Вірусні гепатити – це системні захворювання, які характеризуються переважним ураженням імунокомпетентної системи, печінки, травного тракту і клінічно проявляються інтоксикацією, гепатомегалією, жовтяницею.
В сучасний період виділяють наступні типи нозологічних форм, що розрізняються між собою по етіології, епідеміології та клініко-імунологічних ознаках:
· Вірусний гепатит А (інфекційний) – HAV
· Вірусний гепатит В – HBV
· Вірусний гепатит C – HCV
· Вірусний гепатит D – HDV
· Вірусний гепатит E – HEV
· Вірусний гепатит F – HFV
· Вірусний гепатит G – HGV
· Вірусний гепатит TT – TTV
Гепатит А – гостре інфекційне захворювання, що викликається РНК-вмісним вірусом, супроводжується враженням печінки і характеризується доброякісним перебігом та спонтанним видужанням.
ВГА- це невелика частинка без оболонки, розміром 26-28 нм. За сукупністю біологічних властивостей найбільш близький до групи ентеровірусів.
В антигенному відношенні відомий лише один серологічний варіант, що не дае перехресних реакцій з HBV та іншими вірусами, викликає утворення анти- HAV , екскретується в фекалії хворих.
Джерелом інфекції являється хворий та вірусоносій. Захворювання передається контактно-побутовим, водним та харчовим шляхом. Через плаценту вірус не проникає.
Після перенесеного захворювання формується стійкий пожиттєвий імунітет.
Сучасна класифікація ГА
(Нісевич Н.І., Учайкін В.Ф.,1990)
За формою: типова, атипова (безжовтянична, стерта, субклінічна)
За тяжкістю: легка, середньотяжка, тяжка
За перебігом: гострий (до 1 міс.), затяжний , з загостреннями
Періоди та їх тривалість при притиповому перебігу захворювання:
* Інкубаційний (10-45 днів)
* Продромальний (2-6 днів)
* Жовтяничний (розпалу) –7-14 днів
* Постжовтяничний (продовжується до нормалізації розмірів печінки та функціональних печінкових проб
* Реконвалесценції (відновлювальний) – 2-3 місяці
Клінічні симптоми, що визначають клінічну картину переджовтяничного періоду захворювання:
ГА у більшості хворих (66%) дітей починається гостро та супроводжується:
· Підвищення температуритіла до субфебрильних або фебрильних цифр
· Погіршання загального стану (млявість, недомагання, головний біль, зниження апетиту)
· Нудота, блювота, болі в животі ( з локалізацією в правій підреберній ділянці або без характерної локалізації
Діагноз суттєво спрощується при визначенні:
· Активності печінково-клітинних ферментів-аланін-аманотрансферази та аспартатамінотрансферази, яка в цей період значно підвищується
· Тимолової проби (збільшується)
· Рівня β-ліпопротеїдів (збільшуються)
· Уробіліну, а потім жовчних пігментів
Симптоми жовтяничного періоду ГА, що перебігає типово: характерною особливістю ВГА являється швидке покращення загального стану з появою жовтяниці. При цьому зменшуються симптоми інтоксикації, покращується апетит, збільшується рухова активність. На висоті жовтяниці розміри печінки максимально збільшені, її край ущільнений, закруглений, болючий при пальпації. Спостерігаються ахолія та холурія. Значних змін з боку інших органів не спостерігається.
При параклінічному обстеженні в типових випадках виявляється:
* Гіпербілірубінемія за рахунок зв’язаної фракції;
* Висока активність печінково-клітинних ферментів;
* Підвищені показники тимолової проби, підвищений рівень β-ліпопротеїдів;
* Жовчні пігменти в сечі.
Зміни в периферичній крові незначні та несуттєві.
Форма тяжкості при ВГА оцінюється в розпалі захворювання за ступенем виразності симптомів інтоксикації, жовтяниці, результатами біохімічних досліджень.
Критерії тяжкості ВГА
Принципи лікування хворих на гострі вірусні гепатити.
Терапія хворих на гострі вірусні гепатити повинна бути комплексною
1) Етіотропною;
2) Патогенетичною;
3) Симптоматичною.
Покази до госпіталізації:
1) хворі на легкі форми гепатиту В,С,Д;
2) хворі на середньотяжкі форми гепатитів А,Е, В, С, Д;
3) хворі на тяжкі форми вірусних гепатитів А, Е, В, С, Д;
4) хворі з фулмінантним вірусним гепатитом.
Профілактика
Вакцини Хаврикс-720 (дитяча) та Хаврикс-1440 (доросла)
Також існує комбінована вакцина Твінрикс – проти гепатитів A + B.
Гепатит В – гостре захворювання печінки, яке характеризується гострим початком захворювання, різним ступенем тяжкості, від бессимптомних до фулмінантних форм, тривалим перебігом, з можливим розвитком хронічного гепатиту та цирозу печінки.
Збудник захворювання – ДНК-вмісний вірус, відноситься до родини гепадновірусів. Має сферичну форму, складається з нуклеокапсиду та зовнішньої оболонки. В центрі нуклеокапсиду знаходиться геном вірусу, представлений двома нитями ДНК. Вірус містить з антигени: НВ s – антиген, НВс-антиген (ядерний, коровський) та НВе-антиген (антиген інфекційності). Вірус ГВ віднесений до 3 групи патогенності.
Вірус ГВ дуже стійкий до високих та низьких температур, хімічних факторів, ультрафіолетовому опроміненню, дії кислот та ін.
До особливостей епідеміологічного процесу слід віднести: джерелом інфекції є хвора людина та вірусоносії, передача інфекції відбувається переважно парентеральним шляхом, у старших дітей можливий статтевий шлях. Хворіють діти всіх вікових груп, але найчастіше хворіють діти першого року життя, на їх частку припадає 90% всіх випадків захворюваності ГВ.
Після перенесеного захворювання формується стійкий пожиттєвий імунітет.
Основні діагностичні ознаки гепатиту В.
1. Частіше хворіють діти грудного та раннього віку.
2. Наявність в анамнезі вказівок на медичні маніпуляції, що супроводжуються порушенням цілістності шкірних покривів та слизових оболонок.
3. Відсутність сезонних коливань захворюваності.
4. Тривалий інкубаційний період та більш довгий, ніж при вірусному гепатиті А, переджовтяничний період.
5. Поступовий початок захворювання з наростанням симптомів інтоксикації з появою жовтяниці.
6. Частий розвиток тяжкої та фульмінантної форм захворювання з масивним некрозом печінки та печінковою комою.
7. Схильність до хронізації процесу з наступним розвитком хронічного гепатиту та цирозу печінки.
Особливості ГВ у дітей першого року життя
1. Початок захворювання гострий, з підвищення температури тіла до 38-39 град., з появи катаральних або диспептичних проявів.
2. Переджовтяничний період короткий (1-3) дні, в деяких випадках він може бути відсутнім і захворювання розпочинається прямо з жовтяниці.
3. Часто відмічається невідповідність між тяжкістю захворювання та інтенсивністю жовтяниці.
4. Більш виражений гепатолієнальний синдром, але ступінь збільшення розмірів печінки не завжди паралельна тяжкості захворювання та ступеню порушення функції печінки.
5. Часто спостерігається приєднання геморагічного синдрому.
6. Переважають тяжкі та фулмінантна форма хвороби.
7. Особливо тяжко перебігає ГВ у недоношених та дітей першого півріччя життя з розвитком гепатодистрофії та летальним закінченням хвороби.
8. Часто виникають ускладнення, пов?язані з приєднанням вірусної або бактеріальної інфекції.
Лабораторна діагностика.
1. Біохімічні дослідження. В сироватці крові виявляють підвищення вмісту білірубіну (за рахунок прямлї фракції, активності печінково-клітинних ферментів (АЛТ, АСТ, Ф-1-ФА), зменшення альбуміну та підвищення глобулінових фракцій, зниження протромбіну та фібриногену.
2. Специфічна діагностика. Основана на визначенні специфічних маркерів ГВ за допомогою імуноферментного аналізу (ІФА):
– HbsAg – свідчить про наявність гострої або хронічної стадії ГВ, виявляється в переджовтяничному та жовтяничному періодах. Збереження його більш, ніж 6 місяців свідчить про хронічне носійство.
– анти- Hbs – характерні для перенесеної інфекції або ефективної вакцинації. З’являються через 3 місяці від початку захворювання;
– Hb е Ag – його наявність свідчить про активну реплікацію вірусу та високої інфекціозності сироватки хворого. Виявляється з середини інкубаційного періоду з максимальною концентрацією в переджовтяничному періоді. З появою жовтяниці концентрація його швидко знижується. Тривале виявлення Hb е Ag в сироватці (більше 10 тижнів) свідчить про формування затяжного або хронічного процесу.
– анти Hb е – свідчать про завершення реплікації НВ V , циркулюють в крові протягом двох років.
– анти- HBc -І gM – основний маркер гострого ГВ. Свідчить про активну реплікацію НВ V . Виявляються в крові в переджовтяничному, жовтяничному та початковому періоді реконвалесценції. Являються діагностичним критерієм при мікст-гепатиті.
– Анти-Н Bc І gG – з’являються в крові пізніше 6 місяців від початку захворювання та свідчать про контакт з НВ V , зберігаються тривало, можливо все життя.
Специфічна профілактика:
Специфічна прфілактика здійснюється методжами пасивної та активної імунізації.
Для пасивної імунізації використовують імуноглобулін з високим титром антитіл до HbsAg (1:100000 – 1:200000). Пасивну імунізацію рекомендуютьб проводити :
– дітям, що народились від матерів-носіїв HbsAg або хворих на гострий гепатитВ в останньому триместрі вагітності, по схемі: зразу після народження, повторно через 1,3,6 місяців.
– Після попадання в організм вірусвміщуючого матеріалу по схемі: в перші години після інфікування, повторно через 1 місяць.
– При тривалій загрозі інфікування повторне введення імуноглобуліну через 1-3 місяці або кожні 4-6 місяці.
Максимальна тривалість захисного ефекту імуноглобуліну забезпечується протягом 1 місяця, крім того, імуноголобулін застосовується тільки при низькій дозі зараження НВ V .
Активна імунізація проводиться переважно рекомбінантною вакциною проти гепатиту В. Використовують вакцини: Енджерікс-В (Бельгія), НВ- Vax ІІ (США), ДНК –рекомбінантна вакцина(Куба) та ін.
Вакцинація проти гепатиту B проводиться триразово по схемі: 0, 3,5 місяці, допускаються схеми 0, 1, 6 міс., 0,1,3 міс., 0, 1, 12 міс.
Показами до активної імунізації проти ГВ у дітей являються: 1) новонароджені від матерів-носіів HbsAg та особливо Hb е Ag або хворих на ГВ; 2) новонароджені в районах, що ендемічні по гепатиту В; 3) хворі, що підлягають частим парентеральним маніпуляціям; 4) особи, що тісно контактують з HbsAg -носіями; 5) особи, що отримали випадкову травму інструментами, що забруднені кров’ю хворого на гепатит В або носіїв HbsAg .
Протипоказів до вакцинації проти гепатиту В практично немає.
Без активної та пасивної імунізації вертикальна трансмісія, тобто передача НВ V інфекції від матері дитині, зустрічається в 90% випадків від Hb е Ag -позитивних та приблизно в 20% від анти- Hb е матерів.
Гепатит С – гостре вірусне захворювання печінки, якехарактеризується виключно парентеральним механізмом зараження, поступовим початком, різноманітністю клінічних проявів – від безжовтяничної до злоякісної. Часто закінчується розвитком хронічного гепатиту.
Вірус гепатиту С відноситься до родини флавівірусів. Має невеликі розміри, швидко інактивується при кип’ятінні та під дією ультрафіолетового опромінення. В крові знаходиться в низькій концентрації, імунна відповідь організму на нього звичайно пізня та слабка. Вірус гепатиту С відноситься до третьої групи патогенності.
Особливостями епідеміолгіччного процесу ГС являються: джерело інфекції – хворий на гострий або хронічний гепатит С, механізм передачі – парентеральний, можливе перинатальне інфікування новонародженого від матері з НС V -інфекцією. Групу ризику по захворюваності на ГС складають хворі на гемофілію та пацієнти центрів гемодіалізу. Інфікованість дітей невисока.
Основні діагностичні ознаки ГС.
1. Епіданамнез – парентеральний, в основному посттрансфузійний та перинатальний шлях інфікування, відсутність сезонності, переважна захворюваність дітей з групи ризику.
2. Початок захворювання поступовий з астеновегетативного та диспептичного синдромів.
3. Першими ознаками ГС можуть бути темна сеча та знебарвлений кал без інших клінічних ознак.
4. Жовтяниця з’являється рідко (у 15-40% хворих), у решти хворих відмічається безжовтяничний варіант.
5. З появою жовтяниці стан не покращується.
6. У всіх хворих збільшується печінка, деколи селезінка.
7. Характерна висока частота розвитку хронічного гепатиту з подальшим прогресуванням в цироз печінки.
Особливості ГС у дітей першого року життя.
1. Перебігає значно легше, ніж гепатит В, але можуть зустрічатись і злоякісні форми.
2. Гострий перебіг ГС зустрічається нечасто, у більшості хворих захворювання виявляється на стадії хронізації.
Лабораторна діагностика.
Діагностика гепатиту С проводиться шляхом виявлення в сироватці крові специфічних антитіл або РНК вірусу.
1. Метод імуноферментного аналізу виявляє:
– антиНС V – маркер, що свідчить про попередній контакт з НС V або гострий гепатит С, виявляється тільки в високій концентрації.
– АнтиНС VIgM – з’являються в крові з перших тижнів гострого гепатиту, потім змінюються на анти-НС VIgG , які при циклічному перебігу процесу зберігаються 8-10 років та більше.
2. Метод полімеразної ланцюгової реакції дозволяє виявити РНК вірусу (за наявності не менше 100 вірусних РНК в 1мл сироватки крові).
Лікування. Загальні принципи лікуванні такі, як при інших вірусних гепатитах.
Специфічна етіотропна терапія проводиться препаратами рекомбінантного інтерферону (роферон, інтрон А, реальдирон, реаферон та ін.) тривало, по схемі, крім того призначають індуктори інтерферону.
Специфічна профілактика не розроблена. Неспецифічна профілактика така ж, як при гепатиті В.