А.1 Паспортна частина
А.1.1 Діагноз: Захворювання шлунка ускладнені перфорацією
А.1.2 Коди стану або захворювання (МКХ 10 та інших класифікацій):
A.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі): Стандарти організації надання медичної допомоги хворим з перфорацією полого органу, призначено для лікарів швидкої медичної допомоги, лікарів первинної ланки надання медичної допомоги та лікарів хірургів, які надають медичну допомогу хворим з невідкладними хірургічними захворюваннями
A.1.4 Мета протоколу: Організація якісної медичної допомоги хворим з шлунково-кишковою кровотечею
A.1.5 Дата складання протоколу: 01.01.2009
A.1.6 Дата перегляду протоколу (пов'язана з переглядом КН, СМД, змінами ресурсного забезпечення) – стандарт переглядається 1 раз на три роки
A.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:
Березницький Я.С. – Дніпропетровська державна медична академія, д. мед. наук, професор, завідуючий кафедрою хірургії №1. 49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88
Бойко В.В. – Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, директор., д. мед. наук, професор, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+057) 715-33-45
Брусніцина М.П. – Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, к. мед наук, провідний наук. співробітник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55
Василішин Р.Й. – начальник Головного управління медичних закладів «Укрзалізниці», Київ, МСП, 03049, проспект Повітрянофлотський, 9
Клігуненко О.М. – Дніпропетровська державна медична академія, д. мед. наук, професор, завідуюча кафедрою анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО. 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85
Кухар О.П. – Дніпропетровська державна медична академія, викладач кафедри фармакології та клінічної фармакології, провідний консультант довідкової служби системи АПТЕК №1, м. Дніпропетровськ, вул. Чернишевська, 11, тел. (+0562) 371-11-90
Логачов В.К. – Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, д. мед наук, керівник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55
Поляченко Ю.В. – Інститут хірургії та трансплантології АМН України, директор, д. мед. наук, професор, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19
Ничитайло М.Ю.- Інститут хірургії та трансплантології АМН України, заст. директора,
д. мед. наук, професор, керівник відділення, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30,
тел. (+044) 497-52-19
Фомін П.Д. – Головний хірург МОЗ України, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, член-кореспондент АМН України, д. мед. наук, професор, завідувач кафедри хірургії №3, 01001, м. Київ, вул.. Заньковецької, 5/2 тел.. (+ 044 529-38-43)
Сорокина О.Ю. – Дніпропетровська державна медична академія, к. мед. наук, асистент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО., 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85
Хапатько Г.Ю. – Дніпропетровська державна медична академія, к. мед. наук, доцент кафедри хірургії №1 , 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88
Шкарбан П.Є. – Інститут хірургії та трансплантології АМН України, керівник науково-організац. відділу, к. мед. наук, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел.(+044) 488-59-88
Рецензент: – д. мед. наук, професор Полінкевич Б.С.
Стандарт розглянуто і затверджено:
ЗЦЗМС – дата
МОЗ – дата
Перфорація порожнистого органа – це ускладнений перебіг захворювань шлунка, дванадцятипалої кишки, тонкої та товстої кишок, коли внаслідок нетравматичного порушення цілісності стінки органа його вміст проникає до вільної черевної порожнини.
При патології шлунка або дванадцятипалої кишки причиною перфорації найчастіше є виразкова хвороба, рідше – пухлина шлунка, а при перфорації кишки її джерелом може бути пухлинний процес, дивертикул, стороннє тіло.
При перфорації виразки розрізняють перфорацію хронічної або гострої виразки. За локалізацією визначають виразки малої та великої кривизни, передньої або задньої стінки шлунка, кардіальні та пілоричні виразки. При локалізації виразки у дванадцятипалій кишці – бульбарні та післябульбарні виразки. Пухлини, які ускладнюються перфорацією, можуть локалізуватися в будь-якій частині шлунка та товстої кишки.
Клінічний перебіг перфорації може бути типовим, з бурхливими проявами, коли вміст шлунка або кишки потрапляє до вільної черевної порожнини, або атиповим – коли шлунково-кишковий вміст, внаслідок прикриття перфоративного отвору, не розповсюджується по черевній порожнині, що маніфестується «стертою клінічною картиною». Атипові форми перфорації та стан хворого в період уявного благополуччя є найбільш складними в діагностичному плані.
Захворюваність. В Україні захворюваність на перфоративні гастродуоденальні виразки становить 1,88 на 10 тис. населення з коливанням від 1,08 до 2,57 на 10 тис. населення в різних регіонах. Хірургічна активність складає 99,1% (від 95,9 до 100%), а післяопераційна летальність – 3,44% (від 0,64 до 5,64%). Частка пізно госпіталізованих пацієнтів становить від 0 до 20% і складає 12,5% в середньому по країні. Післяопераційна летальність серед госпіталізованих пізніше 24 годин з початку захворювання становить 13,73% (від 0 до 33,3%).
Організація лікувально-діагностичної допомоги
на догоспітальному етапі
А. Основне завдання на догоспітальному етапі – запідозрити наявність перфорації і в екстреному порядку госпіталізувати хворого до хірургічного стаціонару.
Підгрунтям для підозри діагнозу перфорації порожнистого органа може бути:
– гострий початок захворювання, «кинджальний біль»;
– наявні ознаки подразнення очеревини в початковому періоді, внаслідок впливу на неї шлунково-кишкового вмісту;
– зникнення печінкової тупості.
Б. Перед транспортуванням до лікарні хворому вводять у шлунок зонд, але промивання не роблять:
а) при важкому стані під час транспортування проводять інфузійну терапію;
б) вводити знеболюючі препарати забороняється.
Діагностика перфорації порожнистого органа
в умовах стаціонару
А. Хворий має бути оглянутий черговим хірургом:
а) ретельно збирається анамнез захворювання з визначенням часу виникнення больового синдрому, його характеру (гострий початок, «кинджальний біль»);
б) при огляді слід особливо звертати увагу на локалізацію болю, наявність напруження м'язів черевної стінки, симптомів подразнення очеревини (симптом Щоткіна-Блюмберга);
в) обов'язково проводиться перкусія з визначенням печінкової тупості та аускультація живота з визначенням наявності та характеру перистальтики.
N.B.! Ступінь виразності симптомів залежить від часу, який пройшов з моменту перфорації.
Б. Клінічний прояв захворювання має три стадії розвитку:
а) Перша стадія – стадія абдомінального шоку – триває до 6 годин після перфорації:
– хворий у вимушеному положенні, з підтягнутими до живота ногами, вкритий холодним потом;
– дихання поверхневе, за грудним типом;
– живіт втягнутий;
– пальпаторно – різке напруження м'язів, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга;
– перкуторно – відсутня печінкова тупість – над печінкою «тимпаніт».
б) Друга стадія – стадія уявного благополуччя – від 6 до 12 годин:
– проходять ознаки больового шоку;
– на перше місце починають виходити ознаки інтоксикації внаслідок розвитку перитоніту.
в) Третя стадія – стадія перитоніту – понад 12 годин з моменту перфорації:
– зростає інтоксикація, що проявляється загостренням рис обличчя, тахікардією, здуттям живота, відсутністю перистальтичних шумів, зростанням симптомів подразнення очеревини.
N.B.! За наявністю прикритої перфорації клінічна картина менш виразна, а при поєднанні перфорації та кровотечі має місце зростання клініки перитоніту, анемії та ознак внутрішньої кровотечі.
Лабораторні передопераційні дослідження
– Клінічне дослідження крові та сечі.
– Група крові та Rh–належність крові.
– Коагулограма.
– Глюкоза крові.
Інструментальні передопераційні дослідження
А. Рентгенологічне дослідження – оглядова рентгенографія черевної порожнини в вертикальному положенні хворого з метою вияву вільного газу під куполом діафрагми.
N.B.! При наявності вільного газу в черевній порожнині визначаються абсолютні показання до невідкладного хірургічного втручання:
– для виявлення прикритої перфорації шлунка або 12-палої кишки, при сумнівних результатах оглядової рентгенографії, проводять пневмогастрографію:
– у шлунок вводять зонд, евакуюють його вміст і потім у положенні хворого на лівому боці в шлунок вводять за допомогою шприца Жане 500-700 мл повітря (проба Неймарка);
– при наявності технічної можливості проводять фіброгастродуоденоскопію, яка поєднує огляд слизової оболонки та пневмопробу внаслідок інсуфляції повітря у шлунок.
Б. Усім хворим, особливо віком понад 40 років, виконують ЕКГ для виключення черевної форми інфаркту міокарда.
В. В сумнівних випадках роблять лапароскопію, яка дозволяє уточнити наявність перитоніту та візуально – наявність перфорації.
N.B.! У разі відмови хворого від госпіталізації та/або якщо він самовільно залишив лікувальний заклад, заповнюється форма відмови від госпіталізації чи робиться запис в карті стаціонарного хворого з підписом не менш ніж двох лікарів, або трьох медичних працівників, які знаходяться в цей час на чергуванні в лікарні. В такому випадку черговий лікар робить активний виклик до поліклініки за місцем проживання хворого або до «Швидкої медичної допомоги».
Передопераційна підготовка
А. Перед операцією в шлунок вводиться зонд і проводиться евакуація його вмісту без промивання шлунка.
Б. Випорожнюється сечовий міхур і проводиться гігієнічна обробка операційного поля.
В. При важкому стані хворого, наявності дегідратації, протягом 1-2 годин до операції, разом з лікарем-анестезіологом, необхідно провести інтенсивну трансфузійну і медикаментозну терапію до рівня нормалізації життєвоважливих функцій.
Г. За 30-40 хвилин до операції необхідно почати антимікробну терапію антибіотиками широкого спектра в лікувальному режимі.
Анестезіологічне забезпечення операції
Операція виконується під загальним знеболюванням з застосуванням штучної вентиляції легень.
Диференційована хірургічна тактика
А. Головна мета операції при перфорації порожнистого органа – врятувати життя
хворому.
а) Для вибору методу операції враховують:
– час, який пройшов з моменту перфорації;
– характер патологічного процесу, що призвів до перфорації;
– вік хворого та наявність супутніх захворювань;
– розповсюдженість перитоніту та характер перитонеального випоту.
б) Обов'язковим елементом операції є санація та дренування черевної порожнини (при технічній можливості операція повинна завершуватись проведенням назогастроєюнального зонда для призначення післяопераційного ентерального харчування).
Б. При перфоративній виразці шлунка:
– в перші 6 годин з моменту перфорації, за відсутності розповсюдженого перитоніту і наявності підготовленої бригади хірургів, показано виконання резекції шлунка або висічення виразки при розташуванні її в пілоричному відділі з пілоропластикою та СВ або СПВ;
– при більш великому проміжку часу, перитоніті та важкому стані хворого виконують операцію – висічення виразки або ушивання перфоративного отвору.
В. При перфоративній виразці дванадцятипалої кишки:
– в перші 12 годин з моменту перфорації, за відсутності розповсюдженого перитоніту, важких супутніх захворювань і за наявності підготовленої бригади хірургів показано виконання радикальної операції в обсязі ваготомії, переважно стовбурової, висічення виразки та пілоропластики;
– при локалізації виразки на задній стінці кишки, особливо за наявності кровотечі або ризику її виникнення, виразка повинна прошиватися при виконанні пілоропластики або екстеріоризуватися (виводитись за порожнину кишки);
– ушивання перфоративної виразки дванадцятипалої кишки показано хворим до 20 років, при гострих виразках та виразках без запальних змін, за наявності розповсюдженого перитоніту та наявності у хворих важких супутніх захворювань, коли операція повинна бути малотравматичною та короткочасною.
Г. При перфорації пухлини шлунка:
– проводиться резекція шлунка за онкологічними показаннями;
– при відсутності клінічних та технічних можливостей – ушивання перфоративного отвору або тампонада його за методом Опеля-Полікарпова.
Д. При перфорації товстої кишки методи операції залежать від етіологічного фактора,
виразності перитоніту, загального стану хворого і локалізації перфоративного отвору:
– резекція різних відділів ободової кишки з анастомозом і захисною колостомою або проведенням інтубаційного зонда за анастомоз;
– обструктивна резекція або двостовбурова стома за Мікуличем;
– ушивання перфоративного отвору з проксимально сформованою захисною колостомою або без неї.
Е. При перфорації тонкої кишки:
– ушивання перфорації при відсутності розповсюдженого перитоніту або виведення петлі тонкої кишки з перфорацією у вигляді стоми;
– резекція петлі тонкої кишки з перфорацією з накладанням анастомозу при відсутності розлитого перитоніту або з формуванням стоми за Мікуличем.
Нагляд та лікування хворих із неускладненим перебігом
післяопераційного періоду
А. Після операції хворий переводиться до відділення інтенсивної терапії, за його відсутності – до хірургічного відділення.
Б. Проводиться комплекс лікувальних заходів, спрямованих на корекцію дегідратації, перитоніту та поновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.
В. Клінічні аналізи крові та сечі виконуються на другу добу після операції та перед випискою хворого зі стаціонару.
Г. При розвитку ускладнень, їх діагностика та лікування проводяться в залежності від виду ускладнення, яке виникло.