Внутрішнє вухо складається з кісткового і перетинчастого лабіринтів. Перетинчастий лабіринт повторює форму кісткового,який є для нього ніби футляром.
У кістковому лабіринті розрізняють середню частину — присінок (vestibulum), завитку (соchlea) і систему півколових каналів(canalis semicircularis).
Розрізняють три півколові канали — верхній, або фронтальний, задній, або сагітальний, ізовнішній, або горизонтальний. Канали розміщені в трьох взаємноперпендикулярних площинах; верхній канал з фронтальною площиною становить кут в 45°, задній — з сагітальною площиною — кут теж у 45°, зовнішній — з горизонтальною площиною — кут у 30°. Кожний канал має два кінці — гладкий(простий) і ампулярний. Гладкі кінці заднього і верхнього півколових каналів зливаються в один спільний, тому розрізняють три ампулярних і два гладких, абопростих, кінці. Таким чином, канали відкриваються в присінок п’ятьма отворами.
Завитка— частина кісткового лабіринту, являє собою вигнутий спіраллю в 2,5 оберти канал.Оберти завитки розміщуються навколо її осі (modiolus), утворюючи кістковий канал. Від бічної поверхні осі на всьому його протязі відходить спіральна пластинка – lamina spiralis ossea, яка закручується навколо осі, як гвинтові сходи. Вона не доходить до протилежної стінки завитки. Решта простору заповнюється перетинчастою основною пластинкою.
Lamina spiralis ossea ділить кістковий канал завитки на два відділи: верхній — сходи присінку (scala vestibuli) і нижній — барабанні сходи(scala tympani).) Біля верхівки завитки ці відділи сполучаються між собою через особливий отвір (helicotrema).
Простір між кістковим і перетинчастим лабіринтом наповнений рідиною — перилімфою, тому він називається перилімфатичним. У середині перетинчастого лабіринту є рідина,яка називається ендолімфою, вона міститься в ендолімфатичному просторі.
Форма кісткового лабіринтуповторює перетинчастий (labyrinthus membranaceus).Перетинчастий лабіринт складається з двох мішечків переддвер’я — еліптичного (utriculus) і сферичного (sacculus), перетинчастої завитки і трьох перетинчастих півколових каналів.
Перетинчаста завитка на розрізі має трикутну форму. Нижньою стінкою її єосновна пластинка — lamina basilaris, натягнута від краю спіральної пластинки до протилежної кісткової стінки завитки. Верхню стінку перетинчастої завитки утворює рейсснерова мембрана (membrana Reissneri), яка лежить під кутом 45° до основної пластинки і натягнута між цими самими пунктами.
Основна пластинка перетинчастої завитки складається з трьох ш а р і в: а) середнього,утвореного з найтонших еластичних волокон, які довшають у напрямі до верхівкизавитки і натягнуті між краєм спіральної пластинки і кістковою стінкою завитки;б нижнього шару, який має багато клітин, stratum tympanale tectorium) і в)верхнього, що складається з безструктурної речовини і на якому міститься кортіїв орган (organon Korti). Він утворений клітинами різноманітної форми— стовповими, волосковими, або слуховими, опорними клітинами Дейтерса та ін. Над кортієвим органом нависає особлива пластинка (membrana tectoria Korti), яка вкриває кортіїв орган як дашок.
В фізіологічному аспекті вухо поділяється на дві системи: звукопровідну та звукосприймальну. У людини з поганим слухом може бути вражена система звукопроведення (тоді говорять про кондуктивну приглухуватість), система звукосприйняття (перцептивна або нейросенсорна приглухуватість) або комбіноване враження.
Звук до звукосприймального апарату – органу Корті можна передати двома шляхами: повітряним і кістковим. Основним шляхом, який в фізіологічних умовах відіграє провідну роль є повітряний шлях. Прослідкуймо його:
вушна раковина – зовнішній слуховий хід – барабанна перетинка з системою слухових кісточок – перилімфа – основна мембрана.
Розрізняють два механізми кісткового проведення: інерційний та компресійний. Перший здійснюється таким чином: під впливом коливання джерела звуку увесь череп коливається, як одне ціле. У зв’язку з інерцією ланцюжка слухових кісточок стремено зміщується відносно кісткового лабіринту (який коливається з усім черепом)і, як наслідок, виникають коливні переміщення перилімфи.
Щодо другого, компресійного механізму, то він здійснюється завдяки викликаним коливаннями джерела звукупослідовними стисненням і розширенням кісток черепа, в тому числі і кісткової капсули лабіринту. Необхідною умовою здійснення другого механізму є функціонування лабіринтних вікон. В цілому ж обидва механізми кісткової провідності діють рівночасно.
Вище основної мембрани лабіринту починається звукосприймаюча система.Основні теорії звукосприйняття:
Теорія Гельмгольца – ґрунтується на явищі механічного резонансу. Гельмгольц вважав, що основну мембрану складають”струни” різної довжини, які вибірково коливаються внаслідок резонансу, передаючи коливні рухи відповідним рецепторним клітинам.
Теорія Бекеші – під впливом звукових хвиль виникає коливаннятих ділянок основної мембрани, частота власних коливань яких відповідає частотіхвилі. Виникає т.зв. перебігаючи хвиля, причому на ділянці, що відповідає ційчастоті, виникає її найбільше зміщення.
При дослідженні слуху лікар повиненвідповісти на два питання:
1. Чи слух даної особи відповідає нормі?
2. Якщо констатованопорушення слуху, то де “розташована” причина цього порушення?
Дослідження слуху мовою – визначається гострота слуху до розбірливості мови.Слух досліджується шепітною та розмовною мовою. Нормальне вухо сприймає шепітнумову в середньому на відстані 6-7 метрів.
Дослідження слуху за допомогою камертонів – ц і досліди дають можливість провести диференційний діагноз між ураженнямзвукопровідного і звукосприймального апарата.
Аудіометричніметоди – дослідження слуху за допомогою електронної апаратури(аудіометрів):
А) Суб’єктивна аудіометрія – тональна порогова аудіометрія, тональна надпорогова аудіометрія, мовна аудіометрія
Б) Об’єктивна аудіометрія – імпедансометрія, реєстрація слухових викликаних потенціалів, електрокохлеографія, викликана отоакустична емісія.
ВЕСТИБУЛЯРНИЙ АНАЛІЗАТОР
Вестибулярний аналізатор здійснює функцію рівноваги тіла як у стані спокою, так і під час руху. Рецептори, розташовані в пристінку (отолітовий апарат), відповідають за координацію тіла в стані спокою (статику), а рецептори півколових каналів(ампулярний апарат) відповідають за координацію тіла під час руху (кінематику). Разом вони виконують стато-кінематичну функцію.
Вестибулярний апарат на відміну від інших аналізаторів ніколи неперебуває в стані спокою. Він постійно зазнає подразнення в результатідії на нього сили земного тяжіння. Навіть в стані спокою поза тілапідтримується імпульсами, які йдуть від вестибулярного аналізатора.
Ще однією важливою особливістю функціонування вестибулярного аналізатора єдвобічний зв’язок його з внутрішніми органами. Прикладом цього може бути його зв’язок з шлунково-кишковим трактом. Подразнення вестибулярного аналізатора викликає нудоту та блювоту. В цей же час, такі захворювання, як виразка шлунку та дванадцятипалої кишки, панкреатит, гепатохолецистит можуть викликати запаморочення як наслідок рефлекторного впливу на вестибулярний аналізатор.
Вестибулярний аналізатор, як і інші аналізатори, складається з периферичного відділу(рецептора), провідникової частини з ядрами в стовбурі мозку тацентрального(кіркового) відділу. Рецептори розташовані у внутрішньому вусі. До периферичного відділу аналізатору відносяться отолітовий та ампулярний апарати. В мішечках пристінку розташований отолітовий апарат. Адекватним подразником отолітового апарату є будь-яка сила, що може викликати прямолінійне прискорення:
1. початок чи кінець рівномірногопрямолінійного руху, його прискорення чи сповільнення
2. відцентрова сила
3. зміна положення голови та тілав просторі
4. сила земного тяжіння.
Окрім отолітового апарата до периферичного відділу аналізатора відноситься ще ампулярний апарат, що розташований в розширенні (ампулі) кожного півколового каналу. Адекватним подразником ампулярного апарату є кутове прискорення.
Провідні шляхи : До рецепторів підходять дендрити першого нейрону, тіло якого розташовано ввестибулярному ганглії у внутрішньому слуховому ході. Аксони першого нейронаутворюють вестибулярну частину 8-ї пари ЧМН, яка вступає у мозковий стовбурчерез мостомозочковий кут та підходить до вестибулярних ядер, розташованих вромбовидній ямці продовгуватого мозку. Вестибулярних ядер по чотири з кожногобоку: медіальне, латеральне, верхнє та нижнє. Ядра з обох сторін з’єднані міжсобою комісуральними волокнами. Вище вестибулярні шляхи не прослідковано.Відомо, що кіркове представництво знаходиться в передньому відділі скроневоїчастки мозку.
Від вестибулярних ядер відходять вторинні рефлекторні шляхи, які створюють численні зв’язки з різними системамита органами. Всього виділяють 5 шляхів.
1. вестибуло-спинальний тракт – зв’язок вестибулярних ядер з клітинами передніх рогів спинного мозку,цим шляхом йдуть імпульси до поперечносмугастих м’язів.
2. вестибуло-мозочковий тракт – зв’язок вестибулярних ядер з мозочком, ним йдуть імпульси допоперечносмугастих м’язів.
3. вестибуло-лонгітудинальний тракт – зв’язок вестибулярних ядер з ядрами окорушійних нервів, який обумовлює виникнення ністагму очей, тобто рефлекс з око рушійнихм’язів.
4. вестибуло-ретикулярний – зв’язок вестибулярних ядер з ядрами блукаючого нерва, які обумовлюютьрефлекси з внутрішніх органів.
5. вестибуло-кортикальний – зв’язок вестибулярних ядер з корою півкуль.
Подразненнявестибулярного апарату приводить до виникнення рефлексів, які можназвести в три групи:
1. Вестибулосоматичні – рефлекси на поперечносмугасту мускулатуру шиї, тулуба, кінцівок, очей.
2. Вестибуловегетативні – рефлекси на гладку мускулатуру внутрішніх органів: збліднення абопочервоніння шкіри, посилення потовиділення, зміни серцевої та дихальноїдіяльності, нудота, блювота.
3. Вестибулосенсорні – рефлекси, що обумовлені зв’язком вестибулярного апарата з корою великихпівкуль. Проявом цих рефлексів є свідоме відчуття положення тіла в просторі,при патології – запаморочення та порушення просторового відчуття.
Ністагм є одним із найбільш цінних показників, які характеризують стан вестибулярного аналізатора. Ністагм – це мимовільне ритмічне посіпування очних яблук, що швидко повторюється. Розрізняють різновиди ністагму:
1. Експериментальний(вестибулярний та оптокінетичний)
2. Патологічний (спонтанний)
Вестибулярний, який виникає при подразненні рецепторів або ядер вестибулярного аналізатора, та оптокинетичний, який виникає при подразненні зорового аналізатору (погляд на предмети, що рівномірно рухаються).
Діяльність ампулярного рецептора характеризують закономірності ністагменної реакції. Вони складаються із законів Евальда та “залізних” законів Воячека.
Свої закони Евальд вивів на підставі дослідів на голубах. Методика дослідів полягалав тому, що гладке коліно одного з каналів пломбували, а поміж ампулою та запломбованим коліном розташовували поршень. Коли поршень вводили в просвіт півколового каналу, утворювалась течія ендолімфи від гладкого коліна до ампули (ампулопетальна течія), а коли поршень виводили в протилежний бік, виникала течія ендолімфи від ампули до гладкого коліна (ампулофугальна течія). Такі експерименти були поведені на всіх трьох каналах.
Закони Евальда.
1. Рух ендолімфи вгоризонтальному пів коловому каналі від гладкого кінця до ампули викликаєністагм в бік подразню ванного вуха, рух ендолімфи від ампули до гладкогоколіна викликає ністагм в протилежний бік.
2. Рух ендолімфи вгоризонтальному пів коловому каналі від гладкого коліна до ампули є більшсильним подразником ампулярного апарата, ніж рух ендолімфи до гладкого коліна.
3. Для двох інших півколових каналів ці два закони є зворотними.
“Залізні” закони Воячека.
1. Ністагм завждивиникає в площині обертання.
2. Ністагм завждипротилежний напрямку руху ендолімфи.
МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ВЕСТИБУЛЯРНОГО АНАЛІЗАТОРА
Зміни,характерні для патології лабіринту (периферичний вестибулярний синдром) чи для центральних відділів вестибулярного аналізатора (центральнийвестибулярний синдром). При цьому слід пам’ятати, що периферичний синдром, як правило, супроводжується порушенням слухової функції (кохлео-вестибулярнийсиндром). Цього не спостерігається при центральному синдромі.
Якщо ми приходимо висновку, що маємо справу з периферичним вестибулярним синдромом, то повинні уточнити: обумовлено це подразненням (гіперрефлексією) чи пригніченням (гіпорефлексією) правого чи лівого лабіринту.
Схема вестибулометричного дослідження включає:
1. Вивчення скарг та анамнезу
2. Дослідження спонтаннихвестибулярних реакцій.
3. Проведення експериментальнихпроб.
4. Розшифровка та оцінка вестибулометрії
1. Вивчення скарг та анамнезу захворювання. Специфічними є запаморочення, розлади рівноваги, порушення ходи, котрі супроводжуються нудотою чи блювотою. Для периферичного синдрому характерним є систематизоване запаморочення, тобто пацієнт відмічає, що предмети пливуть справа наліво або навпаки.
2. Дослідження спонтанних вестибулярних реакцій – визначення спонтанногоністагму, дослідження спонтанного промахування, стійкості статичної рівноваги,ходи із закритими очима.
Спонтанний ністагм може бути лабіринтним (периферичним) і центральним. При дослідженні ністагму визначають його характеристики: площина, напрямок,амплітуда, є він клонічним (видно тільки швидкий компонент) чи тонічним (виднообидва компоненти).
Лабіринтний – середньо- чи дрібно розмашистий, горизонтальнийчи горизонтально-ротаторний, клонічний, при цьому спостерігається гармонійневідхилення рук і тулуба. Не постійний. В період подразнення рецепторів віннаправлений в хворий бік (від декількох годин до 2-3 днів), при їх пригніченні– в здоровий бік, а потім (на протязі 2-4 тижнів) спрацьовують центральнікомпенсаторні механізми і ністагм зникає. В гострій стадії ністагм супроводжується всіма іншими ознаками вестибулярної дисфункції –запамороченням, вегетативними розладами, порушенням статичної рівноваги таходи.
Центральний – різної амплітуди, виникає в різних площинах:вертикальний, ротаторний, діагональний. Можливе одночасне виникнення вдекількох площинах (множинний). Може стати тонічним, що говорить про підвищеннявнутрішньочерепного тиску. Завжди спрямований в бік враження, не змінює свогонапрямку і існує дуже довго. При цьому рука на боці враження відхиляється вхворий бік (дисгармонійно).
Важливе значення має дослідження пресорного ністагму(пресорна проба). Поява його, як правило, пов’язана із руйнуванням кісткової капсули лабіринту гнійним процесом в середньому вусі, тобто із виникненням фістули в кістковій стінці, частіше всього в горизонтальному каналі. В зв’язку з чим цей феномен носить назву фістульного симптому. Кістковий дефект, що утворився, відкриває перетинчастий лабіринт. Зміна тиску в зовнішньому слуховому ході та барабанній порожнині передається на його стінку, викликає зміщення ендолімфи та подразнення рецепторів вестибулярного аналізатору. По черзі вказівним пальцем натискають на козелець праворуч і ліворуч. При нормальному стані лабіринту ністагму не буде. При наявності фістули в горизонтальному каналі ністагм буде спрямований в бік згущення повітря.
Спонтанне промахування, порушення статичної рівноваги та ходи.
Простими та інформативними є слідуючи тести: проба витягнутих рук, вказівна, пальце-носова та “письмова”.
Для визначення стійкості статичної рівноваги використовують пробу Ромберга. При порушенні функції лабіринту хворий буде падати в бік, протилежний напрямку спонтанного ністагму. Для порушення функції лабіринту характерною є зміна напрямку падіння при зміні положення голови. При патологіїмозочка зміна положення голови не впливає на напрямок падіння. Пацієнт падає тільки у хворий бік.
При враженні вестибулярного аналізатора настає зміна тонусу м’язів кінцівок і тулуба, що відображається наході. Досліджують види ходи: хода по прямій, флангова хода.
3. Проведення експериментальних проб – калорична та обертальна стимуляції.
Калорична проба запропонована Барані в 1906 році. Походження калоричного ністагму згідно його теорії пояснюється виникненням конвекційних струмів ендолімфи при її зігріванні чи охолодженні. При проведенні проби досліджуваний нахиляє голову назад на 60 °. При цьому горизонтальні канали займають вертикальне положення: ампули їх виявляються зверху, а гладкий кінець знизу. При вливанні гарячої води у відповідному вусі нагріті молекули ендолімфи будуть підніматись вгору, до ампули. Виникає ампулопетальний рух, що викличе ністагм в бік подразнювального вуха. При вливанні холодної води ністагм буде направлений в протилежний бік. При проведенні калоричної проби за Н.С.Благовєщенською в слуховий хід вливають 60-100 мл холодної чи гарячої води на протязі 10с. Визначають латентний період ністагму – час від початку вливання води до появи перших ністагменних рухів очей (в нормі 20-30с). Зменшення латентного періоду та подовження явного (в нормі 40-60 с) свідчить про гіперрефлексіювідповідного лабіринту. Інавпаки, подовження латентного та скорочення явного періоду – про гіпорефлексію.
Обертальна проба – обертальні рухи супроводжуються виникнення мкутового прискорення, яке є адекватним подразником рецепторів півколових каналів. Прискорення в силу інерції виникає на початку та в кінці рівномірного обертання досліджуваного навколо його осі. При проведенні проби Барані досліджуваного рівномірно обертають із закритими очима 10 раз на протязі 20 с. В зв’язку з тим, що звичайно досліджуються горизонтальні півколові канали, голову досліджуваного нахиляють вперед на 30 °. Після зупинки крісла визначають тривалість ністагму та його характеристики. Як оцінити післяобертальний ністагм? При нормальному стані півколових каналів тривалість ністагму становить 20-30 с. Тривалість ністагму менше 20с свідчить про гіпорефлексію лабіринту, більше 30 с – про гіперрефлексію лабіринту.
Дослідження стійкості статоконієвого апарату проводять за допомогою тестів –отолітової реакції за В.Г.Воячеком та проби К.Л.Хілова на 4-штанговій гойдалці.
Отолітова реакція – інша її назва – подвійний дослід з обертанням. В основу проби покладені наступні результати дослідження: якщо привести в стан збудження ампулярний апарат, а потім на це збудження накласти подразнення отолітового апарату, то ністагменна реакція гаситься, проте інші соматичні, а також вегетативні рефлекси активуються. Отолітова реакція складається з чотирьох моментів:
1. Обстежуваний, що сидить в кріслі Барані, закриває очі і нахиляється вперед на 90 ° .
2. Проводиться 5 обертів вправо або вліво за 10 секунд, тобто подразнюється купулярний апарат.
3. Після зупинки крісла, не міняючи положення досліджуваного, очікують 5 секунд, що дещо зменшує збудження купулярного апарата.
4. Пропонують досліджуваному відкрити очі і випрямитися. Зміна положення голови і тулуба в просторі є адекватним подразником отолітового апарата. Такимчином, всі умови ОР виконані: на збуджений купулярний апарат накладенозбудження статоконієвого апарату.
Результати оцінюються:
Соматичні реакції:
0 –відсутність реакції
1 –незначне відхилення тулуба (до 15 ° )
2 –різке відхилення тулуба (15-30 ° )
3 –падіння
Вегетативні реакції
0 –відсутність реакції
1 –суб’єктивне відчуття запаморочення і нудоти
2 –збліднення чи почервоніння обличчя, зміна серцевої та дихальної діяльності
3 –нудота і блювота.
При оцінці результатів ОР для вирішення придатності досліджуваного до професій, які висувають підвищені вимоги до вестибулярного аналізатора, до уваги приймають перш за все ступінь прояву вегетативних реакцій, оскільки вони не піддаються тренуванню.