Легеневе серце – це патологічний стан, що обумовлений гіпертензією малого кола кровообігу та характеризується гіпертрофією правого шлуночка. Основною причиною розвитку гострого легеневого серця є тромбоемболія легеневої артерії.
Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) – оклюзія стовбура, великих і дрібних гілок легеневої артерії тромбом (емболом), що утворився у венозній системі, правому шлуночку чи правому передсерді серця, або іншим матеріалом, що потрпапив у судини системи легеневого кровообігу (краплі жиру, кісткового мозку, пухлини клітин, повітря, паразити, фрагменти катетера), у результаті чого припиняється кровопостачання легеневої паренхими, з розвитком легеневої гіпертензії і легеневого серця.
Історія вивчення ТЕЛА розпочалася в XІX ст., коли французький вчений Лаєнек у 1819 р. вперше описав геморагічний інфаркт легень, який назвав легеневою апоплексією. Його співвітчизник Крювельє в 1929 р. встановив співвідношення інфаркту легень із кров'яними згустками в артеріальних гілках, що ведуть до ділянки геморагічного ураження легені. Рокитанський (1885) увів термін «інфаркт» і висловив думку про те, що інфаркт пов'язаний з тромбозом легеневих вен і мітральною вадою. Однак першим на значення емболії легеневої артерії в загальній патології вказав видатний німецький патолог Р. Вірхов (1846). Він дав цьому явищу назву і експериментально довів, що тромби у венах нижніх кінцівок служать джерелом емболії. Перша російська фундаментальна робота, присвячена цій проблемі, – монографія І.Ф. Клейна «О тромбозі, емболії», опублікована в 1863 р.
Етіологія.
Чинники ризику венозного тромбоемболіму, і ТЕЛА зокрема, різноманітні: літній вік, тривала нерухомість (унаслідок парезу кінцівок, після травм, в післяопераційному періоді, при частих і тривалих перельотах в літаках або поїздках в автомобілях і т.д.), онкологічні захворювання, травми (особливо переломи крупних кісток), хірургічні втручання і внутрішньосудинні інвазивні маніпуляції (підключичний катетер і ін.), прийом деяких лікарських препаратів (замісна гормональна терапія, використання оральних контрацептивів, хіміотерапія), хронічна серцева або дихальна недостатність, вагітність і післяродовий період, тромбофілія.
Є дані про те, що ТЕЛА асоціюється також з такими проблемами, як ожиріння, метаболічний синдром, артеріальна гіпертензія, куріння, серцево-судинні події (інфаркт міокарда, інсульт). Зрозуміло, серйозним чинником ризику є наявність захворювань вен нижніх кінцівок в анамнезі, особливо тромбоз глибоких вен.
Для утворення тромба необхідна наявність трьох умов (тріада Р. Вірхова):
1. Пошкодження судинної стінки (ендотелію) (травма та політравма, флебіти, дегенеративно-дистрофічні зміни судинної стінки).
2. Зниження венозного кровотоку – венозний стаз (ожиріння, вагітність, варикозна хвороба нижніх кінцівок, тривала іммобілізація, застійна серцева недостатність, миготливааритмія, хронічні легеневі захворювання).
3. Гіперкоагуляційний синдром (коагулопатія: дефіцит антитромбіну ІІІ, протеіну С, активатору плазміногену), тромбоцитоз, метастази раку, вагітність, використання протизаплідних засобів).
Джерелом легеневого ембола найчастіше є тромби глибоких вен нижніх кінцівок.
Найбільш ембологенними і небезпечними є «флотуючі» тромби вен нижніх кінцівок, які мають єдину точку фіксації в дистальному відділі судини.
Патогенез. Початковим етапом тромбогенеза в більшості випадків є порушення цілісності інтими судини. "Пошкоджений" субендотеліальний колаген – могутній стимулятор адгезії тромбоцитів, з яких вивільняється ряд біологічно активних речовин (АДФ, серотонін, тромбопластин і ін.), що сприяє їх агрегації і запуску коагуляційного каскаду за участю всіх чинників згортання крові. Кінцевим результатом цього процесу є утворення тромбіна, що перетворює фибриноген на фібрин. Це приводить до формування фибрин-тромбоцитарного тромбу, який частково або повністю закриває просвіт судини. Услід за цим відбувається процес руйнування венозного тромбу (фібриноліз, організація тромботических мас), що продовжується протягом 7 – 10 днів. Цей період є найбільш загрозливим в плані розвитку тромбоемболії.
Розповсюдження тромботичного процесу з поверхневих і глибоких вен гомілок на стегнову вену відбувається через велику підшкірну вену стегна або через комунікаційні вени. Такий тромб спочатку має менший діаметр, чим просвіт стегнової вени. Він не обтурує вену і набуває характеру тромбу, що "флотує", довжина якого може досягати 15 – 20 см. У цей період «флотуючий» тромб не дає клінічної картини тромбозу, оскільки кровотік в цих венах збережений. Проте в даній стадії процесу є високий ступінь вірогідності емболії. При цьому частота ТЕЛА складає 12,5%, а летальність – до 5%.
При первинному тромботичному процесі в глибоких венах гомілок і розвитку висхідного тромбозу найбільш небезпечний момент переходу тромбозу з глибоких вен гомілок на підколінну вену, оскільки діаметр тромбу менше підколінної вени, що створює умови для ТЕЛА. "Флотуючі" тромби в системі нижньої полої вени (НПВ) є основною причиною масивної ТЕЛА.
Патогенез ТЕЛА включає два основні рівні: механічну обструкцію легеневого судинного русла і гуморальні порушення. У пацієнтів без попередніх уражень серця і легенів тиск в легеневій артерії (ЛА) починає зростати при обструкції більше 25% легеневого судинного русла. Але, враховуючи значну резервну місткість малого круга кровообігу, виражена легенева гіпертензія з'являється лише у разі закупорки понад 50% загальної площі легеневих судин. У разі оклюзії понад 60% правий шлуночок втрачає здатність ефективно здійснювати насосну функцію і швидко дилатується, що може супроводжуватися відносною недостатністю тристулкового клапана. При цьому домінують ознаки гострої правошлуночкової недостатності, перш за все набухання шийних вен і гепатомегалія. Разом з тим, унаслідок анатомічної взаємодії правого і лівого шлуночків серця при перевантаженні правого шлуночка, міжшлуночкова перетинка зміщується у бік лівого шлуночка, що посилює порушення його наповнення в діастолу. Раптове зменшення серцевого викиду надалі зумовлює розвиток симптомів кардіогенного шоку.
Поширена тромбоемболічна оклюзія артеріального русла легенів приводить до збільшення легеневого судинного опору, який перешкоджає викиду крові з правого шлуночка, і відбувається недостатнє заповнення лівого шлуночка. Потім розвиваються легенева гіпертензія, гостра правошлуночкова недостатність і тахікардія, знижуються серцевий викид і АТ.
Унаслідок оклюзії гілок ЛА з'являється неперфузована, але вентильована ділянка легеневої паренхіми («мертвий простір»). Респіраторні відділи легені спадаются, розвивається бронхіальна обструкція в зоні ураження. Одночасно знижується вироблення альвеолярного сурфактанту, також сприяюче розвитку ателектаза легеневої тканини, що виявляється вже на 1-2-ій годині після припинення легеневого кровообігу. Виникає артеріальна гіпоксемія, що посилюється викидом крові через дефект овального вікна, яке починає функціонувати в умовах розвинутої гострої легеневої гіпертензії.
Дія гуморальних чинників не залежить від об'єму емболічної оклюзії легеневих судин, тому обструкція менше 50% судинного русла може привести до виражених порушень гемодинаміки унаслідок розвитку легеневої вазоконстрикції. Це обумовлено гіпоксемією, викидом біологічно активних речовин (серотоніна, гістаміну, тромбоксану і ін.) з агрегантів тромбоцитів тромбу, які викликають тахіпное, легеневу гіпертензію і артеріальну гіпотонію.
У 10-30% випадків перебіг ТЕЛА ускладнюється інфарктом легені. Оскільки легенева тканина забезпечується киснем через систему легеневих, бронхіальних артерій і повітряних шляхів, разом з емболічною оклюзією гілок ЛА для розвитку інфаркту легені необхідними умовами є зниження кровотоку в бронхіальних артеріях і/або порушення бронхіальної прохідності. Тому частіше інфаркт легені спостерігається у разі ТЕЛА, яка ускладнює перебіг застійної серцевої недостатності, мітрального стенозу, хронічних обструктивних захворювань легенів.
Більшість «свіжих» тромбоемболів в судинному руслі легенів надалі самостійно лізуються і організовуються. Лізис емболов починається з перших днів хвороби і продовжується 10-14 діб. При відновленні капілярного кровотоку збільшується продукція сурфактанту і виникає зворотній розвиток ателектазів легеневої тканини. У ряді випадків постемболічна обструкція ЛА зберігається триваліший час. Це обумовлено рецидивуючим характером захворювання, недостатністю фібринолітичних механізмів або сполучнотканинною трансформацією тромбоэмбола у момент попадання його в легеневе русло. Персистуюча оклюзія великих легеневих артерій приводить до розвитку гіпертензії малого круга кровообігу і хронічного легеневого серця.
Клінічна картина ТЕЛА визначається кількістю і калібром обтурованих легеневих судин, темпами розвитку емболічного процесу і ступенем виниклих при цьому гемодинамічних розладів. Клініка ТЕЛА включає широкий діапазон станів: від майже безсимптомної течії до раптової смерті. Як класичні варіанти перебігу захворювання в клініці ТЕЛА виділяють п'ять клінічних синдромів.
1. Легенево-плевральний – бронхоспазм, диспное, кашель, кровохаркання, шум тертя плеври, плевральний випот, рентгенологічні зміни.
2. Кардіальний – кардіалгія із загрудинною локалізацією, тахікардія, гіпотензія (колапс, шок), набухання і/або пульсація вен шиї, «блідий» ціаноз, акцент II тону над ЛА, правошлуночковий «ритм галопу», шум тертя перикарду, ЕКГ-ознака Мак-Джина-Уайта – Q3-S1-T3, правограма, блокада правої ніжки пучка Гіса, перевантаження правих відділів серця (P-pulmonale).
3. Абдомінальний – біль і/або важкість в правому підребер'ї.
4. Церебральний – синкопальні стани.
5. Нирковий – оліго-, анурія (шокова нирка).
Часто ТЕЛА маніфестує одним з трьох клінічних варіантів.
1. Раптова задишка невідомого генезу – якщо виявляються тахіпное, тахікардія за відсутності патології з боку дихальної системи, ознаки гострої правошлуночкової недостатності при цьому відсутні.
2. Гостре легеневе серце – якщо є ознаки гострої правошлуночкової недостатності, артеріальна гіпотензія, тахіпное, тахікардія.
3. Інфаркт легені – клінічний варіант перебігу ТЕЛА.
У разі масивної і субмасивної ТЕЛА часто спостерігаються наступні клінічні симптоми і синдроми: раптова задишка у спокої (при цьому ортопное не характерний!). Блідий «попелястий» ціаноз, у разі емболії стовбура і головних гілок ЛА спостерігається виражений ціаноз шкіри, аж до чавунного відтінку. Тахікардія, іноді екстрасистолія, мерехтіння передсердя.
Підвищення температури тіла (навіть за наявності колапсу), яке переважно пов'язано із запальними процесами в легенях і плеврі.
Кровохаркання (у третьої частини хворих) унаслідок інфаркту легені.
Больовий синдром: ангінозоподібний з локалізацією болю за грудиною; легочно-плевральний – гострий біль в грудях, який посилюється при кашлі і диханні; абдомінальний – гострий біль в правому підребер'ї, в поєднанні з парезом кишківника, гикавкою, обумовлених запаленням діафрагмальної плеври, гострим набряком печінки. При аускультації легенів вислуховуються ослаблене везикулярне дихання і дрібнопухірчасті хрипи на обмеженій ділянці (частіше над нижньою часткою справа), шум тертя плеври.
Артеріальна гіпотензія (або колапс) в поєднанні з підвищенням венозного тиску.
Синдром гострого легеневого серця – патологічна пульсація, акцент II тону і систолічний шум над ЛА в другому межребіррі зліва від грудини, пресистолічний або частіше протодіастолічний «ритм галопу» у лівого краю грудини, набухання шийних вен. Церебральні розлади, обумовлені гіпоксією головного мозку: сонливість, загальмованість, запаморочення, короткочасна або тривала втрата свідомості, збудження або виражена адинамія, судоми в кінцівках, мимовільні дефекація, сечовипускання. Гостра ниркова недостатність унаслідок порушення внутрішньониркової гемодинаміки.
Тромбоемболія дрібних гілок легеневої артерії може маніфестувати:
повторними «пневмоніями» невідомого генезу, частина яких протікають як плевропневмонії; сухими плевритами, які швидко розвиваються (впродовж 2-3 діб), ексудативними плевритами, особливо з геморагічними випотами;
повторними, нез'ясовними втратами свідомості, колапсами, які нерідко поєднуються з відчуттям нестачі повітря і тахікардією;
раптово виникаючими нападами відчуття «здавлення» в грудях, які поєднуються з утрудненим диханням і подальшим розвитком гіпертермічного синдрому; безпричинною лихоманкою, непіддатливою антибактеріальній терапії; пароксизмальною задишкою з відчуттям недоліку повітря і тахікардією; появою і/або прогресуванням серцевої недостатності, резистентної до терапії; появою і/або прогресуванням симптомів підгострого або хронічного легеневого серця за відсутності ознак хронічних захворювань бронхолегеневої системи в анамнезі.
Інфаркт легені розвивається переважно у разі тромбоемболії дольових і сегментарних гілок ЛА. Розвиток його залежить від калібру обтурованої судини і стану колатерального кровообігу бронхолегеневого апарату. Зона інфаркту, як правило, значно менше басейну обтурованої судини, що обумовлене функціонуванням бронхолегеневих судинних анастомозів на рівні прекапілярів. Формування інфаркту легенів починається на 2-3-ю добу після емболізації, повністю розвивається за 1-3 тижні.
Клінічно у хворих інфарктом легені виникають болі в грудній клітці, кровохаркання, задишка, тахікардія, крепітація, вологі хрипи над відповідною ділянкою легені, підвищується температура тіла. Біль в грудній клітці з'являється на 2-3-ю добу після розвитку ТЕЛА, вона обумовлена реактивним плевритом над некротизованою ділянкою легені, посилюється у разі глибокого дихання, кашлю, при нахилах тулуба. У разі розрішення фібринозного плевриту або накопичення рідини в плевральній порожнині біль в грудній клітці зменшується або зникає. При залученні в патологічний процес діафрагмальної плеври можуть спостерігатися симптоми «гострого живота».
Кровохаркання при інфаркті легені виникає на 2-3-ю добу у 10-56% хворих, переважно в невеликій кількості, продовжується від декількох днів до 2-4 тижнів.
Гіпертермію, як правило, реєструють з 1-2-го дня захворювання, вона триває від декількох днів до 1-3 тижнів, з субфебрилітетом, у разі розвитку інфаркт-пневмонії – до 39oС. Притуплення перкуторного звуку, посилення голосового тремтіння, вологі хрипи і крепітація спостерігаються лише при масивних інфарктах легені та інфаркт-пневмоніях. В період формування інфаркту легенів з'являється шум тертя плеври, який може зникати у разі розрішення фибринозного плевриту або накопичення рідини в плевральній порожнині. Ексудативний плеврит розвивається практично у кожного другого хворого з інфарктом легені, носить серозний або геморагічний характер, невеликий за об'ємом. Масивні випоти в плевральну порожнину виникають у хворих з важкою серцевою недостатністю, іноді із стійким ексудативним плевритом, який посилює затяжний перебіг захворювання.
У важких випадках інфаркт легені супроводжується розвитком деструкції легеневої тканини унаслідок секвестрації некротичного вогнища, чому сприяють попередні ураження легенів і додаткова бронхолегенева інфекція, велика поширеність інфаркту легені.
Клінічні симптоми ТЕЛА неспецифічні, вони спостерігаються і при інших серцево-судинних і легеневих захворюваннях. Головні їх відмінності – раптовий початок, відсутність іншої видимої причини розвитку (пневмонії, інфаркту міокарда, серцевої недостатності та ін.). Слід звертати особливу увагу на той факт, що посилення диспное (задишки) у пацієнтів, які мають супутню патологію серця і/або легенів, може бути єдиним симптомом розвитку ТЕЛА. Відсутність таких симптомів, як задишка, тахіпное, тахікардія, біль в грудній клітці, ставлять під сумнів діагноз ТЕЛА. Часто наголошується невідповідність між розмірами ТЕЛА та її клінічними проявами, які залежать від початкового стану серцево-судинної і дихальної систем.
Діагностика. Раніше пропонувалася класифікація ТЕЛА, відповідно до якої за важкістю захворювання розрізняли масивну, субмасивну і немасивну ТЕЛА.
1. Масивна діагностується в тому випадку, якщо у пацієнта розвиваються симптоми шоку або гіпотонії (падіння АТ на 40 мм рт. ст. від початкового рівня впродовж 15 хвилин і більш, яке не пов'язане з розвитком аритмії, гіповолемії і ознаками сепсису).
2. Субмасивна – у разі гострої правошлуночкової недостатності, підтвердженої ультразвуковим дослідженням серця.
3. Немасивна – при стабільній гемодинаміці, без проявів правошлуночкової недостатності, за даними ЕхоКГ серця.
У новому керівництві (2008) терміни «масивна», «субмасивна» і «немасивна ТЕЛА» визнані некоректними. Автори документа пропонують використовувати стратификацию хворих на групи високого і невисокого ризику, а серед останніх виділяти підгрупи помірного і низького ризику (таблиця). Високим ризиком вважається ризик ранньої смерті (смерті в стаціонарі або протягом 30 діб після ТЕЛА), що перевищує 15%; помірним – до 15%; низьким – менше 1%. Для визначення ризику ESC рекомендує орієнтуватися на три групи маркерів – клінічні маркери, маркери дисфункції ПЖ і маркери пошкодження міокарду (таблиця ).
Вірогідність ТЕЛА заздалегідь можна оцінити за шкалою M.W. Roges і P.S. Wells (2001):
– клінічні симптоми тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок – 3 бали;
– при проведенні диференціального діагнозу ТЕЛА вірогідніша, чим інші патології, – 3 бали;
– тахікардія >100 уд/мин – 1,5 балу;
– іммобілізація або хірургічне втручання впродовж останніх 3 днів – 1,5 балу;
– тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок або ТЕЛА в анамнезі – 1,5 балу;
– кровохаркання – 1 бал;
– онкологічна патологія в даний час або давністю до 6 мес – 1 бал.
Якщо сума не перевищує 2 балів, вірогідність ТЕЛА низька; при сумі балів 2-6 – помірна; більше 6 балів – висока.
Крім того, останніми роками в Європі нерідко використовується так звана Женевська шкала (G. le Gal et al., 2006):
– тахікардія більше 95 уд/хв – 5 балів;
– тахікардія 75-94 уд/хв – 3 бали;
– клінічні ознаки тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок (біль при пальпації вени + набряк одній кінцівці) – 4 бали;
– підозра на тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок (біль в одній кінцівці) – 3 бали;
– підтверджені тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок або ТЕЛА в анамнезі – 3 бали;
– хірургічне втручання або перелом впродовж останнього місяця – 2 бали;
– кровохаркання – 2 бали;
– онкологічна патологія – 2 бали;
– вік >65 років – 1 бал.
Якщо сума не перевищує 3 балів, вірогідність ТЕЛА низька; при сумі балів 4-10 – помірна; >11 балів – висока.
В діагностиці ТЕЛА стандартні методи дослідження (загальні лабораторні тести, ЕКГ, рентгенографія органів грудної порожнини) дають можливість запідозрити але не дають можливості ні підтвердити ні виключити ТЕЛА.
Аналіз крові
1. Нейтрофільний лейкоцитоз з паличкоядерним зсувом.
2. Лімфопенія.
3. Відносний моноцитоз.
4. Еозинопенія.
5. Еозинофілія у подальшому при алергічній відповіді.
6. Збільшення ШОЕ.
7. Іноді анемія.
В крові визначається тріада, що є характерною для ТЕЛА
1. Підвищення ЛДГ (і її фракції ЛДГ3 на відміну від інфарктної ЛДГ1).
2. Нормальна АСТ при гіпербілірубінемії.
3. Протеїнурія з мікрогематурією.
ЕКГ
1. QIII-SI (синдром McGinn-White).
2. Збільшення RIII.
3. Перехідна зона вліво (до V4-6).
4. QRS у відведеннях V1-3 по типу rSR.
5. Елевація ST у відведеннях III, aVR, V1-2 і депресія ST в I, II, aVL, V5-6.
6. Легеневі P II, III, aVF.
7. Слабонегативні T у III, aVF, V1-2.
8. Іноді блокада правої ніжки пучка Гіса.
9. Формування негативних зубців T II, III, aVF, V1-3 у подальшому.
ЕКГ при ТЕЛА (синдром Mс Ginn-White – SIQIIITIII)
Рентген-дослідження
1. Деформація коренів легень.
2. Збіднення легеневого малюнку.
3. Розширення серця вправо за рахунок правого передсердя.
4. Розширення кореня легень з фрагментацією.
5. Ампутація кореня.
6. Високе стояння діафрагми на боці ураження.
7. Інфаркт легень – трикутне вогнище ущільнення тканин легень з верхівкою у положенні до воріт легень.
До чутливих і специфічних методів діагностики цієї патології відносяться визначення D-диміра, ЕХОКГ, комп'ютерна томографія (КТ), вентиляційно-перфузійна сцинтиграфія, ангиография, а також методи діагностики тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок (ультрасонография, КТ-венографія).
Нове керівництво ESC пропонує наступний алгоритм обстеження пацієнтів з підозрою на ТЕЛА високого ризику.
Для обстеження пацієнтів з підозрою на ТЕЛА невисокого ризику рекомендується інший алгоритм.
* – за шкалою M.W. Roges і P.S. Wells (2001) чи Женевською шкалою (2006)
** – чи однодетекторна КТ з обов'язковим підтвердженням негативних результатів відсутності тромбів в глибоких венах нижніх кінцівках (за допомогою венозної компресіонної ультрасонографії)
Таким чином, алгоритм діагностики ТЕЛА заснований переважно на використанні КТ (чутливого, неінвазивного і доступного методу обстеження), проте заздалегідь необхідно виключити пацієнтів, яким КТ не буде потрібно (для хворих високого ризику – за допомогою ЕхоКГ, для хворих невисокого ризику – за допомогою оцінки вірогідності ТЕЛА за визначенням рівня D-дімера).
Комп'ютерна томографія (КТ) – на сьогодні визнана експертами ESC найбільш прийнятним методом підтвердження наявності тромбу в легеневих судинах, рекомендованим для рутинної клінічної практики. У хворих високого ризику достатньо звичайної (однодетекторній) КТ, щоб підтвердити або виключити ТЕЛА (I, C), проте у хворих невисокого ризику рекомендується використовувати мультидетекторную КТ – вона дозволяє чіткіше візуалізувати сегментарні і субсегментарні гілки легеневої артерії і достовірно підтвердити або виключити ТЕЛА (I, A).
З представлених алгоритмів видно, що ЕхоКГ один з першочергових методів діагностики для пацієнтів високого ризику. Як і рівень D-дімера у хворих невисокого ризику, ЕхоКГ виконує роль «сортувального» методу обстеження: вона не дає можливості підтвердити діагноз ТЕЛА, проте достовірно дозволяє виключити її і своєчасно направити діагностичний пошук в іншому напрямку.
Ехокардіографія: До типових ознак ТЕЛА належать
– розширення і гіпокінез правого шлуноча
– зміна співвідношень об'ємів ПШ/ЛШ на користь ПШ, обумовлене випинанням МШП в ЛШ
– розширення проксимальної частини ЛА
– збільшення швидкості трікуспідальної регургітації
– розширення нижньої порожнистої вени
– підвищення тиску в ЛА
– можливе виявлення тромбу в правих відділах серця
У хворих невисокого ризику з низькою або середньою вірогідністю ТЕЛА показано визначення в крові рівня D-дімера. Цей метод обстеження має високу негативну діагностичну цінність, тобто дозволяє достовірно виключити у пацієнта ТЕЛА при нормальному змісті D-дімера (<500 мкг/л) (I, A). (Венозні тромби містять значну кількість фібрину, який утворюється з фібриногену під дією тромбіну. Видаляє фібрин фібринолітична система, яка розщеплює його до розчинних фрагментів (продукти розпаду фібрину). Плазмін розщеплює фібрин(-оген) в певній послідовності: спочатку утворюються ведикі фрагменти, які в подальшому розщеплюються до фрагментів D та Е. У разі розщеплення стабілізованого фібрину одним з кінцевих продуктів деградації є D-дімер.)
Проте підвищений рівень D-дімера неспецифічний для ТЕЛА (може бути обумовлений і іншими причинами – різними захворюваннями, вагітністю і т.д.), тому позитивна діагностична цінність цього методу невисока (III, C), і в цьому випадку хворому потрібне дообстеження для підтвердження наявності тромбу в легеневих судинах.
Таким чином, в новому керівництві ESC (2008) пропонується чіткий і простій алгоритм – клінічна картина, ЕхоКГ у ліжка хворого, визначення рівня D-дімера і КТ.
Інші методи обстеження мають допоміжне значення.
Вентиляційно-перфузійна сцинтиграфія – достатньо чутливий метод діагностики, який використовується переважно в тих випадках, коли протипоказана КТ.
Диференційна діагностика
Лікування
Основними напрямами лікування ТЕЛА є гемодинамічна і респіраторна підтримка, реперфузія (тромболізис або хірургічне видалення емболів з легеневих артерій),антикоагулянтна терапія. При цьому стратегія лікування істотно залежить від ступеня ризику.
Лікування ТЕЛА у пацієнтів високого ризику
1. Негайно повинна бути почата антикоагулянтна терапія нефракціонованим гепарином (I, A).
2. Для профілактики подальшого прогресування правошлуночкової недостатності необхідно усунути системну гіпотензію. З цією метою рекомендуються вазопресивні препарати (I, C). У пацієнтів з низьким серцевим викидом і нормальним АТ можуть бути використані добутамін і допамін (IIa, B).
3. Не рекомендована агресивна інфузійна терапія (III, B).
4. Пацієнтам з гіпоксемією необхідне проведення оксигенотерапії (I, C).
5. У пацієнтів високого ризику з ТЕЛА, що супроводжується кардіогенним шоком або артеріальною гіпотензією, показана тромболитическая терапія (I, A).
6. Якщо тромболізис абсолютно протипоказаний або виявився неефективним, альтернативним методом реперфузії є хірургічна емболектомія (I, C).
7. Якщо тромболізис абсолютно протипоказаний або виявився неефективним, як альтернативний метод реперфузії може розглядатися також черезшкірна катетерная емболектомія або фрагментація тромбу (IIb, C).
Лікування ТЕЛА у пацієнтів невисокого (помірного або низького) ризику
1. Антикоагулянтна терапія повинна бути розпочата негайно ще в процесі діагностики, не чекаючи остаточного підтвердження діагнозу. Для більшості пацієнтів як переважний антикоагулянт рекомендується препарат групи низькомолекулярних гепаринов або фондапаринукс (I, A), проте у хворих з високим ризиком геморагічних ускладнень, а також у разі наявності важкої ниркової дисфункції для стартової антикоагулянтної терапії показаний нефракціонований гепарин з утриманням активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТВ) в межах значень, в 1,5-2,5 разу що перевищують нормальний показник. Антикоагулянтна терапія нефракціонованим гепарином, низькомолекулярним гепарином або фондапаринуксом повинна продовжуватися не меншого 5 днів і може бути замінена антагоністом вітаміну К тільки після досягнення цільового міжнародного нормалізаційного індексу (МНІ).
2. Рутинне використання тромболітичної терапії у хворі невисокого ризику не рекомендовано, але її доцільність може бути розглянута у деяких пацієнтів з помірним ризиком (IIb, B). Тромболітична терапія не показана у пацієнтів з низьким ризиком (III, B).
Реперфузійне лікування
Тромболітична терапія при ТЕЛА довгий час була предметом обговорення фахівців. Багато вчених вважають, що проведення тромболізису виправдано не тільки при ТЕЛА високого ризику, але і в легших випадках. Проте, з 2000 р. в керівництві ESC положення щодо тромболізису при ТЕЛА істотно не змінилося. Оновлені в 2008 р. рекомендації декларують, що тромболітична терапія є методом вибору для лікування хворих високого ризику, може використовуватися у деяких хворих помірного ризику і не показана хворих низького ризику.
Найбільші переваги від тромболізису одержують пацієнти, яким реперфузія була проведена в перші 48г після початку ТЕЛА, проте тромболітична терапія може бути успішною і у тих хворих, у яких перші симптоми ТЕЛА з'явилися 6-14 днів назад.
Для тромболі терапії при ТЕЛА на сьогодні схвалено три режими:
1. Стрептокіназа:
а) звичайна схема – доза навантаження 250 тис. МО (впродовж 30 хв), далі 100 тис. МО за годину впродовж 12-24 годин;
б) прискорена схема – 1,5 млн. МО впродовж 2 годин.
2. Урокіназа:
а) звичайна схема – доза навантаження 4400 МО/кг маси тіла (впродовж 10 хв), далі 4400 МО/кг маси тіла за годину впродовж 12-24 годин;
б) прискорена схема – 3 млн. МО впродовж 2 год;
3. rtPA (альтеплаза):
а) 100 міліграм впродовж 2 годин;
б) прискорена схема – 0,6 мг/кг маси тіла впродовж 15 хв (максимальна доза 50 міліграм).
Слід враховувати загальний ризик смерті: у пацієнтів високого ризику з ТЕЛА навіть ті стани, які при інфаркті міокарда вважаються абсолютним протипоказом до тромболізису (наприклад, проведене в попередні 3 тижні хірургічне втручання або перенесена в попередній місяць шлунково-кишкова кровотеча), при ТЕЛА можуть бути розцінені як відносні протипокази і не вимушують відмовлятися від тромболітичної терапії в життєзагрозливих станах.
Хірургічна емболектомія в даний час може розглядатися як альтернативний метод лікування ТЕЛА у хворих високого ризику. Ще одним альтернативним методом реперфузії може бути черезшкірна емболектомія за допомогою катетера або фрагментація тромбу.
Антикоагуляція
Разом з реперфузією, центральну роль в лікуванні ТЕЛА грає антикоагулянтна терапія. Ще в 1960 р. D.W. Barrit і S.C. Jordan показали істотні переваги використання нефракціонованого гепарину при ТЕЛА. Своєчасна і активна антикоагуляція значно зменшує ризик смерті і рецидивів тромбоемболій і тому рекомендується не тільки у осіб, для яких діагноз тромбоемболії підтверджений, але і при достатньо високій вірогідності ТЕЛА ще в процесі діагностики.
На сьогодні для стартової антикоагуляції при ТЕЛА схвалено використання нефракціонованого гепарину (внутрішньовенно), низькомолекулярних гепаринов (підшкірно) і фондапаринукса (підшкірно).
Режим введення нефракціонованого гепарину залежить від рівня АЧТВ – дозу препарату слід коректувати так, щоб АЧТВ перевищувало контрольні показники в 1,5-2,5 разу.
В більшості випадків замість нефракціонованого гепарину можуть використовуватися низькомолекулярні гепарини, які зручніше в застосуванні і не вимагають контролю АЧТВ, проте ці препарати слід призначати з обережністю при нирковій дисфункції (у разі зменшення кліренсу креатиніну <30 мл/хв переважний нефракціонований гепарин), а також при високому ризику геморагічних ускладнень (нефракціонований гепарин має коротшу тривалість дії і тому його швидше можна відмінити у разі розвитку кровотечі).
Для лікування ТЕЛА рекомендовані такі низькомолекулярні гепарини, як еноксапарин (10 мг/кг маси тіла кожні 12 год або 1,5 мг/кг 1 раз на добу. У хворих з онкозахворюваннями у разі венозного тромбоемболізму (тромбозу глибоких вен і/або ТЕЛА) може використовуватися також дальтепарин (200 ОД/кг 1 раз на добу). Іноді використовуються і інші низькомолекулярні гепарини, хоча для них на сьогодні поки обмежена доказова база по застосуванню у хворих з ТЕЛА.
При призначенні як нефракціонованого гепарину, так і низькомолекулярних гепаринів необхідно контролювати рівень тромбоцитів в крові, враховуючи ризик розвитку гепариніндуцированної тромбоцитопенії.
Крім того, для антикоагуляції при ТЕЛА рекомендується призначення селективного інгібітору чинника Xa – фондапаринукса. Препарат призначається підшкірно 1 раз на добу в трьох режимах дозувань залежно від маси тіла пацієнта: 5 міліграм (<50 кг), 7,5 міліграм (50-100 кг) або 10 міліграм (>100 кг). Фондапарінукс не викликає тромбоцитопенію, у зв'язку з чим при його введенні не потрібно контролювати рівень тромбоцитів в крові. Проте фондапаринукс протипоказаний при важкій нирковій недостатності (кліренс креатиніну <20 мл/хв).
Якомога раніше також слід призначити пероральний антагоніст вітаміну К (варфарин) – бажано того ж дня, коли стартувало парентеральне введення антикоагулянтів прямої дії. Рекомендується використовувати початкові дози варфарину 5 або 7,5 міліграм, хоча у пацієнтів молодше 60 років і без серйозної супутньої патології безпечною є початкова доза 10 міліграм. Після досягнення МНІ в межах 2,0-3,0 і утримання його на такому рівні не менше ніж 2 діб прямі антикоагулянти можна відмінити (але не раніше, чим через 5 діб після початку їх застосування).
Вторинна профілактика
Пацієнтам, що перенесли ТЕЛА, рекомендується лікування антагоністом вітаміну К впродовж 3 міс, якщо тромбоемболія була спровокована чинником, що модифікується (скороминучим), і не менше 3 міс, якщо тромбоемболія була спонтанною (I, A). Незалежно від тривалості антикоагулянтної терапії після перенесеної ТЕЛА при лікуванні антагоністом вітаміну К рекомендується підтримувати рівень МНІ в межах 2,0-3,0 (I, A).
У пацієнтів, страждаючих онкопатологією і ТЕЛА, що перенесли, слід розглянути доцільність застосування низькомолекулярних гепаринів впродовж перших 3-6 міс (IIa, B); після закінчення цього терміну необхідно продовжити антикоагулянтну терапію антагоністом вітаміну К або низькомолекулярним гепарином незалежно від того, курабельно злоякісне захворювання чи ні (I, C).
Питання щодо необхідності встановлення кава-фільтрів для профілактики рецидивів тромбоемболій на сьогодні не вирішено. У керівництві 2008 р. вказується, що рутинне використання внутрішньовенних фільтрів у пацієнтів, що перенесли ТЕЛА, на сьогодні не рекомендовано (III, B), проте вони можуть використовуватися в тих випадках, коли у пацієнта високий ризик рецидиву тромбоемболії і є абсолютні протипоказання до антикоагулянтної терапії (IIb, B).
Постійні кава-фільтри здатні забезпечити довічний захист від рецидиву ТЕЛА, якщо джерелом тромбів є глибокі вени нижніх кінцівок або вени малого тазу. Проте ускладнення, пов'язані з наявністю таких фільтрів, не є рідкістю. Вже у 10% пацієнтів розвиваються ранні ускладнення, пізні ускладнення зустрічаються набагато частіше. Протягом 5 років після установки кава-фільтра у 22% пацієнтів незалежно від характеру і тривалості антикоагулянтної терапії розвивається оклюзія нижньої порожнистої вени; протягом 9 років – у 33%.
Формулювання діагнозу.
ТЕЛА є вторинним синдромом стосовно венозного тромбозу, тому на перше місце в діагнозі виноситься патологія судин або серця, що одночасно служить покажчиком можливого джелела емболії.