Вітряна віспа – це гостре інфекційне захворювання вірусної етіології, антропоноз із повітряно-крапельним механізмом передачі. Характеризується ураженням шкірних покривів і слизових оболонок, помірною інтоксикацією, гарячкою, поліморфним макуло-папуло-везикульозним висипом.
Етіологія. Збудником вітряної віспиє вірус Varicella – Zoster родини вірусів герпесу (Herpes viridae). Містить ДНК, нуклеокапсид, має розміри 120-200 нм., вкритий ліпідною оболонкою. Розмножується внутрішньоклітинно, утворюючи внутрішньоядерні включення. Вірус вітряної віспи й вірус оперізувального лишаю – два варіанти одного й того ж вірусу.
Епідеміологія. Джерелом збудника інфекції є людина, хвора на вітряну віспу або на оперізувальний герпес, починаючи з кінця інкубації (останні 1-2дні) і до 5-го дня після появи останнього елементу висипки. Механізм передачі – повітряно-крапельний. Зараження може відбуватися на великій відстані (поширення інфекції з одного поверху чи приміщення в інше тощо). Сприйнятливість людей висока, особливо дітей віком від 5 до 9 років. Значно рідше хворіють діти 1-4 та 10-14 років. Близько 10% випадків захворювання припадає на осіб віком 15 років і старше. Захворюваність підвищується холодної пори року. Можуть бути епідемічні спалахи в дитячих установах. Після перенесеної хвороби формується стійкий імунітет на все життя.
Патогенез. Вхідними воротами інфекції є слизові оболонки верхніх дихальних шляхів.Можливо, саме тут відбувається реплікація і первинна репродукція вірусу, хоча виражених змін в ділянці проникнення інфекції не спостерігається. Збудник лімфатичними шляхами проникає в кров (вірусемія). У цей період збудника можна виділити із крові або генералізованої по всьому тілі екзантеми (вмісту везикул).
Вірус тривалий час може зберігатися в організмі у вигляді латентної інфекції і накопичуватися в задніх корінцях спинного мозку та спинномозкових гангліях. При цьому, в нервовій системі спостерігаються крововиливи і запальна інфільтрація в нервових вузлах із подальшим розвитком дистрофії гангліозних клітин і нервових волокон. Виявляють характерні ядерні включення – тільця Арагао. Значно рідше аналогічні зміни відбуваються в задніх і передніх рогах спинного мозку, пограничному стовбурі симпатичного нерва. З ослабленням імунної системи латентна інфекція активується.
Патологічна анатомія. Типовий процес розпочинається з появою в ядрах шиповидного шару епідермісу базофільних вірусних включень. Потім цитоплазма клітин починає піддаватись коліквації з утворенням спочатку сітчастої дистрофії, за якої від цитоплазми залишаються лише вузькі радіальні смуги між накопиченою рідиною. В подальшому ці смуги і ядро розчиняються, вірусні включення надходять у цитоплазму. Клітина губить свої шипи та перетворюється набалон (балонна дистрофія, яка є фактично некрозом). Вказані зміни окремих клітин за їх розривів поступово спричиняють утворення в епідермісі дрібних порожнин, заповнених міжтканинною рідиною. Ці порожнини зливаються й утворюють одну спільну камеру, дно якої – гермінативний шар епідермісу, а дах – висхідний роговий шар. Паралельно з дистрофічними змінами в оточуючих клітинах шиповидного шару утворюються гігантські багатоядерні клітини. В дермі при цьому спостерігається помірна гіперемія.
Інколи вітряна віспа характеризується зливними висипаннями геморагічного характеру, ерозіями та дрібними виразками на слизових оболонках, дрібновогнищевими ареактивними некрозами у внутрішніх органах. Звнутрішніх органів найчастіше уражаються легені та печінка, в яких знаходять фокуси некрозу з оточуючим їх геморагічним валом. Внаслідок цих змін органи набувають строкатого вигляду. Такими ж змінами характеризується і вроджена вітряна віспа.
Клініка. Інкубаційний період триває від 11 до 21-го дня (частіше 14-17 днів). За класифікацією В.М. Верцнера (1963 р.), розрізняють наступні форми вітряної віспи:
-
Типова (varicella typica).
-
Атипова (varicella atypica):
-
рудиментарна (varicella rudimentaria).
-
з агравованими загальними симптомами:
-
з початковим токсикозом (varicella cum toxicosi);
-
з токсикозом підчас висипу (varicella cum toxicosi ad exanthema).
-
-
Тяжка (varicella gravis). Показники тяжкості:
-
ураження внутрішніх органів;
-
геморагічні прояви (varicella haemorrhagica) з кров'янистою висипкою;
-
гангренозні форми (varicella gangrenosa) – рідкісна форма, під час якої висипка викликає гангренозні виразки.
-
За тяжкістю перебігу хвороби розрізняють легку, середнього ступеня тяжкості й тяжку форми.
У більшості випадків хвороба розпочинається гостро з висипки й підвищення температури тіла. Гарячка триває 2-5 днів, за рясної й тривалої висипки – до 8-10 днів, може бути хвилеподібною. У дорослих висипці можуть передувати продромальні явища, як правило, короткочасні (1-2 дні), які супроводжуються нездужанням, субфебрильною температурою, головним болем, зникненням апетиту, нудотою, блюванням, болем у попереку та животі. Інколи (в 4-6%) може бути продромальний висип, частіше скарлатиноподібний, часом короподібний, який швидко зникає.
Висип за вітряної віспи немає якоїсь послідовності, мало уражає обличчя і майже завжди відсутній на долонях та підошвах. З'являється впродовж тижня у вигляді 3-5 спалахів: спочатку на животі, грудях, плечах, стегнах, а потім поширюється по всьому тілі, в тому числі, на волосисту частину голови. Густота висипки коливається від поодиноких елементів до рясної.
Спершу висип має характер дрібних макулопапул, які дуже швидко, впродовж кількох годин, перетворюються на везикули овальної або округлої форми. Міхурці сидять поверхнево на неінфільтрованій основі, стінка їх напружена, блискуча, вміст прозорий, пупковидне вдавлення зустрічається лише вокремих елементах. Навколо везикул є вузька облямівка гіперемії. Везикули однокамерні, при проколі спадаються. На 3-5 день висип підсихає й утворюються жовтуваті або коричневі кірочки. Через 6-8 днів кірочки відпадають, незалишаючи сліду. Висипка супроводжується свербінням. Везикули можуть нагноюватись, перетворюючись у пустули.
У 33% хворих до появи висипу на шкірі з'являється енантема на слизових оболонках м'якого і твердого піднебіння, задньої стінки глотки, гортані, статевих органів. Виникають плями, які згодом перетворюються в пухирці, що розриваються з утворенням болючої ерозії, вкритої світло-жовтим нальотом. Ерозії загоюються через кілька днів. За значних уражень слизових оболонок спостерігаються слинотеча, стоматит, утруднене жування і ковтання, ларингіт з явищами стенозу. Висипка на слизовій носа може супроводжуватись носовими кровотечами. Часом спостерігають лімфаденіт (шийний, пахвинний, паховий) і ураження внутрішніх органів.
У хворих знижується апетит, порушується сон, якщо це дитина, то вона стає подразливою, примхливою.
Ускладнення за вітряної віспи спостерігаються зрідка. Деколи можуть виникнути менінгіти, енцефаліти, мієліти, флегмони, піодермії, отити, стоматити, бронхопневмонії як результат приєднання вторинної інфекції.
Дані лабораторних методів дослідження. Загальний аналіз крові: лейкопенія, нейтропенія, відносний лімфоцитоз. Пряма електронна мікроскопія: застосовують фарбування вмісту пухирців або пустул за Романовським (знаходять багатоядерні епітеліальні клітини з внутрішньоядерними включеннями) або сріблення і виявлення вірусу (тілець Арагао) імунофлуоресцентним методом. Серологічна діагностика: починаючи з 5-6-го дня хвороби використовують РЗК із специфічним антигеном. Можна використовувати також спеціальні серологічні тести – ЕLISA та реакцію флуоресціюючих антитіл до мембранних антигенів вірусів.
Диференційний діагноз. Вітряну віспу необхідно диференціювати із захворюваннями, що супроводжуються везикульозною висипкою – герпетична інфекція, оперізувальний герпес.
Герпетична інфекція (infectio herpetica) виникає у ослаблених осіб, здебільшого з імунодефіцитними станами. При цьому висипка локалізується навколо рота, на губах, крилах носа. Супроводжується свербінням і печією. При огляді виявляють щільну групу пухирців із серозним вмістом.
Оперізуючий герпес (herpes zoster). Висипка однобічна. Герпетичні пухирці локалізуються вздовж нервових сплетінь та стовбурів, супроводжуються інтенсивним болем.
Лікування. Хворих ізолюють вдома (за сприятливих побутових умов) або госпіталізують у стаціонари на час захворювання (до клінічного одужання, але не менше, ніж до 5-го дня після появи останнього елемента висипки). У періоді висипання хворим рекомендують ліжковий режим. Везикули на шкірі змащують 5-10% розчином перманганату калію, 0,04% розчином граміцидину, 1% спиртовим розчином брильянтового зеленого або фукорцином. Очі промивають 2% розчином борної кислоти, закапують 15-20% розчин сульфацил-натрію. Призначають полоскання рота розчином фурациліну 1:5000. За тяжкого перебігу вводять 3-6 мл. імуноглобуліну, реаферон. Застосовують полівітаміни, десенсибілізувальні та симптоматичні засоби. У випадку приєднання бактеріальної інфекції використовують антибіотики – бензилпеніцилін, стрептоміцин, тетрациклін (останній – окрім дітей до 9 років).
Етіотропне лікування показано особам із зниженим імунітетом (гематологічні хворі, ВІЛ-інфіковані тощо). Призначають внутрішньовенно видарабин по 15 мг/кг щоденно у вигляді тривалої (упродовж 12 годин) внутрішньовенної інфузії або ацикловір по 10-12 мг/кг кожні 8 годин (7 днів). Особам із нормальним імунітетом призначають ацикловір 20 мг/кг 4 рази на день упродовж 5 днів (починаючи не пізніше 24 годин після появи висипки). Підліткам, дорослим, особам молодого віку ацикловір призначають по 800 мг. 4 рази на день (5 днів).
Протиепідемічні заходи в осередку. Хворих ізолюють до 5-го дня після останнього висипання. У приміщеннях, де перебуває хворий, щодня проводять вологе прибирання, провітрюють. Інші методи дезінфекції не потрібні. Дітей з оточення хворого не допускають у дитячі заклади та школи з 11-го по 21-ий день відпочатку контакту. Ослабленим особам уводять внутрішньо м'язово імуноглобулін. Після одужання за реконвалесцентами медичне спостереження не проводять.
Збудником оперізувальногогерпесу є вірус Varicella – Zoster родини вірусів герпесу (Herpes viridae). Вірус вітряної віспи й вірусоперізувального лишаю – два варіанти одного й того ж вірусу. Джерело збудників – людина, хвора на вітряну віспу або оперізувальний герпес. Шляхи передачі: крапельний, контактний, перинатальний. Сприйнятливість висока. У патогенезі оперізувального герпесу виділяють таки ж етапи, як і за вітряної віспи: проникнення, реплікація вірусу та його первинне накопичення в епітеліальних клітинах епідермісу та безпосередньо шкіри, попадання до лімфатичних судин, вірусемія→клініка ВІТРЯНОЇ ВІСПИ, латентна інфекція, накопичення в задніх корінцях спинного мозку та спинномозкових гангліях, активація інфекції → ОПЕРІЗУВАЛЬНИЙ ГЕРПЕС.
Розрізняють наступні форми оперізувального герпесу:
-
гангліошкірна форма: гострий початок, пропасниця, озноб, слабкість, біль голови, м`язів,різкі болі на місці майбутніх висипань→висип – за ходом чутливих нервів: гіперемія шкіри→папула→везикула→кірочка.
-
очна форма: дуже тяжкий перебіг, ураження трійчастого (гасерова) вузла; висип – за ходом гілоктрійчастого нерву (на слизових оболонках ока, носа, на шкірі обличчя, часто з втягненням очного яблука); специфічний вірусний кератит, рідше – ірит,глаукома;
-
синдром Ханта (ураження вух): ураження колінчастого ганглі ю ; висип – на вушній раковині, у зовнішньому слуховому проході, може розвинутись параліч;
-
гангренозна (некротична) форма: глибокі ураження шкіри з виникненням рубців;
-
менінгоенцефалітична форма (рідко): тяжкий перебіг, висока летальність (більше 60%); гангліошкірні прояви→симптоми менінгоенцефаліту (атаксія, галюцинації, геміплегія, менінгеальні ознаки).
Ускладнення виникають не часто, деколи можуть виникнути менінгіти, енцефаліти, мієліти, флегмони, піодермії, отити, стоматити, бронхопневмонії як результат приєднання вторинної інфекції.
Дані лабораторних методівдослідження. Загальний аналіз крові: лейкопенія, нейтропенія, відносний лімфоцитоз. Пряма електронна мікроскопія: застосовують фарбування вмісту пухирців абопустул за Романовським (знаходять багатоядерні епітеліальні клітини з внутрішньоядерними включеннями) або сріблення і виявлення вірусу (тілець Арагао) імунофлуоресцентним методом. Серологічна діагностика: починаючи з 5-6-го дня хвороби використовують РЗК із специфічним антигеном. Можна використовувати також спеціальні серологічні тести – ЕLISA та реакцію флуоресціюючих антитіл до мембранних антигенів вірусів.
Лікування. Хворих ізолюють вдома (за сприятливих побутових умов) або госпіталізують у стаціонари на час захворювання (до клінічного одужання). Етіотропне лікування показано особам із зниженим імунітетом (гематологічні хворі, ВІЛ-інфіковані тощо). Призначають внутрішньовенно видарабин по 15 мг/кг щоденно у вигляді тривалої (упродовж 12 годин) внутрішньовенної інфузії або ацикловір по 10-12мг/кг кожні 8 годин (7 днів). Особам із нормальним імунітетом призначають ацикловір 20 мг/кг 4 рази на день упродовж 5 днів (починаючи не пізніше 24 годин після появи висипки). Підліткам, дорослим, особам молодого віку ацикловір призначають по 800 мг. 4 рази на день (5 днів). Везикули на шкірі змащують 5-10% розчином перманганату калію, 0,04% розчином граміцидину, 1% спиртовим розчином брильянтового зеленого або фукорцином. Очі промивають 2% розчином борної кислоти, закапують 15-20% розчин сульфацил-натрію. Призначають полоскання рота розчином фурациліну 1:5000. За тяжкого перебігу вводять 3-6 мл. імуноглобуліну, реаферон. Застосовують полівітаміни, десенсибілізувальні та симптоматичні засоби. У випадку приєднання бактеріальної інфекції використовують антибіотики – бензилпеніцилін, стрептоміцин. Лікування невриту, гангліоліту – за рекомендаціями невролога.
З протиепідемічних заходів слід відмітити наступне: у приміщеннях, де перебуває хворий, щодня проводять вологе прибирання, провітрюють. Інші методи дезінфекції не потрібні. Дітей з оточення хворого не допускають у дитячі заклади та школи з 11 по 21 день від початку контакту. Ослабленим особам, особливо з наявністю імунодефіциту, уводять внутрішньом'язово специфічний імуноглобулін 5 мл. в/м. Після виписки за реконвалесцентами із залишковими явищами невриту проводиться медичне спостереження лікарями поліклініки.