Звернути увагу на етіологічні фактори, які призводять до гострого запалення жовчного міхура. Безкам'яний холецистит частіше буває у молодому віці, калькульозний – в старшому. Як безкам'яний, так і калькульозний холецистит зустрічається у жінок в 3 рази частіше, ніж у чоловіків. Серед гострих захворювань органів черевної порожнини гострий холецистит займає друге місце, поступаючись тільки гострому апендициту. Гострий холецистит може бути проявом самостійного захворювання жовчного міхура, але набагато частіше є ускладненням хронічного калькульозного холециститу.
Незалежно від форми запалення холецистит може супроводжуватися печінковою колікою, що характерно для калькульозного холециститу, а також періодичними загостреннями. Періодично виникаюче гостре запалення під дією лікувальних заходів затихає, або деструктивні зміни в стінках жовчного міхура прогресують. У випадках затихання процесу відновлюється вільний відтік жовчі. В жовчному міхурі зберігається дещо більше розвинений фіброзний шар з утворенням між м'язовими пучками сполучної тканини. У ряді випадків деструктивні зміни підтримують постійне хронічне запалення жовчного міхура, що сприяє періодичному загостренню. Сприяють цьому в першу чергу каміння жовчного міхура і наявність мікроорганізмів.
Анатомо – фізіологічні особливості жовчного міхура та жовчовивідних шляхів.
Жовчний міхур (vesica fellea) – грушоподібної форми резервуар ємністю 40-100 мл, що розміщений в однойменній заглибині на нижній поверхні правої частки печінки. З позицій хірургічної анатомії в ньому виділяють дно, тіло, шийку з кишенею Гартмана, вивідну протоку (ductus cysticus), яка впадає в загальну печінкову протоку, утворюючи загальну жовчну протоку. Стінка жовчного міхура складається із (ззовні досередини) серозної, м'язової, підслизової і слизової оболонок (чи шарів). Відносно серози жовчний міхур здебільшого розміщується мезоперитонеально.
М'язова оболонка жовчного міхура представлена гладкими м'язами (musculus detrussor vesicae fellea) трабекулярної структури, які в ділянці вивідної протоки утворюють сфінктер (Люткенса). Слизова оболонка разом з підслизовою, проникаючи поміж трабекулами м'язової, утворює множинні дрібні випинання (кишені Ашофа-Рокитанського). У ділянці печінкового ложа жовчного міхура можливі додаткові дрібні жовчовивідні протоки (ходи Люшка), що з'єднують його просвіт з дрібними внутрішньопечінковими протоками. Слизова оболонка жовчного міхура в ділянці вивідної протоки утворює спіралеподібну складку (valvula spiralis), відому як клапан Гейстера.
Кровопостачання жовчного міхура відбувається через міхурову артерію (a. cystica), яка переважно є відгалуженням правої печінкової артерії, але можливі численні варіанти.
Вироблена печінковими клітинами жовч потрапляє в первинні жовчні капіляри, з них – у часточкові протоки (ductuli biliferi), потім – у ворітні протоки (канальця Герінга), сегментарні жовчні, правий і лівий часткові (ductus hepaticus dexter et sinister) внутрішньо печінкові протоки. З'єднавшись у ділянці воріт печінки, права і ліва печінкові протоки утворюють загальну печінкову (ductus hepaticus communis), яка, приймаючи протоку жовчного міхура (ductus cysticus), продовжується у вигляді загальної жовчної протоки до дванадцятипалої кишки, впадаючи в останню разом із протокою підшлункової залози.
Загальна жовчна протока (ductus choledochus) довжиною 4-6 см, діаметром 0,5 – 0,7 см поділяється на супрадуоденальну, ретродуоденальну, інтрапанкреатичну і трансдуоденальну частини та впадає у дванадцятипалу кишку разом із протокою підшлункової залози в ділянці великого дуоденального сосочка (papilla duodeni major Fateri). Циркулярні м'язові волокна термінальних відрізків загальної жовчної і панкреатичних проток утворюють м'язовий жом (сфінктер Oddi), що представлений трьома м'язовими групами: сфінктери власне жовчної протоки, протоки підшлункової залози (Вестфаля) й ампули – власне сфінктер Одді. У термінальному відрізку загальної печінкової протоки перед впаданням протоки жовчного міхура циркулярні м'язові волокна утворюють сфінктер Міріцці. Таким чином, м'язово-сфінктерний апарат зовнішніх жовчних шляхів представлений м'язом жовчного міхура і сфінктерами Люткенса, Міріцці, Одді, злагоджена робота яких забезпечує нормальне жовчовиділення.
Хірургічна анатомія.
Печінка і жовчовивідні шляхи проектуються на нижню частину правої половини грудної клітки (від шостого ребра) і праве підребер'я. Після розкриття передньої черевної стінки в правому підребер'ї для огляду є доступними нижня частина передньої поверхні, нижня поверхня печінки, жовчний міхур, ворота печінки, печінково –дванадцятипала , і печінково – шлункова зв'язки, антральний та пілоричний відділи шлунка, дванадцятипала кишка, печінковий кут і права третина поперечно-ободової кишки, частина великого сальника.
Мал. 1. Схематичне зображення положення жовчного міхура на вісцелярній поверхні печінки : 1 — дно жовчного міхура; 2 — міхурна протока; 3 — власна печінкова артерія; 4 — ворітна вена; 5 — шлунково-печінкова зв'язка; 6 — ліва доля печінки; 7 — хвостата доля печінки; 8 — нижня порожниста вена; 9 — хвостатий відросток; 10 — шийка жовчного міхура; 11 — права доля печінки; 12 — тіло жовчного міхура; 13 — квадратна доля печінки.
Печінково – дванадцятипала і печінково – шлункова зв'язки утворюють частину передньої стінки відмежованої порожнини малого сальника, вільним входом в яку є отвір, утворений спереду печінково – дванадцятипалою зв'язкою, ззаду – заднім листком парієтальної очеревини, зверху – нижньою поверхнею печінки, знизу – голівкою і зв'язками підшлункової залози – foramen epiploicum Winslovi. Пальцеве обстеження через отвір Вінслова дає можливість під час операції дослідити стан загальної жовчної протоки.
Печінково – дванадцятипалу зв'язку (lig. hepatoduodenale) вважають життєво важливим утворенням, що складається (справа наліво) із загальної жовчної протоки, ворітної вени (дещо ззаду) і власне печінкової артерії (ductus-vena-arteria – "dva"), покритих вісцеральною очеревиною. Пальцеве перетискання цієї зв'язки використовують для тимчасової (не більше 10-15 хв.) зупинки кровотечі при пошкодженнях печінкових судин.
Мал. 2. Схема з'єднання загального жовчного і панкреатичного проток з утворенням загальної печінково-підшлункової ампули : 1 — загальна жовчна протока; 2 — додаткова протока підшлункової залози; 3 — протока підшлункової залози; 4 — дванадцятипала кишка.
Міхурова протока, стінка жовчного міхура, загальна печінкова протока і міхурова артерія утворюють трикутник Калло (Callot) з гострим кутом у напрямі до тіла жовчного міхура. Ці топографічні співвідношення важливо чітко визначити при виконанні холецистектомії "від шийки".
Етіологія та патогенез
Причини, які зумовлюють виникнення захворювання, поділяються на сприяючі та викликаючи. Сприяючі, в свою чергу, поділяються на місцеві та загальні
Місцеві: 1) Анатомічні особливості жовчного міхура та протоків;
2) Ураження стінки жовчного міхура різноманітними механічними та хімічними агентами.
Загальні: 1) Сенсибілізація організму;
2) Зміна імунореактивності та резистентності організму;
3) Порушення нейро-гуморальної регуляції жовчного міхура і жовчних шляхів.
До викликаючих факторів відносять:
· вірулентну мікрофлору, яка проникає в стінку жовчного міхура з його просвіту, гематогенним, лімфатичним шляхом та з жовчних протоків;
· застій жовчі, що виникає внаслідок механічних перешкод (обтурація конкрементом, звуження міхурової протоки, вроджені вади) або функціональних порушень (спазм сфінктерів, нейро-гуморальні розлади і т. ін.).
Найчастіше гострий холецистит виникає при поєднанні наступних факторів:
· порушення відтоку жовчі;
· наявність інфекції (слід зауважити, що її активація можлива тільки в умовах порушення пасажу жовчі);
· сенсибілізація організму;
· пошкодження стінки жовчного міхура (механічне, хімічне).
Морфологічні прояви гострого холециститу часто носять прогресуючий деструктивний характер.
Як правило, процес починається з слизової оболонки, де спостерігається десквамація епітелію, набряк слизової оболонки та підслизового шару, інфільтрація їх лейкоцитами, макрофагами. Має місце субсерозне розширення кровоносних судин, жовч часто з домішками слизу та фібрину. Такі зміни характерні для катарального холециститу.
При подальшому прогресуванні запально-деструктивних змін у слизовій оболонці, яка втрачає свої захисні властивості, процес розповсюджується на інші шари стінки жовчного міхура. Виникає значний набряк усіх шарів, їх інфільтрація різними клітинами, мікроорганізмами. Паретично розширюються кровоносні судини, спостерігаються дифузні крововиливи. М'язова оболонка втрачає здатність до скорочення. У серозній оболонці спостерігається десквамація мезотелію, відкладання фібрину. Жовч каламутна, з домішками гною, слизу. Такі зміни характеризуються як флегмонозний холецистит. При цьому до жовчного міхура можуть фіксуватись великий чепець, ободова кишка або її брижа, стінка ДПК. У результаті утворюється конгломерат тканин, які просякнуті ексудатом – навколоміхуровий інфільтрат. У тих випадках, коли відтік з міхура порушений, у його просвіті накопичується гній. Такі зміни визначаються як емпієма жовчного міхура.
Якщо на фоні запальних змін визначаються ділянки некрозу – чорного або темно-бурого кольору, які займають усю товщину стінки, такий холецистит називається гангренозним. Якщо причиною розвитку гангрени послужив первинний тромбоз міхурової артерії, то набряк стінки може бути невиражений.
Дуже рідко зустрічається так званий емфізематозний холецистит (або хвороба Пенде-Зобінгера (Pende-Zobinger), який викликається анаеробними газоутворюючими мікроорганізмами. При цьому спостерігається емфізема стінки міхура, її крепітація.
Класифікація:
Класифікація захворювань жовчного міхура та жовчовивідних шляхів за МКХ – 10:
Камінь жовчного міхура
- з гострим холециститом К 80.0
- Гострий безкам'яний холецистит К 81.0
За патологоанатомічними (морфологічними) змінами розрізняють:
1. Катаральний холецистит
2. Флегмонозний холецистит
3. Гангренозний холецистит.
За клінічними проявами:
1. Простий
2. Деструктивний
3. Ускладнений
При простому холециститі морфологічні зміни відповідають катаральним, запальний процес не виходить за межі органу.
При деструктивних формах, які відповідають флегмонозним та гангренозним змінам у міхурі, процес виходить за межі його стінки, розповсюджується на прилеглі органи та структури.
Найчастіші ускладнення гострого холециститу:
1. Параміхуровий інфільтрат.
2. Параміхуровий абсцес.
3. Емпієма жовчного міхура.
4. Перфорація міхура.
5. Перитоніт.
6. Холедохолітіаз.
7. Холангіт (запалення внутрішньо- та позапечінкових жовчних шляхів).
8. Обструкція холедоха.
9. Абсцеси печінки.
Окремою формою патології є холецисто-панкреатит, тобто поєднання запалення жовчного міхура й підшлункової залози.
Приміхуровий інфільтрат.
У деяких хворих у стадії розвитку флегмонозного і гангренозного холециститу процес відмежовується з утворенням приміхурового інфільтрату за рахунок сусідніх органів, найчастіше ділянки великого сальника, який обкутує міхур з усіх боків, пухко спаюючись з ним. Звичайно інфільтрат утворюється на 3-5 добу після нападу гострого холециститу. Інтенсивність болю зменшується, він має тупий, постійний характер з локалізацією у правому підребер'ї. Явища інтоксикації організму помірні. Температура тримається у межах 37,5-38 оС. У правому підребер'ї пальпують щільний, болючий, нерухомий пухлиноподібний утвір округлої чи продовгуватої форми без чітких контурів. Інколи інфільтрат досягає здухвинної ділянки або розповсюджується за білу лінію живота. Позитивними є симптоми Ортнера, Кера, Мерфі. Симптоми подразнення очеревини у правому верхньому квадранті живота слабопозитивні, сумнівні або негативні.
Під впливом консервативного лікування в одних хворих запальні явища поступово зменшуються, інфільтрат частково або повністю розсмоктується і процес переходить у хронічну стадію, в інших, навпаки, незважаючи на проведену терапію, процес прогресує, виникають абсцес, перитоніт та інші ускладнення.
Приміхуровий абсцес.
Загальний стан хворих погіршується, вони скаржаться на загальну слабість, нудоту, періодично – блювання. Посилюються ознаки інтоксикації, температура тіла досягає 38,5-39 оС, має гектичний характер, з'являється лихоманка. Часто виникає або посилюється жовтяниця (інтоксикаційного характеру або за рахунок стиснення інфільтратом холедоха). Біль у правому верхньому квадранті живота набуває інтенсивного характеру. На пальпацію інфільтрату-абсцесу хворий різко реагує. При перфорації раптово загострюється біль, може швидко розвинутися картина розлитого перитоніту.
Жовчний перитоніт.
Одним з найбільш тяжких ускладнень гострого холециститу є жовчні перитоніти, які розвиваються внаслідок деструктивних змін у стінці жовчного міхура. Вони поділяються на перфоративні та пропітні, розлиті та обмежені (підпечінкові, піддіафрагмальні, міжкишкові). Клініка підпе-чінкового обмеженого перитоніту збігається з вищеописаною клінікою при-міхурового абсцесу. При локалізації абсцесу під діафрагмою можливе виникнення правобічного плевриту з відповідною клінікою, при міжкишковій локалізації – порушення діяльності кишечника, проноси або ознаки обтураційної кишкової непрохідності.
Найбільш небезпечною є перфорація жовчного міхура у вільну черевну порожнину з розвитком розлитого (загального) перитоніту, що частіше спостерігається при гангренозному холециститі. При цьому раптово виникають різкий біль у животі, повторне блювання. Хворий стогне від болю, вкритий холодним потом, блідий. Пульс частий, слабкого наповнення, артеріальний тиск знижується. Язик сухий. Живіт не бере участі в акті дихання, здутий, болючий і напружений при пальпації, переважно в правій половині. Позитивними є симптоми подразнення очеревини.
Гострий панкреатит.
Біліарна і панкреатична системи тісно пов'язані анатомічно та функціонально. Запальні процеси у жовчному міхурі, позапечін-кових жовчних протоках, особливо при функціональних і органічних змінах у великому дуоденальному соску, нерідко призводять до виникнення біліарного панкреатиту, що значно ускладнює перебіг захворювання. Часто холангіоген-ний панкреатит розвивається внаслідок закидання жовчі в головну протоку підшлункової залози при застрягненні каменя у великому дуоденальному соску. Клінічно холецистопанкреатит проявляється симптомами холециститу і панкреатиту. Загальний стан хворого погіршується, біль локалізується у правому підребер'ї та епігастральній ділянці, набуває оперізуючого характеру, часто виникають блювання, явища динамічної кишкової непрохідності. При пальпації інфільтрат розповсюджується на епігастральну ділянку (або виникає в ній). Позитивними є симптоми Воскресенського, Мейо-Робсона, Керте.
Механічна жовтяниця, септичний холангіт.
Ускладнення перебігу гострого холециститу механічною жовтяницею і септичним холангітом значно погіршує стан хворого та прогноз. Етіопатогенез, клініку і діагностику цих небезпечних для життя людини ускладнень жовчнокам'яної хвороби і холециститів викладено окремо у відповідних розділах.
Клініка.
Клінічні прояви гострого холециститу залежать від морфологічних змін у жовчному міхурі, тривалості процесу, наявності ускладнень, індивідуальних особливостей. Слід зауважити, що пряма залежність між клінічними даними та патологічними змінами спостерігається не завжди.
Як правило, захворювання починається з приступу болю у правому підребер'ї, що може іррадіювати у праву лопатку, надключичну ділянку, надпліччя (симптом Березнєговського-Єлекера (Öhlecker) та в поперек. Іноді біль підсилюється під час вдихання. Патогномонічним клінічним симптомом жовчнокам'яної хвороби є жовчна коліка – стан, який характеризується нападами раптового, різкого, колючого, ріжучого або роздираючого болю у правому підребер'ї та епігастральній ділянці з іррадіацією в праву лопатку, праве надпліччя і (чи) поперек. Інколи біль віддає у ділянку серця, симулюючи напад стенокардії (холецистокардіальний синдром Боткіна). Жовчна (печінкова) коліка виникає внаслідок спазму і скорочення гладенької мускулатури жовчного міхура або загальної жовчної протоки, що зумовлено рухом каменів, закупоренням міхурової та жовчної проток, нервово-рефлекторними впливами. Тривалість нападу – від декількох хвилин до 2-4 годин. В одних випадках больовий синдром зникає або зменшується спонтанно, в інших – тільки після введення антиспастичних та знеболювальних препаратів. Поступове розповсюдження болю з правого підребер'я в інші відділи живота може бути при розвитку перитоніту.
Напад жовчної коліки може бути один раз і ніколи більше не турбувати людину, але частіше він повторюється з різними проміжками часу. Біль виникає звичайно після вживання гострої, жирної їжі, алкоголю, при фізичному або нервово-психічному напруженні, під час їзди по тряскій дорозі. Больовий напад супроводжується нудотою і багаторазовою блювотою з домішками жовчі, яка не приносить полегшення. Під час нападу жовчної коліки хворі дуже неспокійні, стогнуть, часто змінюють положення тіла, намагаючись вибрати таке, при якому больові відчуття були б меншими. Температура тіла не підвищується, частота пульсу дещо збільшується. Язик не сухий, з білуватим нальотом. При пальпації живіт не напружений, болючий у ділянці розташування жовчного міхура, який може пальпуватися у вигляді болючого утвору щільно-еластичної консистенції, округло-продовгуватої форми і зникати після нападу болю. Хворі відчувають гіркоту та сухість у роті, іноді відрижку гірким смаком. Частину хворих може турбувати затримка газів та випорожнень, надуття живота, що частіше буває при деструктивному процесі та під час розвитку перитоніту.
Коли холецистит ускладнився обструкцією холедоха або фатерового соска, пацієнти можуть помітити пожовтіння шкіри, посвітління калових мас.
Характерним є втрата апетиту, недомагання та загальна слабкість, зниження працездатності.
При опитуванні можна виявити дані про вживання напередодні захворювання гострої їжі.
При об'єктивному обстежені на висоті больового приступу хворі неспокійні, стогнуть. На ранніх етапах виявляється почервоніння обличчя, пізніше, особливо при прогресуванні деструктивних процесів, шкіра стає блідою, покривається потом, визначається акроціаноз. Поява іктеричності шкіри та слизових оболонок свідчить про порушення пасажу жовчі по протоках або про ураження печінки.
Температура тіла при простому холециститі може не змінюватись або бути субфебрильною. При деструктивному холециститі температура підіймається до 38-390С, що характерно також для розвитку септичних ускладнень.
Частота пульсу поступово зростає в міру прогресування хвороби й може випереджати висоту температурної реакції.
При огляді грудної клітки можна визначити відставання в диханні правої половини, що пов'язано з посиленням болю на вдиху, або з розвитком "співдружнього" плевриту. При пальпації між ніжками кивального м'язу справа над ключицею виникає біль (симптом Гено де Мюссі (Geeneau de Mussy)-Георгієвського або френікус-симптом). Можна визначити також обмеження екскурсії нижнього краю правої легені та ослаблене везикулярне дихання у нижній долі, що зустрічається при деструктивному холециститі. У разі розвитку плевриту відзначається відповідна об'єктивна симптоматика.
Язик звичайно вкритий білими або жовтими нашаруваннями, при деструктивному холециститі – сухий.
При огляді живота в худих людей можна побачити випинання у правому підребер'ї в проекції жовчного міхура, що буває при обтурації міхурової протоки. Права половина живота обмежено бере участь в акті дихання. Можна спостерігати зміщення пупка доверху і вправо (симптом Караванова-Спектор), що виникає у зв'язку з скороченням м'язів правої половини живота.
При пальпації виявляється біль у правому підребер'ї, де часто спостерігається напруга м'язів. Іноді можна пропальпувати болюче дно жовчного міхура. При утворенні навколоміхурового інфільтрату у правому підребер'ї визначається болюче, нерухоме ущільнення без чітких меж.
Пальпаторно можна визначити ряд характерних симптомів гострого холециститу:
· симптом Кера (Kehr) – біль на глибокому вдиху під час пальпації правого підребер'я;
· симптом Караванова ("кашльового поштовху") – обережно притискають ділянку правого підребер'я, при цьому виникає біль. Руку затримують – біль затихає. Просять хворого покашляти – біль різко посилюється.
· симптом Образцова – різкий біль при введенні кисті у праве підребер'я на вдосі;
· симптом Мерфі (Murphy) – розміщують ліву руку так, щоб чотири пальці лежали на реберній дузі, а перший палець притискував проекцію жовчного міхура. В цей час неможливий глибокий вдих через біль під першим пальцем;
При вираженому гострому холециститі, особливо при жовчній кольці, площа органоспецифічних точок значно зростає і трансформується у зони шкірної гіперестезії – так звані зони гіперальгехії Захар?іна – Геда.
Ряд характерних симптомів визначають при перкусії живота:
симптом Ортнера (Ortner)-Грекова – біль виникає при нанесенні коротких ударів по правій реберній дузі.
При переході запального процесу на парієтальну очеревину визначаються симптоми її подразнення (Блюмберга-Щоткіна, Воскресенського, Роздольського).
При аускультації живота при больовому приступі можна визначити ослаблення або й відсутність кишкових шумів. Поєднання останньої ознаки з проявами деструктивного холециститу є несприятливим критерієм, який вказує на розвиток перитоніту.
При поєднанні холециститу з панкреатитом (гострий холецисто-панкреатит) біль та м'язова напруга захоплюють верхню половину живота, визначаються симптоми, характерні для панкреатиту.
Додаткові методи досліджень.
У крові хворих на гострий холецистит звичайно визначаються лейкоцитоз у межах 9х109/л-12х109/л (при деструктивних формах може бути значно вищим), зсув лейкоцитарної формули вліво, лімфопенія, збільшена ШЗЕ, порушення електролітного та кислотно-лужного балансів. У крові хворих на жовтяницю виявляють білірубінемію за рахунок прямого білірубіну, при значних порушеннях функції печінки – підвищення рівня лужної фосфатази і трансаміназ (АСТ, АЛТ) та зниження вмісту альбуміну (альбуміно-глобулярного коефіцієнта). При довготривалій жовтяниці знижується протромбіновий індекс, розвивається гіпокоагуляція. У сечі при механічній жовтяниці визначається білірубін, при ускладненні холециститу панкреатитом – високий рівень діастази. Усім хворим з гострим холециститом необхідно проводити електрокардіографію для виключення або з'ясування серцевої патології. Під час діагностики важливо визначити наявність або відсутність конкрементів у жовчному міхурі, його стан, наявність ускладнень. У розв'язанні цих питань велике значення мають допоміжні методи дослідження. Якщо діагноз викликає сумнів, корисною буде оглядова рентгенографія, яка допомагає виключити перфоративну виразку, кишкову непрохідність, пневмонію. Іноді на оглядовій рентгенограмі можна побачити рентгеноконтрастні жовчні конкременти. При гострому запаленні жовчного міхура дуоденальне зондування та рентгеноконтрастні методи дослідження протипоказані. Найбільш поширеним і сучасним із допоміжних методів дослідження при гострому холециститі є ехографія (УЗД). При деструктивному холециститі жовчний міхур значно збільшений, товщина стінки досягає 1 см. Контури органа відзначаються нерівністю внаслідок порушення цілісності слизово-м'язової оболонки (мал. 4). При поширенні запального процесу за межі жовчного міхура контури його зливаються з навколишніми тканинами і не диференціюються. Поява зони з підвищеною ехогенністю навколо органа свідчить про втягнення в запальний процес навколишніх тканин – формування приміхурового інфільтрату, визначення в цій ділянці порожнинних утворів свідчать про наявність приміхурового абсцессу. Ехографічна картина при гострому калькульозному холециститі, ускладненому механічною жовтяницею, характеризується розширенням внутрішньопечінкових жовчних проток, загальної жовчної протоки, а також наявністю конкрементів у жовчному міхурі й ознаками запалення його стінок.
Рентгеноконтрастні жовчні конкременти.
Розтягнутий жовчний міхур з потовщеними стінками (попречний розріз).
Ехограма при біляміхуровому абсцесі:
1 – черевна стінка; 2 – жовчний міхур; 3 – абсцес; 4 – інфільтрат.
Відома також методика проведення контактної лапароскопічної термографії: при гострому холециститі температура печінки підвищується у середньому на 7 %, жовчного міхура – на 6,5 %; при хронічному на 2,4 та 1,7 % відповідно.
В останні роки для діагностики патології гепатобіліарної системи саме широке поширення одержав метод ендоскопічної ретроградної панкреатохолангіографії (ЕРПХГ) із утручанням на великому сосочку дванадцятипалої кишки (ВДС). Важливо відзначити, що метод може застосовуватися не тільки з діагностичною, але і з лікувальною метою (папіллосфінктеротомія, екстракція і літотрипсія каменів, назобіліарне дренування при біліарній гіпертензії й ін). ЕРХПГ показана, у першу чергу, в ситуаціях, коли мається підозра на холедохолітіаз, а інші методи діагностики не дозволяють його виключити. Висока діагностична цінність ЕРХПГ (82-94%), а також ефективність ЕХТВ (75-96%) дозволили цьому методу зайняти одне з провідних місць у діагностиці і лікуванні хворих.
Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) (греч. pankreas, pankreatos підшлункова залоза + chol? жовч + angeion судина, русло + graph? писати, зображувати; лат. retrogradus двяжущибся назад, зворотний), (англ. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)) — метод, що комбінує ендоскопію з одночасним рентгеноскопічним обстеженням. Ендоскоп вводиться в дванадцятипалу кишку до великого дуоденального сосочка, ампула якого відкривається в просвіт дванадцятипалої кишки. Через канал ендоскопа в ампулі сосочка в жовчні і панкреатичний протоки вводиться рентгеноконтрастна речовина (триомбраст, білігност). Потім за допомогою рентгенівської апаратури виходить зображення проток. Метод був уперше використаний в 1968 році. Покази до РХПГ мають бути строго аргументовані, оскільки це інвазивна процедура. Ретроградна панкреатохолангіографія дозволяє оцінити прохідність проток підшлункової залози і жовчних шляхів, визначити їх положення, форму, наявність вад розвитку, конкрементів, а також виявити зміни, обумовлені запальними процесами, пухлиною і ушкодженнями (мал.4). РХПГ виконують при підозрі на холедохолітіаз, для з'ясування характеру механічної жовтяниці і для вивчення анатомії проток перед операцією. Ретроградна панкреатохолангіографія використовують також в цілях диференціальної діагностики ушкоджень жовчних проток і проток підшлункової залози. Перевагою методу є також поєднання ендоскопічного дослідження дванадцятипалої кишки з рентгенологічним дослідженням жовчних шляхів і проток підшлункової залози. Протипоказаннями є важкий загальний стан хворого, гострі інфекційні захворювання, порушення функції серцево-судинної системи, печінки, бруньок, непереносимість йоду. Ретроградна панкреатохолангіографія ускладнена при пілоростенозі, пухлинах дванадцятипалої кишки в області великого дуоденального сосочка, після операцій на шлунку і дванадцятипалій кишці. Можливі ускладнення у вигляді гострого панкреатиту і септичного холангіту.
Мал. 4. Ретроградна панкреатохолангіографія при жовчнокам'яній хворобі в прямій(а) і бічний(б) проекціях: загальна жовчна протока(1) різко розширена, у бічній проекції визначається дефект контрастування із-за наявності конкременту(2); видно контрастована протока підшлункової залози.
Камінь жовчної протоки, щільно притиснутий до закінчення загальної жовчної протоки. Знято під час РХПГ.
Черезшкірна черезпечінкова холангіографія отримала поширення після появи надтонких голок, що забезпечують відносну безпеку пунктирування внутрішньопечінкових проток, завдяки якому здійснюється штучне контрастування жовчних шляхів. Метод застосовується для уточнення локалізації, природи і характеру оклюзії жовчних проток у хворих жовтяницею, викликаною каменем, стриктурою, пухлиною, коли неможливе проведення ретроградної холангіографії. Протипоказаннями служать гнійний холангіт, геморагічний діатез, виражені порушення згортаючої системи крові. Після премедикації і місцевої анестезії роблять черезшкірну пункцію черевної стінки у восьмому міжреберному просторі по передній пахвовій лінії. Якщо внутрішньопечінкові жовчні протоки розширені, що заздалегідь встановлюють за допомогою комп'ютерної томографії або ультразвукового сканування, голку направляють в периферичні відділи печінки, при нерозширених протоках — у бік воріт печінки. Пункція розширених проток вдається майже завжди, нерозширених — у 80-85% хворих. Під контролем рентгенотелебачення кінець голки встановлюють в просвіті однієї з внутрішньопечінкових жовчних проток і по ній вводять необхідну кількість(від 20 до 60 мл) трийодированої рентгеноконтрастної речовини). Рентгенологічне дослідження роблять в прямій і косих проекціях (мал. 1), термінальну частину загальної жовчної протоки досліджують при вертикальному або напіввертикальному положенні хворого. Процедура діагностичного дослідження може перейти в лікувальну, якщо виявляють розширені жовчні протоки і виникає необхідність їх тимчасового або постійного дренування. При дослідженні можливі ускладнення: витікання жовчі або крові в черевну порожнину, гемобілія, травмування органів грудної або черевної порожнини. Можна уникнути ускладнень, якщо при встановленні гіпертензії жовчних проток відразу здійснити їх дренування. Для запобігання септичним ускладненням, рекомендується введення антибіотиків за 1 ч до процедури і після неї.
Мал. 1. Рентгенограма, отримана при черезшкірній чрезпечековій холангіографії у хворого жовчнокам'яною хворобою : жовчні протоки(1) і загальна жовчна протока (2) розширені, в дистальній частині загальної жовчної протоки є обтуруючий його камінь(3).
При невизначеності діагнозу у хворих на гострий холецистит з високим операційним ризиком з метою діагностики використовують лапароскопію. Невідкладна лапароскопія може мати діагностично-лікувальний характер – виконують лапароскопічну пункцію жовчного міхура та його зовнішнє дренування. Каламутна, з пластівцями жовч, гній характерні для флегмонозного холециститу або емпієми жовчного міхура, геморагічний, з гнильним запахом вміст – для гангренозного ураження.
Мал. 2. Лапароскопічна картина при гангренозному холециститі.
Серед інструментальних методів діагностики чільне місце посідає ультразвукове дослідження, яке на даний час є методом вибору. При цьому є можливість візуалізувати жовчний міхур, жовчні протоки, визначити стан їх стінок, наявність конкрементів, отримати дані про стан навколишніх тканин (діагностувати параміхуровий інфільтрат, абсцес) та сусідніх органів (печінка, підшлункова залоза). Інформативність методу складає 80-90% і зростає майже до 100% при застосуванні дво- і тривимірних УЗ сканерів. Специфічних протипоказань до застосування цього методу немає.
Останнім часом для діагностики патології жовчного міхура (гострого холециститу зокрема) все ширше використовують комп'ютерну та магнітноядернорезонансну томографію. Перевага цих методів полягає у високій інформативності.
Мал.17. КТ печінки та жовчного міхура – калькульозний холецистит.
Ще недавно магнітно-резонансна томографія (МРТ) грала мінімальну роль в оцінці жовчних шляхів і підшлункової залози. Останні технологічні розробки істотно поліпшили даний метод дослідження шляхом створення високо розрізняльної технології зображення. У їх основі лежить надшвидка реєстрація радіочастотних імпульсів намагніченої речовини тканин організму. В результаті реєстрації, посилення і перетворення цих сигналів слабо рухомі рідини такі, як жовч і сік підшлункової залози, набувають сигналу високої інтенсивності в протилежність навколишнім органам, тканинам і кровоносним судинам. Наслідком цієї комбінації образів є оптимально контрастне зображення гіперінтенсивних панкреатобіліарних протоків на фоні гіпоінтенсивних навколишніх|довколишніх| тканин, можливість 3-х мірного зображення об'єктів дослідження за рахунок комбінації подовжніх і поперечних перетинів. Для проведення дослідження не вимагається застосування|вживання| контрастних засобів|коштів| і іонізуючого випромінювання, якість зображення також практично незалежна в основній своїй технічній частині від дій персоналу.
Результати застосування даного методу обстеження багатообіцяючі. Нормальна анатомія жовчних проток повністю візуалізується в 98-100% випадків, при цьому точність визначення анатомічних варіантів впадання міхурового протоку складає 86-95%. Холедохолітіаз діагностується з точністю 80-100%, причому доступні для діагностики камені до 2 мм в нерозширених жовчних протоках.
Ендоскопічна ультрасонографія – напівінвазивний метод дослідження з низьким рівнем ускладнень (менше 1 на 2000), ефективність якого була продемонстрована при діагностиці захворювань підшлункової залози (особливо її головки) і позапечінкового холестазу. При проведенні цього дослідження (під легкою внутрішньовенною седацією) ультразвуковий датчик, розташований на дистальному кінці ендоскопа встановлюється в шлунок або ДПК. Після видалення повітря і заповнення порожнини водою проводиться сканування навколишніх тканин в радіусі до 12 см. За допомогою цього методу загальний печінковий і загальний жовчний протоки візуалізуються в 95-100% випадків.Використанням дуже високих частот (7,5 і 12 Мгц), досягається розрізняльна здатність менше 1 міліметра, що робить ендоскопічну ультрасонографію провідним методом візуалізації зі всіх, що є|наявний| в даний час.
Корисним для діагностики, особливо диференційної діагностики, може бути термографія. Розвиток деструктивних форм холециститу супроводжується різким підсиленням інтенсивності інфрачервоного випромінювання в ділянці жовчного міхура, що реєструється приладом.
Використовують також лапароскопію, останнім часом усе ширше – відеолапароскопію. При цьому визначають характерні прояви гострого холециститу, а також деякі ускладнення, наприклад, інфільтрат, перитоніт. У процесі дослідження можна виконати транспарієтальну пункцію жовчного міхура, вивчити характер його вмісту, ввести контраст для подальшого рентгенологічного дослідження.
Усім хворим з патологією жовчного міхура слід виконувати ФГДС. При гострому холециститі спостерігається набряк та інфільтрація слизової оболонки антрального відділу шлунку та ДПК, іноді з крововиливами, контактна кровоточивість. Для механічної жовтяниці на ґрунті холедохолітіазу або холангіту, крім набряку слизової оболонки, характерне жовте її забарвлення, збільшення розмірів великого дуоденального сосочка, нашарування фібрину на його слизовій оболонці.
Диференційна діагностика.
Клінічна картина гострого холециститу в деяких хворих нагадує гострий панкреатит, перфоративну виразку шлунка або дванадцятипалої кишки, гострий апендицит, гостру кишкову непрохідність, дискінезію жовчних шляхів, ниркову коліку, інфаркт міокарда. При ускладненні захворювання жовтяницею виникає необхідність провести диференційну діагностику.
Гострий панкреатит. Диференційна діагностика гострого холециститу і гострого панкреатиту має певні труднощі, особливо якщо мати на увазі, що панкреатит часто зустрічається у людей із захворюваннями печінки і жовчних шляхів. На відміну від запалення жовчного міхура, перебіг гострого панкреатиту характеризується симптомами інтоксикації, які швидко прогресують, тахікардією, шоковим станом, парезом кишечника. Біль частіше локалізується в епігастральній ділянці або лівому підребер'ї, має оперізуючий характер. При пальпації в епігастрії визначається болючий інфільтрат, відсутня виразна пульсація аорти. При натисненні в лівому реберно-хребтовому куті хворі відчувають біль – позитивний симптом Мейо – Робсона. У сечі визначається високий рівень діастази, в крові – лейкоцитоз, який швидко зростає. На со-нограмі – збільшена, підвищеної щільності підшлункова залоза.
Перфоративна виразка. Гострий холецистит із клінікою перитоніту нерідко важко відрізнити від перфоративної виразки шлунка або дванадцятипалої кишки. Хворі з проривною виразкою у більшості випадків мають відповідний виразковий анамнез. Для неї характерним є багнетний біль, який раптово виникає у верхній половині живота і віддає у праве надпліччя та праву лопатку. Він, як правило, не супроводжується нудотою і блюванням. У перші години захворювання спостерігаються картина шоку, брадикардія, що поступово змінюється на тахікардію. На відміну від гострого холециститу, напруження передньої черевної стінки із самого початку різко виражене і генера-лізоване. Позитивним є симптом Спіжарського (зниження печінкової тупості). З допоміжних методів дослідження велике значення має оглядова рентгеноскопія органів черевної порожнини, під час якої при проривній виразці виявляють пневмоперитонеум у вигляді серпоподібної смужки під правим або лівим куполом діафрагми.
Гострий апендицит завжди треба розглядати як найбільш часте захворювання серед усіх форм "гострого живота". Значні труднощі при проведенні диференційної діагностики гострого холециститу і гострого апендициту виникають у випадках, коли червоподібний відросток розташований атипово таким чином, що верхівка його підходить близько до жовчного міхура (ретроцекальне, підпечінкове розміщення). Аналогічно буває при низькому розташуванні збільшеного жовчного міхура, коли його дно досягає гребінця клубової кістки. Наявність в анамнезі спазматичного характеру болю у правому підребер'ї, іктеричність склер і шкіри, темне забарвлення сечі, поява болю після вживання гострої, жирної їжі та алкоголю, характерна його іррадіація – все це свідчить на користь гострого холециститу. Місцеві явища у вигляді напруження черевної стінки, утворення інфільтрату, позитивного симптому Щоткіна – Блюмберга при гострому апендициті з'являються рано, і їх маніфестація швидко наростає. Особливо важко розрізнити ці захворювання в стадії інфільтрату. Значення ультразвукової діагностики при підпечінковому розташуванні червоподібного відростка переоцінити важко. При невизначеності діагнозу в тяжкохворих можна застосувати лапарос-копічну діагностику або дотримувати вказівки С.П. Федорова – зупинитися на більш небезпечному захворюванні – апендициті й негайно оперувати.
Дискінезія жовчних шляхів. Симптоматика дискінезії відзначається різноманітністю клінічних проявів і, одночасно, їх недостатньою інформативністю, відсутністю окремих патогноматичних ознак. При гіпертонічній формі дискінезії хворих турбує періодичний або постійний біль у правому підребер'ї, який нерідко набуває характеру печінкової коліки. Проте інтенсивність його нижча, коліка не довготривала, блювання частіше одноразове і зменшує больові відчуття. Напад болю нерідко проходить спонтанно, полегшують стан грілка і спазмолітичні препарати. При пальпації живіт м'який, помірно болючий, без чіткої локалізації болю. У худорлявих хворих іноді вдається промацати збільшений, неболючий, м'яко-еластичної консистенції жовчний міхур, який може "зникати" (випорожнюватися) під час пальпації. На сонограмі відсутні ознаки запалення жовчного міхура і конкременти. Диференційна діагностика з дискінезією жовчних шляхів не завжди легка, але завжди відповідальна, враховуючи те, що при цьому захворюванні оперативне лікування не показане.
Ниркова коліка. Перебіг гострого холециститу, особливо коли захворювання почалося з печінкової коліки, може нагадувати клініку правобічної ниркової коліки – неспокійна поведінка хворих, нестерпний біль, блювання тощо. Діагностика ускладнюється за наявності пієліту, що супроводжується підвищенням температури тіла, резистентності й болючості при пальпації правої половини живота. При гідронефрозі іноді важко відрізнити гідронефротично змінену нирку від жовчного міхура. Встановити точний діагноз допомагають: хромоцистоскопія, видільна урографія, ультразвукове дослідження.
Інфаркт міокарда. У деяких випадках важко провести диференційну діагностику гострого холециститу та інфаркту міокарда або гострої коронарної недостатності, коли виникає так званий холецистокардіальний синдром з імітацією болю, характерного для нападу стенокардії або інфаркту міокарда. Важливе значення у встановленні діагнозу має електрокардіографічне дослідження, але значні зміни на електрокардіограмі можуть бути і при гострому холециститі, особливо в осіб похилого віку. Помилка у діагнозі може мати тяжкі наслідки. Необхідне проведення електрокардіографічного дослідження в динаміці, в сумнівних випадках доцільним є застосування лапароскопії.
Гостра кишкова непрохідність. При гострої кишкової непрохідності болі переймоподібні, нелокалізовані. Не буває підвищення температури. Посилена перистальтика, звукові симптоми ("шум плеску ", металічний відтінок, шум падаючий краплі), рентгенологічні ознаки непрохідності (чаші Клойбера, аркади) відсутні при гострому холециститі.
Гострий мезентеріальний тромбоз. Під час цієї патології виникають сильні болі постійного характеру, але на відміну від чіткої локалізації, носять менш розлитий характер, ніж при холециститі (більш дифузійний). Обов'язково в анамнезі виявляють наявність патології із боку серцево- судинної системи. Живіт добре доступний для пальпації, без виражених симптомів подразнення очеревини. Вирішальними обстеженнями є рентгеноскопія і ангіографія.
Лікування.
Вибір раціонального методу лікування при гострому холециститі є важливим для підвищення ефективності лікування таких хворих. Найбільш поширеною є активна тактика. Вона передбачає госпіталізацію всіх хворих з гострим холециститом у хірургічний стаціонар, термінове обстеження та проведення у перші години всім хворим консервативних заходів, які мають також на меті підготовку до можливої операції.
Консервативне лікування складається з комплексу заходів, які впливають на різні ланки захворювання.
Режим ІІ. У перші дні хворих обмежують у прийомі їжі, згодом призначають дієту № 5 за Певзнером.
Для покращення відтоку жовчі вводять спазмолітичні препарати: но-шпа 2,0, папаверин 2% – 2,0 (в/в, в/м), платифілін 0,2% – 1,0, атропін 0,1% – 1,0 підшкірно. Останні два препарати зменшують також секрецію залоз слизової оболонки, підшлункової залози.
Для боротьби з болем широко використовують ненаркотичні аналгетики – аналгін 50% – 2,0, а також препарати комбінованої – спазмолітичної та аналгетичної дії: баралгін, спазган, спазмалгон тощо. Введення цих засобів поєднують з антигістамінними препаратами: 1% дімедрол, 2,5% діпразин, 1-2% супрастин тощо, які потенціюють дію аналгетиків та мають певний седативний ефект. Наркотичні аналгетики призначати не бажано внаслідок їх спазмуючої дії на сфінктер Оді. Однак, при необхідності введення, їх поєднують зі спазмолітиками. Хороший знеболюючий ефект має новокаїнова блокада круглої зв'язки печінки.
Антибактеріальну терапію проводять згідно загальноприйнятих правил. Доцільно використовувати антибіотики, які мають здатність концентруватись у жовчі: гентаміцин, вібраміцин (застосовується при відсутності уражень печінки), цефобід – концентрується в жовчі навіть в умовах механічної жовтяниці. При необхідності використовують антибактеріальні препарати інших груп: бісептол, метранідазол та ін.
З метою нормалізації процесів обміну, загального гомеостазу застосовують інфузійну терапію. При наявності механічної жовтяниці об'єм інфузій повинен збільшуватись, вводять сечогінні препарати (трифас, лазікс, фурасемід) та гепатопротектори: ліпоєва кислота 2%-2,0 в/в, ліпамід, есенціале та ін.
При холецисто-панкреатиті хворим додатково необхідно призначити інгібітори протеаз та препарати, які пригнічують функцію підшлункової залози.
Оперативне лікування.
Оперативні втручання при гострому холециститі.
|
|
Операції за часом виконання поділяють на:
1. Екстренні (вимушені) операції – виконуються протягом перших 6-12 год. з часу прибуття хворих у стаціонар за життєвими показами, коли гострий холецистит ускладнився розповсюдженим перитонітом.
2. Відсрочені операції – виконуються протягом перших 24-48 год. з часу прибуття в стаціонар.
3. Ранні відкладені операції виконуються через 7-14 днів, після стихання гострих явищ у хворих з гострим калькульозним холециститом та при ускладненнях безкам'яного холециститу, які потребують оперативної корекції.
4. Планові операції – виконуються в різні строки після виписки хворих з стаціонару.
Операції на жовчному міхурі та жовчних шляхах краще виконувати під ендотрахеальним наркозом або під перидуральною анестезією.
Існує багато доступів до жовчного міхура, але найбільш поширеним є верхня серединна лапаротомія. Інші доступи – косі, пара- та трансректальний, комбіновані – використовуються в наш час за індивідуальними показами.
При гострому холециститі виконують в основному два типи операцій: холецистектомію та холецистостомію.
Методом вибору є холецистектомія. За технікою виконання розрізняють три її види:
1) від шийки;
2) від дна;
3) комбіновану.
Закінчують операцію дренуванням підпечінкового простору трубкою, яку виводять через контрапертуру у правому підребер'ї. У ряді випадків під печінку заводять тампон. Основними показами до його введення є:
· неможливість зашивання ложа міхура;
· необхідність у зупинці паренхіматозної кровотечі;
· необхідність зупинки холереї з ложа;
· наявність параміхурового абсцесу.
Лапароскопічні та ендоскопічні оперативні втручання.
З того часу, як 1985 року французський хірург Мюре (Muret) вперше виконав відеолапароскопічну холецистектомію, остання міцно ввійшла в практику й справедливо вважається "золотим" стандартом при оперативному лікуванні холециститу.
Перевагами ендоскопічного способу є його малоінвазивність, короткий ранній післяопераційний період, швидка реабілітація хворого після операції, відсутність післяопераційних кил. Абсолютним протипоказанням до ендоскопічної холецистектомії слід вважати перенесені в минулому операції на органах черевної порожнини, що спричиняють розвиток спайкового процесу.
Виконання лапароскопічної холецистектомії у хворих на гострий холецистит є найбільш оптимальним у перші 3 доби від початку захворювання, але термін виконання мініінвазивного оперативного втручання у хворих на гострий холецистит визначається не тільки строками захворювання, а й характером клінічної картини, патоморфологічними змінами в гепатобіліарній зоні, та періодом, необхідним для здійснення передопераційного обстеження і підготовки хворого до оперативного втручання.
Принцип лапароскопічної холецистектомії такий. Через прокол черевної стінки нижче пупка голкою Вереша (запобігає випадковому пораненню внутрішніх органів), через останню інсуфлюється СО2 до створення внутрішньоочеревинного тиску 10-15 мм вод. ст. Голку виймають, і в цьому ж місці вводять троакар, а через нього телескоп відеокамери. Введення інших троакарів (в епігастрії та правому підребер'ї) здійснюється під візуальним контролем. Надалі виконують холецистектомію від шийки за загальними правилами за допомогою електрокоагулятора. Останнє зменшує кровотечу та відкидає потребу в зашиванні міхурового ложа. Після холецистектомії міхур видаляють з очеревинної порожнини через розріз під пупком, який при потребі дещо розширяють. При показах проводять дренування та тампонування підпечінкового простору через бокові троакари. Зображення під час операції виводиться на екран телевізора, причому зі збільшенням у 3-5 разів, що значно полегшує маніпуляції. За показами можна провести ревізію холедоха: виконати сонографію, холедохоскопію, холангіографію, зовнішнє його дренування.
При наявності холедохолітіазу конкременти видаляють за допомогою модифікованої петлі Дорміа або руйнують лазерним променем.
За допомогою лапароскопа можна виконати холецистостомію.
Суттєвою перевагою таких методів оперативних втручань є їх мінімальний травматизм, що зумовлює можливість ранньої активності хворих у післяопераційний період й, відповідно, знижує кількість післяопераційних ускладнень, скорочує терміни лікування
При гострому холециститі існують деякі протипокази до застосування такого методу, це зокрема:
· явища розповсюдженого перитоніту
· параміхуровий абсцес
· параміхуровий інфільтрат
· стеноз холедоха та фатерового соска
· холедохолітіаз.
Оперативні втручання на холедоху
Таким втручанням передує проведення ревізії, тобто перевірки стану та прохідності холедоха. Покази до неї можуть бути доопераційні:
· жовтяниця
· холедохолітіаз
· холангіт
та інтраопераційні:
· камені в протоках, які визначаються пальпаторно;
· розширення холедоха більше, ніж 1,3-1,5 см;
· гнійна жовч, отримана через куксу міхурової протоки або при пункції холедоха.
Ревізію можна провести за допомогою зонда через куксу міхурової протоки або через розріз холедоха у супрадуоденальному відділі. Зонд діаметром біля 0,3 см повинен вільно проходити у ДПК та у праву і ліву печінкові протоки.
Розповсюдженим методом ревізії є інтраопераційна холангіографія. При цьому через катетер, заведений через куксу міхурової протоки, шприцем вводять біля 5 мл контрасту, змішаного з 10-15 мл 0,25% розчину новокаїну, після чого виконують рентгенографію. По знімках можна судити про наявність стриктур, конкрементів жовчних протоків та про їх прохідність. У нормі контрастна речовина вільно заповнює внутрішньопечінкові протоки та виходить у ДПК.
Показаннями до трансдуоденальної папілосфінктеротомії і папілосфінктеропластики є: обмежений за протяжністю стеноз термінального відділу загальної жовчної протоки і холедохолітіаз, защемлений у великому дуоденальному соску конкремент; стенозувальний папіліт.
Ендоскопи?ческая ретрогра?дная панкреатохолангіографи?я (ЕРПХГ) — метод дослідження жовчних і проток підшлункової залози, який обгрунтований на їх наповненні через ендоскоп рентгенконтрастным речовиною і спостереженні через рентгенівську установку.Для ЕРХПГ застосовуються дуоденоскопы з боковою оптикою, що дає можливість ретельно досліджувати великий дуоденальний сосочок і провести його канюлизацию. Час, що витрачається для канюлювання, визначається багатьма чинниками(може варіюватися від 10 до 90 хвилин).
Ендоскопічна назобилиарная папиллосфинктеротомия (чи Ендоскопічна назобилиарная папиллосфинктеротомия або Ендоскопічна сфінктеротомія) — хірургічне ендоскопічне втручання, що полягає в розтині великого дуоденального сосочка, спрямоване на нормалізацію відтоку жовчі і/або функціонування сфінктера Одді. Виконується під час проведення ЕРПХГ. Застосовується при видаленні каменів з жовчних проток, а також при лікуванні, у тому числі дисфункції сфінктера Одди.
Фатеров сосочок. Знято через ендоскоп.
Великий?й сосо?чек двенадцатипе?рстной кишки? (синоніми: великий?й дуодена?льный сосо?чек, фа?теров сосо?чек; лат. papilla duodeni major) — анатомічна структура у вигляді півсферичного, конусовидного або сплощеного підвищення[1] від 2 мм до 2 см заввишки, розташована на кінці подовжньої складки слизової оболонки в середині низхідної частини дванадцятипалої кишки приблизно на 12-14 см нижче вахтера. У 80 % випадків відкривається в просвіт дванадцятипалої кишки одним отвором, загальним для жовчного і панкреатичного проток. Приблизно у 20 % випадків, панкреатична протока відкривається на 2-4 см вище.[2]
Фатеров сосочок. Малюнок з Анатомії (англ. Henry Gray).
Поява нового методу лікування – ендоскопічної папілосфінктеротомії – забезпечила можливість лікування цього тяжкого контингенту хворих з меншим ризиком без оперативного втручання. Вона показана при обмеженому стенозі великого дуоденального соска як самостійної патології, так і в поєднанні з холедохолітіа-зом; особливо поширена ця операція при "забутих" або рецидивних каменях у холедоху хворих, які раніше перенесли холецистектомію. Ендоскопічне втручання виконують за допомогою фіброгастродуоденоскопа папілотомічною петлею. Операцію проводять відразу після ендоскопічної ретроградної холангіографії, тобто після встановлення остаточного діагнозу.
Інтраоперараційна холангіографія
– контрастування жовчних шляхів уведенням в них через канюльовану куксу міхурової протоки або іншими шляхами водорозчинних йодовмісних препаратів (урографіну, верографіну, трийодтрасту в концентрації 35-40 %). Холангіографія дозволяє визначити ширину гепатикохоледоха на всьому протязі, наявність чи відсутність у жовчних шляхах конкрементів, стан термінального відділу холедоха.
Мал. 3. Рентгенограма, отримана при післяопераційній чреззондовой холангіографії у хворого жовчнокам'яною хворобою : через зонд(1), введений в загальну жовчну протоку, заповнені контрастною речовиною внутрішньопечінкові і позапечінкові жовчні протоки, в дистальному відділі загальної жовчної протоки видно дефект наповнення, обумовлений каменем(2).
Використовують також інтраопераційну сонографію або трансілюмінацію протоків. За допомогою цих методів можна діагностувати наявність конкрементів, пухлин та звужень холедоха.
Інформативним методом ревізії жовчних протоків є холангіоскопія, яку можна проводити через куксу міхурової протоки або через холедохотомію.
При наявності холедохолітіазу конкременти видаляють за домогою петлі або "кошика" Дорміа, як правило, через розтин холедоха.
У залежності від наслідків ревізії втручання на холедоху завершують глухим швом, якщо виконувалася холедохотомія, перев'язкою кукси міхурової протоки або дренуванням холедоха.
Основними показами до дренування є:
1. Холангіт
2. Панкреатит
3. Звуження холедоха та фатерового соска
4. Підозра на залишені камені холедоха
5. Розширення холедоха більше як 1,5 см
6. Явища жовтяниці на момент операції.
Розрізняють наступні шляхи дренування холедоха:
1. Зовнішній
2. Внутрішній
3. Комбінований.
Зовнішнє дренування використовують для тимчасової евакуації жовчі шляхом введення в холедох дренажних трубок. Найчастіше використовують такі методи:
1. Холстеда (Halsted) -Піковського – тонка трубка вводиться через куксу міхурової протоки у напрямку до ДПК.
2. Вишневського – трубка вводиться через розріз холедоха в загальну печінкову протоку.
3. Доліотті (Dogliotty) – трубка вводиться через розріз холедоха в напрямі до ДПК.
4. Кера (Kehr) – через розріз холедоха вводиться Т-подібна трубка, яка розвантажує як загальну печінкову, так і загальну жовчну протоки.
Методи внутрішнього дренування можна поділити на:
1. Біліодигестивні анастомози
2. Папілосфінктеропластика.
З біліодигестивних анастомозів методом вибору є накладання холедоходуоденоанастомозів. При цьому найчастіше використовують способи Фінстерера (Finsterer), Шалімова, Флеркена (Flörken), Юраша-Виноградова.
При стенозах фатерового соска та ампули холедоха, а також при защемленні в ампулі каменю, використовують папілосфінктеропластику.
Зондування жовчних проток і фатерового соска через куксу міхурової протоки. Набір зондів (Доліотті) з різними діаметрами олив
Найчастішим варіантом операції на загальній жовчній протоці є супрадуоденальна холедохотомія. Розріз передньої стінки холедоха довжиною 1 см роблять на відстані близько 5 мм від краю дванадцятипалої кишки. Виконують ревізію гепатикохоледоха вищезазначеними методоми. За допомогою вікончастих затискачів, зонда Фогарті видаляють камені (холедохолітотомія), замазку; позапечінкові жовчні протоки промивають розчином фурациліну. Впевнившись у тому, що всі камені видалено, немає явищ холангіту і прохідність термінального відділу загальної жовчної протоки нормальна, операцію закінчутють "глухим" швом холедоха з тимчасовим розвантажувальним дренажем через куксу міхурової протоки або виконують його зовнішнє дренування через холедохотомічний отвір.
Пальпаторна ревізія жовчних проток дванадцятипалої кишки і голівки підшлункової залози.
Показанням до зовнішнього дренування холедоха є: 1) діагностична холедохотомія; 2) холедохолітотомія; 3) холангіт; 4) супровідний панкреатит; 5) наявність у жовчних протоках каламутної жовчі, дрібних каменів, замазки; 6) тяжкий стан хворого, коли необхідно обмежитися мінімальним оперативним втручанням. Поширені такі методики зовнішнього дренування жовчних проток: а – за Кером (Т-подібним дренажем); б – за Вишневським (у напрямку воріт печінки); в – за Холстедом (у напрямку дванадцятипалої кишки); г – за Холстедом-Піковським (через куксу міхурової протоки) (мал. 4.20). При неможливості ліквідувати непрохідність дистального відділу загальної жовчної протоки під час холедохотомії виконують внутрішнє дренування жовчних проток – трансдуоде-нальну папілосфінктеротомію або накладають холедоходуоденоанастомоз.
Дренування холледоха.
Результати спеціальних методів дослідження часто мають вирішальне значення для визначення характеру патології і подальшої оперативної тактики. При холедохолітіазі виконують холедохотомію – розкриття загальної жовчної протоки. Показаннями до її проведення є: 1) механічна жовтяниця на час операції або переміжного характеру; 2) гнійний холангіт; 3) гострий панкреатит, поєднаний з холедохолітіазом; 4) розширення жовчних проток понад 10 мм; 5) камені в позапечінкових жовчних протоках; 6) множинні дрібні камінці в жовчному міхурі з широкою міхуровою протокою; 7) патологічні зміни у великому соску дванадтипалої кишки.
Зондування жовчних проток і фатерового соска через куксу міхурової протоки. Набір зондів (Доліотті) з різними діаметрами олив.
Ускладнення після холецистектомії
(класифікація за О.О. Шалімовим):
I. Ускладнення під час операції: 1) відрив або ушкодження міхурової артерії; 2) ушкодження печінкової артерії; 3) ушкодження ворітної вени; 4) відрив або ненавмисне пересічення міхурової протоки; 5) ушкодження загальної печінкової протоки; 6) ушкодження дванадцятипалої або ободової кишки.
II. Ускладнення, які виникають після холецистектомії: 1) жовчні та інші перитоніти; 2) внутрішньочеревні кровотечі; 3) зовнішнє жовчовиділення; 4) механічна жовтяниця; 5) абсцес черевної порожнини.
Найбільш характерними є ускладнення, пов'язані з кровотечею з міхурової артерії та ушкодженням гепатикохоледоха, що пояснюється складними умовами виконання операції при ускладнених формах холециститу, аномаліями розташування міхурової артерії і протоки та помилками в техніці проведення оперативного втручання. Хірург повинен бути особливо уважним під час маніпуляцій у зоні трикутника Кало, перев'язки міхурової артерії і міхурової протоки.
При ушкодженні, відриві міхурової артерії або зісковзуванні накладеної лігатури її захоплюють затискачем тільки в тому випадку, коли чітко видно судину, що кровоточить. Часто кровоточива кукса міхурової протоки скорочується, зникаючи у товщі печінково-дванадцятипалої зв'язки. Для зупинки кровотечі затискають печінково-дванадцятипалу зв'язку (а з нею і власну печінкову артерію) між вказівним і великим пальцями лівої руки, знаходять у "сухому" операційному полі кровоточиву куксу міхурової артерії і перев'язують її під контролем зору.
Гепатикохоледох звичайно ушкоджується в екстрених ситуаціях, найчастіше коли при несподіваній кровотечі з кукси міхурової артерії хірург намагається, не бачачи, захопити її затискачем. При незначному пошкодженні стінки гепатикохоледоха необхідно зашити отвір вузловими швами, використовуючи тонкий капрон, або виконати через нього зовнішнє дренування холе-доха. При пересіченні гепатикохоледоха необхідно провести відновлювальну операцію – біліо-біліоанастомоз "кінець у кінець" або накласти гепатикодуо-дено- чи єюностомію. Виконання цих операцій потребує високої кваліфікації хірурга і відсутності гострих запальних процесів.
Оперативні втручання на жовчних шляхах завжди загрожують витіканням жовчі після операції в черевну порожнину, що потребує в більшості випадків закінчувати операцію дренуванням підпечінкового простору хлорвініловими трубками і сегментами гумових рукавичок.
При тубулярному стенозі термінального відділу холедоха довжиною понад 2,5 см від отвору великого соска дванадцятипалої кишки, фіксованих каменях у фатеровому соску, атонії загальної жовчної протоки та її розширенні до 2 см і більше для забезпечення адекватного відтоку жовчі накладають супрадуоденальний холедоходуоденоанастомоз шириною 2-3 см.. Найбільш поширеним варіантом супрадуоденальної холедоходуоденостомії є методи Фінстерера, Флеркена, Юраша.
Методика холедоходуоденостомії
(схема): а – за Фінстерером; б – за Флеркеном; в – за Юрашом.
Перевагою холедоходуоденостомії є відносна простота її виконання, а недоліком – утворення "сліпого" мішка у виключеному нижче анастомозу відділі холедоха, де виникають стаз, запалення, осідає жовчний пісок, замазко-подібна жовч, з'являються камені. Якщо під час ревізії встановлено, що механічна жовтяниця зумовлена злоякісною пухлиною голівки підшлункової залози або великого дуоденального соска, показане накладання холецистоєюноанастомозу (при прохідності міхурової протоки) або холедохоєюноанастомозу.
Паліативні операції
Холецистостомія. Виконують при гострому деструктивному холециститі у вкрай ослаблених хворих похилого віку, коли видалення жовчного міхура пов'язане з великим ризиком для життя. Операція полягає у формуванні зовнішньої фістули жовчного міхура з метою звільнення його від гною, конкрементів і декомпресії жовчних проток при обтураційній жовтяниці. Холецистостомія – паліативна і завжди вимушена операція, що має симптоматичний характер, тимчасово ліквідує гострі запальні явища та механічну жовтяницю (при прохідності міхурової протоки). Для вилікування хворого, як правило, необхідна повторна операція – холецистектомія. У хворих похилого віку з клінікою прогресуючого гострого холециститу, але без явищ перитоніту, доцільним є виконання лапароскопічної декомпресивної холецистостомії, яка дає змогу в більшості випадків ліквідувати запальний процес і поліпшити результати лікування, оперуючи в холодний період.
Способи зовнішньої фіксації холецистостоми.
Ідеальна холецистолітотомія – операція, що полягає в розкритті жовчного міхура в ділянці дна, видаленні конкрементів і його зашиванні. Вона зумовлює рецидиви захворювання, має низку протипоказань, виконується дуже рідко. Нижче наведено основні типи операцій та їх об'єм при хронічному калькульозному та гострому холециститі.
Післяопераційний період
Упродовж 2-3 діб проводять інтенсивну терапію за схемою, майже аналогічною наведеній при консервативному лікуванні гострого холециститу: анальгетики, спазмолітики, антибіотики, дезінтоксикаційна, протизапальна терапія, корекція водно-сольового обміну. Велике значення має профілактика тромбоемболічних ускладнень: ранній руховий режим, дихальна гімнастика, призначення гепарину, фраксипарину. Дренажі з черевної порожнини видаляють на 3-5 добу після операції, з холедоха – на 12-14 добу з попереднім виконанням контрольної холангіо-графії, щоб упевнитись нормальному пасажі жовчі у дванадцятипалу кишку. Запорукою сприятливого результату при операціях з приводу жовчно-кам'яної хвороби і холециститу є своєчасне виконання втручання і досвід хірурга в цій сфері. Післяопераційна летальність при хронічному неускладне-ному холециститі становить у середньому 0,2 %, при гострому неускладнено-му – 0,5 %, при гострому ускладненому – до 12,8 %, у хворих похилого віку при гострому деструктивному запаленні – до 25 %.