Анатомо-функціональні відомості про сліпу кишку та червоподібний відросток
Червоподібний відросток знаходиться в ілеоцекальному куті, який утворений термінальним відділом здухвинної кишки, сліпою кишкою і початковим відділом висхідної товстої кишки. У місці впадіння тонкої кишки в товсту розташований ілеоцекальний клапан (баугінієва заслінка), який перешкоджає рефлюксу кишкового вмісту із товстої кишки в тонку. Основа відростка знаходиться на куполі сліпої кишки у місці сходження трьох теній.
Кровопостачання цього відділу кишечника йде через здухвинно-ободову артерію (a. ileocolica), а одна з гілок цієї артерії є апендикулярною артерією (a. appendicularis). Відтік крові здійснюється по v. appendicularis, v. ileocolica, v. mesenterica superior, v. portae. Тип кровопостачання відростка магістральний.
Інервація ілеоцекального відділу кишечника здійснюється за рахунок верхнього брижового сплетіння (утвореного симпатичними та парасимпатичними волокнами).
Тривалий час червоподібний відросток вважали рудиментарним органом, утвореним в результаті диференціювання сліпої кишки. Довжина і розміщення відростка різноманітна. З просвітом сліпої кишки він з'єднаний вузьким отвором (ostium appendicis vermiformis) діаметром близько 5 мм, який часто прикритий складкою слизової оболонки.
Стінка відростка складається з тих же шарів, що й стінка кишки. В ній розрізняють: слизову оболонку, підслизовий шар, м'язеву і серозну оболонки.
У підслизовому шарі розміщена лімфоїдна тканина у вигляді фолікулів, які здатні швидко реагувати при порушенні функції сліпої кишки, попаданні в її просвіт різних антигенів. У зв'язку з цим ці фолікули названі "tonsilla appendicularis" і, на думку деяких авторів, є аналогом фабрицієвої сумки у тварин.
Червоподібний відросток відіграє важливу роль в регуляції моторно-евакуаційної функції кишечника, а також, за останніми даними, виробляє ряд біологічно активних речовин, які мають певне значення в процесах травлення та неспецифічного захисту.
Найчастіше червоподібний відросток розташовується від сліпої кишки донизу і медіально, іноді спускається в малий таз і досягає сечового міхура, прямої кишки, яєчників, маткових труб. Відросток може знаходитись медіальніше сліпої кишки, розташовуватись на передній поверхні сліпої і висхідної кишки, досягаючи нижньої поверхні печінки і жовчного міхура. Нерідко (в 9-15% спостережень) відросток розташовується на задній поверхні сліпої кишки (ретроцекально) і навіть ретроперитонеально. Описані випадки його розташування в стінці сліпої кишки.
Визначення поняття ГА. Сучасні погляди на етіологію ГА.
У питаннях етiологїї та патогенезу гострого апендициту ще багато невиясненого. Одне лише очевидно, що гострий апендицит – це неспецифiчне запалення червоподiбного вiдростка, яке розвивається внаслiдок змiни спiввiдношення мiж органiзмом людини й мiкроорганізмами. Існують рiзнi теорiї виникнення гострого апендициту, а саме: теорія застою, глистної iнвазїї, ангiоневротична, iнфекцiйна, алергiчна та iншi. Остання бiльше пояснює етiологiю, а нейрогенна, судинна та iнфекцiйна – патогенез гострого апендициту.
Важливим є зроблений 1953 року на конференцiї хiрургiв, присвяченiй проблемi гострого апендициту, висновок про iснування функцiональної стадiї в розвитку гострого запалення червоподiбного вiдростка. Це підтверджено значною кiлькiстю спостережень, коли в оперованих хворих з приводу гострого апендициту з яскраво визначеною клiнiчною картиною, у вiдростку нiяких морфологiчних змiн не знаходили. Саме це, а також науково доведене значення цього органа для всього органiзму, дає пiдстави переглянути деякi питання лiкувальної тактики.
Класифікація гострого апендициту.
Існує клінічна та патологоанатомічна класифікація гострого апендициту.
За морфологічними змінами розрізняють катаральний апендицит, який характеризується помірним розширенням судин, іноді спостерігається гіперемія серозної оболонки. Червоподібний відросток може бути дещо потовщений, напружений. Слизова оболонка гіперемована, з множинними крововиливами, місцями на ній виразки – зони деструкції епітелію. При мікроскопічному дослідженні відмічається лейкоцитарна інфільтрація стінки. На слизовій оболонці іноді спостерігається дефект, прикритий фібрином і лейкоцитами (первинний дефект Ашоффа (Aschoff).
При флегмонозному апендициті всі ці зміни визначені в більшій мірі. Поверхня серозної оболонки покрита фібринозним нашаруванням, відросток потовщений, всі шари його стінки інфільтровані лейкоцитами. У просвіті відростка міститься гній.
Гангренозний апендицит характеризується омертвінням всього червоподібного відростка і слизової оболонки. Стінка його стає дряблою, зеленувато-чорного кольору. У просвіті відростка міститься гній з неприємним запахом. Мікроскопічне дослідження виявляє картину гнійного запалення з некрозом стінки відростка (вторинна гангрена). Тромбоз або різко виражений спазм судин червоподібного відростка можуть бути первинними і зразу призвести до його омертвіння і самоампутації (первинна гангрена).
При перфоративному апендициті в його стінці є отвір різного діаметра. У просвіті гній, калові каміння. Мікроскопічно визначається запальна інфільтрація всіх шарів стінки відростка.
Однією з найбільш розповсюджених в клінічній практиці є класифікація, запропонована В.І.Колесовим (1972). За цією класифікацією виділяють: 1) Простий (поверхневий, катаральний) апендицит; 2) Деструктивний апендицит: флегмонозний, гангренозний, перфоративний; 3) Ускладнений апендицит: апендикулярний інфільтрат, периапендикулярний абсцес, розлитий гнійний перитоніт, інші ускладнення гострого апендициту (пілефлебіт, сепсис та інші). Апендикулярна коліка, яка у класифікації В.І.Колесова виділена в окрему нозологічну форму, є не що інше, як порушення функції червоподібного відростка і має певні клінічні ознаки без морфологічних проявів запалення.
Під час розгляду класифікації також слід звернути увагу на міжнародну класифікацію захворювань апендиксу 10 перегляду (МКХ-10).
Хвороби апендикса [червоподібного відростка] (K35-K38)
K35 Гострий апендицит
K35.0 Гострий апендицит з генералізованим перитонітом
K35.1 Гострий апендицит з перитонеальним абсцесом
K35.9 Гострий апендицит неуточнений
K36 Інші форми апендициту
K37 Апендицит неуточнений
K38 Інші хвороби апендикса
K38.0 Гіперплазія апендикса
K38.1 Апендикулярні камені
K38.2 Дивертикул апендикса
K38.3 Нориця апендиксу
K38.8 Інші уточнені хвороби апендикса
K38.9 Хвороба апендикса неуточнена
Типова клінічна симптоматика гострого апендициту;
При аналізі клініки слід відмітити, що захворювання починається без передвiсникiв, найчастiше в другiй половинi дня або вночi. Постiйним i обов'язковим симптомом гострого апендициту є бiль.
На початку приступу гострого апендициту бiль локалізується в епiгастральнiй дiлянцi, навколо пупка (вiсцеральний бiль), а потім він переміщується й утримується у правій здухвиннiй дiлянцi (симптом переміщення болю Волковича-Кохера (Kocher). Біль в епігастрії пояснюється розповсюдженням больових відчуттів від червоподібного відростка по сонячному сплетінню в перші години захворювання. Локалiзацiя болю залежить вiд варiантiв розташування червоподiбного вiдростка, а його iнтенсивнiсть – вiд ступеня морфологічних змiн у ньому. Але повного паралелiзму мiж iнтенсивнiстю болю й морфологiчними змiнами в стiнцi вiдростка може не бути. Бiльше того, з початком гангрени i омертвiння нервового апарату біль затихає.
Біль носить частіше постійний характер, посилюється при деструктивних формах апендициту, iррадiює у праву ногу. Супроводжується нудотою та одноразовою блювотою. У ряді випадків супутниками гострого апендициту є затримка газiв, здуття живота. Дуже рідко, переважно в дiтей, бувають рідкі випорожнення кишечника.
Болюче й часте сечовидiлення може спостерiгатися при переходi запального процесу з червоподiбного вiдростка на сечовий мiхур або правий сечовід.
Захворювання протікає на фоні загальної слабкостi, порушення апетиту й сну, але загальний стан часто залишається ввідносно задовiльним. Характерним є пiдвищення температури тiла до 37,2-37,6°С.
Пульс стає частішим вiповiдно до температури тіла, але з початком розвитку ускладнень (перитонiту та ін.) ця вiдповiднiсть порушується.
Слiд пам'ятати, що при гострому апендициті можуть бути порушення у всiх органах травлення, а тому їх дослiдження потрiбно починати з ротової порожнини.
Огляд починається з язика. Вiн може бути обкладений бiлими або сiрими нашаруваннями, сухий при деструктивних формах.
При оглядi живота виявляють його вiдставання в актi дихання правої половини вiд лiвої. Активнi рухи (покашлювання, напруження, швидкi повороти на бiк, пiдняття голови й плечового пояса без допомоги рук) супроводжуються болем у правiй здухвиннiй дiлянцi.
Поверхневу пальпацiю проводять однiєю або двома руками, всiєю долонею. Це допоможе виявити болючу зону й напруження м'язiв передньої черевної стiнки. Захисний симптом напруження м'язiв (defans musculorum) ряд авторiв вважає найважливішим симптомом усiх абдомiнальних катастроф.
Глибоку пальпацiю, як i поверхневу, слiд розпочинати з лiвої здухвинної дiлянки. Рiзкий біль у животi зумовлює необхідність обережного її проведення. Вона допоможе виявити ряд симптомiв, наявнiсть iнфiльтрату в проекцiї слiпої кишки.
Перкусiю виконують, починаючи з областей, вiддалених вiд правої здухвинної дiлянки. При гострому апендицитi характерна перкуторна болючiсть в дiлянцi слiпої кишки (симптом Роздольського), а при наявностi випоту або iнфiльтрату – притуплення звуку.
Проводячи рукою вздовж черевної стiнки через сорочку хворого від епігастральної ділянки до правої здухвинної ділянки і різко зупинивши рух пальців над ділянкою можливого ураження парієтальної очеревини, можна виявити різке посилення болю – позитивний симптом Воскресенського (симптом "сорочки", симптом ковзання).
Таким чином, бiль, напруження м'язів й гiперстезiя шкiри у правiй здухвиннiй дiлянцi складають характерну для гострого апендициту трiаду Дьєлафуа (Dieulafoy).
Аускультація покаже деяке ослаблення кишкових шумів i зникнення їх при перитонiтi.
Об'єктивне обстеження спрямоване на додаткове подразнення вісцеральної чи парієтальної очеревини, що викликає посилення болю при втягненні їх у запальний процес.
Серед симптомів, що свідчать про ураження вісцеральної очеревини, частим є симптом Сітковського (при поверненні хворого на лівий бік з'являється або посилюється біль у правій здухвинній ділянці). Механізм цього симптому пов'язаний з переміщенням сліпої кишки, червоподібного відростка й натягуванням його брижечки. До цієї ж групи відноситься й симптом Ровзінга, який пов'язаний з появою болю у правій здухвинній ділянці при нанесенні поштовхів у лівій здухвинній ділянці, в зоні низхідної кишки. Сигмовидну кишку лівою рукою притискують до задньої стінки живота. Механізм симптома Ровзінга пов'язаний з ретроградним переміщенням газів по товстій кишці і розширенням сліпої кишки.
Симптоми, які свідчать про ураження парієтальної очеревини: Блюмберга-Щоткіна, Габая, Роздольського, Воскресенського.
Симптом Блюмберга-Щоткіна полягає в тому, що при швидкому віднятті пальців руки, які придавлювали передню черевну стінку, виникає різкий біль. Симптом перевіряється обережно, починаючи з лівої здухвинної ділянки. Не будучи патогномонічним для гострого апендициту, цей симптом свідчить про втягування в запальний процес парієнтальної очеревини.
Симптом Габая полягає в тому, що в ділянці трикутника Пті справа натискають пальцем і швидко віднімають. У цей час з'являється біль. Симптом позитивний при гострому ретроцекальному апендициті.
Найбільш інформативні при гострому апендициті є симптоми, при яких викликаються подразнення як парієтальної, так і вісцеральної очеревини. Симптом Бартомьє (Bartomier)-Міхельсона полягає в тому, що у багатьох хворих при пальпації правої здухвинної ділянки на лівому боці біль посилюється.
Симптом Образцова перевіряється в положенні хворого на спині. Пальпаторно знаходять найбільш болюче місце в правій здухвинній ділянці і в цьому місці фіксують пальці руки. Хворого просять підняти випрямлену праву ногу до кута 30-45°. При цьому біль посилюється й хворий опускає ногу. Цей симптом особливо цінний при ретроцекальному знаходженні червоподібного відростка.
Усі вище названі симптоми оцінюються за чотирьохзначною системою: від'ємний, слабо позитивний, позитивний і різко позитивний.
Обстеження кожного хворого потрiбно закiнчувати дослiдженням через пряму кишку в чоловiкiв та через пiхву в жiнок. Це дасть змогу розпізнати тазове розташування червоподiбного вiдростка, тазовi iнфiльтрати i провести диференцiйну дiагностику гострого апендициту з патологією внутрiшнiх статевих органiв у жiнок.
При апендикулярнiй колiцi характерна поява ниючого болю у правiй здухвиннiй дiлянцi при збереженнi задовiльного загального стану хворого й нормальної температури тiла. Лише пальпацiя може виявити незначний біль у цiй дiлянцi, симптом Блюмберга-Щоткiна від'ємний. Біль самостійно проходить через 2-4 години. Саме при цiй формі допускаємо призначення спазмолiтикiв i десенсибiлiзуючих препаратiв пiд постiйним контролем хiрурга за хворим. Це дозволить у деяких випадках уникнути операцiї й зберегти для хворого, особливо в молодому вiцi, вiдросток як орган, що вiдiграє певну роль як в iмунному захистi, так і в процесах травлення (покращення перистальтики). При цьому слiд використати такий неiнвазiйний метод дослiдження, як теплобачення. З допомогою портативного радiометра в динамiцi реєструється потiк iнфрачервоного опромiнення при наростаннi запальних явищ в червоподібному відростку.
Гострий простий (катаральний) апендицит проявляє себе болем помiрної iнтенсивностi, нудотою, одноразовою блювотою. Може бути позитивний симптом Волковича-Кохера. Загальний стан хворого залишається задовiльним. Язик вологий, температура пiдвищується до 37,2°-37,4°С, пульс вiдповiдає температурi. При пальпацiї чiтко визначається поболювання у правiй здухвиннiй дiлянцi, захисна напруга м'язiв, гiперстезiя шкіри (трiада Дьєлафуа). Симптом Блюмберга-Щоткiна вiд'ємний. У той же час такi симптоми, як Ровзiнга, Сiтковського, Бартомьє-Мiхельсона, Образцова, будуть позитивними. В аналiзах кровi хворого буде лейкоцитоз (до 10-12х109/л), зсув лейкоцитарної формули вліво.
При деструктивних формах апендициту (флегмонозному, гангренозному, перфоративному) загальний стан хворих погiршується в залежностi вiд ступеня iнтоксикацiї, симптом Блюмберга-Щоткiна позитивний, як i iншi симптоми.
Змiни в аналiзах кровi i сечi наростають, температура висока, нерiдко гектична, а з розвитком перитонiту клiнiка вiдповiдає цьому ускладненню апендициту.
Атипова клінічна картина при гострому апендициті.
ГА при його ретроцекальному розмiщеннi не дає такої чiткої картини, що призводить до несвоєчасної дiагностики i госпiталiзацiї хворих у стацiонар. Бiль може локалiзуватись як у правiй здухвиннiй дiлянцi, так i у правiй поперековiй дiлянцi, iррадiюючи в стегно. Напруження м'язiв у правiй здухвиннiй дiлянцi незначне або зовсiм вiдсутнє. Навiть глибока пальпацiя не виявляє значного поболювання, не визначенi симптоми подразнення очеревини. При натискуваннi в поперековiй дiлянцi справа виявляється біль, позитивний симптом Пастернацького. Лише симптом Образцова визначається бiльш постiйно. Запальний процес з вiдростка, при такому його розташуваннi, може розповсюджуватись як в черевну порожнину, так i в заочеревинний простiр з розвитком заочеревинної флегмони, дiзуричними розладами, появою еритроцитiв в сечi внаслiдок втягування в запальний процес сечоводу.
ГА при розташуваннi вiдростка в малому тазi також вiдзначається стертiстю та атипiзмом клiнiчної картини. Бiль незначний, локалiзується внизу живота. Нерiдко у хворих спостерiгається пронос, тенезми, дизуричнi явища. Захисна напруга м'язiв черевної стiнки визначена незначно. Велику цiннiсть у цьому випадку мають ректальне та вагiнальне дослiдження, якi дозволяють виявити зону рiзкого болю, знайти щiльний болючий iнфiльтрат у дугласовому просторi.
При лiвобiчному розташуваннi червоподiбного вiдростка, що буває при зворотному розмiщеннi внутрiшнiх органiв (situs viscerus inversus) або при мобiльнiй слiпiй кишцi, вся симптоматика гострого апендициту буде виявлятися злiва.
Особливості перебігу гострого апендициту у дiтей. Особливiстю гострого апендициту в дiтей є те, що досить швидко розвиваються деструктивнi змiни в органi, якi ведуть до розлитого перитонiту внаслiдок нерозвиненого великого чепця й неможливостi локалiзувати процес. У клiнiчнiй картинi виступають такі симптоми, як бiль типу колiки, багаторазова блювота, пронос. Температура тiла, як правило, висока, досягає до 39-40
Особливості перебігу гострого апендициту у вагiтних першої половини вагiтностi мало чим вiдрiзняється вiд звичайних його проявiв. У другiй половинi вагiтностi змiщення слiпої кишки й червоподiбного вiдростка збiльшеною маткою призводить до змiни локалiзацiї болю при гострому апендицитi пiд праве підребер'я. Хворi не звертають увагу на цi болi, пояснюючи їх самою вагiтнiстю. Нудота й блювота також вiдносяться за рахунок вагiтностi. Внаслідок перерозтягування черевної стінки відчутне її напруження. Якщо червоподiбний вiдросток знаходиться позаду збiльшеної матки, то й симптоми подразнення очеревини можуть не виявлятися. Iнодi ГА у вагiтних приймають за ознаки загрожуючого викидню, що призводить до запiзнiлої госпiталiзацiї i несвоєчасної операцiї.
Особливості перебігу гострого апендициту у людей похилого та старечого вiку внаслiдок ареактивностi їх органiзму i супутнiх захворювань протiкає стерто: бiль у животi незначний, температура тiла нормальна, захисна напруга м'язiв черевної стiнки визначена слабо або вiдсутня, навiть при деструктивних формах апендициту вiдмiчається незначний лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули влiво. Усе це призводить до того, що хворi госпiталiзуються в пiзнi строки (через декiлька днiв) вiд початку гострого апендициту й нерiдко з ускладненнями – перитонiтом або апендикулярним iнфiльтратом.
Діагностичні методи дослідження (лабораторні, інструментальні) при гострому апендициті.
Обов'язковим у дiагностицi гострого апендициту є дослiдження кровi й сечi. Лейкоцитоз i зсув лейкоцитарної формули кровi влiво доповнюють уяву про характер процесу, а змiни в сечi (еритроцити й лейкоцити) можуть свiдчити про ретроцекальне розташування вiдростка або тазове його розташування i перехiд запального процесу на сечоводи i сечовий мiхур. У сумнiвних випадках аналiз кровi виконують у динамiцi – через 4-6 годин, враховуючи клiнiку захворювання, загальний стан, температурну реакцiю.
Диференцiйна дiагностика гострого апендициту базується як на вичерпному знаннi клiнiки гострого апендициту й варiантiв його перебігу, так i на знанні симптомів тих захворювань, які можуть симулювати ГА. Останнiй може симулювати будь-яку хворобу органiв, що знаходяться в груднiй, черевнiй порожнинах i заочеревинному просторi, й навпаки, хвороба будь-якого з цих органiв може дати клiнiчну картину, подiбну до гострого апендициту. Саме з цього положення слiд виходити при проведеннi диференцiйної дiагностики "хитрого короля" хiрургiчної патологiї.
Повнiстю викласти диференцiйну дiагностику гострого апендициту й тим самим уникнути дiагностичних помилок неможливо – надто багатогранна клiнiчна картина цього захворювання. Вважаємо за необхiдне перерахувати тi захворювання, про якi необхiдно думати при диференцiйнiй дiагностицi гострого апендициту. Мова йде про такi захворювання як: 1) перфоративна виразка шлунку або дванадцятипалої кишки; 2) гострий холецистит; 3) гострий панкреатит; 4) гострий гастроентерит i дизентерiя; 5) гостра кишкова непрохiднiсть; 6) туберкульоз або пухлина слiпої кишки; 7) хвороба Крона; 8) мезентерiальний лiмфаденiт; 9) дивертикул Меккеля (дивертикулiт); 10) плеврит i правобiчна пневмонiя; 11) iнфаркт мiокарду; 12) ниркова коліка; 13) паранефрит; 14) цистит; 15) пiєлонефрит вагiтних; 16) перекрут кісти яєчника; 17) гострий аднексит; 18) позаматкова вагiтнiсть; 19) апоплексiя яєчника; 20) геморагiчний капiляротоксикоз; 21) "свинцева колiка"; 22) оперiзуючий лишай.
Після проведення диференційного діагнозу формулюється заключний діагноз.
Покази та протипокази до оперативного втручання;
Хiрургiчна тактика й покази для оперативного лікування гострого апендициту зводяться до наступного:
1. Термiнове оперативне втручання слiд виконувати всiм хворим, у яких дiагноз гострого апендициту встановлений i не викликає сумнiвiв!
2. Оперативному лiкуванню пiдлягають пiзно госпiталiзованi хворi з абсцесами черевної порожнини або перитонiтом апендикулярного походження.
3. Протипоказанням до оперативного лiкування є наявнiсть щiльного, нерухомого, добре вiдмежованого апендикулярного iнфiльтрату.
4. При вiдсутностi чiткої клiнiчної картини захворювання дiагноз може уточнюватись протягом 6 годин з моменту прибуття хворого в лiкувальний заклад. Цей час використовується для додаткового обстеження хворого в динамiцi. Слабо вираженi клiнiчнi ознаки, пов'язанi з функцiональними розладами в дiлянцi iлео-цекального кута, за цей час затихають. Якщо через 6 годин дiагноз не уточнився й неможливо виключити ГА, виконується дiагностична лапаротомiя.
5. Хворий, що поступає в стацiонар з дiагнозом гострого апендициту, повинен бути детально обстежений навiть у тому випадку, якщо черговому хiрургу цей дiагноз здається сумнiвним. Вiдмова вiд госпiталiзацiї повинна бути чiтко обґрунтована.
Методи оперативного втручання та медикаментозне лікування хворих в післяопераційному періоді;
Апендектомiя повинна виконуватися, як правило, пiд загальним обезболюванням, хоча цю операцiю в окремих випадках можливо виконати i пiд мiсцевою анестезiєю.
Розрiз черевної стiнки проводять у правiй здухвиннiй дiлянцi по Мак-Бурнею (Mc Burney)-Волковичу (косоперемiнний доступ). При сумнiвах у дiагнозi перевагу вiддають параректальному доступу за Ленандером (Lennander), який при необхiдностi може бути продовжений уверх або вниз. Iнколи використовують поперечний розрiз по Шпренгелю-Вiнкельману (Sprengel-Winkelmann). При клiнiчнiй картинi розповсюдженого перитонiту використовують серединну лапаротомiю.
Основні етапи типової апендектомії з доступа Мак-Бурнея-Волковича. Для проведення розрізу шкіри використовують наступні орієнтири: проводять умовну лінію, яка з'єднує пупок і spina ilaca anterior superior dextra; цю лінію ділять на 3 частки і на межі зовнішньої та середньої її третин (точка Мак-Бурнея) перпендикулярно до неї проводять розріз довжиною 6 – 8 см так, щоби 1/3 його була вище вказаної лінії.
Шкіру, підшкірну клітковину, Томпсонову пластинку та апоневроз зовнішнього косого м'язу живота розсікають в одному напрямку. Далі перпендикулярно до лінії розрізу шкіри надсікають перимізій внутрішнього косого м'язу живота. Тупо розводять волокна внутрішнього косого та поперечного м'язів по ходу їх волокон і розсікають поперечну фасцію, яка прилягає до м'язів ззаду. Очеревину підтягують у вигляді конусу та розсікають паралельно до лінії розрізу шкіри. Вісь операційної рани при цьому зміщується.
Така структура рани має обґрунтування – незначно пошкоджуються нерви черевної стінки, не пересікаються м'язи, що сприяє швидкому загоєнню та є профілактикою виникнення післяопераційних гриж.
При розсіченні очеревини слід бути особливо уважним, щоб не пошкодити прилягаючу кишку. Для запобігання цьому ускладненню перед розтином слідкують, щоби нижня бранша ножиць добре просвічувала через серозний листок.
Після розрізу очеревини рану розширюють гачками і приступають до пошуку сліпої кишки. Відмінною її ознакою є наявність трьох м'язевих теній. У місці сходження останніх знаходиться основа червоподібного відростка. Сліпу кишку з відростком обережно виводять у рану. Між затискувачами пересікають та перев'язують брижечку відростка, починаючи від його верхівки. Далі навколо основи відростка накладають серозно-м'язевий кисетний шов, пам'ятаючи вислів – "кишка товста – стінка тонка". На основу відростка накладають затискувач, під яким її перев'язують лігатурою з матеріалу, що розсмоктується. Відросток відсікають, куксу обробляють розчином йоду та занурюють у кисетний шов. Поверх останнього додатково накладають Z-подібний серозно-м'язевий шов.
У випадках, коли червоподібний відросток в рану не ви- водиться, що частіше буває при рєтроцекальному, ретроперитонеальному, тазовому його розміщенні, або при наявності злук, що фіксують відросток, виконується ретроградна апендектомія. При цьому спочатку перев'язують основу відростка і останній пересікають. Куксу занурюють в кисетний шов і перитонізують Z-подібним швом. В подальшому поетапно пересікають, прошивають і перев'язують брижечку відростка від основи до верхівки.
У пiсляоперацiйному періоді спеціального лікування неускладнених форм апендициту не проводять. Принципи ведення післяопераційного періоду:
– активне або раннє (на наступну добу після операції) вставання з ліжка, активний руховий режим, дихальна гімнастика, лікувальна фізкультура;
– дієта: перші 1-2 доби пити воду, чай, кефір, після відновлення моторної функції кишечника – протерті овочеві супи, каші, пісний бульйон, картопляне пюре, сир із поступовим переходом до кінця тижня на загальну дієту;
– 2-4 доби приймати аналгетики (краще ненаркотичні);
– при необхідності протягом 3-5 діб проводять адекватну парентеральну антибактеріальну терапію та 1-2 доби – інфузійну дезінтоксикаційну терапію;
– контроль за загоєнням операційної рани, зняття шкірних швів на 4-6 добу.
Ускладнення під час виконання апендектомії та в ранньому і пізньому післяопераційному періодах.
Ускладнення під час операції: кровотеча із судин брижі, пошкодження (здебільшого десерозація) стінки сліпої кишки.
Післяопераційні ускладнення:
а) ранні – кровотеча в черевну порожнину (з кукси брижі відростка), кровотеча у просвіт товстої кишки (з кукси відростка), неспроможність кукси відростка з розвитком невідмежованого (розлитого) перитоніту, постапендикулярний запальний інфільтрат у правій здухвинній ділянці, нагноєння післяопераційної рани, рання спайкова кишкова непрохідність, емболія легеневої артерії;
б) пізні – спайкова кишкова непрохідність, лігатурні, кишкові нориці, постапендикулярний запальний інфільтрат, післяопераційна вентральна грижа.
Роль лапароскопічних технологій у діагностиці та лікуванні хворих на ГА.
В 1983 р. німецький гінеколог Semm, уперше лапароскопічно видалив червоподібний відросток сліпої кишки у пацієнтки з розповсюдженим ендометріозом, у якої поряд з іншими органами були уражені сліпа кишка й апендикс. У своїй публікації Semm стверджував, що при гострому апендициті лапароскопічну операцію виконувати не слід.
Німецький хірург Schreiber повідомив про першу серію лапароскопічних апендектомій у 1987р. Він прооперував 70 жінок, у яких в 24% випадків був виявлений ГА. Schreiber дійшов висновку, що лапароскопічна апендектомія не тільки ефективна, але й безпечна.
Як видно з вищесказаного, лапароскопічні апендектомії почали виконувалися головним чином у Німеччині. Згодом цю операцію почали впроваджувати в Європі й Америці.
З появою відеолапароскопії й поліпшенням візуалізації з'явилася можливість робити ревізію як верхніх, так і нижніх відділів очеревинної порожнини. Це призвело до поліпшення діагностики гострого апендициту. Якщо під час огляду хірург виявляє, що стан апендикса не відповідає наявної у хворого симптоматиці, лапароскопія дозволяє оглянути черевну порожнину повністю, щоб визначити, немає чи якої-небудь патології в інших органах – жовчному міхурі, шлунку або дванадцятипалій кишці, дивертикулі Меккеля, додатках матки та ін., що пояснювала б наявність цих симптомів. За допомогою лапароскопіїї можна встановити правильний діагноз, причому при цьому не потрібно надмірного розсування країв рани, розширення розрізу або виконання іншого розрізу як при відкритих операціях.
Незважаючи на ці переваги, лапароскопічна апендектомія не одержала такого широкого поширення, як лапароскопічна холецистектомія, що вперше була виконана на п'ять років раніше. Таке відношення частини хірургів до лапароскопічної апендектомії пов'язане з тим, що відкрита апендектомія є простою, добре контрольованою операцією з дуже гарними результатами. У той же час післяопераційна непрацездатність через розріз для відкритої операції не більша, ніж непрацездатність через суму різних розрізів, необхідних для введення троакарів. Крім того, якщо відбувається розрив червоподібного відростка під час лапароскопічної апендектомії, це приводить до більше серйозних ускладнень, чим при відкритій операції, і боротися з ними набагато складніше. Тривалість відновлювального періоду при обох операціях приблизно однакова. У цей час не існує незаперечних доказів того, що лапароскопічна апендектомія безпечніше й період відновлення після неї коротше. Цілком імовірно, що саме тому лапароскопічна апендектомія не викликає в хірургів великого ентузіазму, і саме із цим зв'язане її обмежене застосування. Однак цінність відеолапароскопіії в діагностиці апендициту безсумнівна.
Ускладнення гострого апендициту. Мова йде насамперед про такi ускладнення, як апендикулярний iнфiльтрат i периапендикулярний абсцес, вiдмежованi гнояки черевної порожнини, розлитий гнiйний перитонiт, пiлефлебiт.
Апендикулярний iнфiльтрат – це конгломерат тканин, утворений петлями запально змiнених кишок, великим чепцем, слiпою кишкою, якi злученi мiж собою та парiєтальною очеревиною i вiдмежовують вiд вiльної очеревинної порожнини червоподiбний вiдросток i запальний випiт навколо нього. Саме таке пухлиноподiбне утворення можна пальпувати в правiй здухвиннiй дiлянцi – нерухоме, значної щiльності, з нечiткими контурами, помiрно болюче. Воно формується на 3-5 день вiд початку захворювання. На цей час гострi поболювання затихають, стають тупими й терпимими. Температурна реакцiя зменшується i стає субфебрильною. У хворих вiдмiчається задовiльний загальний стан, у кровi – лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули влiво за рахунок паличкоядерних, прискорена ШЗЕ. Допомагає в діагностиці УЗД.
У подальшому апендикулярний iнфiльтрат може розсмоктатися або нагноїтися з утворенням периапендикулярного абсцесу. При розсмоктуванні температура тіла нормалізується, поступово зникає бiль, розмiри iнфiльтрату зменшуються, нормалізується лейкоцитарна формула. При утвореннi периапендикулярного абсцесу загальний стан хворого погiршується, температура тiла стає високою, гектичною. Рiзкi перепади температури супроводжуються ознобами. Посилюється біль у правiй здухвиннiй дiлянцi, де пальпується рiзко болюче утворення, яке поступово збiльшується, стає м'яким i без чiтких контурiв. Над зоною абсцесу можлива поява симптому флюктуації при пальпації інфільтрату через передню черевну. В аналiзах крові різко зростає лейкоцитоз зі зсувом формули влiво, прискорюється ШЗЕ. З'являються ознаки абсцесу черевної порожнини при ультразвуковому дослідженні черевної порожнини.
Вiдмежованi гнійники можуть утворюватися не лише навколо червоподiбного вiдростка, а й в iнших мiсцях черевної порожнини, й тодi формуються абсцеси – мiжкишковi, тазовi, піддiафрагмальнi, пiдпечiнковi, в лiвiй здухвиннiй дiлянцi. Клiнiчна картина таких гнiйникiв, в основному, схожа з такою при апендикулярному абсцесi. Тазовий абсцес може бути встановлений при ректальному (або вагiнальному) дослiдженнi.
При апендикулярному iнфiльтратi з тенденцiєю до розсмоктування проводиться консервативне лiкування: лiжковий режим у першi днi, холод на праву здухвинну дiлянку, антибiотики, десенсибілізуючі. Пiсля нормалiзацiї температури тiла й вiдсутностi болю в правiй здухвиннiй дiлянцi призначають тепловi процедури – електрофорез, УВЧ. Пiсля розсмоктування iнфiльтрату й нормалiзацiї показникiв кровi хворий виписується з стаціонару з рекомендацiєю повторного огляду хiрургом через 2-3 мiсяцi для виконання планової апендектомiї.
При периапендикулярних абсцесах проводиться їх розкриття й дренування. Перевагу вiддають заочеревинному доступу по Пирогову. Суть його полягає в тому, що розрiз проводиться зверху вниз, починаючи вiд spina iliaca ant. sup. паралельно пупартовiй зв'язцi й вище вiд неї. М'язи (зовнiшнiй, внутрiшнiй i поперечний) розводяться по ходу волокон, а очеревина тупфером вiдводиться влiво. Таким чином, розкриття абсцесу в дiлянцi його флюктуацiї проводиться заочеревинно. Абсцес дренується. Якщо відросток вільно знаходиться в порожнині абсцесу, його видаляють.
При абсцесах апендикулярного походження в iнших вiддiлах черевної порожнини (пiдпечiнковi, пiддiафрагмальнi, мiжкишковi, абсцеси дугласового простору) виконуються вiдповiднi оперативнi втручання.
Розлитий гнiйний перитонiт – найважче ускладнення гострого апендициту. Його клiнiку та дiагностику детально розглянуто у вiдповiдному роздiлi.
Пiлефлебiт – це гнiйне запалення гiлок воротної вени, який призводить до розвитку абсцесів печінки i сепсису. Первинно тромбофлебіт виникає вздовж v. appendicularis, а потiм розповсюджується на v.ileo-colica, v.mesenterica superior та v.portaе. Стан хворих при цьому ускладненнi надзвичайно важкий, температура тiла висока, гектична. З'являється жовтяниця внаслiдок важкої iнтоксикацiї й ураження гепатоцитiв. Печiнка збiльшена, болюча при пальпацiї. Летальнiсть досягає 50-80%. Хворi гинуть насамперед вiд печiнково-ниркової недостатностi.