Анемія – це клініко-гематологічний синдром, який характеризується зменшенням вмісту гемоглобіну в одиниці об'єму крові нижче нормального для певного віку та статі показника.
Згідно з рекомендаціями ВООЗ, критерієм анемії для чоловіків є зниження концентрації гемоглобіну нижче 130 г/л, для жінок – нижче 120 г/л (під час вагітності – нижче 110 г/л), для дітей – нижче 110 г/л.
У більшості випадків анемія також супроводжується зменшенням кількості еритроцитів (чоловіки < 4 Т/л, жінки < 3,5 Т/л), однак деякі варіанти малокрів'я можуть перебігати і без еритроцитопенії (залізодефіцитна анемія, таласемія).
По суті анемічний синдром є проявом багатьох захворювань, і у великій кількості випадків анемія має вторинний характер. Проте враховуючи важливість цього синдрому та значне його розповсюдження анемія фактично має нозологічну самостійність. Існують різні підходи до її вивчення та класифікації.
КЛАСИФІКАЦІЯ
За етіологією:
– анемії, зумовлені внутрішньоеритроцитарними факторами (аномалії мембрани, ферментопатії, гемоглобінопатії та ін.) – зазвичай вроджені;
– анемії, зумовлені позаеритроцитарними факторами – зазвичай набуті.
За ступенем тяжкості:
– тяжкий ступінь (вміст гемоглобіну менше 70 г/л);
– середній ступінь (вміст гемоглобіну 70-90 г/л);
– легкий ступінь (вміст гемоглобіну більше 90 г/л).
За морфологією еритроцитів:
– мікроцитарні (середній діаметр еритроцитів < 6,7 мкм, MCV < 80 мкм3);
– нормоцитарні (середній діаметр еритроцитів 7-8 мкм, MCV = 80-100 мкм3);
– макроцитарні (середній діаметр еритроцитів > 8 мкм, MCV > 100 мкм3);
За ступенем насичення гемоглобіном:
– гіпохромні (КП < 0,85; MCHC < 30 г/дл; MCH < 26 пг);
– нормохромні (КП=0,86-1,05; MCHC=30-37 г/дл; MCH=26-34 пг);
– гіперхромні (КП > 1,05; MCHC > 37 г/дл; MCH > 34 пг).
За кількістю ретикулоцитів:
– гіпорегенераторні (кількість ретикулоцитів < 0,2%);
– норморегенераторні (кількість ретикулоцитів 0,2-1,2);
– гіперрегенераторні (кількість ретикулоцитів >1,2%)
За клініко-патогенетичними ознаками:
І.Анемії, зумовлені крововтратою:
- 1.1 Гостра постгеморагічна анемія.
- 1.2 Хронічна постгеморагічна анемія.
ІІ. Анемії, зумовлені порушенням кровотворення:
2.1 Анемії, зумовлені порушенням утворення гемоглобіну:
- – анемії, зумовлені дефіцитом заліза;
- – анемії, зумовлені перерозподілом заліза (при інфекції та запаленні);
- – анемії, зумовлені порушенням синтезу або утилізації порфіринів;
- – анемії, зумовлені порушенням синтезу гему та глобіну.
2.2 Анемії, зумовлені порушенням синтезу ДНК або РНК (мегалобластні анемії).
2.3 Анемії, зумовлені порушенням процесу поділу еритроцитів (дизеритропоетичні).
2.4 Анемії, зумовлені пригніченням проліферації клітин кісткового мозку.
2.5 Анемії, зумовлені заміщенням кровотворного кісткового мозку пухлинними клітинами.
2.6 Анемії, зумовлені порушенням вироблення еритропоетину або виявленням інгібіторів до еритропоетину.
ІІІ. Анемії, обумовлені підвищеним руйнуванням еритроцитів (гемолітичні анемії):
3.1 Спадкові гемолітичні анемії (СГА):
- – СГА зумовлені порушенням структури мембрани еритроцитів (мембранопатії);
- – СГА зумовлені порушенням активності ферментів еритроцитів (ферментопатії);
- – СГА зумовлені порушенням структури чи синтезу гемоглобіну (гемоглобінопатії).
3.2 Набуті гемолітичні анемії (НГА):
- – НГА, пов'язані з дією антитіл;
- – НГА, пов'язані зі зміною структури мембрани, внаслідок соматичної мутації;
- – НГА, зумовлені механічним пошкодженням мембрани еритроцитів;
- – НГА, зумовлені хімічним пошкодженням мембрани еритроцитів;
- – НГА, зумовлені дефіцитом вітамінів;
- – НГА, зумовлені руйнуванням еритроцитів паразитами.
КЛІНІЧНА КАРТИНА
Скарги. Хворі із анемічним синдромом виявляють скарги на загальну слабкість, запаморочення, схильність до виникнення непритомних станів (особливо при переході з горизонтального у вертикальне положення), головний біль (частіше у вечірній час), задишку, відчуття серцебиття, особливо в задушливих приміщеннях, іноді – миготіння «мушок» перед очима (як наслідок невисокого рівня артеріального тиску), часто спостерігається помірне підвищення температури, нерідко турбує сонливість вдень і безсоння вночі. Внаслідок поганого кровопостачання шкіри хворі гіперчутливі до холоду. Виразність цих скарг залежить від адаптації до анемії. Чоловіки переносять анемію гірше, ніж жінки, а люди похилого віку – тяжче, ніж молоді особи. Кращій адаптації сприяє повільний темп анемізації.
У людей похилого віку, які хворіють на ішемічну хворобу серця, наростання анемії може провокувати більш часті напади стенокардії (своєрідне нагадування хворому про необхідність перевірити рівень гемоглобіну). За наявності вираженої анемізації у хворих можуть з'являтися або збільшуватися ознаки серцевої недостатності (анемічне серце). Втім, відзначають і позитивний вплив анемії на перебіг ішемічної хвороби серця: у цих хворих знижується схильність до тромбозів.
Визнається негативний вплив анемії на психіку людини. Хворим на анемію є властивими дратівливість, знервованість, плаксивість, зниження пам'яті й уваги.
Сімейний анамнез. Анемії можуть бути спадковими та передаватися за аутосомно-домінантним, аутосомно-рецесивним типами чи бути зчепленими зі статтю. У таких випадках сімейний анамнез може виявитися вирішальним у верифікації діагнозу та обов'язково повинен містити відомості про захворювання у всіх родичів (батьків, пробандів, сибсів, дітей, племінників). Особливу увагу при зборі анамнезу слід звертати на причини смерті серед родичів, ускладнення, які виникають у процесі лікування (кровотечі/тромбози).
Етнічна приналежність та проживання в певній географічнй зоні мають велике значення для діагностики серпоподібно-клітинної анемії, таласемії, анемії, зумовленої дефіцитом глюкозо-6-фосфатдегідрогенази.
Соціальний та особистісний анамнез . При збиранні анамнезу слід звернути увагу на стиль життя, оскільки сімейний статус та статева орієнтація мають відношення до діагностики захворювань, що передаються статевим шляхом. Перебіг таких захворювань (сифіліс, СНІД) часто супроводжується анемічним синдромом.
Професійні та екологічні умови, такі як, контакт на робочому місці з токсинами, пилом, хімічними реактивами, можуть бути одним з основних етіологічних факторів розвитку анемій. Встановлено чіткий зв'язок між впливом іонізуючого випромінювання та аплазією кровотворення (апластична анемія), отруєння важкими металами, пестицидами з розвитком хімічно-індукованої анемії та синдрому фрагментації еритроцитів, сильно забрудненим повітрям – та сульфгемоглобінемією. При тривалому впливі низьких температур (переохолодження) розвивається кріопатичний синдром (гемолітична анемія), а при тривалих фізичних навантаженнях у бігунів, борців – маршова гемоглобінурія.
При збиранні соціального анамнезу слід звернути увагу на захоплення пацієнта: при захопленні хворого туризмом та мандрівками можна заразитися екзотичними, особливо паразитарними інфекціями з розвитком гемолітичної анемії. Лікарські засоби, які використовують для лікування тропічних інфекцій, також можуть стати причиною розвитку тяжкої гемолітичної анемії.
При використанні різноманітних дієтичних режимів може розвиватися дефіцит заліза, фолієвої кислоти, вітамінів В12, А, В6, С, В2. При дефіциті вітаміну С може розвиватися макроцитарна, нормоцитарна та мікроцитарна анемія. Дефіцит вітаміну Е, який часто спостерігається у дітей, які знаходяться на штучному вигодовуванні, призводить до розвитку анемії, що супроводжується розвитком зміни морфології еритроцитів, підвищеним вмістом білірубіну в сироватці крові, набряком кінцівок. При повному білковому голодуванні впродовж 9-12 тижнів розвивається анемія, яка супроводжується гіпоклітинністю кісткового мозку. Часткове голодування викликає помірну анемію зі зниженням еритроїдних попередників у кістковому мозку. Вживання їжі, бідної на білки, призводить до нормохромної та нормоцитарної анемії. Хронічне вживання алкоголю у багатьох випадках супроводжується анемічним синдромом.
При збиранні анамнезу хворому з підозрою на анемію слід поставити такі запитання:
· Чи не було в анамнезі кровотеч – шлункових, кишкових, носових та ін. (постгеморагічна анемія)?
· Чи не змінювався колір калу та сечі (постгеморагічна, гемолітична анемія)?
· Який характер менструальних кровотеч (постгеморагічна анемія)?
· Чи не змінювався колір шкірних покривів (гемолітична анемія)?
· Коли з'явилася блідість (давність розвитку анемії)?
· Який режим харчування (дотримання певних дієт, постів)?
· Чи є спотворення нюху, смаку (залізодефіцитна анемія)?
· Чи не спостерігалося зниження маси тіла (зниження маси тіла на 7 кг та більше за останні півроку потребує проведення онкопошуку – анемія хронічного захворювання)?
· Які операції проводилися пацієнту (особливої уваги потребують гастректомія, резекція тонкої кишки)?
· Чи не було анемії у родичів (спадкові анемії)?
Об'єктивне обстеження.
При об'єктивному дослідженні визначається блідість шкірних покривів та видимих слизових оболонок.
При дослідженні серцево-судинної системи відзначається схильність до тахікардії і гіпотонії. Тони серця досить звучні, іноді І тон на верхівці серця є посиленим. За виразної анемії можлива поява додаткових тонів у діастолу. Функціональний систолічний шум відзначається в більшості хворих на анемію, він вислуховується над усією поверхнею серця з максимумом звучання в другому міжреберному проміжку зліва, у точці Боткіна і на верхівці. Однак, як правило, незважаючи на появу систолічного шуму, звучність І тону при цьому не змінюється. Дуже часто на яремних венах вислуховується безупинний шум, так зване «венозне дзижчання» («шум дзиґи», «шум черниць»). Означені симптоми пов'язують із зниженням в'язкості крові. Назву симптому «шум черниць» одні автори пояснювали великою частотою анемії (зокрема, залізодефіцитної) у черниць (тривалі пости, гіподинамія, самітницький спосіб життя тощо), іншим же цей шум нагадував протяжливий спів черниць у церкві. Як приклад супервитонченої діагностики анемії у клініцистів минулого можна навести опис такого прийому при обстеженні хворого: якщо приставити стетоскоп до закритого ока хворого на недокрів'я, то можна вислухати ледь відчутний шум, що дзижчить, у систолу, який слабішає при натискуванні на сонну артерію з того ж боку.
При тривалому перебігу анемії визначається дистрофія міокарду з ознаками застійної серцевої недостатності.
З інших симптомів варто згадати зміни функціонального стану статевої системи. У жінок розвиваються порушення менструального циклу, причому зустрічаються менорагії, так і олігоменорея. У чоловіків нерідко буває ослаблення лібідо і потенції, порушення фертильності.
Дані додаткових методів дослідження.
При ЕКГ-дослідженні відзначають дифузні зміни у міокарді, зниження вольтажу зубців Р і Т, інверсію зубця Т, рідше зсув інтервалу ST нижче ізолінії. Характерною зміною у хворих із анемічним синдромом вважається подовження електричної систоли серця (інтервал QT).
Тривалий і тяжкий перебіг анемії може супроводжуватися функціональною недостатністю печінки – виникає гіпоальбумінемія, гіпопротромбінемія, гіпоглікемія, як наслідок зниження синтетичної функції печінки.
ЗАЛІЗОДЕФІЦИТНА АНЕМІЯ (ЗДА) – захворювання системи крові, зумовлене дефіцитом заліза в організмі, супроводжується змінами параметрів його метаболізму, зменшенням вмісту гемоглобіну, гіпохромією та мікроцитозом еритроцитів, клінічними проявами анемічної гіпоксії та сидеропенії.
Епідеміологія. ЗДА є дуже розповсюдженим анемічним синдромом і складає близько 80% серед гіпохромних анемій. Найчастіше це захворювання зустрічається в малорозвинутих країнах, а серед різних верств населення висока схильність до залізодефіциту та ЗДА спостерігається у дітей перших років життя, підлітків та жінок фертильного віку. На ЗДА страждає близько 10% населення Земної кулі. Крім того, латентний дефіцит заліза виявляється у 15-20% обстежених, а серед жінок репродуктивного віку – у 50%. Навіть в економічно розвинутих країнах, незважаючи на високий рівень охорони здоров'я, залізодефіцитні стани серед дітей до 3 років та фертильних жінок залишаються серйозною медико-соціальною проблемою.
Історична довідка. Історія вивчення залізодефіцитної анемії як особливої форми малокрів'я бере початок з ХVІІ століття. Саме тоді Варандал (Varandal) описав синдром «блідого знесилення» у дівчат пубертатного періоду, яке назвав хлорозом через зеленувато-блідий колір обличчя (від грец. chloros – зелений). Колір обличчя хворих він порівнював із кольором нестиглих зелених олив.
Наприкінці ХІХ століття поряд із описаним раннім хлорозом був зроблений опис пізнього хлорозу. У працях Фабера (Faber) вперше було показано роль порушення засвоєння заліза та шлункової ахілії як етіологічних чинників у ґенезі анемії, як її тоді називали – гастрогенної чи ахлоргідричної. У 1933 р. Дамешек (Dameshek) сформулював поняття «есенціальна залізодефіцитна анемія».
Метаболізм заліза в організмі. Залізо (лат. Ferrum), Fe – хімічний елемент VIII групи періодичної системи Мендєлєєва; атомний номер 26, атомна маса 55,847, щільність 7,86 г/см3.
Залізо є облігатним біометалом, який відіграє суттєву роль у забезпеченні нормального функціонування клітин в усіх біологічних системах. Цей елемент є обов'язковою умовою існування будь-якої клітини на всіх етапах еволюції. Як простетична група в комплексі з порфіринами залізо входить до складу білків-хромопротеїнів, а у складі гему – до структури гемоглобіну та міоглобіну. Найважливішими залізовмісними білками є гемопротеїни (гемоглобін, міоглобін, цитохроми, цитохромоксидаза, гомогентизиноксидаза, пероксидаза, мієлопероксидаза, каталаза), залізофлавопротеїни (цитохром-С-редуктаза, сукцинат-дегідрогеназа, аконітаза, проліноксидаза, НАДФ-дегідрогеназа, ацил-КоА-дегідрогеназа, ксантинооксидаза тощо), білки різних молекулярних конфігурацій, які містять залізо (трансферин, феритин, гемосидерин, мобілферин, лактоферин тощо).
Дослідження останніх років показали участь заліза у забезпеченні таких важливих процесів як поділ клітин, клітинний та гуморальний імунітет, біосинтетичні процеси, метаболізм фізіологічно активних сполук тощо. Залізо відіграє визначальну роль і в енергетичному обміні – близько половини ензимів чи кофакторів циклу Кребса містять цей метал, або функціонують у його присутності. Залізо є необхідним для формування в клітинах мозку D2-рецепторів (рецепторів дофаміну). Відсутність або нестача дофамінових рецепторів порушує нормальне функціонування і розвиток дофамінергічних нейронів. Розподілення заліза в тканинах мозку відображає локалізацію закінчень нейронів, які синтезують γ-аміномасляну кислоту. У зв'язку із цим дефіцит заліза у багатьох випадках проявляється аномалією поведінки і психічними порушеннями.
Вищезазначені факти демонструють глобальність негативних наслідків порушень метаболізму заліза в організмі людини. Дефіцит заліза зводиться не тільки до гематологічних проявів, а і обумовлює порушення функцій всіх клітин, особливо у високоаеробних тканинах.
В організмі здорової людини міститься 2,0-5,5 г заліза (50 мкг/кг у чоловіків, 35-40 мкг/кг у жінок). Як видно, запаси заліза у чоловіків істотно перевищують такі у жінок. Баланс заліза в організмі людини визначається трьома факторами: його кількістю, яке вживається з їжею та засвоюється в травному тракті, потребами для забезпечення синтезу залізовмісних сполук та їх діяльності, насамперед гемоглобіну, втратами цього елементу, які можуть бути обумовлені як фізіологічними, так і патологічними процесами. Патогенетичним фактором дефіциту заліза є його від'ємний баланс, обумовлений невідповідністю між вживанням, всмоктуванням та засвоєнням, або підвищеними втратами.
Залізо, яке міститься в організмі умовно можна поділити на:
- функціональне (у складі гемоглобіну, міоглобіну, ензимів і коферментів);
- транспортне (трансферин, мобілферин);
- депоноване (феритин, гемосидерин)
- вільний пул (плазмове залізо).
У зв'язку із статевими відмінностями в метаболізмі заліза, слід зауважити, що менструальні кровотечі у жінок можуть легко стати чинником залізодефіциту в організмі. Добова потреба дорослої людини в залізі у стані фізіологічної рівноваги становить 1,0-1,5 мг, зростаючи у жінок під час місячних до 2,5-3,5 мг. Відомо, що об'єм середньої крововтрати за фізіологічно перебігаючих місячних складає близько 40 мл/цикл. Близько 10% жінок втрачають до 80 мл/цикл, що еквівалентно втраті 30 мг заліза. Оскільки 1 мг/добу заліза абсорбується, в середньому, із 10-20 мг заліза, яке повинно міститись в їжі, то цілком очевидно, що у жінок з рясними і тривалими місячними баланс заліза в організмі є досить нестійким.
З їжі всмоктується від 1-3% (рослинного походження) до 10-15% (тваринного походження) заліза. В харчових продуктах залізо міститься у різних формах: окисній (Fе3+) та закисній (Fе2+).
Найкраще всмоктується і засвоюється залізо в складі геміна та продуктів тваринного походження (Fе2+). Тобто, харчування продуктами, які містять м'ясо, зводять до мінімуму вірогідність виникнення дефіциту заліза . У рослинних, особливо, зернових продуктах переважна кількість заліза знаходиться у важко засвоюваній формі, є зв'язаним із фітиновою кислотою. Окисне (фері-) негемінове залізо (Fе3+), в тому числі із складу мінеральних компонентів дієти, для засвоєння повинно вивільнитись із органічних комплексів і перетворитись в закисну (феро-) форму (Fе3+). Тому, на перший погляд такі багаті на залізо продукти як печінка, нирки, легені не можуть бути рекомендовані у дієтичному харчуванні при дефіциті заліза, оскільки містять залізо у вигляді депонованих (фері-) форм.
Сприяють всмоктуванню заліза аскорбінова, яблучна, янтарна кислоти, амінокислоти, ряд мікроелементів, які діють як синергісти у процесі всмоктування, наприклад, цинк. Гальмують засвоєння фітини, таніни, циклічні антибіотики, солі кальцію, міді тощо. Одним із факторів у виникненні дефіциту заліза (за умови достатньої його кількості у їжі) є ахілія, атрофічні зміни слизової травного каналу, агастральні та анентеральні стани, ентерити, які супроводжуються прискореним проходженням хімуса в порожнині кишечнику.
Всмоктування заліза, в основному, здійснюється у верхніх відділах тонкої кишки. Шлунок, клубова і товста кишки у цьому процесі беруть участь меншою мірою. В нормі у тонкій кишці за добу всмоктується від 1-1,5 до 2,5 мг заліза, і приблизно ж стільки виводиться із організму.
У плазмі крові здорової людини міститься 4-7 мг заліза, а його концентрація протягом доби може значно варіювати від 12,5 до 30,4 мкмоль/л. Концентрація заліза в крові є найвищою у вранішні години між 7 і 10 годиною, а найнижчою у вечірні – між 20 і 22. За виразного дефіциту заліза, проявом якого є ЗДА, вміст його в сироватці зменшується. Нормальні рівні заліза в сироватці не виключають наявності латентного дефіциту заліза.
Депонування заліза здійснюється білками феритином і гемосидерином. Феритинова форма зберігання заліза забезпечує його депонування, реутилізацію, а також певною мірою – циркуляцію. Із феритинової форми залізо здатне активно мобілізуватись. У найбільших кількостях феритин міститься в макрофагах кісткового мозку, селезінки, печінки і сидеробластах. За наростаючого дефіциту заліза кількість гранул феритина зменшується, аж до повного їх зникнення. Із феритина залізо здатне дуже швидко мобілізуватися для потреб організму. У разі надлишку заліза у організмі феритин перетворюється у гемосидерин. Гемосидерин є малорозчинним комплексом кристалів заліза, який не вкритий білковим шаром, містить відносно небагато залишків денатурованого феритина, а також ліпіди. Гемосидерин виявляють в макрофагах і інших клітинах. Мобілізація заліза із гемосидерину відбувається повільно. Рівень феритину у сироватці розглядують як показник запасів заліза в організмі.
Етіологія. Основою виникнення та розвитку ЗДА є хронічне перевищення втрат заліза над його надходженням в організм. Це зумовлюють різноманітні причини, серед яких основне значення мають такі:
- Захворювання, які супроводжуються хронічними кровотечами (виразкова хвороба, ерозивний гастрит, кила стравохідного отвору діафрагми, дивертикульоз, поліпоз кишечника, кровоточивий почечуй, парадонтопатії, міома матки, ендометріоз, поліменорея, геморагічні діатези, хвороби нирок, що ускладнені мікро- та макрогематурією тощо);
- Захворювання травного тракту, які супроводжуються порушенням всмоктування заліза (первинний та вторинний синдром мальабсорбції, гастректомія, анентеральні стани, хронічний ентерит тощо);
- Підвищена потреба у заліза (вагітність, лактація, період статевого дозрівання та росту, інтенсивні фізичні навантаження у спортсменів тощо);
- Паразитарні та глистні інвазії (анкілостомидоз, некатороз);
- Неконтрольоване донорство;
- Ятрогенні крововтрати (кровопускання у хворих на істинну поліцитемію та вторинні еритроцитози, хронічний гемодіаліз у пацієнтів із нирковою недостатністю);
- Аліментарна недостатність (наприклад, вегетаріанство).
Патогенез дефіциту заліза відображує прогресуюче використання і збіднення депо заліза, а також порушення функцій залізозалежних ензимів, білків, рецепторів тощо. Послідовність стадій розвитку залізодефіциту можна представити у вигляді трьох стадій:
На першій стадії (передлатентний дефіцит заліза) відбувається зменшення кількості резервного пула заліза. Оскільки залізо надходить в організм у недостатній кількості, то використовується резервне залізо, яке надходить в периферичну кров. Спочатку використовується ферритин з макрофагів, як найбільш мобільна фракція, а потім – гемосидерин, більш повільний для обміну компартмент заліза. Від'ємний баланс заліза призводить до підсилення абсорбції цього мікроелементу в кишечнику та збільшення синтезу трансферину. Залізо, яке вивільняється з резервного компартмента дозволяє підтримувати вміст заліза в сироватці на нормальному рівні.
Якщо в першій стадії дефіцит заліза не ліквідується, то розвивається друга стадія (латентний дефіцит заліза або залізодефіцит без анемії). В цій стадії зменшується вміст заліза в сироватці крові з виснаженням запасів заліза, збільшується здатність трансферину зв'язувати залізо, зменшується коефіцієнт його насичення. Підсумком цього є зниження доставки заліза в кістковий мозок для синтезу гемоглобіну. Розвивається тенденція до мікроцитозу та гіпохромії еритроцитів.
У третій стадії (залізодефіцитна анемія) спостерігається анемія, збільшення інтенсивності неефективного еритропоезу, зниження тривалості життя еритроцитів. Нестача заліза призводить до зменшення речовин, які містять гемове залізо (міоглобіну, мітохондріальних цитохромів, каталази, пероксидази), і визначають клінічні негематологічні ознаки дефіциту заліза. ЗДА є відображенням глибокого від'ємного балансу заліза в організмі, її слід розглядати як окремий гематологічний синдром у синдромокомплексі багатогранних порушень, які спостерігаються в організмі при дефіциті заліза.