Історія трансплантації нирки:
– Alexis Carrel, 1900 хірургічна техніка трансплантації нирки;
– Юрій Вороной, 1933 перша трансплантація нирки в клініці;
– Murrey, Merril, 1954 перша успішна трансплантація нирки;
– Sir Roy Calne, 1960 застосування азатіопріну;
– Thomas Starzl, 1963 поліпшення результатів трансплантації нирки;
– 1980 використання циклоспоріну при трансплантації.
Трансплантація нирки є одним із трьох альтернативних методів лікування хворих з термінальною стадією хронічною нирковою недостатності (разом з гемодіализом і перитоніальним діалізом). Ця операція асоціюється в даний час з малим відсотком технічних ускладнень, гарною якістю життя пацієнтів, тривалим періодом виживання ниркових аллотрансплантатів і хворих.
В міру поліпшення результатів трансплантації нирки розширюються показання до хірургічного лікування хворих з термінальною стадією ХНН. В даний час нирковий алотрансплантат одержують не тільки хворі з хронічним гломерулонефритом, але і з піелонефритом, амілоідозом, васкулітами, гіпоплазією нирок, вазоренальною гіпертензією, спадкоємними тубулопатіями, полікистозною хворобою, цукровим діабетом і іншими захворюваннями.
Показання до трансплантації нирки:
– Хронічний гломерулонефрит;
– Хронічний пієлонефрит;
– Полікистоз нирок;
– Спадкові і придбані тубулопатії;
– Аплазії і гіпоплазії нирок;
– Вазоренальна гіпертензія;
– Системний червоний вівчак;
– Ревматоідний артрит;
– Цукровий діабет 1 і 2 типу;
– Лікарняні нефропатії;
– Подагра;
– Первинний гіперпаратиреоз;
– Гіперкальціємія будь-якого ґенезу;
– Оксалоз;
– Урологічні захворювання з обструкцією сечових шляхів (МКХ, пухлина, гіпертрофія передсечника, ретроперітонеальний фіброз).
Підготування хворих до трансплантації нирки
Після того, як хворий з необоротним хронічним захворюванням нирок досягає термінальної стадії ХНН (що супроводжується характерним уремічним синдромом), його починають лікувати регулярним хронічним гемодіалізом (чи перитоніальним діалізом). Ціль цього лікування – нормалізувати грубі порушення водно-електролітного обміну (гіперкаліємія, гіпергідратація), метаболічний ацидоз і видалити т.зв. «уремічні токсини», що відносяться до середніх молекул. Сучасні діалізні технології (бікарбонатний діаліз, гемофільтрація, гемодіафільтрація, біосумісні мембрани капілярних діалізаторів і т.ін.) дозволяють тривалий час (10 років і більше) контролювати плин термінальної стадії ХНН і не тільки продовжити життя хворих на цей термін, але і забезпечити їм високий рівень якості життя, а деяким і соціальну реабілітацію.
Слід зазначити, у той же час, що екстракорпоральні методи замісної ниркової терапії (гемодіаліз) не в змозі компенсувати усі функції нирки (наприклад, еритропоетичну). Крім того, ці методи обмежують рівень соціальної реабілітації пацієнтів. Тому практично будь-якого хворого з термінальною ХНН варто розглядати як потенційного кандидата на трансплантацію нирки.
Протипоказання до трансплантації нирки
Діалізні пацієнти з гострим чи хронічним порушенням мозкового кровообігу, кардіореспіраторними розладами (серцева і легенева недостатність), важкою функціональною і органічною поразкою печінки, порушеннями психічного статусу і психосоціальними проблемами виключаються з «листа чекання» на трансплантацію нирки. У хворих, що мають в анамнезі вилікуване злоякісне захворювання з періодом ремісії більш 2 років, питання про трансплантацію зважується індивідуально. Тимчасовим протипоказанням до трансплантації варто вважати гостру інфекцію.
Протипоказання до трансплантації нирки:
– гостре чи хронічне порушення мозкового кровообігу;
– серцево-легенева недостатність;
– печінкова недостатність;
– порушеннями психіки (психози);
– психосоціальні проблеми;
– злоякісні захворювання;
– гострі інфекції.
Факторами ризику при трансплантації нирки варто вважати ожиріння, наявність серологічних маркерів гепатиту В и С, а також цитомегаловірусну інфекцію.
Селекція пари «донор-реципієнт»
При селекції пари «донор-реципієнт» необхідно враховувати сумісність по групі крові (АВО), негативний тест cross-match (відсутність передіснуючих антитіл), сумісність по лейкоцитарним антигенам гістосумісності (HLA), різницю у віці між донором і реципієнтом, рівень імунізації і час перебування реципієнта в «листі чекання».
Селекція пари «донор-реципієнт»:
– сумісність по АВО;
– негативний цитотоксичний тест (cross-match);
– сумісність по HLA;
– різниця у віці;
– рівень імунізації реципієнта;
– час перебування в листі чекання.
Донори ниркових алотрансплантатів:
Живі родинні донори
Використання живих родинних донорів для трансплантації нирки варіює від країни до країни (від 5 до 100% в окремих країнах). Етичні аспекти подібної операції продовжують дискутуватися. Утрата резервної нирки після виконання унілатеральної нефректомії згодом може погіршити функцію нирки, що залишилася, унаслідок гіперфільтрації, а також підвищує ризик ренопривного стану.
Перевагами трансплантації нирки від живого родинного донора є плановий характер операції, скорочення часу перебування реципієнта в листі чекання, високий рівень гістосумісності, низький відсоток післяопераційних ускладнень (у т.ч. – відстроченої функції ниркового алотрансплантата), гарні показники віддалених результатів.
При обстеженні потенційних живих родинних донорів визначають наявність нормальної функції обох нирок, відсутність системних захворювань і гістосумісність.
Особливе значення має емоційна стійкість донора. У тих донорів, що добровільно позбавляються своєї резервної ниркової функції, можливий складний внутрішній психологічний конфлікт, страх перед тим хворобливим станом, що викликає операція нефректомія. Позитивне рішення донора-родича повинне ґрунтуватися на свідомості того факту, що пересадження добре сумісного алотрансплантата забезпечить реципієнту найкращий довгостроковий прогноз.
Трупні донори
З числа можливих трупних донорів виключають тих, що страждали передіснуючими захворюваннями нирок, гіпертонією, діабетом, злоякісними новотворами (виключення складають пухлини ЦНС). Скрининговий контроль включає серологічні реакції (вірус гепатиту В,С, ВІЛ, ЦМВ).
На рішення питання про вилучення нирок у трупа-донора впливають такі фактори, як обставини травми (політравма, падіння з висоти), тривалість агонального періоду, тривалість первинної теплової і холодової ішемії нирок. Донорські нирки з тривалістю первинної теплової ішемії більш 30-40 хвилин і тривалістю холодової ішемії більш 24 годин використовуватися для трансплантації не повинні.
Операція у реципієнта
Нирковий аллотрансплантат міститься в гетеротопічну позицію – праву чи ліву здухвинну ямку реципієнта, позачеревинно. Судини трансплантата (ниркова артерія і ниркова вена) по черзі анастомозуються з здухвинними судинами (зовнішньою здухвинною артерією і здухвинною веною), частіше по типу «кінець у бік». Етап накладення судинних анастомозів називають періодом вторинної теплової ішемії.
Після накладення судинних анастомозів починають реперфузію трансплантата. У випадку задовільної реваскулярізації накладають анастомоз між сечоводом трансплантата і сечовим міхуром (неоуретероцистостомія).
Функція ниркового трансплантата
У тому випадку, якщо ішемічне, консерваційне і реперфузинне ушкодження ниркового трансплантата незначне, функція пересадженої нирки відновлюється практично відразу після її реваскулярізації. Це виявляється початком сечовиділення і поступовим (протягом 2-3 тижнів) самостійним зниженням шлаків крові. При такому варіанті післяопераційного періоду необхідність у проведенні сеансів гемодіализа в наступному не виникає.
Якщо нирковий трансплантат ушкоджений на етапах забору, консервації і реваскулярізації (важке ішемічне ушкодження), функція пересадженої нирки протягом визначеного терміну може бути відсутньою (іноді протягом 2-3 тижнів). У таких ситуаціях варто підозрювати гострий канальцевий некроз (підтверджується даними нефробіопсії).
При відсутності функції пересадженої нирки хворого продовжують лікувати хронічним гемодіалізом (у даному випадку лікують гостру ниркову недостатність трансплантата). По мірі регенерації епітелію ниркових канальців фаза анурії змінюється поліуричною стадією і відновленням нормального сечовиділення.
Якщо ішемічне ушкодження виявляється необоротним і трансплантат не відновлює свою функцію, його видаляють.
Можливі ускладнення раннього післяопераційного періоду
В даний час відсоток ускладнень раннього післяопераційного періоду після трансплантації нирки вкрай низький. Серед можливих технічних ускладнень розрізняють артеріальний і венозний тромбоз, стеноз артерії трансплантата, некроз сечоводу із сечовим запливом чи сечовою норицею, макрогематурія, стеноз сечового анастомозу, лімфоцеле. Технічні ускладнення підлягають обов’язковій хірургічній корекції.
Імунологічними ускладненнями є зверхгостре гуморальне відторгнення (у випадку несумісності по АВО чи високому титрі передіснуючих антитіл) чи гостре клітинне відторгнення (розвивається протягом перших 3-4 тижнів після трансплантації). У випадку розвитку зверхгострого відторгнення трансплантат підлягає негайному видаленню. Гостре відторгнення не обов’язково означає втрату ниркового трансплантата, оскільки цей стан ефективно піддається антикризовій терапії (пульс-терапія великими дозами кортікостероідів чи поліклональними антитілами).
Клінічними ознаками гострого відторгнення є: зниження діурезу (аж до анурії), підвищення шлаків крові, гіперкаліємія, артеріальна гіпертензія, збільшення ваги тіла, хворобливість в області трансплантата і його набряк, гіпертермія і лихоманка, поява в сечі білка лімфоцитів і кліток канальцевого епітелію. Якщо діагноз гострого відторгнення до кінця не ясний, виконують тонкогольну аспіраційну біопсію трансплантата.
Клініка гострого відторгнення ниркового трансплантата:
– зниження діурезу;
– підвищення шлаків крові;
– гіперкаліємія;
– артеріальна гіпертензія;
– збільшення ваги тіла;
– хворобливість області трансплантата;
– гіпертермія;
– протеїнурія.
Пізні ускладнення
У багатьох реципієнтів розвивається необоротне хронічне відторгнення трансплантата з прогресуючою гіпертензією і поступовим погіршенням функції нирки. У цих випадках виконують трансплантатнефректомію, хворого знову починають лікувати хронічним гемодіалізом з перспективою повторної трансплантації нирки.
Іншими пізніми ускладненнями ниркової трансплантації є: токсичний вплив імуносупресивних препаратів (циклоспорінова нефропатія), ускладнення терапії преднізолоном, рекуренція основного захворювання в трансплантаті, інфекції (бактеріальні, грибкові, вірусні), розвиток злоякісних захворювань (не-Ходжинські лімфоми).
Пізні ускладнення:
– хронічне відторгнення;
– циклоспорінова нефропатія;
– рекуренція основного захворювання;
– інфекції;
– злоякісні новотвори.