить рано і повинні спонукати лікаря і хворого на поглиблене обстеження.
Місцеві ознаки раку прямої кишки з'являються досить рано і нагадують різноманітного роду запальні процеси такі, як: хронічні проктосигмоідити, неспецифічні проктити, хронічні виразки й інші захворювання. Першими ознаками цих захворювань і початкових форм раку є патологічні виділення. До них відносять виділення слизу, крові, рідко – гною.
Виділення слизу – ознака значного запалення і подразнення слизової оболонки прямої кишки. Слизу може бути так багато, що при позивах на стілець виділяється один слиз, іноді з домішкою крові.
Кров'янисті виділення з'являються через якийсь час після виділення слизу. Багато авторів вважають, що кров'янисті виділення є найбільш частим симптомом раку, але ця думка помилкова, і лікарі, і хворі звичайно пропускають "легкі" симптоми захворювання і звертають увагу вже на більш серйозні – кров'янисті виділення або навіть кровотечі, що є ознакою не подразнення і запалення слизової оболонки, а ознаками ерозії судин і навіть розпаду пухлини. Спочатку кров з'являється у вигляді прожилків або змішана зі слизом темного кольору (при локалізації пухлини в ампулярній частині прямої кишки), надалі вона змішується з калом і має темний колір, іноді бувають згустки (при локалізації пухлини в ректосигмоїдному відділі) або прикриває калові маси, як при геморої (пухлина розташована в анальній частині кишки).
Гнійні виділення з'являються у випадках розпаду пухлини, норицях, запальних процесах. Гній буває змішаним із слизом, іноді з кров'ю, з неприємним запахом.
Поряд із появою патологічних виділень, злоякісні новоутвори в прямій кишці завжди супроводжуються функціональними розладами: тривалі закрепи, що чергуються з проносами, здуття живота, урчання, тенезми.
Закрепи, які виникають без особливих на те причин і були раніше не сприймаються, як особливо загрозливі ознаки. Згодом тривалість закрепів збільшується, зростає здуття живота, розвиваються явища хронічної або гострої кишкової непрохідності.
Проноси зустрічаються рідше, ніж закрепи, вони сповіщають про наявність пухлини ректосигмоїдного відділу. Вони є раннім симптомом раку, але можуть бути і ознакою його занедбаності. При проносах у прямій кишці утримується мало калових мас, але багато слизу, кров'янистої рідини, внаслідок чого калові маси дуже розріджені. При низькому або високому розташуванні пухлини в ампулі з циркулярним стенозом і розпадом, наступає повна атонія сфінктера з нетриманням калу і газів. У деяких випадках, при локалізації пухлини в ділянці сфінктера, хворі відзначають деформований стьожкуватий кал. У запущених станах при проростанні пухлиною сечового міхура з'являються часті позиви на сечовипускання, різь у каналі і наприкінці сечовипускання, сечовипускання невеличкими порціями сечі і т.д., а при утворенні ректо-міхурової нориці спостерігається виділення із сечею калу, або навпаки.
Тенезми – це часті, болісні позиви на стілець із незначним відходженням калу зі слизом, іноді з кров'ю. Особливо виражені тенезми при запаленні сфінктера заднього проходу (при дизентерії, гострих проктитах). Причиною тенезм може бути низьке розташування пухлини, від якої "пряма кишка намагається звільнитися" посиленою перистальтикою. По цій же причині спостерігається нетримання калу і газів. При розташуванні пухлини в ректосигмоїдній, верхнньоампулярній частині при тенезмах часто визначається "симптом Обухівської лікарні" – це повна атонія сфінктера і розширеної порожньої ампули прямої кишки.
Біль може бути першою ознакою раку прямої кишки, якщо пухлина розташовується в нижній або середній ампулярній частині прямої кишки, то біль помірна, не виражена, супроводжує акт дефекації. При розташуванні пухлини в анальній частині біль постійного характеру, що посилюється при дефекації.
У випадках розпаду пухлини, крім місцевих симптомів, з'являються і загальні симптоми раку прямої кишки: загальна слабкість, запаморочення, зниження апетиту, маси тіла, підвищення температури тіла до 38°С і вище (при поширені пухлини на тазову клітковину, іноді з утворенням абсцесу, при метастазуванні в печінку), блідість шкірних покровів, зниження тургору, інтоксикація, виснаження, анемія.
Діагностика. Найбільш простим і об'єктивним методом є пальцеве дослідження прямої кишки, що повинно проводитися в усіх хворих, що пред'являють скарги на кишковий дискомфорт, наявність патологічних виділень. Методично правильно проведене дослідження дає можливість установити правильний діагноз приблизно в 80–90 % хворих. При цьому можна визначити також пухлини, розташовані у верхнньоампулярній частині прямої кишки.
Для пальцевого дослідження прямої кишки необхідно застосовувати різноманітне положення хворого. У більшості випадків достатньо звичайного дослідження пальцем у положенні хворого: колінно–ліктьовому, на спині із зігнутими в колінах і приведеними до живота ногами, на лівому боці. При дослідженні верхнньоампулярної частини прямої кишки необхідно положення хворого в гінекологічному кріслі, або положенні навпочіпки. Для визначення операбельності пухлини в жінок застосовують бімануальне ректо-піхвове дослідження.
При пальпації поліпозних пухлин визначається округле еластичне або щільноеластичне рухливе утворення, покрите пухкою слизовою оболонкою. При низькому розташуванні його можна іноді визначити товщину ніжки. У більшості випадків ніжка не визначається.
Пальпація блюдцеподібної форми пухлини дає відчуття щільного пухлинного валу з горбистою поверхнею, у центрі якого – глибока виразка з горбистим дном. Пухлина легко кровоточить, іноді чутлива при пальпації. Інфільтративний вал навколо виразки невеличкий.
При виразково-інфільтративних пухлинах визначають великий інфільтрат щільної консистенції, у центрі якого є невеличка виразка з невисокими горбистими краями.
Дифузно-інфільтративні пухлини протікають без виразок, тому пальцем пальпується щільний горбистий інфільтрат, який циркулярно охоплює кишку. Інфільтрат, який захоплює параректальную жирову клітковину при пальпації болючий.
Ректороманоскопія – це візуальне обстеження внутрішньої поверхні прямої і сигмоподібно ободової кишок. Її застосовують у діагностиці раку прямої кишки. Ректоскопія може бути використана не тільки як діагностичний засіб, вона має терапевтичне значення при видаленні дрібних новоутворень (поліпів, поліпозних раків) хворим, у яких виконання радикальних операцій абсолютно неможливо (особи похилого віку, важкі порушення діяльності серця, легень і т.д.). За допомогою ректороманоскопії можна встановити діагноз більше ніж у 90% хворих. Дослідження проводять ректороманоскопом жорсткої конструкції.
Підготовка. Перед дослідженням проводять очищення сигмоподібно ободової, прямої кишки від калових мас. Напередодні ввечері хворому призначають очисну клізму, вранці за 1,5-2 год до ректороманоскопії клізму повторюють. При закрепах така підготовка може виявитись недостатньою. Її доповнюють призначенням послаблювальних засобів (екстракту сени, касторове масло, фортранс, нормакол).
Техніка проведення. Ректороманоскопія виконується в коліно-грудному положені пацієнта. При виражених болях в ділянці заднього проходу ректоскопію проводять під місцевою (дикаїнова мазь, ксилокаїновий гель, перианальна блокада) або загальною анастезією.
В анальний канал вводять ректоскоп і поступово просувають його вперед при помірній подачі повітря для розправлення просвіту кишки, після видалення обтуратора ректоскопа під контролем зору його проводять вверх до сигмоподібно ободової кишки. Потім круговими рухами тубус виводять із просвіту кишки, продовжуючи безперервний огляд її стінки. При наявності підозрілих ділянок кишки – проводять біопсію тканини з послідуючим патогістологічним дослідженням.
Встановити наявність пухлини навіть ректоскопічно не завжди вдається. Це відноситься до дифузно-інфільтративних новоутворень, коли пухлина поширюється по підслизовій основі. У таких випадках ректоскопічно можна виявити зміну рельєфу слизової оболонки, згладженність складок і звуження просвіту кишки. Через значну щільність новоутворення біопсію зробити не завжди вдається.
Рентгенологічне дослідження дає можливість виявити новоутвір розміром до 1 см, визначити його форму, розташування, ступінь звуження прямої кишки, макроскопічну форму пухлини та первинно-множинні форми раку. Рентгенологічними симптомами раку прямої кишки є: a) обрив та порушення ходу складок слизової оболонки; b) виявлення дефекту наповнення кишки або ніши з нерівними контурами стінок; c) часткове або циркулярне звуження просвіту прямої кишки і розширення її нижче і вище місця звуження. При підозрі на гостру кишкову непрохідність необхідна оглядова рентгенографія органів черевної порожнини.
При значному поширенні процесу велике значення має пневмопарієтографія, що полягає у рентгенологічному дослідженні прямої кишки, заповненої контрастною речовиною на фоні введеного в параректальную клітковину кисню або повітря. Цей метод дозволяє визначити операбельність новоутворення, спланувати об'єм комбінованої операції.
При підозрі на наявність метастазів у печінку проводять КТ і УЗД сцинтиграфію печінки. Отримані при цьому дані дають підставу припустити наявність метастазів, що у сукупності з клінічним дослідженням, ревізією під час операції визначають стадію захворювання.
Іригоскопія (контрастне дослідження товстої кишки з барієм) дозволяє установити локалізацію і довжину пухлини, її розміри, оцінити стан усієї товстої кишки.
Лапароскопія проводиться для виключення генералізації злоякісного процесу.
Вихзначення раковоембріонального антигену (РЕА) не застосовують для скринінгу, але цей метод може бути використаний при динамічному спостереженні за хворими з карциногмою товстої кишки. Підвищення рівня РЕА після лікування може свідчити про розвиток рецедиву або метастазів.
Особливі складнощі в діагностиці виникають при проростанні в пряму кишку пухлин інших локалізацій (матки, передміхурової залози, сечового міхуря, піхви). У таких випадках ні ректороманоскопія, ні рентгенологічне дослідження не виключає помилок. Тому, крім біопсії, проведеної при ректоскопічному дослідженні, необхідно ендоректальне УЗД та консультація суміжних фахівців – гінеколога, уролога.
Диференційна діагностика проводиться в ранніх стадіях захворювання, коли пухлина невелика з гемороєм, хронічними колітами, поодинокими поліпами і поліпозом, ворсинчастими пухлинами.
Лікування. Застосовують хірургічний, променевий та цитостатичний методи. Однак радикальним є тільки хірургічний метод лікування. Вибір виду операції залежить від локалізації пухлини в прямій кишці.
a) внутрішньочеревна (передня) резекція прямої кишки виконується при розміщенні пухлини на відстані 12 см від анального отвору над перехідною складкою очеревини;
b) черевно-промежинна екстирпація прямої кишки (операція Кеню-Майлса) з формуванням протиприроднього вихідника із сигмоподібно ободової кишки (anus praeternaturalis) при локалізації пухлини на відстані 6-7 см від анального отвору;
c) черевно-анальна резекція прямої кишки зі зведенням дистальних відділів ободової кишки при пухлинах, розміщених на відстані 7-12 см від анального отвору. При недостатньому кровообігу кишки, що зводиться, та великих пухлинах виконується екстирпація кишки;
d) резекція прямої кишки із закриттям наглухо дистальної частини і виведенням проксимального відділу в штучний вихідник (операція Гартмана) проводиться за наявності протипоказань до накладання внутрішньочеревного анастомозу, а також у дуже ослаблених хворих та хворих із важкими супутніми захворюваннями.
Всі ці операції у більшості випадків проводяться в типовому варіанті, проте, у деяких випадках, наприклад, при проростанні пухлини в сечовий міхур, задню стінку піхви, передміхурову залозу, сім'яні міхурці – ці операції розширюються і проводять резекцію зазначених органів – комбіновані операції. У деяких випадках проводять видалення матки, резекцію петель тонкої кишки й ін.
Променеве лікування застосовують при плоскоклітинному раку відхідникового каналу. Що стосується аденокарциноми товстої кишки то є помірна резистентність до опромінення. Передопераційну променеву терапію проводять за інтенсивно-концентраційною методикою великими фракціями. (разова осередкова доза 5-6 Гр) 5-6 денним курсом з сумарною дозою 30 Гр. Також можна застосувати дистанційну гаматерапію статичним або рухомим методами. Операція проводиться через 24-48 год. після закінчення опромінення. Передопераційна променева терапія не погіршує безпосередніх результатів операції, а навпаки зменшує частоту рецидивів.
Хіміотерапія не знайшла широкого застосування, хоча існують спроби комбінованого оперативно-хіміопроменевого впливу на пухлину і її метастази. Особливо корисно таке сполучення у випадках, коли при лапаротомії виявлені метастази в печінку або парааортальні лімфатичні вузли. У таких випадках видалення первинної пухлини з наступною хіміотерапією 5-фторурацилом у поєднанні з променевою терапією подовжує життя хворого.
Прогноз. П'ятирічне виживання складає 45–65%. Хворі, оперовані після попереднього опромінення, дають на 30% кращі віддалені результати, ніж оперовані без опромінення.
Профілактика. Виявлення груп підвищеного ризику і ранніх форм колоректального раку при профілактичних оглядах з використанням гемокульт-тесту для відбору груп підвищеного ризику, з послідуючим ендоскопічним дослідженням (ректороманоскопія, фіброколоноскопія з морфологічним дослідженням біоптатів пухлини) цих груп хворих. Диспансеризація, спостереження і лікування хворих з передпухлинними захворюваннями і доброякісними пухлинами. Формування і пропоганда здорового способу життя, раціонального харчування, оздоровлення екологічної ситуації. Всі чоловіки старше 35 років повинні щорічно проходити ректальне дослідження.