Хронічний холецистит – хронічне поліетіологічне запальне захворювання жовчного міхура, яке поєднується з функціональними порушеннями (дискінезіями жовчного міхура та сфінктерного апарату жовчовивідних шляхів) і змінами фізико-хімічних властивостей та біохімічної структури жовчі. Консультація лікаря-гастроентеролога показана якомога раніше.
До основних етіологічних факторів належать бактеріальна інфекція, паразитарна інвазія, харчові та бактеріальні алергени, інші хронічні запальні захворювання органів травлення, зокрема хронічні гепатити, цирози печінки, хронічні захворювання кишечнику та підшлункової залози, панкрео-біліарний рефлекс (ферментативний холецистит). Сприятливими факторами для розвитку стазу жовчі, який може бути обумовлений дискінезіями жовчовивідних шляхів, насамперед гіпомоторно-гіпотонічним варіантом, ожирінням та вагітністю, психоемоційними стресовими ситуаціями, порушенням режиму харчування, зловживанням жирної та смаженої їжі, відсутністю або недостатньою кількістю рослинної клітковини, а також гіпокінезією та спадковими аномаліями жовчного міхура.
При стазі жовчі знижуються її бактеріостатичні властивості та стійкість слизової оболонки жовчного міхура до патогенної флори, поглиблюються нейродистрофічні зміни в стінці жовчного міхура, що зменшує його резистентність. При ХНХ змінюються також фізико-хімічні властивості жовчі та її склад (дисхолія): порушується вміст білірубіну, змінюється Рн.
Ці порушення підтримують запальний процес у жовчному міхурі та сприяють каменеутворенню.
Слід відмітити, що загальноприйнятої класифікації хронічного холециститу на даний час немає. Найбільш детальною і повною є класифікація Я.С. Циммермана (1992):
За етіологією та патогенезом:
Бактеріальний.
Вірусний.
Паразитарний.
Немікробний (“асептичний”, імуногенний).
Алергічний.
“Ферментативний”.
Невиясненої етіології.
За клінічними формами:
Хронічний безкам’яний холецистит.
Хронічний калькульозний холецистит.
За типом дискінезій:
Гіпертонічно-гіперкінетична ДЖВШ.
Гіпотонічно-гіпокінетична ДЖВШ.
За характером перебігу:
Рідко рецидивуючий (сприятливого перебігу).
Часто рецидивуючий (стійкого перебігу).
Постійного (монотонного) перебігу.
Прихований (атипового перебігу).
За фазою захворювання:
Фаза загострення (декомпенсація).
Фаза стихаючого загострення (субкомпенсація).
Фаза ремісії (компенсація – стійка, нестійка).
За ступенем важкості:
Легкий.
Середньої важкості.
Важкий.
Ускладнення:
Реактивний панкреатит (холепанкреатит).
Реактивний гепатит.
Перихолецистит
Хронічний дуоденіт і перідуоденіт.
Хронічний дуоденостаз.
Біль у правому підребер’ї після смаженої, жирної їжі у зв’язку з психоемоційним напруженням, менструальним циклом, фізичним навантаженням, постійно пригніченим характером, іноді колькоподібній супроводжується підвищенням температури тіла, ознобом, нудотою, блювотою.
Позитивні симптоми Мерфі, Кера, Лепене-Василенко, Мюссі-Георгієвського, Ортнера при загостренні (з меншою інтенсивністю можуть визначати у фазі ремісії), болючість у точках Маккензі та Боаса (лише при загостренні).
У крові в стадії загострення – лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, гострофазних показників (сіалові кислоти, С-реактивний білок, альфа 1,2-глобуліни)
Дуоденальне зондування – у порції “В”- підвищення кількості лейкоцитів, епітелію жовчних ходів, міхура, кристали холестерину, білірубінату кальцію та їх преципітати.
При УЗД – потовщення > 4 мм та ущільнення стінки жовчного міхура, нерівномірність та деформація його контуру, зниження або відсутність руху при диханні, негомогенність вмісту, болючість при натисненні датчиком на ділянку проекції жовчного міхура, збільшення або зменшення його розмірів.
При часто рецидивуючому холециститі можливий розвиток холангіту . Це запалення великих внутріпечінкових протоків. Етіологія в основному та ж, що й при холециститі. Часто супроводжується підвищенням температури тіла, іноді ознобом, лихоманкою. Температура добре переноситься, що взагалі характерно для колі-бацилярної інфекції. Характерне збільшення печінки, край стає болючим. Часто з’являється жовтушність шкірних покривів, пов’язана з погіршенням відтоку жовчі внаслідок закупорки жовчних проток слизом, приєднується зуд шкіри, При дослідженні крові – лейкоцитоз, прискорена ШОЕ.
Дискінезії жовчовивідних шляхів (ДЖВШ) – дискоординація нейрогуморальних механізмів скоротливості і тонусу жовчного міхура, проток і сфінктерів біліарної системи.
Дискінезії поділяються на первинні і вторинні (симптоматичні).
Первинні ДЖВШ розвиваються внаслідок слабкості загальних адаптаційних механізмів із формуванням психовегетативної нестійкості, що трансформується в психовегетативний синдром. Дана форма ДЖВШ зустрічається рідко і є одним із проявів невротичного синдрому. Вторинні ДЖВШ супроводжують органічні захворювання жовчного міхура (хронічний холецистит, вроджені вади розвитку жовчного міхура і жовчовивідних шляхів). Важлива роль у виникненні вторинних дискінезій належить порушенням гормональної регуляції жовчовиділення, передусім ендогенній недостатності інтестинальних гормонів. Крім того, порушення тонусу і скоротливості можуть бути обумовлені вісцеровісцеральними рефлексами при хворобах шлунка, ДПК , нирок, статевих та інших органів черевної порожнини. Головними причинами в розвитку ДЖВШ можуть бути порушення дієти і режиму харчування, психоемоційні перевантаження, алергічні та інші негативні впливи навколишнього середовища, в тому числі інфекції. Серед несприятливих чинників слід вказати на нерегулярне харчування, зловживання жирною, копченою, гострою і смаженою їжею.
В основі патогенезу ДЖВШ лежить порушення нервової та гуморальної системи (зниження секреції ацетилхоліну, катехоламінів, холецистокініну-панкреозиміну, мотиліну, статевих гормонів) регуляція тонусу і скоротливості жовчного міхура, протоків і сфінктерів, синхронної діяльності цих структур.
Клінічні форми ДЖВШ:
Гіпертонічно-гіперкінетична – характеризується періодичним нападоподібним болем у правому підребір’ї або в правій верхній половині живота, який інколи досягає інтенсивності жовчної кольки. Біль виникає або підсилюється через 1 годину і пізніше після їди, іррадіює в праву лопатку, ключицю, епігастральну ділянку, носить довготривалий характер (від декількох хвилин до години).
При багатомоментному фракційному дуоденальному зондуванні спостерігається подовження тривалості І фази (гіпертонія міхурової протоки), подовження часу закритого сфінктера Одді (більше 6 хвилин), зменшення тривалості фази В при збереженні нормального об’єму міхурової жовчі (гіперкінезія жовчного міхура), тривале, переривчасте виділення порції В (гіпертонія жовчного міхура).
При УЗД спостерігається скорочення жовчного міхура більше ніж на 2/3 об’єму через 40 хвилин після вживання жовчогінного сніданку.
Гіпотонічно-гіпокінетична ДЖВШ характеризується постійним болем або відчуттям важкості, тисненням у правому підребір’ї, що підсилюються одразу після їжі. Напади, що нагадують жовчну кольку не характерні. Біль часто поєднується з диспепсичними явищами (нудота, відрижка, гіркота в роті та інше).
Діагностика ДЖВШ базується на даних фракційного дуоденального зондування, УЗД.
Фази багатомоментного дуоденального зондування.
1. Холедохова фаза ( холедохус – фаза ). Тривалість 1-ї фази 10-20-хвилин, кількість виділеної суміші 15-20 мл., швидкість виділення вмісту 1-2 мл./хвилину. Після цього сфінктер Одді спонтанно закривається, виділення жовчі припиняється.
2. Фаза закритого сфінктера Одді.
У здорових тривалість другої фази становить 2-3 хвилини. Якщо фаза триває понад 6 хвилин, діагностується гіпертонія сфінктера Одді (сфінктера загального жовчного протоку). При цьому, як правило, виділення жовчі з холедоху в 1-шу і 3-тю фази уповільнене, переривчасте, супроводжується болем. Вкорочення 2-гої фази до одної хвилини свідчить про гіпотонію сфінктера Одді. При вираженій гіпотонії сфінктера Одді жовч порції “А” витікає відразу після введення зонда в duodenum , 2-а фаза практично відсутня.
3. Фаза відкритого сфінктера Одді (фаза міхурового протоку).
Виділяється жовч порції “А” світло-жовта, прозора, у кількості 3-5мл. Тривалість фази 3-5хвилин, швидкість виділення жовчі, 1 мл./хв. Подовження третьої фази до ЗО хвилин характерне для гіпертонії сфінктера Люткенса-Мартинова, а вкорочення часу одержання порції “А” свідчить про гіпотонію сфінктера міхурового протоку.
4. Фаза відкритого сфінктера Люткенса-Мартинова ( міхурові фаза). Виділяється жовч порції “В” темно-коричнева, оливкова, концентрована в’язка, у кількості 30-50 мл.
Тривалість фази 20-30 хвилин. Час випорожнення жовчного міхура (рефлекс Мельтцера-Лайона) залежить від рухової активності жовчного міхура, а кількість отриманої жовчі – від його тонусу. Швидкість виділення жовчі у міхурову фазу – 2,5 мл./хв.
При гіпертонічній дискінезії жовчного міхура кількість жовчі “В” зменшується до 20 мл., виділення міхурової жовчі відбувається Інтенсивно, нерідко супроводжується болем, нудотою, блювотою. Внаслідок спазму сфінктера жовчного міхура можливе переривчасте виділення порції “В” або повне припинення її виділення. Як правило, при цьому з’являються сильні болі у правому підребір’ї, введення спазмолітиків ( метацин, но-шпа ) усуває біль та призводить до виділення всієї міхурової жовчі.
У хворих з гіпотонічною дискінезією жовчного міхура жовч порції “В” виділяється поволі, рефлекс Мельтцера-Лайона подовжується до 60 хвилин і більше. Кількість міхурової жовчі збільшується до 100-150мл, жовч має застійний характер – темна, з підвищеною питомою вагою і в’язкістю.
Виділяється жовч порції “С” янтарно-жовта, прозора, рідка, у кількості 10-30 мл. Тривалість фази 10-20 хвилин, швидкість виділення жовчі – 1-1,5 мл/хв. Для більш точної диференціації жовчі порції “А”, “В” і “С” використовують хроматографічне багатофракційне дуоденальне зондування. Напередодні ввечері хворий приймає усередину 150-200 мг. метиленового синього у желатинових капсулах. Хромоген забарвлює міхурову жовч у синьо-зелений колір.
Рентгенологічне дослідження: холецистографія (перорально, внутрішньовенно), комп’ютерна томографія, ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія.
Ультразвукове дослідження:
При дослідженні визначають анатомо-топографічні характеристики жовчного міхура і жовчних протоків: форму жовчного міхура, площу найбільшого поздовжнього розрізу (у нормі 10-16 см), товщину стінок (у здорових 1-2 мм), наявність у порожнині конкрементів, їх кількість та розміри, наявність поліпів. Ехосонографія дозволяє оцінити й функціональний стан жовчного міхура – швидкість випорожнення міхура після дачі хворому “жовчогінного сніданку”.
Товщина стінки жовчного міхура більше 2 мм. і більше є критерієм запального ураження жовчного міхура. При хронічному перебігу з елементами склерозу стінка ущільнюється, при гострому процесі з елементами набряку – стінка менш щільна, має навколо себе ореол з рідкого ексудату. Накладення фібрину, запального детриту на слизову оболонку жовчного міхура викликають симптоми пристінної дрібнозернистої негомогенності порожнини міхура. Непрямими ознаками холециститу з ущільнення навколо міхурової клітковини та тканини печінки навколо жовчного міхура.
Калькульоз жовчного міхура діагностується методом ехолокації у 95% хворих. Якщо розмір конкрементів перевищує 5мм., вони фіксуються датчиком як структури з підвищеною ехогенністю у порожнині жовчного міхура. Найбільш висока виявлюваність каменів з акустичною тінню, “доріжкою” позаду себе. Іноді камені жовчного міхура не дають акустичної тіні, якщо вони розташовані біля стінки. Дрібні конкременти не викликають утворення ізольованої тіні – спостерігається негомогенність порожнини міхура (” sludge “, жовчний осад).
Лікування.
При загостренні хронічного холецистуту хворих госпіталізують у хірургічні або терапевтичні стаціонари й лікування проводять, як при гострому холециститі. У легких випадках можливе амбулаторне лікування. Призначають ліжковий режим, дієтичне харчування (дієта №5): обмеження тваринних жирів, копченої, смаженої їжі, виключення продуктів, які погано переносяться. Регулярне 4-5-разове харчування.
Етіотропне лікування призначається, як правило, у фазі загострення процесу. З антибіотиків рекомендується призначати препарати широкого спектру дії, які надходять у жовч у досить високій концентрації – макроліди (кларитроміцин по 250мг, 500мг 2 раза в день, еритроміцин по 250мг. 4 раза в день), пролонговані тетрацикліни (доксициклін 100 мг. на 2 прийоми, надалі по 100 мг. під час прийому їжі). Всі препарати призначаються у звичайних терапевтичних дозах курсами 7-10 днів. При лямбліозі жовчних шляхів ефективні метронідазол ( по 400мг, добова доза 1200 мг ) або тінідазол (500 мг. добова доза до 2 г.) впродовж 2-3 днів. При опісторхозі жовчовивідних шляхів ефективний противопазитарний препарат празіквантел по 25 мг/кг 1-3-рази/добу. Для усунення дискінезії жовчних шляхів, спастичного болю, поліпшення відтоку жовчі призначають симптоматичну терапію одним з наступних лікарських препаратів:
Селективні міотропні спазмолітики: мебеверин (дюспаталін) по 200 мг 2 раза в день ( ранком і ввечері, курс лікування 14 днів).
Прокінетики: цизаприд (координакс) по 10 мг 3-4 рази в день; домперидон (мотіліум) по 10 мг 3-4 рази в день; метоклопрамід (церукал, реглан) по 10 мг 3 рази в день.
Системні міотропні спазмолітики: но-шпа (дротаверин ) по 40 мг 3 рази в день; нікошпан ( но-шпа + вітамін РР) по 100 мг 3 рази в день.
М-холінолітики: платифілін вм, бу скопан ^рявщтя&утіЖІ5ришщ) по Юмг 2 рази в день.
Порушення відтоку жовчі у хворих на хронічний холецистит корегується жовчогінними препаратами. Розрізняють жовчогінні засоби холеретичної дії, які стимулюють утворення й виділення жовчі печінкою, і холекінетичні препарати, що підсилюють м’язеве скорочення жовчного міхура й надходження жовчі у дванадцятипалу кишку.
І. Препарати, що стимулюють жовчоутворювальну функцію печінки (істинні хол єретики):
1. Препарати, що містять жовчні кислоти ( аллохол, холензим)
2. Синтетичні препарати (нікодин, оксафенамід).
3. Препарати рослинного походження (флавін, холосас, кукурудзяні рильця).
4. Препарати, що підвищують секрецію жовчі за рахунок її водного компоненту (мінеральні води “Ессентуки 17 и 4”, “Березовская”, “Трускавецька”, “Боржомі”, “Смирновская”, “Славянская”, “Джермук”, “Нафтуся”, “Арзни”, “Ижевская” та інші) застосовують по 0,5 – 1 склянці 3-4 рази на добу. П. Препарати, що стимулюють жовчовиділення:
1. Холекінетики – препарати, що підвищують тонус жовчного міхура та знижують тонус жовчних шляхів:
– ксиліт усередину по 50-100мл 10% розчину 2-3 рази на добу до їди протягом 1-3 місяців;
– сорбіт усередину по 50-100мл 10% розчину 2-3 рази на добу до їди протягом 1-3 місяців;
– магнію сульфат усередину по 1 столовій ложці 25% розчину натще протягом 10 днів;
– олію соняшникову, оливкову, обліпихову усередину по 1-2 столові ложки 3 рази на добу до їди протягом 3-4 тижнів.
2. Холеспазмолітики – препарати що сприяють розслабленню тонусу жовчних шляхів.
Холеретичні препарати можна застосовувати при основних формах холециститу, у фазах затухаючого загострення або ремісії, призначаються зазвичай на 3 тижня, потім препарат доцільно змінити.
Холекінетики не слід призначати хворим на калькульозний холецистит , вони показані хворим на калькульозний холециститон з гіпомоторною дискінезією жовчного міхура. У цих хворих ефективне лікувальне дуоденальне зондування (5-6 разів на курс 1 раз на 3 дні), у фазі ремісії – “сліпі дуоденальні зондування” 1 раз на тиждень або на 2 тижні.
Хворим на калькульозний холецистит жовчогінні та дуоденальне зондування протипоказане через небезпеку розвитку механічної жовтяниці.
За безуспішності консервативного лікування й частих загострень рекомендоване хірургічне втручання.
Профілактика хронічного холециститу полягає в дотриманні режиму харчування, заняттях спортом, фізкультурою, профілактиці ожиріння, лікуванні вогнищевої інфекції.
Мета санаторно-курортного лікування – ліквідувати залишкові явища хвороби, попередити рецидиви захворювання. Основні курорти для лікування хворих із захворюванням жовчного міхура та жовчовивідних шляхів: Трускавець, Єсентуки, Моршин. Вирішення питань експертизи непрацездатності залежить від стадії захворювання, характеру перебігу, оперативного лікування та його результату, супутніх захворювань.