Імунопрофілактика. Вакцинація

Розрізняють такі основні види імунізації: планову (загальну та вибіркову), за епідемічними показаннями та рекомендовані щеплення.

Планова загальна імунізація проводиться всьому населенню, яке досягло відповідного віку за відсутності клінічних протипоказань. Згідно із Законом України “Про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення” від 24.02.1994 (стаття 27) та Закону України “Про захист населення від інфекційних хвороб” від 06.04.2000 (стаття 12) населення підлягає обов’язковій імунізації проти туберкульозу, поліомієліту, кашлюку, дифтерії, правця, кору.

Планова вибіркова імунізація проводиться за територіальною (москітна гарячка, кліщовий весняно-літній енцефаліт, туляремія) або професійною (сибірка, бруцельоз, туляремія) ознакою. На неблагополучних територіях вакцинують людей, які мають ризик зараження у зв’язку з характером діяльності (догляд за тваринами – сибірка, бруцельоз, лептоспіроз; мисливство – туляремія, чума) або умовами проживання (сільська місцевість, ендемічний район). Планування вибіркових щеплень проводиться з урахуванням контингентів, які підлягають імунізації, та конкретної епідемічної й епізоотичної ситуації.

Імунізація за епідемічними показаннями проводиться серед певних груп населення або всьому населенню обмеженої території, на якій спостерігається підвищена захворюваність на окрему інфекційну хворобу (дифтерія, поліомієліт тощо), а також терміново з метою запобігання захворювання людей в осередках інфекційних хвороб (кір, дифтерія, поліомієліт) або у осіб, імовірно, інфікованих (правець, сказ).

У відповідності до Наказу МОЗ України “Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості медичних імунобіологічних препаратів” № 48 від 03.02.2006 населенню України проводяться щеплення за віком, щеплення за станом здоровя, щеплення, які проводяться на ендемічних та ензоотичних територіях та за епідемічними показами, рекомендовані щеплення.

З метою профілактики та захисту населення від інфекційних хвороб застосовують біологічні препарати трьох груп:

група А – препарати, що містять антигени збудника або знешкоджений мікробний екзотоксині створюють штучний активний імунітет (вакцини та анатоксини);
група В – препарати, що містять уже готові антитіла і створюють пасивний імунітет (імунні сироватки, імуноглобуліни);
група С – препарати, що затримують розвиток збудників інфекційних хвороб (бактеріофаги, інтерферон).

Вакцини – біологічні препарати, призначені для активної (профілактичної) імунізації людей та тварин. Вони бувають:

Живі ослаблені, атенуйовані (vaccinum vivum) – вакцини, що виготовлені шляхом штучного зниження вірулентності збудників шляхом багаторазового пасажу їх через організм тварин (атенуація) або тривалим культивуванням на поживних середовищах (старакультура), в яких поступово вичерпуються поживні речовини. При цьому відбирають штами зі зниженою вірулентністю, але високо імуногенні. В умовах глибокого вакууму при низьких температурах вакцини висушують (ліофілізація). В медичній практиці живі вакцини застосовують для профілактики туберкульозу, поліомієліту, епідемічного паротиту, кору, сибірки, грипу, туляремії, бруцельозу, жовтої гарячки, сказу й інших хвороб. При введенні в організм вакцинні штами збудників розмножуються, проникають в лімфатичні вузли та інші імунокомпетентні органи і тканини організму, викликають утворення організмом специфічних антитіл. Імунітет після їх введення найбільш напружений і тривалий (до 10 років при деяких інфекціях).
Живі вакцини випускають в запаяних у вакуумі ампулах, у вигляді сухих препаратів, однорідних пористих таблеток або порошків білого чи жовтуватого кольору.
Убиті, інактивовані вакцини (vaccinum mortuum) – комбінація з кількох антигенів, зяких одні є основними і викликають продукцію антитіл, інші – допоміжними і стимулюють їх продукцію. Для приготування інактивованих вакцин використовують високоімуногенні штами мікробів, які вбивають нагріванням, дією формаліну, спирту, ацетону. В медичній практиці вони застосовуються для профілактики кашлюку, висипного тифу, черевного тифу. Убиті вакцини потрібно вводити повторно декілька разів. Вони довше зберігаються до їх введення (1-2 роки), мають менше побічних дій, ніж живі. Після щеплення убитою вакциною виробляється відносно напружений імунітет на 10-12 місяців, що вимагає більш частого повторного їх введення у порівнянні з живими вакцинами. Убиті вакцини випускають в рідкому і сухому вигляді в ампулах.
Хімічні вакцини – препарати, щомістять антигени мікробних клітин у чистому вигляді. Їх виготовляють з допомогою складної хімічної і ферментативної обробки бактерійних культур. В практиці масової імунізації населення широко не використовують, оскільки епідеміологічна ефективність їх ще недостатньо вивчена.
Для створення штучного активного імунітету проти хвороб, що спричинені мікроорганізмами, які продукують екзотоксин, використовують анатоксини (anatoxina) – екзотоксини, які позбавлені токсичних властивостей, але зберігають антигенні (імуногенні). Їх виготовляють з екзотоксинів шляхом обробки 0,4% розчином формаліну, температурою 40ºС при експозиції 40 днів. При підшкірному введенні адсорбованого на гідроксиді алюмінію анатоксину утворюється “депо” антигену і відбувається поступове і повільне його розсмоктування, що дає можливість організму виробити стійкий тривалий імунітет, не даючи при цьому значних (пірогенних) реакцій.
У медичній практиці використовують дифтерійний, правцевий, ботуліничний, стафілококовий та гангренозний анатоксини. Їх випускають у вигляді рідини з осадом гідроксиду алюмінію білого або злегка бурого кольору.
Генно-інженерні вакцини отримують з антигенів, які синтезовані у рекомбінантних бактеріальних системах (E. coli), дріжджах, вірусах. Їх використовують проти вірусного гепатиту В, грипу, герпетичної інфекції, малярії.
Новим напрямком у медицині є розробка препаратів, що містять антиідиотипові антитіла, які можуть імітувати протективні антигени мікроорганізмів – так звані антиідиотипові вакцини. Вони перспективні відносно ВІЛ-інфекції. Перспективними являються і т. зв. штучні або синтетичні вакцини.

Розрізняють вакцини однокомпонентні (моновакцини) і багатокомпонентні, з кількома антигенами різних мікробів (полівакцини або асоційовані препарати).

В організм людини вакцини вводять різними шляхами: нашкірно (проти туляремії, бруцельозу), внутрішньошкірно (вакцина БЦЖ), підшкірно (вакцини проти кашлюку, правцю, дифтерії, кишкових інфекцій), інтраназально (проти грипу), перорально (проти поліоміомієліту).

Однак імунітет після введення вакцини виникає через певний проміжок часу (7-10 і більше днів). Іноді виникає потреба негайно (терміново, екстрено) запобігти хворобі в осіб, що піддаються загрозі зараження або вже перебувають в інкубаційному періоді. Для цього з метою створення екстреного специфічного, але короткочасного (до 3-4 тижнів) імунологічного захисту можна вводити готові антитіла, тобто створити в організмі пасивний імунітет. Така профілактика називається специфічною пасивною і досягається введенням імунних (або гіперімунних) сироваток та імуноглобулінів (імуноглобуліни – це фракція білків крові – носіїв властивостей антитіл – гама-глобулінів, які містять у 10 разів більше антитіл, ніж сироватка). Одержують їх з сироватки крові гіперімунних тварин (гетерологічні) або імунних людей (гомологічні препарати). Вони можуть застосовуватися і з лікувальною метою. Введені антитіла специфічних імунних сироваток зв’язуються з циркулюючими в крові антигенами уже в перші години після ін’єкції і починають діяти, запобігаючи виникненню (при ранньому їх введенні) або полегшують перебіг захворювання. За спрямованістю дії сироватки поділяють на дві групи: антимікробні і антитоксичні.

Антимікробні – це нетитровані сироватки або імуноглобуліни, які дозуються в мілілітрах і використовуються проти кору, сибірки, чуми, лептоспірозу, кліщового енцефаліту. Антитоксичні сироватки дозують в антитоксичних або міжнародних одиницях (МО) і використовують проти дифтерії, правця, ботулізму, газової гангрени. 1 МО сироватки – це кількість сироватки, яка інактивує 100 DLM (мінімальних летальних доз) токсину для морської свинки масою 250 г.

Слід підкреслити, що гетерологічні імунні сироватки та імуноглобуліни необхідно вводити в організм людини за модифікованим методом Безредка з попереднім визначенням чутливості до них організму (внутрішньошкірна проба з введенням 0,1 мл. розведеного 1:100 препарату).

Рідше з метою екстреної профілактики використовують введення вакцин і анатоксинів, якщо термін розвитку імунітету коротше, ніж тривалість інкубаційного періоду при даній хворобі (як правило, при наявності уже створеного грунд-імунітету). Прикладом застосування вакцин з метою екстреної профілактики є антирабічна вакцинація, введення правцевого анатоксину пораненим, якщо вини вже були імунізовані тощо.

Неспецифічну та комбіновану термінову (екстрену) профілактику проводять потенційно інфікованим особам, як правило, в епідемічних вогнищах, з відкритими травмами, покусаним тощо.

Неспецифічна термінова профілактика здійснюється за допомогою антибіотиків, хіміопрепаратів. З цією метою використовують тетрациклін, ремантадин, метисазон та ін. Уведений в організм антибіотик згубно діє на мікробні клітини одразу ж після потрапляння їх в біологічні рідини, які омивають клітини організму.

Комбінована термінова профілактика полягає в одномоментному введенні вакцин та імунних препаратів. Наприклад, комбіноване введення специфічного антирабічного імуноголобуліну та вакцини дозволяє не допустити розвитку рабічної інфекції при тяжких покусах.

Для профілактики (як правило, екстреної) окремих інфекційних хвороб застосовують також бактеріофаги (віруси бактерій): дизентерійний, черевнотифозний, холерний, чумний, стафілококовий та ін. Їх призначають особам, які контактували з хворими, заразоносіями. Бактеріофаги бувають моновалентні (однокомпонентні) і полівалентні (суміш кількох бактеріофагів). Випускають у вигляді таблеток з кислотостійкою оболонкою для перорального застосування. Однак ефективність їх недостатня і від застосування деяких з них прийшлось відмовитися (холерний, чумний тощо).

Організація і проведення імунопрофілактики.

Основною умовою раціональної організації імунопрофілактики є строгий облік дитячого та дорослого населення, що підлягає щепленню. Для цього 2 рази на рік в містах та 1 раз на рік у селах силами медичних працівників проводиться перепис населення, уточнюються дані про новоприбулих. Отримані дані заносять в спеціальний журнал.

Плани профілактичних щеплень складають працівники СЕС та дільничих медичних установ на один рік з урахуванням епідеміологічної ситуації. Плани ревакцинації складають на підставі даних форми № 63. При плануванні профілактичних щеплень за епідемічними показаннями слід визначати контингенти населеня, що підлягають щепленню. Враховуючи протипоказання, терміни щеплень, необхідно проводити додаткові обходи з метою виявлення осіб, що піддаються ризику зараження.

Імунопрофілактика проводиться в плановому порядку (незалежно від наявності захворювань в даній місцевості) та за епідемічними показаннями або екстрено (при загрозі спалаху інфекції, при покусах тощо).

Планова масова імунізація передбачає щеплення всього населення, яке досягло певного віку (щеплення за віком), згідно “Календаря профілактичних щеплень”, затвердженого наказом МОЗ України № 276 від 31.10.2001 р.

Селективна (вибіркова) імунізація спрямована передусім на захист певних професійних груп населення, які під час виконання своїх обов’язків можуть заражатися певними збудниками. Зокрема, зооветеринарних працівників, тваринників, працівників м’ясокомбінатів імунізують проти сибірки, бруцельозу, ку-гарячки, лептоспірозу. Медичним працівникам служби переливання крові і тим, що виконують парентеральні маніпуляції, проводять щеплення проти гепатиту В.

Основними відведеннями від щеплень усіма вакцинами і анатоксинами є:

тяжкі ускладнення від попередньої дози у вигляді анафілактичного шоку;
алергія на будь-який компонент вакцини;
прогресуючі захворювання нервової системи, гідроцефалія та гідроцефальний синдром у ступені декомпенсації, епілепсія, епілептичний синдром з судомами 2 рази на місяць та частіше;
анемія з рівнем гемоглобіну нижче 80 г/л. (профілактичні щеплення проводяться після підвищення рівня гемоглобіну).

Введення живих вакцин протипоказано при:

вроджених комбінованих імунодефіцитах, первинній гіпогаммаглобулінемії (крім селективного імунодефіциту Ig А та Ig М), гемобластозах та злоякісних новоутвореннях, вагітності, СНІДі.

Вакциніція БЦЖ не проводиться недоношеним з вагою менше 2000 г. (при недоношеностиі ІІ ст. (вага 1500-1999 г.) – до місячного віку, а ІІІ ст. (вага 1000-1499 г.) – до 2-х місяців), а також при ускладненнях при попередніх введеннях вакцини (лімфаденіт, келоїдний рубець, остеомієліт, генералізована БЦЖ-інфекція, тубінфікування).

Особам, яким протипоказано введення живої поліомієлітної вакцини (ОПВ), а також членам їх родин рекомендовано проведення щеплення інактивованою поліомієлітною вакуиною (ІПВ). АКДП не вводиться дітям з судомами в анамнезі (можна замінити на АДП або вакцину з ацелюлярним кашлюковим компонентом). Живі корова, паротитна та вакцина проти краснухи (або тривакцина) не вводиться дітям з алергічною реакцією на аміноглікозиди та анафілактичною – на яєчний білок.

Відведеннями від планових щеплень є і гострі абозагострення хронічних захворювань (до одужання або ремісії). При лікуванніімунодепресантами, кортикостероїдами (більше 1 мг/кг/добу щодо преднізолону)більше 14 діб – щепити через місяць після припинення такого лікування.

Після введення імуноглобуліну щеплення проти кору, краснухи, паротиту можна провести тільки через 3 місяці і пізніше. Якщо інтервал між щепленням проти названих хвороб, і введенням імуноглобуліну з лікувально-профілактичною метою менше 14 днів, щеплення проти цих інфекцій слід повторити.

Профілактичні щеплення здійснюються в кабінетах щеплення при ЛПЗ, медичних кабінетах дошкільно-шкільних навчальних установ, медпунктах підприємств та кабінетах щеплень суб?єктів підприємницької діяльності, які мають відповідну ліцензію на медичну практику із застосуванням профілактичних щеплень.

Щеплення дозволяється проводити тільки зареєстрованими в Україні вакцинами відповідно до показань і протикоказань щодо їх проведення згідно з календарем профщеплень в Україні та інструкцією про застосування вакцин.

Транспортування, зберігання і використання вакцин здійснюється з обов?язковим дотриманням вимог “холодового ланцюга”.

Профілактичні щеплення проводяться медичними робітниками, що володіють правилами організації і техніки проведення щеплень, а також заходами невідкладної допомоги у випадку розвитку поствакцинальних реакцій і ускладнень.

Відповідальним за організацію і проведення профщеплень є керівник ЛПЗ та особи, які здійснюють медичну практику як суб?єкти підприємницької діяльності та мають відповідну ліцензію на медичну практику із застосуванням профілактичних щеплень. Порядок проведення профілактичних щеплень визначається наказом керівника ЛПЗ з чітким визначенням відповідальних осіб і функціональних обов?язків медичних працівників, які беруть участь у їх проведенні. Обсяги профілактичних щеплень узгоджуються з територіальними СЕС у травні та листопаді кожного року.

Для забезпечення своєчасного проведення профілактичних щеплень медична сестра в усній або письмовій формі запршує до ЛПЗ осіб, що підлягають щепленню (батьків дітей або осіб, що їх замінюють), в день, визначений для проведення щеплень; у дитячій установі – попередньо інформує батьків дітей, які підлягають профілактичному щепленню.

Перед проведенням профілактичного щеплення проводиться медичний огляд для виключення гострого захворювання, обов?язкова термометрія. У медичній документації здійснюється відповідний запис лікаря про проведення щеплення.

Профілактичні щепленння повинні проводитись при дотриманні санітарно-гігієнічних вимог. Обладнаня кабінеу, де проводяться профілактичні щепленння, повинне включати: холодильник, шафу для інструментарію і медикаментів, бікси зі стерильним матеріалом, повивальний столик і медичну кушетку, столи для підготовки препаратів до застосування, стіл (шафа) для зберігання документації, ємкість із дезінфекційним розчином.

Категорично забороняється проведення профілактичних щепленнь у перев?язувальних, маніпуляційних кабінетах.

Профілактичні щеплення проводяться тільки одноразовими шприцами.

Щеплення проти туберкульозу і туберкулінодіагностика повинні проводитись в окреремих приміщеннях, а при їх відсутності – на спеціально виділеному столі або в інший день. Забороняється застосування для інших цілей інструментарію, призначеного для проведення щеплень проти туберкульозу.

Семінари для лікарів і середніх медичних працівників з теорії імунізації і техніки проведення профілактичних щеплен та проби Манту з обов?язковою сертифікацією повинні проводитися управліннями ОЗ разом з територіальними СЕС не рідше 1 разу на рік.

Про проведення щеплення робиться запис в “Історії розвитку дитини” (форма № 112/о) та в робочому журналі кабінету щеплень (ф.064/о), у карті профілактичних щеплень (ф. 063/о), у карті імунізації (ф. 063-1/о) та в медичній карті дитини, що відвідує дошкільну освітню установу, загальноосвітню навчальну установу (ф. 026/о). Дорослим видається відповідна довідка і щеплення відмічається у журналі ф. 064/о. При записах вказуються такі дані: вид препарату, доза, серія, контрольний номер. У разі використання імпортного препарату вноситься оригінальне найменування препарату українською мовою. Внесені в карту імунізації дані засвідчуються підписом і печаткою лікаря або особи, що займається приватною медичною практикою.

Після проведення провілактичного щеплення повинно бути забезпечене медичне спостереження протягом терміну, визначеного інструкцією з застосування відповідного вакцинного препарату.

У медичних документах необхідно відмітити характері терміни загальних і місцевих реакцій, якщо вони мали місце, та провести їх реєстрацію згідно з Інструкцією по плануванню епіднагляду за побічною дією імунобіологічних препаратів, виявленню та реєстрації реакцій та ускладнень, затвердженою наказом МОЗ України від 04.03. 98 № 49.

У разі розвитку незвичної реакції або ускладнення на введення вакцини необхідно негайно повідомити керівника ЛПЗ або особу, що займається приватною практикою. і направити екстрене повідомлення (ф. 058/о) до територіальної СЕС.

Медичні протипоказання до щеплень кожній конкретній дитині встановлюються комісією з питань щеплень, створеною наказом по ЛПЗ, відповідно до переліку медичних протипоказань до проведення профілактичних щеплень. Для вирішення складних та суперечливих питань щодо протипоказань до щеплень створюється комісія з питань щеплень при обласній дитячій лікарні.

Факт відмови від щеплення з позначкою про те, що медичним працівником надані роз?яснення про наслідки такої відмови, оформляються в карті профілактичних щеплень (ф. 063/о), у карті імунізації (ф.063-1/о), історії розвитку дитини (ф. 112/о) і підписується як громадянином, так і медичним працівником та повдомляється територіальній СЕС.

У кожному кабінеті щеплень повинні бути Інструкції з застосування всіх препаратів, що використовуються для проведення щеплень (у тому числі тих, які не входять до переліку обов?язкових).

Організація та проведення щеплень. Оцінка ефективності імунопрофілактики. Термінова імунопрофілактика

Положення про організацію та проведення профілактичних щеплень (затверджені наказом МОЗ України № 48 від 03.02.2006)

Профілактичні щеплення здійснюються в кабінетах щеплень при лікувально-профілактичних закладах (ЛПЗ), медичних кабінетах дошкільних та загальноосвітніх навчальних закладів, медпунктах підприємств і кабінетах щеплень суб’єктів підприємницької діяльності, які мають ліцензію на медичну практику відповідно до підпункту 26 статті 9 Закону України “Про ліцензування певних видів господарської діяльності” (зі змінами), а також (у разі показань) у стаціонарних умовах.
1. Щеплення дозволяється проводити тільки зареєстрованими в Україні вакцинами відповідно до показань і протипоказань щодо їх проведення згідно з календарем профілактичних щеплень в Україні та Інструкцією про застосування вакцин, затвердженою Головним державним санітарним лікарем України або його заступником.
Транспортування, збереження і використання вакцин здійснюється з обов’язковим дотриманням вимог “холодового ланцюга” відповідно до “Порядку забезпечення належних умов зберігання, транспортування, приймання та обліку медичних імунобіологічних препаратів в Україні”, затвердженого наказом МОЗ України № 48 від 03.02.2006.
Профілактичні щеплення проводять медичні працівники, які володіють правилами організації і техніки проведення щеплень, а також заходами надання невідкладної допомоги у разі розвитку післявакцинальних реакцій і ускладнень.
Відповідальним за організацію та проведення профілактичних щеплень є керівник лікувально-профілактичного закладу та особи, які здійснюють медичну практику як суб’єкти підприємницької діяльності та мають ліцензію на медичну практику відповідно до підпункту 26 статті 9 Закону України “Про ліцензування певних видів господарської діяльності” (зі змінами). Порядок проведення профілактичних щеплень визначається наказом керівника лікувально-профілактичного закладу з чітким визначенням відповідальних осіб і функціональних обов’язків медичних працівників, які беруть участь у їх проведенні. Обсяги профілактичних щеплень узгоджуються з територіальними санітарно-епідеміологічними станціями (СЕС) у травні та листопаді кожного року.
Для забезпечення своєчасного проведення профілактичних щеплень медична сестра в усній або письмовій формі запрошує до лікувально-профілактичного закладу осіб, які підлягають щепленню (при щепленні неповнолітніх — батьків або осіб, які їх замінюють), у день, визначений для проведення щеплень; у дитячій установі — попередньо інформує батьків або осіб, що їх замінюють, про проведення імунізації дітей, які підлягають профілактичному щепленню.
У день призначення профілактичного щеплення, безпосередньо перед його проведенням, проводиться медичний огляд з обов’язковою термометрією для виключення гострого захворювання та інформування осіб, які підлягають щепленню, батьків та осіб, які їх замінюють (при щепленні неповнолітніх), щодо можливих проявів побічної дії у післявакцинальному періоді. У медичній документації, яку підписує громадянин, здійснюється відповідний запис про інформування щодо можливих проявів побічної дії та запис лікаря про дозвіл на проведення щеплення.
Профілактичні щеплення повинні проводитися при дотриманні санітарно-протиепідемічних правил і норм. Обладнання кабінету, де проводяться профілактичні щеплення, повинне включати: холодильник або термоконтейнер (якщо вакцина зберігається в іншому приміщенні, для тимчасових пунктів щеплення), шафу для інструментарію і медикаментів, бікси зі стерильним матеріалом, повивальний столик і медичну кушетку, столи для підготовки препаратів дозастосування, стіл (шафа) для збереження документації, емкість з дезінфекційним розчином.
У разі застосування голковідсікача для використаних шприців його розміщення необхідно передбачити поряд зі столом для препаратів та медичною кушеткою. Категорично забороняється проведення профілактичних щеплень у перев’язувальних, маніпуляційних кабінетах.
Профілактичні щеплення проводять тільки одноразовими або самоблокувальними шприцами. Безпечність ін’єкцій при імунізації для пацієнта гарантують самоблокувальні шприці (точність дози, неможливість повторного використання). Використані шприці знезаражують та утилізують. У разі використання відсікача для голок перед знезараженням, збирання відрізаних голок та шприців здійснюється в окремі герметичні контейнери. Під час проведення дезінфекції та утилізації використаних шприців з метою уникнення ризику інфікування медичних працівників у наслідок отримання мікротравм забороняються маніпуляції щодо розбору колючих частин ін’єкційного обладнання.
Щеплення для профілактики туберкульозу і туберкулінодіагностика повинні проводитися в окремих приміщеннях, а за їх відсутності — на спеціально виділеному столі або в інший день. Забороняється застосування з іншою метою інструментарію, призначеного для проведення щеплень проти туберкульозу.
Семінари для середніх медичних працівників з теорії імунізації і техніки проведення профілактичних щеплень та проби Манту з обов’язковим проведенням заліків повинні організовуватися територіальними управліннями охорони здоров’я разом із територіальними санітарно-епідеміологічними станціями не рідше 1 разу на рік.
Запис про проведене щеплення робиться у формах медичної облікової документації, що затверджуються МОЗ України. Дорослі пацієнти отримують відповідну довідку. При цьому вказуються такі дані: вид препарату, доза, серія, контрольний номер. У разі використання імпортного препарату вноситься оригінальне найменування препарату українською мовою. Внесені в карту імунізації дані засвідчуються підписом і печаткою лікаря або особи, яка займається приватною медичною практикою.
Після проведення профілактичного щеплення повинно бути забезпечене медичне спостереження протягом терміну, визначеного інструкцією щодо застосування відповідного вакцинного препарату.
У медичних документах необхідно відмітити характер і терміни загальних і місцевих реакцій, якщо вони мали місце, та провести їх реєстрацію згідно з Інструкцією щодо організації епідемічного спостереження за побічною дією імунобіологічних препаратів, затвердженою цим наказом.
У разі розвитку незвичайної після вакцинальної реакції або підозри на ускладнення після введення вакцини необхідно негайно повідомити керівника лікувально-профілактичного закладу або особу, яка займається приватною медичною практикою, і направити екстрене повідомлення про незвичайну післявакцинальну реакцію або підозру на ускладнення після введення вакцини — за формами медичної облікової документації, що затверджуються МОЗ України, до територіальної СЕС.
Медичні протипоказання до щеплень кожній конкретній дитині встановлюються комісією з питань щеплень, створеною наказом по лікувально-профілактичному закладу, відповідно до Переліку медичних протипоказань до проведення профілактичних щеплень, затвердженого наказом МОЗ України № 48. Для вирішення складних та суперечливих питань щодо протипоказань до щеплень створюється комісія з питань щеплень при обласній дитячій лікарні.
Факт відмови від щеплень з позначкою про те, що медичним працівником надані роз’яснення про наслідки такої відмови, оформляється у формах медичної облікової документації, що затверджуються МОЗ України, і підписується як громадянином, так і медичним працівником, про що повідомляють територіальну СЕС.
У кожному кабінеті щеплень повинні бути інструкції із застосування всіх препаратів, що використовуються для проведення щеплень (у тому числі тих, які не входять до переліку обов’язкових).

Імунізацію в межах календаря щеплень можна проводити тільки вакцинами, що зареєстровані в Україні.

Вакцини різних виробників для профілактики однакових захворювань можна взаємно замінювати.

Облік населення, яке підлягає імунізації.

Одним із важливих заходів проведення імунопрофілактики є одержання повних даних про чисельність і віковий склад населення. Облік дитячого населення передбачає:

проведення перепису дитячого населення на лікарських дільницях 2 рази на рік;
систематичний облік (між переписами) міграції дитячого населення шляхом реєстрації новонароджених, а також дітей, які прибули і вибули;
облік дітей у дитячих дошкільних закладах і школах-інтернатах, розташованих на території обслуговування лікувально-профілактичного закладу.

Після закінчення перепису список дітей звіряють із картами профілактичних щеплень (ф. бЗ/о) й індивідуальними картами розвитку дитини (ф. 112/о, ф. 2б/о), виявляють і ліквідують розбіжності, на неврахованих дітей оформлюють відповідні документи.

Первинну реєстрацію новонароджених і прибулих здійснюють у спеціальних журналах. Карти профілактичних щеплень (ф. бЗ/о) на новонароджених і новоприбулих заповнюють медичні сестри дільниці і вносять їх до щепної картотеки.

Облік дорослого населення проводиться за матеріалами органів місцевої влади, житлових управлінь, а також на підприємствах, розташованих на території обслуговування певного лікувально-профілактичного закладу. Одержані дані систематизують і вносять у спеціальний журнал.

План профілактичних щеплень на наступний рік (за кварталами) та місяць складається у лікувально-профілактичному закладі на основі карт профілактичних щеплень (ф. бЗ/о). До плану включаються:

діти, які підлягають черговим щепленням відповідно до календарних строків за віком;
діти, які не були щеплені раніше у зв’язку з медичними протипоказаннями або тимчасовим вибуттям.

Під керівництвом лікаря, відповідального за імунопрофілактику вл ікувально-профілактичному закладі, медична сестра, яка веде картотеку щеплень, переносить прізвища дітей, що підлягають щепленню у запланованому місяці, у щепні журнали дільниць, дитячих дошкільних закладів та шкіл із зазначенням дати проведення і виду щеплень. Медична сестра передає щепні журнали для використання медичним працівникам дільниць, дитячих дошкільних закладів і шкіл.

У кінці місяця, в фіксовані дні, медичні працівники дільниць, дитячих дошкільних закладів і шкіл повертають щепні журнали з зареєстрованими в них даними про виконані щеплення або причини їх невиконання.

Планування щеплень дорослому населенню проводять як за місцем проживання, так і за місцем роботи. На кожний вид імунізації заводять окремий журнал або водному журналі виділяють розділи для обліку щеплень проти окремих інфекцій. Журнали обліку профілактичних щеплень складають для кожного цеху (підприємства), населеного пункту.

Робота кабінету щеплень.

Типовий кабінет щеплень повинен мати такі приміщення і обладнання:

Роздягальню.
Кабінет лікаря, де здійснюється медичний огляд осіб на предмет відсутності чи наявності протипоказань на введення того чи іншого бакпрепарату.
Приміщення для щеплень, де знаходяться:
- щеплювальний матеріал;
- засоби для щеплення;
- посуд для збору відпрацьованого матеріалу (порожні ампули, вата, шприци,голки тощо);
- засоби для надання невідкладної допомоги на випадок поствакцинальної реакції або ускладнення;
- кушетка.
Приміщення для зберігання щеплювального інструментарію та інших засобів, які використовуються для щеплень (вата, медичний спирт, ефір тощо).
Приміщення для зберігання бактерійних препаратів, оснащене холодильною камерою (холодильником). При обмеженості робочих приміщень можна приміщення для щеплень, зберігання щеплювального інвентарю та бакпрепаратів розмістити разом, але засоби повинні зберігатися в окремих шафах, краще металевих.

Профілактичні щеплення дітям у містах проводять в кабінетах щеплень, організованих при міських дитячих поліклініках (консультаціях), які входять в територіальне медичне об’єднання або існують у вигляді самостійних установ.

Щеплення дітям, які відвідують дитячі дошкільні заклади, школи, здійснює медичний персонал цих установ, а прийого відсутності – персонал кабінетів щеплень.

Кабінети щеплень дитячих поліклінік, що обслуговують 10 000 і більше дітей у віці до 14 років, очолює лікар (педіатр або епідеміолог), який пройшов спеціальну підготовку з імунології.

Керівництво всім комплексом щеплювальної роботи і кабінетом щеплень у дитячих поліклініках, що обслуговують до 10 000 дітей, які існують як самостійні установи, здійснюєтьс яголовним лікарем поліклініки або заступником головного лікаря лікарні з поліклінічного розділу роботи або завідувачем педіатричного відділення дитячої поліклініки у випадках, коли дитяча поліклініка (консультація) входить доскладу лікарні.

Кабінет щеплень не тільки забезпечує проведення імунізації дітей в районі обслуговування поліклініки, а й здійснює консультацію з усіх питань щеплювальної справи.

Лікар-імунолог кабінету щеплень підпорядковується головному лікареві дитячої поліклініки або заступникові головного лікаря лікарні з поліклінічного розділу роботи, якщо поліклініка входить до складу лікарні і проводить свою роботу в тісному зв’язку з дільничними лікарями.

У містах щеплення дітям, що відвідують дитячі установи і школи, проводять у цих установах. Інших дітей, які мешкають на дільниці, що обслуговується поліклінікою, імунізують в кабінеті щеплень. У сільській місцевості, в районних центрах щеплення дітям здійснює медичний персонал дитячої консультації, що має посвідчення про отримання спеціальної підготовки, під керівництвом завідувача консультації.

У невеликі населені пункти для проведення щеплення може бути направлена бригада у складі лікаря і середнього медичного працівника. У цих випадках щеплення здійснюють у тимчасово організованих пунктах щеплення. Проведення щеплення вдома не рекомендується. Необхідно про день і місце проведення щеплення повідомити населення заздалегідь, використовуючи при цьому різні засоби інформування.

Профілактичні щеплення дорослого населення в містах здійснюються загальною медичною або спеціальною мережею. На підприємствах, що мають медико-санітарну частину, щеплення здійснюється медичними працівниками цієї організації за вказівкою і під контролем СЕС.

Екстрені щеплення проти правця та сказу здійснюються на базі територіальних травмпунктів.

Повноцінність роботи в області специфічної профілактики залежить від кваліфікації лікарів-імунологів. Цим і визначаються вимоги до їх підготовки. Лікар-імунолог повинен не тільки добре орієнтуватися впрактичній імунології, а й мати різнобічну обізнаність у питаннях теорії щеплювальної справи і володіти методом епідеміологічного аналізу.

Обов’язки педіатра-імунолога кабінету щеплень дитячої поліклініки:

систематично спостерігає за особами з обтяженим анамнезом (за поданням дільничного лікаря) і дає рекомендації щодо проведення їх вакцинації;
бере участь у роботі щеплювальної комісії поліклініки, до складу якої входять: завідувач поліклініки, лікар-імунолог, невропатолог, алерголог (інших спеціалістів залучають до засідання комісії у разі потреби);
проводить первинний інструктаж з питань імунізації всіх медичних працівників, які зараховуються на роботу до поліклініки, дитячих дошкільних закладів і шкіл у районі обслуговування поліклініки;
організовує і проводить планове навчання щодо підвищення кваліфікації медичних працівників поліклініки з питань специфічної профілактики з наступним прийомом заліку;
надає методичну допомогу в складанні місячних планів проведення імунопрофілактики у дільницях, дитячих дошкільних закладах, школах;
контролює роботу медичних сестер-вакцинаторів у поліклініці;
з метою контролю за щепленістю дітей періодично відвідує дитячі дошкільні заклади і школи за графіком, затвердженим головним лікарем;
контролює формування щеплювальної картотеки;
контролює повноту і якість проведення щеплень особам із груп ризику;
проводить щомісячний і щорічний аналіз виконання плану щеплень по кожній інфекції;
бере участь у розслідуванні причин і проводить аналіз всіх випадків поствакцинальних ускладнень;
складає план щеплень на рік по поліклініці;
складає звіт про профілактичні щеплення за квартали, півріччя та рік (ф. № 5);
контролює витрати та зберігання вакцинно-сироваткових препаратів;
проводить санітарно-освітню роботу серед населення.

Обов’язки епідеміолога-імунолога СЕС:

контроль за складанням та виконанням плану щеплень у районі;
планування необхідної кількості щепних препаратів;
контроль за своєчасністю і правильним виконанням щеплень;
контроль за транспортуванням, зберіганням і своєчасним забезпеченням препаратами підвідомчих закладів;
вивчення причин, які обумовлюють незвичні реакції на щеплення і поствакцинальні ускладнення у разі їх виникнення (із залученням відповідних спеціалістів);
вивчення даних про охоплення населення профілактичними щепленнями та їх аналіз;
підготовка звіту про щеплення;
аналіз епідеміологічної ефективності імунізації і розроблення заходів щодо підвищення її ефективності;
організація імунологічного контролю ефективності щеплень та аналіз даних цього контролю;
проведення заходів щодо підвищення кваліфікації медичних працівників з питань імунопрофілактики.

Звітність про щеплення

Лікувально-профілактичні заклади в міській і сільській місцевості до 5 числа кожного місяця надсилають у районну (міську) СЕС звіт про профілактичні щеплення (ф. № 5, 6), у якому вказують кількість осіб, які одержали планові щеплення. На основі звітів лікувально-профілактичних закладів у СЕС складають узагальнені звіти про профілактичні щеплення за вищевказаними формами (ф. № 5, 6). Зведені звіти з областей за І, II, III , IV квартали, півріччя і за рік подаються до МОЗ України і статистичного управління області. У разі потреби лікувально-профілактичні заклади надсилають інформацію про виконання плану щеплень у вищевказані органи щомісячно. Аналіз звітних форм № 5, 6 дає змогу оцінювати обсяг імунізації проти кожної інфекції, виконання плану щеплень, своєчасність їх проведення у різних вікових групах, співвідношення кількості вакцинацій і ревакцинацій.

Оцінка ефективності імунопрофілактики.

Ефективність імунопрофілактики оцінюють за трьома критеріями: клінічним, імунологічним та епідеміологічним.

Клінічну ефективність оцінюють з точки зору впливу на перебіг інфекції, наявність ускладнень та летальність. Практика використання імунопрофілактики свідчить, що у щеплених перебіг захворювання більш легкий порівняно з нещепленими, значно менша кількість ускладнень і практично відсутня летальність.

Імунологічна ефективність імунізації визначається спроможністю організму щеплених виробляти антитіла, які виявляються відповідними реакціями (ІФА, РПГА, РТПГА, РТТА, РН тощо) та алергічною перебудовою (реакція Манту з туберкуліном, проба з тулярином та інші). Основні критерії: середня геометрична титрів специфічних антитіл, відсоток осіб з діагностичним збільшенням титру (не менше ніж у 4 рази) та відсоток осіб із “захисним” рівнем антитіл після вакцинації від загальної кількості імунізованих.

Епідеміологічна ефективність імунізації оцінюється в цілому за зниженням захворюваності, впливом на такі прояви епідемічного процесу, як циклічність, сезонність, осередковість, ураженість дитячих колективів, зміна вікової структури захворюваності. При високому рівні захворюваності, наявності великої вибірки у кількісному та якісному відношенні досліджуваних груп (дослідної та контрольної) епідеміологічну ефективність імунізації оцінюють за допомогою індексу та коефіцієнта ефективності.

1. Індекс ефективності (К) імунопрофілактики показує, у скільки разів захворюваність щеплених (а) менше захворюваності нещеплених ( b ) або щеплених плацебо;

2. Коефіцієнт ефективності (Е) показує, який відсоток щеплених захищений від захворювання певною інфекцією:

Для визначення цих показників необхідно мати точні дані про кількість щеплених і нещеплених осіб та кількість захворювань серед них. На основі цих даних вираховуються інтенсивні показники захворюваності серед щеплених та нещеплених, які використовуються у наведених формулах.

Термінова імунопрофілактика.

З метою екстреної профілактики використовують введення вакцин і анатоксинів, якщот ермін розвитку імунітету коротше, ніж тривалість інкубаційного періоду приданій хворобі (як правило, при наявності уже створеного грунд-імунітету). Прикладом застосування вакцин з метою екстреної профілактики є антирабічна вакцинація, введення правцевого анатоксину пораненим, якщо вони вже були імунізовані тощо.

Неспецифічна термінова профілактика здійснюється за допомогою антибіотиків, хіміопрепаратів. З цією метою використовують тетрациклін, ремантадин, метисазон та ін. У ведений в організм антибіотик згубно діє на мікробні клітини одразу ж після потрапляння їх в біологічні рідини, які омивають клітини організму.

Комбінована термінова профілактика полягає в одномоментному введенні вакцин та імунних препаратів. Наприклад, комбіноване введення специфічного антирабічного імуноглобуліну та вакцини дозволяє недопустити розвитку рабічної інфекції при тяжких покусах.

Для профілактики (як правило, екстреної) окремих інфекційних хвороб застосовують також бактеріофаги (вірусибактерій): дизентерійний, черевнотифозний, холерний, чумний, стафілококовий та ін. Їх призначають особам, які контактували з хворими, заразоносіями. Бактеріофаги бувають моновалентні (однокомпонентні) і полівалентні (сумішкількох бактеріофагів). Випускають у вигляді таблеток з кислотостійкою оболонкою для перорального застосування. Однак ефективність їх недостатня і від застосування деяких з них відповилися (холерний, чумний тощо).

Термінова профілактика правця.

Термінова профілактика правця передбачає первинне хірургічне оброблення рани і створення у разі потреби специфічного імунітету.

Показання для термінової профілактики правця:

травми з порушенням цілісності шкірних покривів та слизових оболонок;
відмороження й опіки II, III та IV ступеня;
позалікарняні аборти;
пологи поза медичною установою;
гангрена або некрози тканин будь-якого типу, абсцеси;
укуси тварин;
проникаючі ушкодження шлунково-кишкового тракту.

Для термінової специфічної профілактики правця використовують:

адсорбований правцевий анатоксин (АП-анатоксин);
протиправцевий людський імуноглобулін (ППЛІ);
протиправцеву сироватку (ППС) очищену (за відсутності ППЛІ).

Застосування АП-анатоксину.

Повний курс активної імунізації правцевим анатоксином (для осіб, які раніше не були щеплені проти правця) складається з 2 щеплень по 0,5 мл. кожне з інтервалом 30-40 діб і ревакцинації через 6-12 міс у тійсамій дозі (у виняткових випадках допускається подовженняі нтервалу до 2 років). Наступні ревакцинації проводять кожні 10 років одноразово у дозі 0,5 мл. Анатоксин вводять підшкірно в підлопаткову ділянку.

Імунізація деяких контингентів, що важко охоплюються щепленнями (люди похилого віку, неорганізоване населення), враховуючи специфічні умови в окремих місцевостях, за рішенням МОЗ України може бути проведена за скороченою схемою, яка включає одноразове введення АП-анатоксину у подвійній дозі (1,0 мл.) з першою ревакцинацією через 6-12 міс (як виняток допускається збільшення інтервалу до 2 років) та з наступними ревакцинаціями через кожні 10 років) звичайною дозою препарату.

Після введення протиправцевого анатоксину можуть бути як загальні реакції, які проявляються в нездужанні та підвищенні температури, так і місцеві реакції у вигляді почервоніння, набряку, болючості, які минають через 24-48 год. Іноді може розвиватися анафілактичний шок.

Застосування протиправцевого людського імуноглобуліну (ППЛІ).

Препарат є 16% розчином гамма-глобулінової фракції крові донорів, спеціально імунізованих проти правця, з високим вмістом протиправцевих антитіл. Застосування гамма-глобуліну рекомендується для лікування та профілактики правця у дітей та дорослих.

Допускається до використання прозорий препарат або препарат, що має опалесценцію. Профілактична доза ППЛІ – 250 МО. Протипоказань до застосування ППЛІ немає. Він вводиться внутрішньом’язово у верхньозовнішній квадрант сідниці. Як правило, реакція на введення препарату відсутня. Іноді спостерігаються незначна місцева реакція та підвищення температури. Враховуючи можливість шоку у особливо чутливих людей, не обхідно забезпечити медичне спостереження за щепленими протягом 1 години.

Імуноглобулін слід зберігати в темному прохолодному місці при температурі від +1 до +10 °С.

Застосування протиправцевої сироватки (ППС). ППС – це препарат, одержаний із крові коней, гіперімунізованих правцевим анатоксином або токсином, очищений і концентрований. Має вигляд прозорої рідини зі слабкою опалесценцією. ППС застосовують для термінової профілактики правця або лікування.

ППС випускається у двох варіантах: в ампулах, позначених синім кольором (нерозведена сироватка), та в ампулах, позначених червоним кольором (розведена сироватка 1:100). ППС вводять підшкірно в дозі 3000 МО. Перед введенням ППС обов’язково ставлять внутрішньошкірну пробу з кінською сироваткою, розведеною 1:100, для визначення чутливості до білків сироватки коней (ампула позначена червоним кольором). Розведену сироватку вводять внутрішньошкірно на внутрішній поверхні передпліччяв об’ємі 0,1 мл. Облік реакції проводять через 20 хв. Пробу вважають негативною, якщо діаметр набряку чи гіперемії в місці введення сироватки менше 1,0 см; пробу вважають позитивною, якщо набряк або гіперемія мають в діаметрі 1,0 см. і більше. При негативній реакції з ампули, позначеної синім кольором, вводять підшкірно 0,1 мл. сироватки. За відсутності реакції через 30 хв. вводять решту дози. Особам із позитивною внутрішньошкірною пробою чи у випадку анафілактичного шоку на підшкірне введення 0,1 мл. ППС подальше введення ППС протипоказане, їм потрібно вводити ППЛІ.

Реакція нав ведення ППС. Після введення ППС можуть виникнутис ироваткова хвороба чи анафілактичний шок. У зв’язку з цим за кожним щепленим повинно бути встановлено медичне спостереження протягом 1 год. після щеплення.

Особи, які одержали ППС, попереджаються про необхідність негайногоз вернення за медичною допомогою у випадках підвищення температури, появи свербежу та висипу на шкірі, болю у суглобах та інших симптомів, які характерні для сироваткової хвороби.

Протипоказаннядо термінової профілактики правця.
Протипоказання миє наявність в анамнезі підвищеної чутливості до відповідного препарату та вагітність (введення ППС протипоказане).

Термінова профілактика сказу.

Терміновій профілактиці сказу підлягають особи, які одержали подряпини,у куси або ослизнення зовнішніх покривів тваринами, які можуть бути джерелом збудників сказу. З цією метою використовується антирабічна вакцина та антирабічний імуноглобулін.

Термінова профілактика ботулізму.

З профілактичною метою протиботулінічні сироватки вводять здоровим особам, що одночасно з хворим вживали продукти, які були причиною захворювання на ботулізм. Профілактична доза становить половину лікувальної. Якщо тип токсину не встановлено, то вводять по половині лікувальної дози всіх типів моновалентних сироваток.

Термінова профілактика кору.

В осередку кору імуноглобулін вводять одноразово дітям з 3 до 12 міс., які не хворіли на кір, а також дітям, старшим 12 міс., які мають протипоказання до активної імунізації проти кору і не хворіли на цю інфекційну хворобу. Імуноглобулін потрібно вводити не пізніше 6-ої доби після спілкування з хворим. Дозу препарату (1,5 мл. чи 3,0 мл.) встановлюють від стану здоров’я дитини і часу, який минув з моменту спілкування з хворим. Дорослим препарат вводять 3,0 мл.

Термінова профілактика менінгококової інфекції.

Імуноглобулін вводять одноразово дітям віком від 6 міс. до 7 років не пізніше 7 діб після спілкування з хворим генералізованою формою менінгококової інфекції в дозах 1,5 мл. дітям до року та 3,0 мл. дітям від 1 до 7 років.