Цироз печінки – прогресуюче ураження паренхіми і строми печінки з дистрофією гепатоцитів, вузловою регенерацією печінки, дифузним розвитком сполучної тканини, дифузною перебудовою паренхіми, а також судин печінки.
Загально прийняті етіологічні чинники цирозу печінки:
1. Вірусний гепатит.
2. Алкоголізм.
3. Білкова та вітамінна недостатність (ендо- та екзогенна).
4. Обтурація позапечінкових жовчних шляхів.
5. Порушення кровообігу (захворювання серця, тромбоз і флебіт судин портальної системи).
6. Конгенітальний сифіліс.
7. Порушення обміну заліза (гемохроматоз).
8. Порушення обміну міді.
Чинники, що потребують уточнення:
1. Гранулематози (бруцельоз, туберкульоз).
2. Токсичні агенти (чотирихлористий вуглець, тринітротолуол, тощо).
3. Гельмінтози.
Розрізняють цироз (1956):
– портальний;
– післянекротичний;
– біліарний;
– змішаний.
Кожна з цих форм має 3 стадії розвитку:
– початкова;
– сформованого цирозу;
– кінцева (дистрофічна).
Класифікація (1974):
– дрібновузлові (близькі до портальних);
– крупновузлові (близькі до післянекротичних);
– змішані.
Портальна гіпертензія – симптомокомплекс (синдром), що розвивається внаслідок порушень кровотоку в портальній системі, провідною ознакою якого є підвищення тиску у ворітній вені.
Форми портальної гіпертензії:
1. Портальна гіпертензія внаслідок збільшення порто-портальної циркуляції.
2. Допечінковий (передпечінковий) блок портальної системи.
3. Внутрішньопечінковий блок портальної системи.
4. Надпечінковий блок портальної системи.
5. Комбінований (змішаний) внутрішньо-, позапечінковий блок портальної системи.
Збільшення порто-портальної циркуляції може бути обумовлене функціонуванням артеріо-венозних нориць на рівні кишечника, селезінки, шлунка, підшлункової залози.
Передпечінкова форма синдрому – порушення току крові по ворітній вені виникає при:
– вроджених аномаліях ворітної вени (аплазія, гіпоплазія, атрезія, подвоєння наявності аранцієвої протоки, збереження клапанів);
– тромбозі та флебіті ворітної вени та її гілок (при гнійно-септичних захворюваннях органів черевної порожнини);
– кавернозній трансформації ворітної вени;
– стисненні вен портальної системи (панкреатит, кісти, пухлини, інфільтрати, рубці).
Внутрішньопечінкова форма синдрому – обумовлена безпосереднім ураженням паренхіми печінки:
– цироз печінки;
– фіброз печінки (післятравматичний, післязапальний, портальний);
– хронічний гепатит;
– вогнищеві склеротичні зміни;
– рубцеві зміни;
– пухлини;
– рак.
Типи порушення внутрішньопечінкового кровотоку:
1. Пресинусоїдальний блок.
2. Парасинусоїдальний блок.
3. Постсинусоїдальний блок.
Причини:
1. Стиснення вен при:
– шистосомозі;
– хворобі Вільсона;
– обтураційній жовтяниці.
При додатковому притоці артеріальної крові у ворітну вену:
– артеріо-венозній нориці;
– пресинусоїдальні сполучення між артеріолами і венулами у хворих на цироз печінки.
2. Обумовлений розбуханням гепатоцитів при:
– гострому гепатиті;
– жировій дистрофії печінки;
– обтураційній жовтяниці;
– цирозі печінки.
3. Виникає при порушенні прохідності печінкових вен при:
– стисненні пухлиною;
– мембранною обструкцією нижньої порожнистої вени.
Надпечінковий блок портальної системи (синдром Budd-Chіarі) – є наслідком утруднення відтоку крові з печінки при:
– стиснення печінкових вен пухлиною;
– стисненні печінкових вен кістою;
– мембранній обструкції надпечінкового сегменту нижньої порожнистої вени.
Форми синдрому Budd-Chіarі :
1. Облітеруючий ендофлебіт печінкових вен (хвороба Chіarі). Швидке прогресування за декілька тижнів, лікування малоефективне. Більшість – молоді жінки, що свідчить про можливість гормональних порушень у патогенезі.
2. Сегментарна оклюзія нижньої порожнистої вени з ураженням печінкових вен. Первинним вважається патологічний процес у печінкових венах.
3. Сегментарна оклюзія нижньої порожнистої вени вище печінкових вен у вигляді мембранозного зарощення або шрамового звуження судини.
4. Тотальний тромбоз нижньої порожнистої вени на тлі прогресуючого тромбозу здухвинних вен або злоякісних пухлин нирки, печінки.
Комбінований блок портальної системи
Характеризується поєднанням перед- і внутрішньопечінкового блоку і частіше поєднує цироз печінки з тромбозом ворітної вени та її гілок.
Портальна гіпертензія призводить до розвитку колатерального кровообігу. Колатералі розподіляються на:
1. Порто-портальні (гепатопетальні);
2. Порто-кавальні (гепатофугальні).
Зони гепатопетального колатерального кровотоку:
1) у товщі печінково-дуоденальної зв'язки;
2) у товщі шлунково-печінкової зв'язки;
3) між лівою часткою печінки, черевною частиною стравоходу і кардіальним відділом шлунка.
Варіанти крупних гепатопетальних анастомозів:
1) додатковою ворітною веною являється права шлункова вена;
2) ліва шлункова вена сполучається безпосередньо з лівої гілкою ворітної вени;
3) гілка правої шлункової вени прямує до лівої гілки ворітної вени, а від головки підшлункової залози – до правої гілки ворітної вени йде додаткова гілка;
4) крупна гілка, що відходить від місця формування верхньої брижової вени, впадає в праву гілку ворітної вени.
Основні види порто-кавальних анастомозів
1) у ділянці кардіального відділу шлунка і черевної частини стравоходу, які з'єднують систему ворітної вени з верхньою порожнистою через непарну вену;
2) венозне сплетіння стінки прямої кишки через верхні, середні і нижні прямокишкові вени в нижню порожнисту вену;
3) через пупкову і надчеревні вени в систему верхньої і нижньої порожнистої вени.
4) Внутрішньопортальний тиск – 120-180 мм водн.ст.
Шляхи колатерального кровотоку із системи ворітної вени в систему порожнистих вен
1) поверхневий шлях, який з'єдную ворітну вену з верхньою порожнистою через навколопупкові та внутрішню грудну вени;
2) поверхневий шлях, що з'єднує ворітну вену з нижньою порожнистою через навколопупкові вени, нижню надчеревну, стегнову і загальну здухвинну вену;
3) глибокий шлях, який з'єдную ворітну вену з верхньою порожнистою:
а) через ліву шлункову, стравохідні, міжреберні, непарну та напівнепарну вени;
б) через пупкову, верхню надчеревну і внутрішню грудну вени;
в) через ліву шлункову, діафрагмальні і внутрішню грудну вени;
г) через вени капсули нирки і внутрішню грудну вени;
4) глибокий шлях, який з'єдную ворітну вену з нижньою порожнистою:
а) через ліву шлункову і діафрагмальні вени;
б) через нижню брижову, прямокишкові і внутрішні здухвинні вени;
в) через верхню брижову, прямокишкові і вени сечового міхура;
г) через верхню і нижню брижові вени, вени ДПК і нисхідної ободової кишки;
д) через праву шлункову і діафрагмальні вени.
Клініка
Ознаки, що віддзеркалюють порушення функції печінки
– пальці у вигляді барабанних паличок;
– телеангіоектазії;
– гіперемія долонь ("печінкові долоні");
– відсутність апетиту;
– "металевий" присмак у роті;
– відчуття важкості у правому підребер'ї, що посилюється після їжі та фізичного навантаження;
– жовтушність склер і шкіри;
– асцит;
– слабкість;
– підвищена втомлюваність;
– диспепсичні розлади;
– сухість і блідість шкіри;
– порушення психіки – гепатопортальна енцефалопатія – печінкова кома.
Типи асциту за клінічним перебігом
1) транзиторний – зникає під впливом лікування;
2) прогресуючий – терапія неефективна або дає короткочасний ефект;
3) дистрофічний – кінцева стадія захворювання.
Клінічні ознаки синдрому портальної гіпертензії:
– збільшення селезінки;
– кровотеча з вен стравоходу і шлунка;
– кровотеча з прямокишкових вен;
– підвищена кровоточивість з носа, ясен (геморагічний діатез);
– розширення підшкірних вен передньої стінки живота і грудної стінки.
При гепатиті – печінка збільшена.
При цирозі – печінка збільшена або зменшена.
При синдромі Budd-Chіarі – печінка різко збільшена.
Набряк ніг: при цирозі – ознака термінальної стадії захворювання.
при синдромі Budd-Chіarі – приєднується набряк попереку і свідчить про порушення прохідності нижньої порожнистої вени.
Гостра форма позапечінкового блоку супроводжується інтенсивним болем в епігастрії і правому підребер'ї, гіпертермією.
При передпечінковому блоці швидко розвивається спленомегалія і асцит.
При надпечінковій оклюзії – і гепатомегалія.
Стадії клінічного перебігу
синдрому портальної гіпертензії (Паціора М.Д.):
1) компенсована (початкова) – помірне підвищення портального тиску, компенсований внутрішньопечінковий кровообіг, спленомегалія з гіперспленізмом або без нього;
2) субкомпенсована – високий портальний тиск, спленомегалія, варкозне розширення вен стравоходу і шлунка з кровотечею або без неї, значні порушення у порто-печінковому кровообігу;
3) декомпенсована – спленомегалія, варикозне розширення вен стравоходу і шлунка з кровотечею або без неї, асцит, виражені порушення в порто-печінковому і центральному кровообігу.
Лабораторно-інструментальні методи дослідження:
Загальний аналіз крові:
(гіперспленізм):
лейкоцити менше 4 х 109/л
тромбоцити менше 1 х 108/л
Контролювати при лікуванні кровотечі: еритроцити
кольоровий показник
гемоглобін
гематокрит
ШЗЕ
Біохімічні дослідження, що віддзеркалюють функцію печінки:
– загальний білок та його фракції;
– білірубін та його фракції;
– АсАТ;
– АлАТ;
– лужна фосфатаза;
– лактатадегідрогеназа;
– креатинін;
– сечовина;
– залишковий азот;
– жовчні кислоти;
– збільшення рівня хенодеоксихолевої кислоти в сироватці – при гепатиті , цирозі;
– збільшення холевої кислоти – при поза- та внутрішньопечінковій обтурації жовчних шляхів;
– зменшення протромбінового індексі на 50% і більше – при цирозі печінки;
– імунологічні проби.
Визначення печінкового кровотоку можливе шляхом внутрішньовенного введення речовин, які практично повністю виводяться печінкою. До них відносяться індоциан зелений, лідокаїн і деякі інші. Індоциан зелений вводять внутрішньовенно крапельно до 0,5 мг/кг, досягаючи стабільної концентрації його в крові. Потім визначають вміст барвника у периферичній крові і в печінкових венах, на основі чого розраховують кліренс речовини.
Спленоманометрія – використовують для визначення тиску в селезінці, що дозволяє визначити портальний тиск в цілому. Техніка. В асептичних умовах під місцевої анестезією селезінку пунктують тонкою голкою у VІІІ та ІХ міжребер'ях між середньої та задньою пахвовими лініями. Голку з'єднують з апаратом Вальдмана і вимірюють величину тиску.
Спленопортографія полягає в тому, що після спленоманометрії через голку спочатку вводять пробну дозу – 5 мл контрастної речовини, а потім автоматичним шприцом вводять 40-60 мл контрастної речовини і виконують рентгенівські знімки з інтервалом 1 сек. Після дослідження голку витягають, на місце пункції накладають асептичну наклейку. Хворий повинен протягом доби знаходитися під спостереженням чергового хірурга, який систематично контролює ЧСС та АТ.
Протипоказання до спленоманометрії та спленопортографії:
– порушення згортання крові;
– непереносимість контрастних препаратів;
– важкий загальний стан хворого, при якому протипоказане оперативне втручання на органах черевної порожнини.
Артеріографія черевного стовбура і верхньої брижової артерії дозволяє оцінювати артеріальний у печінці. При цирозі печінки останній різко знижений, судини витончені, подовжені. Одночасно посилюється кровоток у селезінці.
Венозна фаза ангіографії іноді дозволяє отримати досить добре зображення ворітної вени та її гілок. Такий метод тримав назву непрямої портографії.
Для оцінки кровотоку у варикозно розширених венах стравоходу і шлунка можна використовувати артеріографію через селезінкову артерію, в той час як для оцінки прохідності накладеного спленоренального анастомозу контрастну речовину необхідно вводити у верхню брижову артерію.
На підставі спленопортографії, целіакографії, каваграфії, трансумбілікальної портогепатографії, прямої портографії отримують інформацію про рівень портального блоку.
Ендоскопічне дослідження стравоходу і шлунка візуалізує варикозно розширені вени у підслизовому шарі; рефлюкс-еззофагіт і зіяння пілоруса, закидання вмісту ДПК в шлунок.
Рентгенологічно просвіт стравоходу в ділянці варикозно розширеної вени дилятований, має нечіткі контури, множинні дефекти наповнення.
Ендоскопічна ретроградна холангіографія або черезшкірна черезпечінкова холангіографія -–необхідна при встановленні природи жовтяниці.
Радіонуклідне сканування, ультразвукова ехолокація – показані при цирозі печінки.
Реогепатографія – використовують для оцінки внутрішньопечінкового кровотоку.
Пункційна біопсія печінки – для морфологічного підтвердження діагнозу гепатиту або цирозу печінки.
Лапароскопія – діагностика цирозу печінки, спленомегалії, асциту.
Диференціальна діагностика
Гепатита і цирозу печінки з:
1) внутрішньопечінкової гематомою та фіброзом, що виник після травми печінки;
2) пухлинами печінки в жовчних проток на рівні біфуркації часткових притоків;
3) недостатністю кровообігу за правошлуночковим типом;
4) перикардитичним псевдоцирозом.
При кровотечі з:
– з виразковою хворобою;
– пухлиною шлунка;
– пухлиною ободової кишки;
– хронічним панкреатитом;
– пухлиною підшлункової залози;
– гемобілією;
– носовою кровотечею;
– легеневою кровотечею.
При асциті з:
– пухлинним ураженням органів черевної порожнини, малого мисника та позаочеревинного простору з дисемінацією фонового процесу по очеревині.
Консервативне лікування
При стравохідно-шлунковій кровотечі:
Загальна гемостатична терапія: 20 мл 10% СаСІ2 в/в; 100-200 мл 5% розчину ε-амінокапронової кислоти в/в крапельно (для зменшення фібринолітичної активності крові); контрикал, трасилол, 2-4 г фібриногену, 1-3 1% розчину вікасола в/м.
З гемостатичною метою призначають суміш ε-амінокапронової кислоти і тромбіну. В 100 мл води розчиняють 10 г сухого тромбіну і 200 мл ε-амінокапронової кислоти і дають хворому по 1 столовій ложці кожні 10 хв. протягом перших 2 год., а потім по 1 столовій ложці кожні 2 год. протягом доби.
Застосовують при необхідності препарати крові, кровозамінники, кристалоїдні розчини.
Місцева гемостатична терапія:
1. Локальна гіпотермія (холод на епігастральну ділянку і нижню третину передньої поверхні грудної клітки).
2. Ковтання льоду.
3. Введення в стравохід зонда Блекмора-Сінгстакена.
4. Ендоскопічний трансезофагальний гемостаз (інтраназальне введення склерозуючих препаратів – тромбовар, варикоцид, стоксісклерол, етиловий спирт, а також емболізуючих речовин – синтетичні гелі, препарати тромбіну, желатину, ціанокрилати).
5. Паравазальне введення стимулює розростання сполучної тканини у підслизовому шарі стравоходу, знижуючи ймовірність формування нових варикозних вузлів.
Використання зонда Блекмора-Сінгстакена
Зонд являє собою трьохпросвітну гумову трубку з двома балонами. Круглий балон (об'ємом 60-70 мл) розташований ближче до кінця зонда, циліндричний (об'ємом 100-150 мл) –дещо проксимальніше. Два канали зонда використовуються для роздування балонів, а третій з'єднується з порожниною шлунка – для контролю ефективності гемостазу.
Після введення зонда через ніс в шлунок спочатку роздувається дистальний балон. Потім зонд підтягується доверху. При доторканні балона з кардією відчувається легкий опір. Роздуванням (або введенням холодної води) стравохідного балону досягається стиснення варикозно розширених вен. Тривалість перебування зонду в стравоході приблизно 48 год. У зв'язку з небезпекою розвитку пролежнів через кожні 5-6 год. тиск у балонах зменшують.
Лікування гепатиту, печінкової недостатності
При неактивному компенсованому або при цирозі з мінімальною активністю:
– щоденні в/в крапельні введення неогемодезу (200 мл) або розчину глюкози (5% -2 00-300 мл);
– есенціале (2 капсули тричі на день) або
– легалон (карсил) (2-3 драже три на день).
При гіпоальбумінемії:
– анаболічні стероїди – ретаболіл (50 мг 1 раз в 2 тижні в/м, курс 4-5 ін'єкцій);
– переливання 2-3 разів на тиждень розчину альбуміну 10-20% (10-20 г) або плазми (100-200 мл).
При активній фазі цирозу, вираженій портальній гіпертензії та наявності асциту:
– госпіталізація;
– режим ліжка;
– обмеження солі до 5 г/добу;
– корекція водно-сольового обміну;
– антациди;
– Н2-блокатори гістамінових рецепторів;
– калій-зберігаючі діуретики: верошпірон (0,025 3-4 р/день) або тріамтерен (0,3 2 р/день), урегіт чи оксодолін (0,05-0,1 1 р на 2-3 дні).
При наявності асциту:
– нативна концентрована плазма (125-150 мг 1 р/тиждень, курс 4-5 введень);
– 20% розчин альбуміну (100 мл 1 раз на тиждень, курс – 8-10 введень).
– лапароцентез.
При печінковій комі:
1. Через підключичний катетер налагоджують в/в введення 5% розчину глюкози (1000-1500 мл/добу з кокарбоксилазою (300 мг), вітаміном В12 (500 мкг), ліпоєвою кислотою (180 мг) – 20-30 кр/хв.
2. Преднізолон (150 мг в/в струминно, потім через кожні 4 год. по 90 мг).
3. Аргінін (25 г в/в крапельно, потім по 25 г через кожні 8 год.); 100-150 мг 10% розчину глютамінової кислоти, 20-25 г орніцетилу в/в протягом доби.
4. Канаміцин (0,5 г) або поліміксин М (150 000 ОД) або ампіцилін (1,0 г) – кожні 4 год. через шлунковий зонд.
5. Промивання кишечника – 1 раз на добу.
6. Обмінні переливання крові – щоденно протягом 7-10 днів.
7. Введення кисню через носовий катетер (2-4 л/хв).
8. При розвитку метаболічного ацидозу – 200-600 мл 4% розчину гідрокарбонату натрію.
9. У випадках вираженого метаболічного алкалозу – препарати калію (до 10 г на добу).
10. Гепатаргія – показання для трансплантації печінки.
Хірургічне лікування
Показання:
Термінові:
1. Профузна шлунково-кишкова кровотеча у хворих з цирозом печінки, загрозливий розвиток тяжкої печінково-ниркової недостатності.
2. Шлунково-кишкова кровотеча, яку не вдається зупинити консервативними методами протягом 24-36 год.
Планові (хірургічне лікування гепатиту, цирозу та ПГ):
1. Хронічний гепатит, що супроводжується стійкою жовтяницею протягом 6 міс.
2. Синдром ПГ, ускладнений підвищенням тиску у ворітній вені до 2050 мм водн.ст. та /або шлунково-кишковою кровотечею при поступленні або в анамнезі.
3. Спленомегалія з ознаками гіперспленізму.
4. Цироз печінки, ускладнений стабільним або повільно прогресуючим асцитом, який не піддається медикаментозній терапії.
Протипоказання до оперативного лікування:
1. Значні морфо-функціональні зміни в печінці.
2. Тяжка супутня патологія.
3. Зниження альбумінів крові до рівня 2,5% та нижче.
4. Падіння альбуміно-глобулінового коефіцієнту менше 0,7.
5. Зменшення протромбінового індексу нижче 30%.
6. Наявність симптомів, що вказують на активний деструктивно-запальний процес у печінці (гектична температура тіла, лейкоцитоз, різке збільшення рівня трансаміназ і глобулінової фракції, позитивна реакція на С-реактивний білок).
Радикальні операції:
1. Прямі порто-кавальні анастомози:
а) латеро-латеральний;
б) терміно-латеральний.
Головне показання: кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу на тлі внутрішньопечінкового блоку.
2. Спленоренальний анастомоз:
а) латеро-латеральний;
б) терміно-латеральний.
Головне показання: кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу на тлі внутрішньопечінкового та надпечінкового блоків.
3. Мезентеріко-кавальний анастомоз: стійкий асцит при відносно нетяжкому стані хворого.
4. Анастомози дрібних вен неефективні і тому в даний час не застосовують.
Паліативні операції:
1. Операції, спрямовані на стимуляцію регенерації печінки:
а) часткова (крайова) резекція печінки;
б) електрокоагуляція поверхні печінки;
в) кріогенна і лазерна деструкція поверхні печінки;
г) периартеріальна невректомія загальної печінкової артерії;
д) перев'язка селезінкової артерії і спленектомія;
ж) ендоваскулярна емболізація селезінкової артерії.
2. Органоанастомози:
а) оменторенопексія;
б) оментодіафрагмопексія;
в) оментогепатопексія.
3. Операції при асциті:
а) лапароцентез;
б) відведення асцитичної рідини в передочеревинну і підшкірну клітковину, в сечовидільні шляхи;
в) в лімфовенозні анастомози (між грудною лімфатичною протокою і внутрішньою або зовнішньою яремною веною);
г) перитонеовенозне шунтування (перитонеосафенальне і перитонеоюгулярне) за допомогою синтетичної трубки з клапанним апаратом, вшитої в черевну стінку;
д) екстраперитонізація печінки (утворення судинних зв'язків між печінкою і діафрагмою).
Для зупинки кровотеч:
4. Операції, спрямовані на роз'єднання гастроезофагального венозного шляху:
а) Операція Таннера:
– поперечне перерізання і зашивання шлунка в субкардіальному відділі;
– перерізання з наступним зашиванням стравоходу в наддіафрагмальному сегменті;
б) операція за Шалімовим О.О. – перерізання і зашивання стравоходу апаратом для циркулярних анастомозів;
в) прошивання кардіоезофагального переходу циркулярно П-подібнимми швами за Коротким В.М.;
г) операція Паціори М.Д. – прошивання і перев'язка окремими лігатурами кровоточивих вен кардіального відділу шлунка і стравоходу з боку слизової оболонки;
д) резекція дистальної частини стравоходу і проксимального відділу шлунка;
5. Операції, що знижують портальний тиск: порто-кавальні анастомози (прямі та селективні), спленектомія.
1. Операції, спрямовані на припинення зв'язку вен шлунка і стравоходу з венами портальної системи (операції роз'єднання):
а) операція Паціори – гастротомія з прошиванням розширених вен шлунка і стравоходу з боку слизової;
б) операція Таннера – поперечне пересічення шлунка в кардіальному відділі шлунка з наступним зшиванням стінок;
в) операція Крайля – еззофаготомія і безпосередня прошивання змінених вен стравоходу.
2. Спрямовані на створення нових шляхів відтоку крові з портальної системи:
а) судинні анастомози (порто-кавальне шунтування):
– спленоренальний анастомоз (операція Уіплля-Блекмора);
– кава-мезентеріальний анастомоз (операція Богораза);
б) органоанастомози:
– оментопексія (оментоспленопексія, оментонефропексія, оментодіафрагмопексія);
– органопексія (гепатопневмопексія, гастропексія, кологепатопексія);
– операція переміщення – переміщення в плевральну порожнину більше ¾ маси правої частки печінки;
– переміщення декапсульованої селезінки в доочеревинний простір, в плевральну порожнину;
– переміщення сальника у підшкірно-жирову клітковину, у піхву мого м'яза живота, в плевральну порожнину.
3. Спрямовані на відведення асцитичної рідини з черевної порожнини:
а) лапароцентез;
б) операція Кальба – створення постійного дренажу черевної порожнини шляхом висічення ділянок парієтальної очеревини і черевних м'язів до підшкірної клітковини в ділянці поперекових трикутників назовні від висхідної і нисхідної товстої кишки;
в) операція Рюотта (перитонеовенозне шунтування) – велика підшкірна вена стегна виділяється на протязі 10-15 см від впадіння в стегнову, пересікається і вшивається над пупартовою зв'язкою в отвір в очеревині. Асцитична рідина відводиться безпосередньо в судинне русло.
г) торакомізація декапсульованої печінки;
д) операції, що покращують лімфовідтік з черевної порожнини:
– формування лімфовенозних анастомозів;
– зовнішнє дренування грудної лімфатичної протоки.
4. Спрямовані на зменшення притоку крові в портальну систему:
а) спленектомія (основні показання: гіперспленізм, ізольований тромбоз селезінкової вени).
5. Спрямовані на посилення регенерації печінки і покращання внутрішньопечінкового артеріального кровообігу:
а) резекція печінки (10-15% маси);
б) операція Малле-Гі – периартеріальна невректомія загальної печінкової артерії;
в) артеріо-портальні анастомози (аортопортальний, спленопортальний, спленоумбілікальний);
г) електрокоагуляція печінки.
У більшості випадків при хірургічному лікування хворих на портальну гіпертензію виконується декілька операцій різних груп.
Летальність після операції у хворих на синдром портальної гіпертензії коливається від 20 до 50%.
Операції при надпечінковому блоці портальної системи (синдром Budd-Chіarі):
– висічення заочеревинних кіст або пухлин;
– резекція печінки з видаленням кіст або пухлин;
– розсічення мембрани нижньої порожнистої вени. Якщо таке втручання неможливе – накладання судинного анастомозу для усунення гіпертензії в системі ворітної вени.
До хірургічних захворювань печінки відносять:
• травматичні ушкодження печінки;
• доброякісні і злоякісні пухлини печінки;
• абсцеси печінки;
• справжні і несправжні кісти печінки.
Всі пухлини печінки поділяють на дві групи:
• доброякісні;
• злоякісні.
Як окрему складову хірургічної тактики виділяють:
• трансплантацію і резекцію печінки.
Доброякісні пухлини
До даної групи хірургічних захворювань печінки відносять пухлини епітеліального (гепатоми, холангіогепатоми), мезенхімального (гемангіоми, лімфангіоми), сполучнотканинного (фіброми) походження та змішані пухлини (гамартроми).
Гепатоми та холангіогепатоми відносять до аденом, гамартрому розглядають як ваду розвитку печінки.
Аденома – складається з чітко диференційованих клітин паренхіми печінки (гепатома) та клітин внутрішньопечінкових жовчних ходів (холангіома). Росте повільно, у зв'язку з чим і вважається доброякісною. Однак схильна до малігнізації. Аденоми можуть бути солітарними й множинними. Клінічні прояви хвороби виникають у випадках, коли пухлина сягає великих розмірів, при кровотечі або перекруті пухлини на ніжці. Аденома печінки пальпується як щільно-еластичне або щільне утворення. За наявності ніжки пухлина має значну рухливість.
Уроджені солітарні гепатоми потенційно злоякісні.
Гемангіома – уроджене новоутворення судинного походження. Серед доброякісних пухлин частіше трапляються гемангіоми, переважно у жінок.
Розрізняють наступні форми гемангіом печінки:
• кавернозна;
• капілярна;
• скірозна.
Вони бувають поодинокими та множинними, часто поєднуються з гемангіомами інших органів.
Інші доброякісні пухлини печінки мезенхімального та змішаного походження зустрічаються зрідка.
Клініка
Пухлини невеликих розмірів мають безсимптомний перебіг і є випадковою знахідкою на операційному столі або під час секції. При великих пухлинах клінічні прояви пов'язані з механічним тиском на навколишні органи і тканини (паренхіма печінки й жовчні шляхи), а також з різними ускладненнями (розрив пухлини, тромбоз, утворення абсцесу і т. ін.).
Характерний ниючий тупий біль у ділянці печінки. У деяких хворих виникають ознаки обтураційної жовтяниці та портальної гіпертензії за рахунок стиснення магістральних внутрішньопечінкових жовчних проток та внутрішньопечінкових гілок ворітної вени. Серед інструментальних методів обстеження найбільш інформативними є комп'ютерна томографія, УЗД, лапароскопія.
Лікування
При клінічних ознаках пухлини й підтвердженні діагнозу даними об'єктивного обстеження, до яких входить рентгенографія на фоні пневмоперитонеуму, ангіографія, гепатосканування й лапароскопія. Лікування верифікованих доброякісних пухлин печінки оперативне. Проводять анатомічні або атипові резекції ураженої частини печінки. Видаляти пухлину необхідно в межах здорових тканин. При недотриманні цього правила можливі рецидиви.
Кісти печінки
Кісти печінки поділяють на паразитарні і непаразитарні, які, в свою чергу, ділять на
справжні, посттравматичні, уроджені і кісти зв'язок печінки.
Hепаразитарні кісти печінки:
• солітарна;
• полікістоз печінки.
Частіше хворіють жінки. Перебіг захворювання іноді безсимптомний і лише в термінальній фазі може спостерігатися "псевдопухлинна кахексія".
Ускладнення кіст:
• розрив кісти;
• перекручування;
• внутрішньокістозна кровотеча;
• інфікування кісти;
• асцит – як результат стиснення портальної
вени;
• жовтяниця – наслідок стиснення жовчних
проток;
• кишкова непрохідність.
Лікування – оперативне. До паліативних оперативних втручань відносять транспарієтальну пункцію, зовнішнє та внутрішнє дренування. До числа радикальних методів належать різного роду резекції печінки.
Трансплантація печінки
Проводять при печінковій недостатності різної етіології. Існує ортотопічна і гетеротопічна пересадка печінки.
Ортотопічна пересадка – печінка донора трансплантується на місце вилученої печінки реципієнта.
При гетеротопічній пересадці – печінка реципієнта залишається на місці, а печінка донора пересаджується в будь-який відділ черевної порожнини. Вперше ортотопічну трансплантацію печінки здійснив у 1963 р. Starzl. Суть методу полягає в наступному: після констатації смерті донора до нього приєднують апарат екстракорпорального кровообігу з охолоджувальною рідиною. При температурі 15°С видаляють донорську печінку шляхом перетинання, максимально віддалено від неї, всіх її зв'язок і спільної жовчної протоки. Одночасно в реципієнта мобілізують печінку і виконують зовнішнє шунтування судин У реципієнта накладають затискачі на нижню порожнисту вену вище і нижче печінки, на ворітну вену і печінкову артерію. Зовнішні шунти відкривають і печінку видаляють. Hа її місце трансплантують донорську печінку.
Гетеротопічна трансплантація печінки частіше виконується за методом Hagihara, Absolon – у верхній лівий квадрант черевної порожнини після попередньої спленектомії або за методом Ю.М. Лопухіна і Г.Е. Островерхова – в праву половину черевної порожнини під печінку реципієнта.
Резекція печінки
За принципом виконання поділяють на:
• типові варіанти;
• атипові варіанти.
Для типових варіантів характерний:
– розподіл паренхіми за анатомічними щілинами;
– попередня перев'язка судинно-секреторних елементів печінки; урахування топографо-анатомічних особливостей інтра- та екстраорганних структур печінки.
До числа атипових резекцій відносяться:
• клиноподібна;
• крайова – показана при крайовому розташуванні патологічного процесу;
• площинна – зріз пухлини параллельно паренхімі печінки або з частковим її перетинанням. Рана закривається пасмом сальника або її краї зближуються кетгутовими швами;
• поперечна резекція – виконують в латеральних відділах лівої половини печінки з попереднім накладанням гемостатичних швів.
Види типових резекцій:
• гемігепатектомія;
• лобектомія:
– лівобічна – видалення 3 та 4 сегментів. – правобічна парамедіанна лобектомія –
видалення 5 та 8 сегментів;
• сегментектомія.