Гемофілії та тромбоцитопенічна пурпура

Геморагічні діатези – це синдроми, що характеризуються надмірною кровоточивістю, що обумовлена дефектом одного або декількох компонентів системи гемостазу.

Вони являють собою різнорідну групу захворювань. Існує п'ять основних типів кровоточивості:

– гематомний;

– петехіально-плямистий;

– змішаний (синцево-гематомний);

– васкулітно-пурпурний;

– ангіоматозний

КРИТЕРІЇ ДІАГНОСТИКИ ПРИ РІЗНИХ ТИПАХ КРОВОТОЧИВОСТІ ТА ЇХ ЛАБОРАТОРНА ІДЕНТИФІКАЦІЯ

 

Патогенетична класифікація геморагічних діатезів (З.С. Баркаган, 1988)

І Порушення тромбоцитопоезу та тромбоцитарного гемостазу:

1. Тромбоцитопенії в т.ч. хвороба Верльгофа (ІТП)

2. Тромбастенія Гланцмана

3. Геморагічна тромбоцитемія

4. Тромбогемолітична і тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Мошкович)

ІІ Порушення коагуляційного гемостазу (коагулопатії):

 А) Спадкові:

1. Гемофілія А, В, С

2. Гіпопроакцлеринемія, гіпопроконвертинемія

3. Гіпотромбінемія при механічних жовтяницях

4. Гіпо- та афібриногенемія

5. Фібринолітична пурпура

6. Ангіогемофілія (хв. Віллєбранда)

 Б) Набуті, що пов'язані з:

1.Ураженнями печінки

2.Ураженнями нирок

3.Передозуванням антикоагулянтів

4.Системними захворюваннями сполучної тканини.

ІІІ Обумовлені ураженням судинної стінки:

1. Геморагічний васкуліт (хвороба Шенлейн-Геноха)

2. Геморагічна пурпура (інфекційна, токсично-нейровегетативна)

3. Дизоваріальна (геморагічна метропатія)

4. С-авітаміноз

5. Хв. Рандю-Ослера, спадковий ангіоматоз

ІV Геморагічні діатези змішаної природи.

КЛАСИФІКАЦІЯ ТРОМБОЦИТОПЕНІЙ

(З.С. Баркаган, 1988)

I. Спадкові томбоцитопенії (D 69.3(4)) (тромбоцитопатії (69.1)).

II. Набуті тромбоцитопенії (D 69.5):

1. Імунні тромбоцитопенії:

a) аутоімунні; 

b) трансімунні;

c) гетероімунні;

d) аутоімунні або ідіопатичні.

2. Тромбоцитопенії при механічній травматизації тромбоцитів (гемангіоми, спленомегалії).

3. Депресія кровотворення (гіпопластична анемія, хімічні, радіаційні ураження кісткового мозку).

4. Заміщення кісткового мозку пухлинною тканиною.

5. При підвищеному споживанні тромбоцитів (тромбози, ДВЗ-синдром).

6. Нестача вітаміну В₁₂, фолієвої кислоти.

Зниження кількості тромбоцитів може бути обумовлене підвищенням їх руйнування, підвищеним споживанням та недостатнім утворенням. Виділяють спадкові та набуті форми тромбоцитопенії. Набуті форми тромбоцитопенічої пурпури за походженням можуть бути імунного та неімунного генезу. Неімунні форми обумовлені механічним травмуванням тромбоцитів (гемангіоми, спленомегалії); пригніченням проліферації кісткового мозку (при апластичних анеміях, при радіаційному ураженні кісткового мозку); пухлинною метаплазією кісткового мозку (при гемобластозах); підвищеним споживанням тромбоцитів (ДВЗ-синдром, тромбози); недостатністю вітаміну В-12 та фолієвої кислоти.

Імунні тромбоцитопенії можна розділити на групи:

1.Аллоімунні.

2.Трансімунні.

3.Гетероімунні або гаптенові.

4.Аутоімунні.

Аутоімунні процеси бувають симптоматичні – як ускладнення деяких системних захворювань, та ідіоматичні, коли причину аутоагресії встановити неможливо.

Для тромбоцитопеній характерний так званий петехіально-плямистий тип кровоточивості, який характеризується шкіряними крововиливами та кровотечею із слизових оболонок. Шкіряні крововиливи можуть мати вигляд екхімозів та плям різних розмірів та кольору ("шкіра леопарда"). Частіше вони бувають на тулубі, кінцівках, в місцях ін'єкцій, іноді на обличчі, кон'юнктиві. Досить часто спостерігаються носові, ясневі кровотечі, кровотечі із шлунка, ниркові кровотечі; у жінок – маткові кровотечі. Найбільш небезпечним для життя є крововилив у головний мозок.

Збільшення селезінки не є характерним для ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпури.

При розгляді питань діагностики слід звернути увагу на важливість обов'язкового проведення геморагічних тестів. Для тромбоцитопенії є характерним:

1)Зменшення кількості тромбоцитів у периферичній крові нижче 150х10⁹/л. Критичним вважається рівень тромбоцитів нижче 50х10⁹/л.

2)Час кровотечі по Дюке (норма – 2-4 хв.) при тромбоцитопеніях значно збільшується.

3)Ретракція кров'яного згустка – тест, який характеризує спроможність тромбоцитів зтягувати фібрин у загусток, внаслідок чого об'єм загустка зменшується, та з нього віджимається сироватка (норма – 75-80 хв.). При тромбоцитопеніях цей показник значно зменшується, іноді ретракція взагалі не відбувається.

4)Проби на визначення резистентності мікросудин: проба Кончаловського-Румпель-Леєде (або "джгута"). При тромбоцитопеніях ці проби будуть позитивними внаслідок порушення трофіки ендотелію капілярів (за рахунок пригнічення ангіотрофічної функції тромбоцитів).

5)У кістковому мозку збільшується кількість мегакаріоцитів.

6)Визначаються антитромбоцитарні антитіла (тест Диксона).

Патогенетичне лікування аутоімунних тромбоцитопеній складається із застосування глюкокортикоїдів, імунодепресантів та спленектомії. Глюкокортикоїди застосовують у дозі 1-1,5 мг/кг протягом 2-3 місяців. При відсутності ефекту від них проводиться спленектомія. У випадках. коли спленектомія не призвела до ремісії, використовують імунодепресанти (вінкристин, циклофосфан, азатіоприн). Вінкристин – 1-2 мг в/в раз на тиждень протягом 4-6 тижнів. Циклофосфан – 1-2 мг/кг на день 1 р/тиждень протягом 2-3 місяців. Азатіоприн – 100-150 мг/добу протягом 6-8 тижнів. Останнім часом при відсутності ефекту від глюкокортикоїдів пропонують лікування рекомбінантним α2-інтерфероном (інтроном) або внутрішньовенним імуноглобуліном (сандоглобуліном). Інтерферон вводять п/ш по 3 млн. ОД 3 р/тиждень, всього 12 ін'єкцій, можна поєднувати з прийомом преднізолону по наступній схемі – 1 тиждень – 60 мг, 2 тиждень – 40 мг, 3 тиждень – 20 мг, 4 тиждень – 10 мг, 5-6 тижні – 5 мг.

Симптоматична терапія проводиться із застосуванням гемостатичних засобів (епсилон-амінокапронової кислота, андроксон, ПАМБА., доксіум, дицинон, гемостатична губка). Трансфузії тромбоцитної маси протипоказані при імунних тромбоцитопеніях. При значних анеміях можливі трансфузії відмитої еритроцитної маси.

Спадкові порушення згортання крові (коагулопатії) (З.С. Баркаган, 1988)

НАБУТІ ПОРУШЕННЯ ЗГОРТАННЯ КРОВІ (КОАГУЛОПАТІЇ)

(З.С. Баркаган, 1988)

1. Гіпер-, гіпокоагуляційний синдром – синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ-синдром);

2. Геморагічний синдром при променевій хворобі.

Таблиця 8 Диференційна діагностика основних форм геморагічних діатезів

Гемофілії – це група спадкових геморагічних діатезів, які характеризуються дефіцитом факторів згортання, що призводить до порушення утворення тромбопластину і згортання крові. Розрізняють наступні види гемофілій:

1)Гемофілія А – обумовлена дефіцитом VIII фактора згортання (антигемофільного глобуліну), зчеплена з Х-хромосомою, спадковість за рецесивним типм, хворіють лише чоловіки. Зустрічається у 85% хворих на гемофілії.

2)Гемофілія В – обумовлена дефіцитом IX фактора згортання (плазмового компоненту тромбопластину або фактора Крістмаса), зчеплена з Х-хромосомою; спадковість по рецесивному типу; хворіють лише чоловіки. Зустрічається у 15% хворих на гемофілії.

3)Гемофілія С – обумовлена дефіцитом XI фактора згортання (плазмового попередника тромбопластину), наслідується аутосомно, по рецесивному типу; хворіють чоловіки і жінки. Зустрічається дуже рідко (менше 1% хворих з гемофіліями).

Для гемофілій характерний так званий "гематомний" тип кровоточивості, який проявляється крововиливами у великі суглоби, підшкірними, міжм'язевими та внутрішньом'язевими гематомами, значними та тривалими кровотечами при травмах та оперативних втручаннях. Інколи спостерігаються інші геморагічні прояви, а саме крововиливи – в органи черевної порожнини, шлунково-кишкові кровотечі, мозкові геморагії, легеневі кровотечі. Особливу клінічну картину має гострий гемартроз: він характеризується раптовою появою болю в суглобі, суглоб збільшується в об'ємі, шкіра над ним стає гіперемованою, гарячою на дотик. При великих гемартрозах спостерігається флюктуація. Характерне швидке зникнення болю після трансфузії адекватної дози кріопреципітату або антигемофільної плазми.

Існує так звана інгібіторна форма гемофілії – це той варіант захворювання, який супроводжується появою в крові хворого високих титрів імунних інгібіторів VIII чи IX факторів згортання, що різко знижує ефективність замісної терапії.

Слід звернути увагу на важливість звичайної коагулограми та проведення геморагічних тестів для постановки діагнозу гемофілії та визначення її виду. Серед лабораторних тестів найбільше значення мають: час згортання крові до Лі-Уайту (норма – 5-10 хв.), активований парціальний тромбопластиновий час (АПТЧ) (норма – 15-30 с.), збільшення часу рекальцифікації (норма — 60-120 с.), аутокоагуляційний тест.

Для встановлення виду гемофілії проводять корекційні проби, для чого застосовуються препарати крові із попередньо-відомим дефіцитом факторів згортання: старою нормальною сироваткою з дефіцитом VIII фактора, плазмою крові адсорбованою сульфатом барію (відсутній IX фактор), та сумішшю обох попередніх препаратів. Якщо згортання відбувається після додавання до крові хворого плазми, адсорбованої сульфатом барію, то у хворого – гемофілія А. Якщо – після додавання старої нормальної сироватки, то у хворого – гемофілія В. Якщо порушення згортання ліквідується одразу обома видами плазми, то у хворого – гемофілія С.

Основним методом лікування гемофілій є замісна терапія препаратами, які містять дефіцитний фактор. Перелік засобів, що зареєстровані в Україні:

Розрізняють наступні види лікування:

Домашнє лікування – довенне введення фактора згортання поза амбулаторними умовами без нагляду медперсоналу

Лікування "за вимогою" / "кризове" – препарати вводять як при домашньому лікуванні, при перших ознаках кровотечі

Профілактика – препарати вводять "завчасно" для попередження кровотечі

Одноразова профілактика – препарат вводять напередодні будь-якої події, яка збільшує ймовірність кровотеч

Профілактика на обмежений період – препарат вводять в обмежений проміжок часу для зниження частоти кровотеч

Тривала (постійна) профілактика – регулярне введення препарату для попередження кровотеч та артропатії

Лікувальна терапія при гемофілії А: проводиться препаратами, які містять VIII фактор згортання крові. У випадку неможливості використання вищезазначених засобів лікування здійснюється антигемофільною плазмою, кріопреципітатом, ліофілізований концентрат фактора VIII. Антигемофільна плазма менш ефективна: підвищує рівень VIII фактора на 10-15% і на короткий час). Вводять її 3 рази на день по 10-15 мл/кг в/в струменево. Кріопреципітат, одержаний шляхом охолодження (кріозсідання) плазми, містить високу концентрацію фактора VIII, фібриногену. фактора Віллєбранда, XII фактора, але мало альбуміну та інших білків, і тому його можна вводити в кров хворих в достатньо великих кількостях. Вміст фактора VIII вимірюється в од., які вказані на етикетці. Вводиться препарат в/в струменево в дозах від 10 до 30-50 од/кг 1-2 рази на добу.

При гемофілії В проводити лікування можна свіжозамороженою плазмою (у дозі 10-20 мл/кг на добу), або сухою донорською плазмою. Також застосовують концентрат протромбінового комплексу (РРSB), який містить протромбін, проконвертин, VIII, IX та Х фактори. Можна застосовувати і антигемофільну плазму. Ці препарати також вводять струменево в/в 2 рази на добу. Застосовують зараз концентрати фактора ІХ (бебулін, гемофактор) – 1 раз на добу (через 24 год.) 4-8 доз.

Гемостатичну терапію проводять до повної зупинки кровотечі. Ці препарати не можна змішувати з будь-якими іншими засобами. Не можна до стійкої зупинки кровотечі вводити кровозамінники, щоб не допустити розведення антигемофільних факторів.

При гемофілії С застосовуються трансфузії нативної плазми, сухої плазми або антигемофільної плазми 1 раз на 1-2 доби.

При відсутності препаратів плазми при загрозливих життю станах можливе використання свіжої консервованої крові.

Для лікування інгібіторної форми гемофілії застосовують плазмаферез із введенням свіжозамороженої плазми і кріопреципітату, глюкокортикоїди (преднізолон) в дозі 4-5 мг/кг добу, введення РРSB, комплексне лікування концентратами фактора VIII, РРSВ, плазмаферезом і преднізолоном, використання рекомбінантного фактора VIІІ-а.

Для лікування гострих гемартрозів показана тимчасова імобілізація кінцівки. Проводиться пункція суглоба та аспірація крові з суглоба. Внутрішньосуглобово вводиться 40-60 мг гідрокортизону або 20-40 мг інших розчинних глюкокортикоїдних препаратів (урбазон, метипред, кеналог). При ранніх стадіях артрозу (І-П ст.) рекомендують оперативне втручання – синовектомію.

Із симптоматичних засобів для зупинки кровотечі та для локальної гемостатичної терапії використовують: епсилон-амінокапронову кислоту, ПАМБА, аеростатичну губку, колагенову гемостатичну губку, андроксон.