Єрсиніози – група гострих інфекційних захворювань (псевдотуберкульоз та кишковий ієрсиніоз), сапрозоонозів, з фекально-оральним механізмом передачі, що викликаються морфологічно подібними збудниками (єрсиніями), характеризуються переважним ураженням шлунково-кишкового тракту, лімфатичного апарата кишечнику, печінки таінших органів, нерідко бактеріемією і проявляються циклічністю перебігу, гарячкою, токсико-алергічними симптомами, гепатоспленомегалією, термінальним ілеїтом, мезаденітом, екзантемою.
Збудник псевдотуберкульозу вперше виділений у 1883 р. Z . Malasses i W . Vignal з матеріалу трупа дитини, у якої при житті був діагностований туберкульозний менінгіт. R . Pfeifer у 1889 р. детально вивчив збудника, а у 1895 р. К. Eberth знайшов на автопсії патологічні зміни, що нагадують туберкульозні горбики, але відрізняються відних відсутністю гігантських клітин та рідкісним розвитком вапнякування. Звідси і назва хвороби – псевдотуберкульоз.
В.А. Знаменський і А.К. Вишнякову 1965 р. довели належність до псевдотуберкульозу і так званої далекосхідної скарлатиноподібної гарячки.
Вивчення кишкового єрсиніозу почалось у ХХ ст., коли у США неодноразово, починаючи з 1923 р., виділяли збудників, які класифікували як варіанти збудників псевдотуберкульозу, або як “неідентифіковані” мікроорганізми ( J . Shieleilstein та M . Koleman ,1939) і тільки пізніше утвердилась сучасна назва збудника – Yеrsinia enterocolitica. Глибше хвороба вивчається з 60-х років, коли вона набула широкого розповсюдження серед тварин і людей багатьох країн світу.
Етіологія. Збудники псевдотуберкульозу і кишкового єрсиніозу виділені в групу єрсиній зроду Pasteurella у 1964 р. Це невеликі за розмірами, довжиною від 0,6-0,8 до 2-2,7 мкм., паличкоподібні мікроорганізми з заокругленими кінцями, рухливі (мають 6-8 джгутиків), грамнегативні з посиленням забарвлення на полюсах. Спор не утворюють, деякі варіанти (особливо Y. psevdotuberculosis) здатні утворювати капсулу. За особливостями O-антигену виділяють ряд сероварів (8 – у Y. psevdotuberculosis, більше 25у Y. еnterocolitica). При загибелі збудників виділяються ендотоксини. Деякі серовари здатні продукувати і екзотоксини (ентеротоксини). Збудники невибагливі до живильних середовищ. У біохімічному відношенні Y. enterocolitica більш активна. Важливою особливістю єрсиній є їх психрофільність – здатність рости і розмножуватись при низьких температурах (в т.ч. в овочесховищах, холодильних камерах), що використовуються при виділенні збудників із досліджуваного матеріалу (фекалій, жовчі, сечі, крові). Вони досить стійкі в зовнішньому середовищі, тривало зберігаються в грунті, воді, на харчових продуктах (докількох місяців), але швидко гинуть під дією дезінфектантів (за кілька хвилин),температурного фактору (при 100°С – за 10 сек.).
Епідеміологія. Джерелом збудників єрсиніозів і резервуаром їх у природі є синантропні та дикі гризуни, сільськогосподарські, домашні тварини, як хворі, так і заразоносії, які своїми виділеннями інфікують грунт, воду, де єрсинії не тільки зберігаються, але і розмножуються, що і дає право відносити цю групу захворювань до сапрозоонозів. Людина (хвора, носій) суттєвої ролі як джерело інфекції немає, але може контамінувати об’єкти довкілля з швидким розмноженням у них єрсиній.
Механізм передачі – фекально-оральний, який реалізується харчовим (через овочі, м’ясні продукти безпопередньої їх термічної обробки), водним шляхами (при вживанні некип’яченої води з відкритих водоймищ). Інші шляхи передачі мають другорядне значення.
Найбільш сприйнятливими доєрсиніозів є діти перших років життя, хоча уражаються всі вікові групи (у сім’ях, організованих колективах).
Сезонні підйоми захворюваності – весною (псевдотуберкульоз) та в осінні місяці (кишковий єрсиніоз).
Патогенез. Патогенез псевдотуберкульозу та кишкового єрсиніозу досить схожий і нагадує патогенез черевного тифу. Вхідними воротами є ротова порожнина, звідки збудники попадають у шлунок. Частина їх, яка пройшла шлунковий бар’єр, проникає в слизову оболонку тонкої кишки, переважно термінального відділу (ентеральна фаза патогенезу), в лімфоїдні утворення клубової кишки, апендиксу, нерідко і в брижові (регіонарні) лімфовузли, де розмножуються, викликаючи запальні явища (фаза лімфаденіту, лімфангоїту). Впроцесі розмноження збудника його токсичні субстанції, продукти обміну попадають у кров, обумовлюючи приєднання до місцевого запалення (гастроентериту, термінального ілеїту, мезаденіту) явищ загальної інтоксикації.
Процес може припинитися на цьому етапі. Але нерідко, при достатньому накопиченні, збудники проникають у кров (фаза бактері є мії), частково гинуть під дією її бактерицидних властивостей, виділяючи ендотоксин (фаза інтоксикації). Цей процес зумовлює розвиток генералізованних форм хвороби. При цьому єрсинії розносяться по всьому організму (фаза гематогенної паренхіматозної дисемінації) з виникненням запальних змін у різних органах з повторними хвилями бактеріємії (фаза вторинної бактеріємії, токсикоалергічних реакцій та загострень), що зумовлює тривалий, нерідко хвилеподібний перебіг хвороби.
Паралельно з цим процесом іде поступове накопичення антитіл (фаза наростання імунітету), запальні зміни регресують, а потім і зникають, наступає одужання (фаза реконвалесценції).
Вираженість кожної з названих фаздосить варіабельна, визначається різною вірулентністю збудників, масивністю інфікування, ступенем реактивності макроорганізму, що і призводить до значного поліморфізму клінічних проявів хвороби.
Патологічна анатомія представлена різної вираженості запаленням переважно тонкої кишки, особливо її термінального відділу, ураженням лімфоїдних утворень кишечнику та брижі. При тяжкому перебігу запалення в кишці набуває геморагічного характеру з розвитком ерозій та виразок, внаслідок бактеріємії уражаються різні органи і системи з утворенням гранульом та псевдоабсцесів, які найчастіше трапляються в лімфовузлах, апендиксі (апендицит), паренхіматозних органах.
Клініка. В зв’язку з деякою відмінністю клінічних проявів псевдотуберкульозу від кишкового єрсиніозу викладаємо їх окремо, хоча повна диференціація цих двох захворювань практично неможлива без специфічних лабораторних досліджень.
Інкубаційний період при псевдотуберкульозі складає 7-10 днів з коливанням від 3 до 18. Перебіг хвороби циклічний. Починаєтьсях вороба гостро з загальної слабкості, ознобу, головного болю, болю в животі, м’язах, зниження апетиту, нерідко з’являються нудота, блювання, катаральні явища (нежить, першіння, біль у горлі при ковтанні, можливий кашель). Температура тіла протягом 2-3 днів підвищується до 38-39°С.
При огляді уже в початковому періоді відмічається одутлість обличчя, сухість шкіри, обмежена гіперемія обличчя, шиї, кистей рук і ступнів (симптоми “відлоги”, “рукавичок”,”шкарпеток”) при блідості в ділянці носогубного трикутника, ін’єкція судин склер, явища кон’юнктивіту, гіперемія збільшених мигдаликів з реґіонарним лімфаденітом, енантема на м’якому піднебінні, обкладеність білим нальотом язика. Тривалість початкового періоду 1-5 днів.
В періоді розпалу температура залишається високою, нерідко ремітуючою або інтермітуючою, іноді постійною, при легкому перебігу може бути субфебрильною, навіть нормальною. Наростають явища загальної інтоксикації. На 2-4-6 день на згинальній поверхні кінцівок, нижній частині живота, бокових поверхнях грудної клітки з’являється дрібноцяткова,скарлатиноподібна, іноді розеольозна, папульозна (особливо навколо суглобів) екзантема, часто на негіперемійованому фоні, симетрична, може супроводжуватись свербінням. Посилюється й гіпереміяобличчя, шиї, кистей рук, ступнів. Тривалість екзантеми до 5-7 днів. Після її зникнення у третини хворих спостерігається висівкоподібне лущення шкіри тіла, а на долонях і підошвах – пластинчасте.
У цьому ж періоді нерідкі катаральні явища, артралгії і навіть прояви інфекційно-токсичного поліартриту (з 2-го тижня хвороби). З боку серцево-судинної системи – тахікардія (рідше брадикардія), гіпотонія, ослаблення гучності серцевих тонів.
Хворих продовжує турбувати анорексія, нудота, інодіблювання, у частини хворих – діарея до 5-6 разів на добу, випорожнення безпатологічних домішок. Язик з 5-6-го дня очищується від нальоту, стає”малиновим”. Пальпація живота болюча, особливо в ілеоцекальній ділянці, можутьпальпуватись збільшені мезентеріальні лімфовузли (симптом Штернберга),перкугорно – притуплення у правій здухвинній ділянці.
Характерні збільшення печінки і селезінки, іноді – поява жовтяниці. Нерідко спостерігаються ознаки “інфекційно-токсичної нирки”: протеїнурія, мікрогематурія, циліндрурія; у деяких хворих – явища менінгізму, навіть менінгіту, менінгоенцефаліту. В крові виявляють нейтрофільний лейкоцитоз з паличкоядерним зсувом , підвищення ШОЕ (25-55мм/год.), у частини хворих – еозинофілія. Тривалість періоду розпалу псевдотуберкульозу 5-7 днів, але часто відмічається хвилеподібний перебіг із загостреннями та рецидивами, й хвороба може затягуватись до кількох тижнів і навіть місяців.
За провідним симптомокомплексом при псевдотуберкульозі виділяють такі форми: локалізовану або абдомінальну, скарлатиноподібну, артралгічну, жовтяничну, катаральну і найбільш тяжку – генералізовану.
При абдомінальній формі можуть домінувати явища гастроентериту, гастроентероколіту, ентероколіту, термінального ілеїту із значним звуженням клубової кишки (рентгенологічно – “симптом шнурка”), мезаденіту, апендициту (часто виникає потреба в негайному оперативному втручанні). Всім варіантам абдомінальної форми властиві загальнотоксичні прояви (гарячка, екзантема, артралгії, зміни збоку кон’юнктиви, катаральні явища, гепатоспленомегалія).
Для генералізованої форми характерні виражена інтоксикація, гарячка, ураження різних органів, тривалий рецидивуючий перебіг з летальністю при ній до 2-3%.
Загальна тривалість хвороби, як правило, не перевищує 1,5-2 місяців (рідко 3 і більше). Не виключена можливість залишкових явищ збоку опорно-рухового апарата та шлунково-кишкового тракту.
Клінічні прояви та перебіг кишкового єрсиніозу в цілому, у порівнянні з псевдотуберкульозом, можуть бути оцінені як більш тяжкі, однак, не являються виключенням легкі, стерті і навіть субклінічні форми.
Інкубаційний період у межах 1-7 днів (частіше 2-3дні). Початок хвороби гострий з появи ознобу, швидкого підвищення температури, явищ загальної інтоксикації (головного болю, анорексії, загальної слабкості, міалгій та артралгій), нудоти, а у частини хворих і блювання, переймистого болю в епігастральній, біляпупковій та правій клубовій ділянках. Одночасно виникає діарея від 4 до 15 разів на добу. Випорожнення рідкі, з неприємним запахом, часто пінисті, буро-зеленого кольору, нерідко з домішками слизу, іноді й крові. Можуть переважати явища термінального ілеїту з вираженою інтоксикацією, болем в ілеоцекальній ділянці, діареєю, а рентгенологічно – значним звуженням термінального відділу тонкої кишки (симптом “шнурка”), позитивний симптом Падалки. При мезаденіті болі переймисті, а вперерві – постійні, позитивний симптом Штернберга (збільшення і болючість брижових лімфовузлів). На фоні вказаних уражень у частини хворих виникає клініка апендициту, що вимагає негайної консультації хірурга.
Описані варіанти абдомінальної форми можуть зустрічатися ізольовано або, частіше, у їх комбінації. Нерідко вони супроводжуються катаральними явищами з боку ротоглотки, верхніх дихальних шляхів, кон’юнктивітом, скарлатиноподібною або розеольозною, папульозною, уртикарною, особливо навколо суглобів, навіть геморагічною екзантемою тривалістю до 3-5 днів. Як і при псевдотуберкульозі, нерідко відмічається гіперемія обличчя, шиї, кистей рук і ступнів. Тахікардія, гіпотонія, ослаблення гучності тонів серця, характерні зміни язика (від обкладеного в перші дні до його очищення від нальоту, “малинового” з 3-4 дня хвороби), болючість при пальпації в епі-, мезогастрії, особливо в правій клубовій ділянці, доповнюють картину розпалу хвороби. Печінка збільшується в розмірах з перших днів хвороби, у частини людей виникає картина єрсиніозного гепатиту з жовтяницею і відповідними змінами показників білірубінемії, осадових проб, активності АлАТ.Типовою є й спленомегалія. В період розпалу хвороби відмічаються також прояви міокардиту, інфекційно-токсичної нирки, синдрому Рейтера (прояви кон’юнктивіту, артриту, уретриту), ураження інших органів.
У залежності від домінуючого синдрому розрізняють абдомінальну форму (гастроентероколіт, термінальний ілеїт, мезаденіт, апендицит, гепатит), артралгічну, генералізовану (в т. ч. септикопіємічний її варіант з летальністю до 30-40%), субклінічну форми та бактеріоносійство.
Перебіг єрсиніозу залежить від переважаючого синдрому, реактивності організму, вірулентності збудника і може тривати 1-2 дні, але нерідко зустрічається затяжний хвилеподібний перебіг з загостреннями та рецидивами й тривалістю 1,5-2 і більше місяців (не виключається й хронічний процес).
Ускладнення єрсиніозів різноманітні: міокардити, пневмонії, різної локалізації гнійні процеси (остити,остеомієліти), менінгіти, нефрити. Грізними ускладненнями являються перфорація кишечнику, деструктивний апендицит, які необхідно діагностувати якнайшвидше з метою негайного хірургічного лікування.
Діагноз і дані лабораторних методів дослідження. Різноманітність клінічних проявів і форм єрсиніозів значно утруднюють їх клінічну діагностику. І все ж опорними симптомами цих захворювань є гострий початок, синдром інтоксикації , гарячка, ураження шлунково-кишкового тракту з явищами гастроентериту, термінального ілеїту, мезаденіту, апендициту в поєднанні з ураженням різних органів, суглобів, гепатоспленомегалією, висипними елементами на шкірі з характерними симптомами “відлоги”, “рукавичок”, “шкарпеток”, катаральними явищами, “малиновим” язиком. Обов’язковим є врахування епідеміологічних даних. Однак, вирішальними для діагностики єрсиніозів є бактеріологічні та серологічні дослідження.
Збудників єрсиніозів можна виділити із крові (при підвищенні температури тіла), випорожнень, жовчі, харкотиння, слизу з носоглотки, ліквору, лімфатичних вузлів, видаленого апендиксу. Бактеріологічне дослідження вказаного матеріалу зводиться до його засівання на середовища підрощування (суміш 1% пептонної води та 5% розчину глюкози з рН 7,5) і вирощуванням при температурі 4-5°С з періодичним пересіванням кожні 3-5 днів, які вже витримуються у термостаті, виділення чистої культури і її ідентифікація. Тривалість дослідження до 3-х тижнів. Зважаючи на це, використовується експрес-метод – виявлення антигенів єрсиній у досліджуваному матеріалі за допомогою реакції непрямої гемаглютинації (РНГА) з антитільними еритроцитарними діагностикумами, реакції коаглютинації (РКоА), імуно-ферментного аналізу (ІФА).
Серологічний метод передбачає виявлення специфічних антитіл проти єрсиній у крові хворого і зростання їх титру в процесі хвороби за допомогою реакцій аглютинації з груповими діагностикумами (діагностичний титр 1:80) та реакції непрямої гемаглютинації (діагностичний титр 1:160 і вище).
Для діагностики псевдотуберкульозу можна використати й шкірно-алергічну пробу, яка не завжди специфічна, може зберігатись позитивною роками після перенесеної хвороби, що зменшує її діагностичне значення.
Диференційний діагноз необхідний, перш за все, між псевдотуберкульозом і кишковим єрсиніозом, однак їх клінічна диференціація, як уже говорилось, утруднена, необхідно використання специфічних диференційно-діагностичних досліджень.
Диференціація з іншими, подібними до єрсиніозів захворюваннями, проводиться з урахуванням провідного синдрому. Мова йде пронеобхідність виключення подібних до деяких форм єрсиніозів сальмонельозу, харчових токсикоінфекцій, шигельозу, особливо гастроентероколітичної форми, апендициту, лептоспірозу, вірусного гепатиту, скарлатини та ряду інших.
Для таких захворювань з висипкою, як кір, скарлатина, краснуха є нетиповими явища гастроентериту, гепатолієнальний синдром, гіперемія окремих ділянок шкіри (симптоми “відлоги”, “рукавичок”, “шкарпеток”), поліорганність уражень і поліморфізм клінічних проявів.
При гострих кишкових інфекційних захворюваннях (сальмонельоз, шигельоз, харчові токсикоінфекції, ешерихіози) відсутні екзантема, ураження суглобів та ін.
Гострий апендицит характеризується з самого початку больовим синдромом з відповідною локалізацією, швидким розвитком апендикулярних ознак (болючість у точці Мак-Бурнея, симптоми Ровзінга, Ситковського, подразнення очеревини та ін.) часто при відсутності діареї, екзантеми, катаральних явищ.
При вірусних гепатитах підвищення температури, якщо і відмічається, то в перші 2-3 доби хвороби, до появи жовтяниці. Не характерні для вірусних гепатитів і діарея, поява скарлатиноподібної висипки на тілі з симптомами “відлоги”, “шкарпеток”, “рукавичок”, лейкоцитоз у крові.
Лептоспірозу властиві виражені міалгії, навіть у спокої, геморагічний синдром, розвиток гострої ниркової недостатності та інші нехарактерні для єрсиніозів прояви.
У всіх сумнівних випадках лабораторні дослідження для виключення єрсиніозів обов’язкові. При ознаках апендициту – термінова консультація хірурга.
Лікування. Передбачається госпіталізація хворих у інфекційний стаціонар, призначення ліжкового режиму, дієти з урахуванням домінуючого синдрому (№ 4, 4 а – при виражених явищах ентероколіту, № 5, 5 а – при ураженні печінки; № 13 – при загальноінфекційному синдромі з ураженням глотки та ін.). Етіотропна терапія включає призначення одного з антибактеріальних засобів: левоміцетину по 0,5 г. 4 рази на день; ампіциліну по 0,5 г. 4-6разів на день реr оs або внутрішньом’язово, тетрацикліну по 0,3 г. 4-6 разів на день, нітрофуранів по 0,1-0,15 г. 4 рази на день, бісептолу по 2 табл. 2 рази на день та інших (групи аміноглікозидів, цефалоспоринів). Тривалість етіотропної терапії від 7 до 14 днів у залежності від форми хвороби, ефективності лікування.
Патогенетична терапія визначається домінуючим синдромом, тяжкістю хвороби, реактивністю організму хворого. З метою дезінтоксикації призначають щедре пиття, глюкозо-сольові розчини перорально (типу “Регідрон”, “Глюкосол” та ін.), при тяжкому перебігу – внутрішньовенна дезінтоксикація: розчини глюкози, реополіглюкіну, а при ознаках дегідратації – введення стандартних сольових розчинів у відповідності із ступенем зневоднення.
При вираженому токсико-алергічному синдромі додатково показано введення глюкокортикоїдів, десенсибілізуючих препаратів. За показаннями призначають також аналгезуючі, нестероїдні протизапальні та інші засоби.
При картині апендициту, ознаках гострого живота – негайна консультація хірурга, оперативне лікування.
Правила виписки із стаціонару. Реконвалесцентів виписують після повного клінічного одужання, нормалізації клінічних показників крові, негативних результатів бактеріологічного дослідження випорожнень і сечі (через 48 годин після відміни антибіотиків), але не раніше 20 дня з моменту захворювання.
Диспансерний нагляд за реконвалесцентами тривалістю до 3-х місяців (при залишкових явищах і довше) передбачає клінічне обстеження, біохімічне дослідження крові та бактеріологічний аналіз випорожнень через 1 і 3 місяці після виписки.
Допуск до роботи “харчовиків” дозволяється після триразового негативного результату бактеріологічного дослідження калу.
Протиепідемічні заходи у вогнищі включають госпіталізацію хворих з екстреним повідомленням у СЕС, їх лікування, дотримання правил виписки і допуску перехворілих “харчовиків” до роботи; ветеринарний нагляд за домашніми і сільськогосподарськими тваринами з вилученням хворих та їх лікуванням або санітарним забоєм; проведення дератизаційних заходів; посилення санітарно-гігієнічних заходів (захист харчових продуктів, води відгризунів, термічна обробка продуктів і кип’ятіння води при можливості їх контамінації гризунами); заключна дезінфекція у вогнищі. Клінічне спостереження протягом 18 днів за особами, які проживають у вогнищі і вживають ті ж самі продукти й воду.
Профілактичні заходи передбачають: систематичний контроль за санітарно-гігієнічним станом та захистом від гризунів овочесховищ, продовольчих складів, холодильників, джерел водопостачання; санітарно-ветеринарний контроль за домашніми та сільськогосподарськими тваринами; профілактичну (санітарно-гігієнічні, санітарно-технічні, агротехнічні заходи) та винищувальну дератизацію (при збільшенні кількості гризунів у населених пунктах і небезпеки виникнення інфекції).
Проводиться санітарно-просвітницька робота серед населення з пропагандою дотримання санітарно-гігієнічних правил зберігання харчових продуктів, води, вживання їжі після термічної обробки, кип’ятіння води та ін.
Специфічна профілактика не розроблена.