Холера – гостра інфекційна хвороба з фекально-оральним механізмом передачі, схильністю до епідемічного та пандемічного розповсюдження (особливо небезпечна, конвенційна), характеризується ураженням ферментної системи епітеліоцитів кишечнику і проявляється діареєю, блюванням, дегідратацією, ацидозом, гемодинамічними розладами.
Етіологія. Збудники холери – вібріони двох біоварів: класичний Vibrio cholerae Пачіні-Коха та Ель-Тор (більш стійкий у зовнішньому середовищі, з тривалим носійством і більшою частотою легких, стертих форм). В останні роки від хворих на холеру виділяють новий варіант серогрупи О139 Бенгал.
Це – паличкоподібні, зігнуті у вигляді коми мікроорганізми з одним (рідко з двома) полярно розміщеним джгутиком, дуже рухливі, не утворюють спор і капсул, грамнегативні, галофільні, невибагливі до живильних середовищ, стійкі у вологому середовищі, морській воді та водах водоймищ за наявності органічних речовин, але швидко гинуть у кислому середовищі, за висушування, кип'ятіння й під дією дезінфектантів у загальноприйнятих концентраціях. Продукують термолабільний екзотоксин (холероген) з вираженою ентеротоксичною дією, виділяють ендотоксин і ряд ферментів (фактори проникності).
Епідеміологія. Джерело збудників холери – хвора людина як з типовою, так і з атиповою формами, реконвалесценти й вібріононосії як за гострого, так і хронічного бактеріоносійства (в т.ч. пожиттєвого), тобто, це – антропоноз. Однак, враховуючи тривалу життєздатність вібріонів у водоймах, можливість зараження людей через гідробіонтів, хворобу умовно відносять і до сапронозів.
Механізм передачі – фекально-оральний, що реалізується водним (найбільш важливим), аліментарним (через овочі, фрукти, гідробіонти), контактно-побутовим шляхами. Додаткову негативну роль у зараженні людей відіграють мухи.
Сприйнятливість до холери висока, особливо за низької кислотності шлункового соку (анацидні гастрити), вживання рідини у великому об'ємі тощо. Сезонність – літньо-осіння.
Після перенесеної хвороби залишається нестійкий видоспецифічний імунітет.
Холера схильна до пандемічного поширення, з-за чого відноситься до карантинних (конвенційних) захворювань, на які поширюється дія Міжнародних санітарних правил.
Клініка. Інкубаційний період від декількох годин до 5 днів. Початок хвороби гострий з проносу, який починається раптово, частіше вночі, без болю, без тенезмів. Зрідка буває слабкий біль у животі (за холери Ель-Тор). Випорожнення рясні, спочатку калового характеру, потім кашкоподібні і швидко стають водянистими. Частота випорожнень від 3-10 разів до безлічі. Типові холерні випорожнення – це каламутна біла рідина з плаваючими пластівцями, що нагадують рисовий відвар, без запаху. Наступною ознакою холери (після рідких випорожнень) є повторне часте блювання, яке з'являється раптово, без попередньої нудоти. Спочатку блювотні маси можуть містити рештки їжі, швидко стають рідкими і нагадують рисовий відвар. З наростанням зневоднення з'являється сильна спрага, але випита рідина з блювотинням виділяється назовні, з нею втрачається багато електролітів, наростає дегідратація, демінералізація, виникають судомні посмикування литкових і жувальних м'язів, у тяжких випадках – тонічні судоми поширюються на всі м'язи. Хворі приймають вимушену позу.
Шкірні покриви стають ціанотичними, знижується тургор шкіри, загострюються риси обличчя (facies cholerica), зморшки тривало не розгладжуються ("руки пралі"). Живіт набуває човноподібної форми. Хвороба супроводжується задишкою, тахікардією, анурією, лейкоцитозом, псевдоеритроцитозом за рахунок згущення крові. Зниження температури тіла нижче 36°С – погана прогностична ознака.
Розрізняють 4 ступені зневоднення. Дегідратація І ступеня: втрата рідини в межах 1-3% від маси тіла, рідкі випорожнення (іноді блювання) до 2-5 разів на добу. Загальний стан хворих задовільний, температура тіла нормальна. Порушень фізико-хімічних властивостей крові може не бути. Тривалість 1-2 дні. Захворювання із зневодненням першого ступеня зустрічається у 50-60% випадків, часто в розпалі або в кінці епідемічного спалаху.
Дегідратація ІІ ступеня: втрата рідини на 4-6% від маси тіла. Початок хвороби гострий. Випорожнення часті, до 15-20 разів на добу, набувають вигляду рисового відвару, приєднується сильне блювання. Непокоїть різка загальна слабкість, запаморочення, сухість у роті, спрага. Шкіра суха, тургор її знижений. Можливі короткочасні корчі (судоми) литкових м'язів, кистей, ступнів. Спостерігається тахікардія, помірна гіпотонія, олігурія. Температура тіла залишається нормальною (рідко субфебрильною). Мають місце незначне згущення крові, гіпокаліємія, гіпохлоремія. Тривалість хвороби 3-4 дні. Можливе одужання без парентерального введення рідини. Другий ступінь зневоднення спостерігається у 18-23% хворих.
Дегідратація Ш ступеня: втрата рідини у межах 7-9% від маси тіла. Хвороба починається гостро з рясних частих водянистих випорожнень і багаторазового блювання. Швидко прогресують ознаки ексикозу: загострені риси обличчя, ціаноз шкірних покривів, сині кола навколо очей (симптом "темних окулярів"), сухість і зниження тургору шкіри, "руки пралі", корчі м'язів, хриплість голосу, виражені тахікардія й гіпотонія, згущення крові, метаболічний ацидоз, іноді анурія. Поглиблюються гіпокаліємія, гіпохлоремія.
Інтенсивна терапія може відновити порушену рівновагу. Такий ступінь зневоднення спостерігається у 8-10% хворих.
Дегідратація IV ступеня: (декомпенсований гіповолемічний шок): втрата рідини становить 10% від маси тіла й більше. Дегідратація виникає дуже швидко, в перші 2-12 годин хвороби, з появою багаторазових водянистих випорожнень і частого блювання, різко виражені симптоми ексикозу: корчі м'язів, загальний ціаноз. Різке зниження тургору шкіри, значна сухість слизових, гіпотермія, відсутність периферичного пульсу й артеріального тиску, тахіпное, афонія, анурія, ацидоз. Розвивається глибока прострація, сопорозний стан або холерна кома. Нерідко припиняється пронос і блювання через різке зневоднення. За відсутності своєчасного адекватного лікування настає смерть.
За умови відповідної терапії, навіть і за IV ступеня зневоднення настає реактивна фаза: поступово згасають прояви хвороби, відновлюються гемодинаміка, тургор тканин, зникають ціаноз, сухість слизових оболонок, з'являється сечовиділення і через 2-3 дні всі показники нормалізуються, хворий одужує.
У сучасних умовах у різних епідемічних вогнищах холери зустрічаються й інші варіанти клінічного перебігу хвороби: блискавична (фульмінантна) з бурхливим розвитком і швидким зневодненням до IV ступеня, судомним і менінгеальним синдромами, комою, швидкою смертю хворих; "суха" холера – також злоякісна форма хвороби з тяжким токсикозом, ураженням ЦНС (енцефалітичними і менінгеальними явищами), гострою серцево-судинною недостатністю і асфіксією через кілька годин від початку за відсутності діареї і блювання (явища динамічної кишкової непрохідності внаслідок різкої гіпокаліємії); стерті форми – одна з досить частих форм холери Ель-Тор.
Дуже тяжкий перебіг холери зі швидким розвитком синдрому поліорганної патології відмічається у хворих похилого й у дітей раннього віку, вагітних (нерідко з передчасними пологами), за хронічного алкоголізму.
Діагностика. Діагноз холери базується на сукупності характерних проявів з урахуванням епідемічної ситуації: гострого початку хвороби з водянистої діареї без болю в животі й тенезмів, за відсутності явищ інтоксикації, приєднання блювання без передчасної нудоти, наростання ознак дегідратації і втрати солей (зниження тургору шкіри, прискорення і зменшення наповнення пульсу, гіпотензії, акроціанозу, характерного виразу обличчя, "рук пралі", афонії, олігоанурії, судом); перебування в ендемічному регіоні або спілкування з хворим на холеру впродовж останніх 5 днів.
З лабораторних досліджень беруть до уваги ознаки згущення крові (псевдоеритроцитоз), гіпоелектролітемії, підвищення показників гематокриту і густини плазми.
Для підтвердження діагнозу використовують бактеріологічне дослідження випорожнень і блювотних мас. Матеріал для досліджень слід забирати (випорожнення, блювотні маси) до вживання антибіотиків з дотриманням спеціальних правил особистого захисту: із посуду (судна, горщика), вільного від слідів дезінфектантів, стерильною ложечкою з бактеріологічної укладки в кількості 10-20 мл у стерильні банки, пробірки, які щільно закриваються. Матеріал можна взяти за допомогою гумового катетера, ректального тампона, дротяних петель безпосередньо з прямої кишки. Кожна проба із заповненою етикеткою вкладається у металевий пенал чи скриньку і спеціальним транспортом із супроводжуючим доставляється в баклабораторію не пізніше трьох годин з часу забору. У випадках, коли можливе затримання доставки, матеріал слід помістити в консервант (лужна 1% пептонна вода або розчин морської солі – 1 мл випорожнень на 5-10 мл консерванта).
У класичному методі дослідження використовують посів матеріалу на 1% пептонну воду й, одночасно, на щільне середовище з виділенням чистої культури збудника, його ідентифікацією. Негативна відповідь – через 12-24 години, позитивна – через 24-36 годин.
Для одержання попередніх результатів використовують експрес-методи. Дослідження нативного матеріалу (бактеріоскопія нативного препарату, препарату, забарвленого за Грамом; метод іммобілізації і мікроаглютинації з використанням протихолерної О-сироватки й фазовоконтрастної мікроскопії, метод флюоресціюючих протихолерних антитіл, ІФА або прискорені методи – дослідження матеріалу названими методами після його короткочасного підрощування на 1% пептонній воді).
Серологічна діагностика (виявлення у крові протихолерних антитіл і наростання їх титру за допомогою РНГА, РА) має ретроспективне значення.
Диференційний діагноз проводиться з хворобами, що супроводжуються діареєю та блюванням.
Для гастроентеритної форми сальмонельозу характерні: зв'язок хвороби із вживанням несвіжої м'ясної їжі, яєць, особливо без достатньої термічної обробки; гострий початок з явищ гастриту, потім гастроентериту (біль у епігастрії, пізніше – навколо пупка і в правій здухвинній ділянці, нудота, блювання, що приносить полегшення, діарея зі смердючими, пінистими, зеленуватого кольору випорожненнями), явища загальної інтоксикації (озноб, підвищення температури тіла нерідко до високих цифр, загальна слабкість). Може спостерігатись гепатолієнальний синдром.
Для Ротавірусного гастроентериту, що часто починається з діареї, характерний біль у животі, випорожнення нерідко пінисті, жовто-зеленого кольору з різким, неприємним запахом, субфебрильна температура, зміни з боку слизової оболонки ротоглотки: гіперемія, зернистість, енантема. Дегідратація помірна.
За диференціації з отруєнням грибами, особливо блідою поганкою, мають значення вказівки хворого на вживання в їжу грибів, явища гастроентериту з різким болем у животі, гемолізом, тяжким ураженням печінки і жовтяницею. Рідко спостерігається збудження, підвищення слино –та потовиділення.
У сумнівних випадках, за ускладненої епідситуації хворих госпіталізують у провізорний госпіталь, де проводять повне бактеріологічне обстеження на холеру.
Харчовим токсикоінфекціям властиві гострий початок і бурхливий короткочасний перебіг хвороби після короткої інкубації, зв'язок хвороби із вживанням їжі, яка відносно тривалий час зберігалася за кімнатної температури чи їжі без достатньої термічної обробки; розвиток симптомокомплексу гострого гастриту, частіше гастроентериту з явищами загальної інтоксикації за субфебрильної чи нормальної температури, нетривалим болем в епігастральній та навколопупковій ділянках, багаторазовим блюванням, яке приносить короткочасне полегшення, частими рідкими випорожненнями, нерідко відсутністю запальних змін у крові.
Виникають певні труднощі диференціації холери з ентеротоксигенними формами ешерихіозу, де треба враховувати дані епідеміологічного анамнезу (можливого аліментарного і водного шляхів передачі, інкубації в межах 1-3 днів, початок, як правило, за нормальної температури й незначної інтоксикації, часте блювання, незначний біль в епігастрії, а потім і в мезогастральній ділянці з наступною появою частих водянистих випорожнень без патологічних домішок, які швидко втрачають каловий характер, дифузне бурчання за пальпації живота, швидке наростання явищ зневоднення. Запальні зміни в крові не виражені. Вирішальне значення в диференціації має результат бактеріологічного дослідження блювотних мас і випорожнень.
Приклад обґрунтування діагнозу: На основі скарг хворого на часті рідкі водянисті випорожнення без болю в животі, багаторазове блювання без нудоти, різку загальну слабкість, сухість у роті, біль у литкових м'язах, відсутність сечовиділення; гострого початку хвороби з проносу і наступним приєднанням блювання; перебування в туристичній поїздці в Індії з купанням у річці за 2 дні до захворювання; загострення рис обличчя, ціанозу губ, шкіри, синіх кіл навколо очей, сухості і зниження тургору шкіри, наявності "рук пралі", сухості язика, хриплості голосу, ниткоподібного пульсу, вираженої тахікардії й гіпотонії, запалого живота, відсутності його болючості за пальпації, судом литкових м'язів, водянистих рясних випорожнень типу "рисового відвару" і блювання каламутною рідиною, диференційної діагностики, псевдоеритроцитозу, гіпоелектролітемії, підвищення показників гематокриту, виділення копрокультури вібріона ЕІ-Тоr, можна встановити заключний діагноз: холера Ель-Тор, тяжкий перебіг, ІІІ ступінь зневоднення.