Кровотечі під час вагітності, в пологах та ранньому післяпологовому періоді

КРОВОТЕЧІ В І ПОЛОВИНИ ВАГІТНОСТІ

Самовільний викидень Шифр МКХ-10 – О06

Класифікація за клінічними типами:

– загроза викидня;

– викидень, що розпочався;

– викидень в ходу (неминучий);

– неповний самовільний викидень;

– повний самовільний викидень;

-викидень, що не відбувся (відмерла вагітність).

Діагностика:

– оцінка загального стану вагітної;огляд шийки матки у дзеркалах, бімануальне дослідження;

– оцінка величини крововтрати.

Самовільний викидень(аборт) – переривання вагітності з моменту зачаття до 22 тижніввагітності. Клінічні форми самовільного викидня:

І. Загроза викидня: Даніанамнезу:

– Пізнє менархе та тривалий періодстановлення менструального циклу.

– Захворювання вірусної етіологіїта інфекційно-алергічного характеру в пре- та пубертатному періоді у дівчат.Розлад менструального циклу.

– Медичні аборти, їх ускладнення.

– Безпліддя, особливо лікованеметодами допоміжних репродуктивних технологій.

– Наявність самовільногопереривання попередніх вагітностей.

– Перинатальні втрати в анамнезі.

– Патологічний перебіг попередніхвагітностей та пологів. Гінекологічні операції.

– Перенесені TORCH-інфекції врепродуктивному періоді.

– Хронічні захворювання в анамнезі(у т. ч. хронічний тонзиліт, пупковий сепсис).

– Алергічні захворюванняполівалентного характеру.

– Провокуючі фактори (травма,падіння, фізичне навантаження, coitus).

Скарги вагітної :

1. Болі внизу живота, нижньомувідділі спини.

2. Відчуття тяжкості, тиску насечовий міхур, пряму кишку, піхву, дискомфорт в надлобковій ділянці.

3. Наявність кров'янистих виділень,але вони можуть бути відсутні. Виділення мізерні, темні чи бурі, іноді яскравіу критичні дні відповідно припустимих місячних.

Клінічні ознаки :

1.Збудливість матки, підвищенняїї тонусу. Плідне яйце повністю зберігає зв'язок з маткою.

2. Зниження базальної(ректальної) температури у І триместрі до 37^° і нижче.

3. Зовнішнє вічко закрите, алеможе бути відкрите. При гінекологічному обстеженні розміри матки відповідаютьстроку затримки місячних, матка реагує на обстеження скороченням, структурнізміни шийки матки відсутні. У II триместрі: пролабування плідного міхура,відходження навколоплідних вод.

Результатиендоскопічного обстеження :

1. Зміни кольпоцитограми(естрогенний тип мазка, збільшення каріопікнотичного індексу до 50% і вище.

2. Зменшення вмісту хоріонічногогонадотропіну в крові у І триместрі.

3. Зменшення вмісту прогестерону укрові та співвідношення вмісту естрогенів та прогестерону у плазмі крові (прифізіологічному перебігу вагітності він дорівнює 1:5).

4. Наявність змін у концентраціяхплацентарного лактогену, естріолу, естрадіолу, б-фетопротеїну.

5. Підвищеннядегідроепіандростендіолу, кортизолу, тестостерону, 17-гідропрогестерону, 17-кетостероїдів,андростерону у крові – при гіперандрогенії.

6. Зниження вільних Т₄, Т₃при підвищенні ТТГ – при гіпотиреозі.

7. Т₄, Т₃підвищені, зниження ТТГ, підвищення тіреостимульованих антитіл (гіпертиреоз).рН-метрія виділень > 4,4 ® бактеріоскопічне,бактеріологічне дослідження, зішкріб цервікального каналу ® виявлення антигенів до інфекції ТОRCH методом ПЛР іспіввідношення антитіл за методом ІФА.

Результати УЗД : ехографічні прояви загрози абортупередують клінічним.

1. Наявність локальногопотовщення міометрію у вигляді валика, що випинається у порожнину матки.

2. Деформація контурів плідногояйця, його вдавлення за рахунок гіпертонусу матки.

3. Низьке розміщення плідногояйця (ембріона, плода) в порожнині матки.

4. Відсутність жовтого тілавагітності у яєчниках.

5. Наявність дільницьвідшарування хоріону або плаценти .

6. Ознакиістміко-цервікальної недостатності (ІЦН): а) вкорочення шийки матки до 3 см і менше; б) збільшеннядіаметру внутрішнього вічка шийки матки більше 1 см. У ІІ триместрі:пролабування плідного міхура у цервікальний канал.

ІІ. Викидень, що розпочався: Даніанамнезу ті самі.

Скарги вагітної :

1. Більш сильні болі внизу живота,болі у попереку.

2. Часте сечовиділення,випорожнення.

3. Кров'янисті виділення.

Клінічніознаки :

1. Підвищення тонусу матки, їїболючість, але розміри матки відповідають терміну вагітності.

2. Зниження базальної (ректальної)температури.

3. При піхвовомудослідженні – незначне вкорочення шийки матки та відкриття зовнішнього вічка,шийка матки може бути незначно вкроченою зі злегка зіяючим зовнішнім вічком.Часткове відшарування плідного яйця внаслідок підвищення скоротливостіміометрію.

Результатиендоскопічного обстеження ті самі. Можливе зменшення вмісту як прогестерону, так і естрогенів укрові (особливо у ІІ та ІІІ триместрах).

Результати УЗД : 1. Підвищення тонусу міометрію.2. Часткове відшарування плідного яйця (плаценти). 3. Подальше вкорочення тарозкриття шийки матки.

ІІІ. Викидень "в ходу": Даніанамнезу ті самі.

Скарги вагітної :

1. Сильні переймоподібні болі внизуживота.

2. Кров'янисті виділення значні(іноді аж до геморагічного шоку). Підтікання навколоплідних вод.

Клінічні ознаки : 1. Розкриття шийки матки. 2.Плідне яйце частково у цервікальному каналі та піхві. Шийка матки збільшуєтьсяв об'ємі, тіло матки скорочується.

Результатиендоскопічного обстеження ті самі.

Результати УЗД : плідне яйце розташоване низько,частково у цервікальному каналі.

І V . Повний самовільний викидень: Дані анамнезу ті самі.

Скарги вагітної :

1. Болі внизу живота.

2. Кров'янистівиділення з піхви припиняються.

Клінічні ознаки :

1. Розміри матки не відповідають терміну вагітності (менша).

2. Цервікальний канал закритий,іноді не повністю. Плідне яйце відторгується цілком, в матці можуть залишатисялише частини децидуальної оболонки, зменшуються болі та припиняється кровотеча(частіше зустрічається в кінці ІІ триместру вагітності).

Результати УЗД : Порожнина матки вільна,щілиноподібна.

Неповнийсамовільний викидень : Дані анамнезу ті самі.

Скарги вагітної :

1. Болі внизу живота незначної інтенсивності.

2. Кров'янисті виділення з піхви різного ступеня вираженості.

Клінічні ознаки:

1. Величина матки не відповідає терміну вагітності (менша).

2. Консистенція матки не щільна. Цервікальний канал відкритий. Частинаплідного яйця вийшла за межі матки, а в порожнині матки містяться його залишки,що супроводжується різною ступінню вираженості кровотечі при зменшеннібольового синдрому, розміри матки не відповідають строку вагітності.

Результати УЗД : Порожнина матки розширена,плідне яйце не візуалізується.

Лікування. При загрозі перериваннявагітності необхідна госпіталізація жінки в спеціалізований стаціонар. Загрозавикидня та аборт, який розпочався прогностично сприятливі форми, при якихможливе збереження вагітності.

Лікування загрози викидня :

1. Госпіталізація при явищах загрози аборту, а також жінок групи ризику вкритичні періоди вагітності (8 – 12, 16 – 22, 26 – 28, 28 – 32 тижнів) та передтермінами, в які відбулося переривання попередніх вагітностей. Адекватнийліжковий режим.

2. Дієта зі збалансованим вмістомбілків, жирів та вуглеводів, з достатнім вмістом вітамінів.

3. Немедикаментозні методи: електроанальгезія (№ 8 – 10), електрорелаксація (№1 – 3), іглорефлексотерапія, фізіотерапія – електрофорез магнію синусоїдальниммодульованим струмом (N 5 – 8), гіпербарична оксигенація (№ 3 – 5).

4. Медикаментозне лікування:

§ седативні засоби (настій валеріани, собачої кропиви, півонії по 20 крап. 2рази на день, препарати типу "Пасит", "Персен"). У ІІ триместрі, принеобхідності – тазепам, седуксен по 1 табл. 1 – 2 рази на день. Актуальнапсихотерапія, особливо у пацієнток з ускладненим акушерським анамнезом, у якихформується "синдром нереалізованого материнства", що характеризуєтьсяневротичними розладами, наявністю депресії;

§ токолітики. Токолітична терапія (після 16 тижнів вагітності): сірчанокислиймагній в/в крапельно (40,0 мл 25 % розчину на 400,0 мл 5 % розчину глюкози абоізотонічного розчину натрію хлориду в/в, або в/м – по 10,0 мл 25 % розчину 1 -2 рази на день); Магне В₆ по 1 табл 4 – 6 разів на добу (200 – 300мг магнію на добу), або 2-3 ампули на добу – в залежності від ступеня загрозивикидня і тонусу матки; бета-адрепоміметики (партусистен, гініпрал).Партусистен у дозі 0,5 мг (10,0 мл) і гініпрал у дозі 10 мкг (2 мл) чи 25мкг (5мл) застосовуються у вигляді в/в інфузій на 500,0 мл інфузійного розчину (5 %глюкози, ізотонічного р-ну натрію хлориду) зі швидкістю 5-10 крапель захвилину. За 1-2 години до закінчення інфузії призначають прийом цих препаратіву таблетованій формі: партусистен по 0,5 мг, гініпрал по 500 мкг. Прийматиспочатку по 1 табл. кожні 3 години, потім кожні 4-6 годин (4 – 8 таблеток надобу) і запивати невеликою кількістю рідини.

Для усунення побічної дії бета-адреноміметиків одночасно з ниминеобхідно приймати препарати – антагоністи кальцію: ізоптин (верапаміл) по 2,0мл (5 мг) – в/в 2 – 3 рази на добу, або по 1 табл. (40 мг) всередину – 3 рази;фенігідин по 1 табл. (10 мг) – всередину аналогічно.

Токолітична терапія може проводитись блокаторамикальцієвих каналів. Для гострого токолізу призначається коринфар (ніфедіпін) по10 мг через 20 хвилин до зникнення симптомів загрози передчасних пологів.Сумарна добова доза в перший день лікування не перевищує 100 мг. Лікуванняпроводиться під контролем АТ. Підтримуюча токолітична терапія по 10 мг кожні3-4 години в залежності від клінічних проявів.

§ спазмолітики для усунення гіпертонусу матки: но-шпа по 2,0 мл в/м 2 – 3рази на день або по 1-2 таблетки тричі на день; папаверину гідрохлорид по 2,0мл в/м або у вигляді ректальних свічок (по 0,02 г) 2 – 3 рази на день;"вібуркол" у свічах ректально 2 – 3 рази на день, спазмалгон (засхемою но-шпи). Після 16 тижнів вагітності, особливо при вираженому больовомусиндромі застосовуються препарати типу баралгіну (5,0 мл), тригану (2,0 мл),максигану (2,0 мл), міналгану (2,0 мл) як в/м, так і всередину 2-3 рази надобу.

§ вітамінотерапія (магне В₆ 1 капс. 2 рази на день, прегнавіт,матерна, вітрум пренатал, вітамін Е – 1 капс. 2 рази в день). Призначенняфолієвої кислоти в дозі 0,4 мг на добу до 12 тижнів позитивно впливає наформування нервової трубки в умовах загрози переривання вагітності. Жінкам, уяких в анамнезі було діагностовано таку ваду розвитку плода як дефект нервовоїтрубки, фолієва кислота призначається в дозі 4 мг/добу.

Інгібіторипростагландинів призначаються з метою пригнічення надлишкової продукціїпростагландинів, які спричиняють скорочення матки (індометацин, діклофенак увигляді ректальних свічок по 50 мг двічі на добу) після 16 тижнів вагітності іне пізніше 34 тижнів. Курс лікування – 7 днів.

Хірургічне лікування істміко-цервікальної недостатності (ІЦН) у ІІтриместрі вагітності. Лікування полягає у накладанні циркулярного шва на шийкуматки на рівні її внутрішнього вічка для звуження цервікального каналу. Післяоперації ліжковий режим протягом 1-2 діб. Шов знімається в 37-38 тижнів, привідходженні навколоплідних вод або на початку передчасних пологів.

При наявностікров'янистих виділень призначають:

– вікасол 0,01 х 3 рази на добу(дія препарату починається через 12-18 годин після прийому), або 1%-1мл в/м;

– діцинон, етамзілат натрію – 2 мл3 рази на добу;

– настій листа кропиви (15,0:200мл) по 1 столовій ложці 3 – 4 рази на день, або екстракт кропиви по 25 – 30крапель 3 рази в день; екстракт калини 30 – 40 крапель 3 – 4 рази в день.

При наявності больового синдрому- анальгін 1 – 2 мл 50 % в/м.

При зниженій функціїжовтого тіла в перші місяці вагітності застосовуються:

– 17-оксипрогестерону капронат 250 мг в/м 1 раз в день;

– прогестерон 10 мг (1 мл 1 %) в/м 1 раз в день;

– утрожестан 100 мг 2 рази на добу.

Для забезпечення життєдіяльності і розвитку плідного яйця, привиявленні плацентарної недостатності, застосовуються засоби, що поліпшуютьматково-плацентарний кровообіг, реокоагуляційні властивості крові (еуфілін,теонікол, трентал, реополіглюкін, гепарин, фраксіпарин, курантил), функцію плаценти,стан плода (внутрішньовенне вливання глюкози з актовегіном, інстеноном,есенціале, гіпербарична оксигенація, озонотерапія). Додатково проводитьсяметаболічна терапія, яка включає застосування препаратів-синергістів,субстратів і кофакторів циклу Кребса (тіамінпірофосфат, рибофлавінмононуклеотид, ціанокобаламін, фітин, оротат калію, витамін Е, фолієва кислота,хофітол, метіонін).

Для пригнічення підсиленої імунної відповіді організму матері наантигени ФПК з метою попередження реакції відторгнення застосовують:

1) імунал, афлубін, енгістол,протефлазид, свічки "реаферон" та "віферон";

2) анти-Rho(D)імуноглобулін (резус-негативним жінкам, які вагітні резус-позитивним плодом у28 тижнів при відсутності антитіл);

3) сорбційнутерапію. Ентеросорбенти: ентеросгель, сорбогель, гемосорбенти;

4) системнуензимотерапію, яка при необхідності може поєднуватись із гормонотерапією(Вобензим);

5) плазмаферез длялікування аутоімунних станів та при інфекційних захворюваннях за показаннями.

Лікування СВ в ходу та неповного СВ:

– інструментальневипорожнення матки під внутрішньовенним наркозом (обов'язкове гістологічнедослідження отриманого матеріалу);

– препарати, скорочуючіматку (10 ОД окситоцину внутрішньовенно крапельне або 0,5 мкг метилергобревінувнутрішньовенно або внутрішньом'язово);

– при продовженнікровотечі 800 мкг мізопростолу ректально;

– відновлення величиникрововтрати за показаннями;

– антибактеріальнатерапія за показаннями.

Міхурцевий занесок (МЗ) –характеризується гіперплазією обох шарів трофобласта, різким збільшенням танабряком ворсин хоріона, які нагадують грона винограда (гідропічнатрансформація ворсин хоріона), міхурці до 15 мм, заповнені рідиною, яка складається зальбуміна і муцина. МЗ розвивається внаслідок аномальної фертилізації.

Класифікація. Трофобластичнахвороба включає:

1. Міхурцевий занесок:

· повний (класичний);

· неповний (частковий);

· інвазивний (деструктивний).

2. Хоріонкарцинома (гестаційнатрофобластична пухлина, злоякісна гестаційна трофобластична хвороба):

· неметастична (процес обмежаний маткою);

· метастична (процес розповсюджується за межі матки):

– низького ризику (сприятливий прогноз)

– високого ризику (не сприятливий прогноз)

Етіологія : Існує 2 основні теоріївиникнення трофобластичної хвороби (ТХ) Згідно однієї захворювання обумовленопатологією хоріального епітелію плідного яйця. Друга теорія пояснює виникненнязахворювання патологічними змінами в організмі матері, зниженням захисних сил,гормональними порушеннями. На виникнення та протікання ТХ впливають особливостіімунологічного статусу статевих партнерів. Виявлена також підвищена можливістьрозвитку хоріонкарциноми, якщо жінка має групу крові А(ІІ), а чоловік 0( I ) і навпаки, чорна раса, старший вік матері.

При мікроскопічному дослідженнівиявляють різке зменшення кількості кровоносних судин в стромі ворсин хоріона івиражену проліферацію клітин трофобласта і гідропічну дегенерацію стромиворсин. Міхурці занеску покриті хоріальним епітелієм, який складається з клітинЛанганса і сінцитія. По мірі розростання міхурців хоріальний епітелійатрофується, послідовність розташування клітин порушується. Відмічаєтьсягіперплазія хоріального епітелія у вигляді скупчення сінцитіальних клітин.Строма ворсин представляє собою набухші та зруйновані колагенові волокна. Виділяють повний і частковий міхурцевий занесок. Причастковому міхурцевому занеску в матці знаходять плід, або його елементи тачастково ворсини. Це обумовлено хромосомними аномаліями, частіше триплоідією читрисомією, і рідко трансформується в злоякісні пухлини трофобласта. Придослідженні тканин повного міхурцевого занеску (при якому елементи плодавідсутні) виявляють хромосомний набір 46 ХХ, де обидві Х-хромосоми маютьбатьківське походження. Причиною можуть бути запліднення яйцеклітини одночаснодвома сперматозоїдами або подвоєння хромосом сперматозоїда у відсутності чинеповноцінності материнської Х-хромосоми. Приблизно в 20 % випадків повнийміхурцевий занесок трансформується в злоякісні пухлини трофобласта. Частішетрофобластична хвороба виникає у жінок старшого віку та низькогосоціально-економічного положення, в слабкорозвинутих регіонах.

Клінічна картина : Міхурцевий занесок частішеспостерігається у жінок 28 років і не залежить від кількості пологів перед цим.Відмічаються симптоми притаманні вагітності. Розміри матки, у 50 % перевищуютьїї розміри при даному терміні вагітності. Загальні прояви розвиваються протягомперших 18 тижнів вагітності (між 9 – 34 тижнями). На фоні аменореї з'являютьсякров'янисті виділення з піхви. Підвищення рівня хоріонічного гонадотропіна(ХГТ) призводить до зв'язування його з рецепторами тіреотропного гормону, щовикликає гіперфункцію щитовидної залози і призводить до гіпертіреоза. Виникають тремор, тахікардія, шкіра стаєвологою, щитовидна залоза дифузно збільшена.

Емболія гілок легеневої артерії клітинами трофобласта спостерігається у 2 – 3 % випадків. При цьому зненацькарозвивається кашель, задуха, ціаноз. При попаданні клітин трофобласта вкровотік матері можливий розвиток ДВЗ-синдрома.

Міхурцевий занесокслід диференціювати від позаматкової вагітності, ДМК, відмерлої вагітності,самовільного переривання вагітності, багатопліддя, багатоводдя, міоми матки.

Виділення з матки набряклих, кістозно змінених ворсин хоріона – абсолютна ознака міхурцевогозанеску. Якщо ворсини не виявляються використовують додаткові методидослідження. Матка має більшу величину, більш щільної консистенції, припальпації відсутні ознаки плода, немає серцебиття та шевеління плода. На УЗД –відсутність в порожнині матки ознак плоду, натомість знаходимо гомогеннудрібнозернисту масу.

Підвищення рівня ХГТбільше 100000 МО/л при збільшеній матці і кровотечі – ознака міхурцевогозанеску (більше норми в 50 – 100 разів).

Лікування: Перед лікуванням необхіднопризначити загальний аналіз крові, сечі, біохімічні показники функції печінки,нирок, визначити групу крові і резус фактор, зробити рентгенографію грудноїклітки.

Вакуум-аспірація –являється методом вибора для видалення міхурцевого занеску. Післявакуум-аспірації проводять вишкрібання стінок порожнини матки, отриманіматеріали відправляють на гістологічне дослідження. Під час проведенняманіпуляцій і після них в/в вводять утеротоніки.

Екстирпація маткипоказана жінкам, які не планують в подальшому мати дітей, при великих розмірахміхурцевого занеску, сильній кровотечі, відсутності умов для вакуум-аспірації,при підозрі на деструіруючу форму. Яєчники з тека-лютеїновими кістами невидаляють. Після видалення МЗ і зниження ХГТ проходить їх зворотній розвиток.

Одужання післявидалення повного МЗ спостерігається у 80 % випадків. У інших розвиваєтьсядеструіруючий МЗ або хоріонкарцинома. Систематичне визначення вмісту ХГТдопомагає своєчасно виявити хоріонкарциному.

Позаматкова вагітність ( graviditas ectopica ). Під позаматковоювагітністю (ПВ) розуміють вагітність, при якій імплантація заплідненоїяйцеклітини відбулася поза порожниною матки. Найбільш часта локалізація ПВ -маткові труби.

Класифікація: 1. 3а МКХ-10:

О00 Абдомінальна (черевна) вагітність

О00.1 Трубнавагітність

Вагітність у матковій трубі

Розрив маткової труби внаслідок вагітності

Трубнийаборт

О00.2 Яєчникова вагітність

О00.8 Інші форми позаматкової вагітності

Шийкова

Комбінована

В розі матки

Внутрішньозв'язкова

Вбрижі матки

О00.9 Позаматкова вагітність неуточнена

2. За перебігом:

-прогресуюча;

-порушена (трубний аборт, розрив маткової труби);

-завмерла вагітність.

Фактори ризику:

1. Запальні захворювання матки та придатків матки ванамнезі.

2. Рубцево – спайкові зміни органів малого таза внаслідокперенесених раніше операцій на внутрішніх статевих органах, пельвіоперитоніту,абортів.

3. Порушення гормональної функції яєчників.

4. Генітальний інфантилізм.

5. Ендометріоз.

6. Довготривале використання внутрішньоматковихконтрацептивів.

7. Допоміжні репродуктивні технології.

Трубна вагітність

Діагностика. Клінічні ознаки:

1. Ознаки вагітності:

– затримка менструації;

– нагрубання молочних залоз;

– зміна смакових, нюхових та інших відчуттів характернихдля вагітності;

– ознаки раннього гестозу (нудота, блювання та інші);

– позитивні імунологічні реакції на вагітність (ХГЛ усироватці крові та сечі).

2. Порушення менструального циклу – мажучі,кров'янисті виділення із статевих шляхів:

-після затримки менструації;

– з початком наступної менструації;

– до настання очікуваної менструації;

3. Больовий синдром:

– односторонній переймоподібний або постійний біль внизуживота; раптовий інтенсивний біль у нижній частині живота;

– перитонеальні симптоми у нижньому відділі живота, різногоступеня вираженості;

– ірадіація болю у пряму кишку, ділянку промежини такрижів.

4. Ознаки внутрішньочеревної кровотечі (уразі порушеної ПВ):

– притуплення перкуторного звуку у фланках живота;

-позитивний симптом Куленкампфа (наявність ознакподразнення очеревини за умови відсутності локального м'язового напруження унижніх відділах живота);

– у горизонтальному положенні хворої позитивнийдвосторонній "френікус" симптом, а у вертикальному – головокружіння,втрата свідомості;

– у разі значного гемоперитонеума – симптомЩьоткіна-Блюмберга;

– прогресуюче зниження показників гемоглобіну,еритроцитів, гематокриту за результатами аналізу крові.

5. Порушення загального стану (у разіпорушеної ПВ):

– слабкість, головокружіння, втрата свідомості, холоднийпіт, колапс, гемодинамічні порушення; нудота, рефлекторне блювання; метеоризм,однократна діарея.

6. Дані гінекологічного обстеження:

– ціаноз слизової оболонки піхви та шийки матки;

– розміри матки менші від очікуваного терміну вагітності;

– одностороннє збільшення та болючість придатків матки;

– нависання склепінь піхви (у разі гемоперитонеума);

– різка болючість заднього склепіння піхви ("крикДугласа");

– болючість при зміщенні шийки матки.

7. Специфічне лабораторне обстеження:

– якісний або кількісний тест на ХГЛ.

8. Інструментальні методи обстеження. УЗД:

– відсутність плодового яйця у порожнині матки;

– візуалізація ембріона поза порожниною матки;

– виявлення утворення неоднорідної структури в ділянціпроекції маткових труб;

– значна кількість вільної рідини у Дугласовому просторі.

Лапароскопія– візуальне встановлення позаматкової вагітності у вигляді:

– ретортоподібного потовщення маткової труби багряно -синюшного кольору;

– розриву маткової труби;

– кровотеча з ампулярного отвору або з місця розриву матковоїтруби;

– наявність в черевній порожнині і в дугласовому просторікрові у вигляді згортків або у рідкому стані;

– наявність у черевній порожнині елементів плідного яйця.

9. Діагностичне вишкрібання стінок порожниниматки:

– відсутність у вишкрібі елементів плідного яйця;

– наявність у вишкрібі децидуальної тканини.

Діагностичне вишкрібання стінок порожнини маткивиконується за відсутності апарату УЗД та за умови поінформованої згодипацієнтки на цю маніпуляцію.

У разі малого терміну затримки менструації,зацікавленості жінки у збереженні маткової вагітності та відсутності симптоміввнутрішньочеревної кровотечі необхідно вибрати очікувальну тактику,орієнтуючись на клінічні ознаки, УЗД в динаміці спостереження та рівень в-ХГЛ усироватці крові.

10. Пункція черевної порожнини через заднєсклепіння піхви.

Проводиться за відсутності апарату УЗД для діагностикитрубного аборту. Наявність у пунктаті рідкої крові – одна з ознак ПВ.

У разі клінічних ознак внутрішньочеревноїкровотечі пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви не проводиться- затримка часу початку лапаротомії.

Діагностичні ознаки р ізноманітнихформ трубної вагітності

 

Диференційна діагностика . Діагностикаектопічної вагітності достатньо проста у пацієнток з аменореєю, ознаками вагітності,болями в нижніх відділах живота і кровотечею. Але необхідно виключати наступністани:

1. Перекрут кісти яєчника або гострий апендицит.

2. Переривання маткової вагітності.

3. Крововилив у жовте тіло.

Лікування ПВ. Принципи ведення хворих з ектопічноювагітністю:

1. Підозра на позаматкову вагітність є показанням длятермінової госпіталізації.

2. Рання діагностика допомагає зменшити кількість ускладненьі надає можливість застосовувати альтернативні методи лікування.

З.У разі встановленого діагнозу позаматковоївагітності необхідно провести невідкладне оперативне втручання (лапароскопія,лапаротомія).

4. У разі вираженої клінічної картинипорушеної ектопічної вагітності, наявності гемодинамічних порушень, гіповолеміїпацієнтка негайно госпіталізується для невідкладного хірургічного втручання унайкоротші терміни лапаротомічним доступом.

Якщо клінічна картина стерта, немає ознакгіповолемії та внутрішньої кровотечі – проводять УЗД органів малого таза аболапароскопію.

5. На догоспітальному етапі у разіпорушеної позаматкової вагітності об'єм невідкладної допомоги визначаєтьсязагальним станом хворої та величиною крововтрати. Інфузійна терапія (об'єм,швидкість введення розчинів) залежить від стадії геморагічного шоку (дивисьрозділ "Геморагічний шок").

6. Тяжкий стан хворої, наявність виражених гемодинамічнихпорушень (гіпотонія, гіповолемія, гематокрит менше 30 %) – абсолютні показаннядля оперативного втручання лапаротомним доступом з видаленням вагітної матковоїтруби і проведенням протишокової терапії.

7. Застосовують комплексний підхід до лікування жінок зпозаматковою вагітністю, який включає:

а) оперативнелікування;

б) боротьбу зкровотечею, геморагічним шоком, крововтратою;

в) веденняпісляопераційного періоду;

г) реабілітаціюрепродуктивної функції.

8. Оперативне лікування проводять як лапаротомним, так ілапароскопічним доступом. До переваг лапароскопічних методик відносяться:

– скорочення тривалості операції, післяопераційногоперіоду, перебування в стаціонарі;

– зменшення кількості рубцевих змін передньої черевноїстінки; косметичний ефект.

9. Виконання органозберігаючих операцій при позаматковійвагітності супроводжується ризиком розвитку у післяопераційному періодіперсистенції трофобласта, що є результатом його неповного видалення з матковоїтруби і черевної порожнини. Найбільш ефективним методом профілактики даногоускладнення є ретельний туалет черевної порожнини 2 – 3 л фізіологічного розчину іоднократне введення метотрексату у дозі 75 – 100 мг внутрішньом'язово у першу,другу добу після операції.

Операції, якізастосовують у разі трубної вагітності:

1. Сальпінгостомія (туботомія). Виконується поздовжнясальпінгостомія. Після видалення плодового яйця сальпінгостому, звичайно неушивають. У разі, коли ворсини хоріона не проростають у м'язову оболонкуматкової труби обмежуються її вишкрібанням.

2. Сегментарна резекція маткової труби. Видаляють сегментматкової труби, де знаходиться плодове яйце, після чого виконують анастомоздвох кінців труби. При неможливості виконання сальпінго-сальпінгоанастомозаможна перев'язати обидва кінці і накласти анастомоз пізніше.

З.Сальпінгектомія. Цю операцію виконують уразі порушеної трубної вагітності, що супроводжується масивною кровотечею.Операцію і гемотрансфузію у такому разі проводять одночасно.

Консервативне лікування ПВ. Лікуванняпрогресуючої позаматкової вагітності метотрексатом може проводитися лише узакладах охорони здоров'я ІІІ рівня, де є можливість визначення в-субодиниціХГЛ у сироватці крові та проведення УЗД трансвагінальним датчиком.

Яєчникова вагітність розвивається у разі заплідненняяйцеклітини у порожнині фолікула. Частота яєчникової вагітності складає 0,5 – 1% від усіх позаматкових вагітностей і займає ІІ місце по частоті після трубноївагітності. Єдиним фактором ризику цього варіанту позаматкової вагітності євикористання внутрішньоматкових контрацептивів.

Діагностика. Клінічні ознаки такі самі, як і притрубній вагітності. При порушеній яєчниковій вагітності можлива клінікагеморагічного шоку. У 75 % випадків яєчникової вагітності помилково виставляютьдіагноз апоплексії яєчника.

У діагностиці допомагає УЗД органів малого тазу, особливотрансвагінальним датчиком, коли плодове яйце візуалізується в ділянці яєчниката позитивна якісна реакція на ХГЛ.

Ознаки яєчникової вагітності при УЗД:

– маткова труба наураженій стороні незмінена;

– плодове яйцезнаходиться в проекції яєчника;

– плодове яйце з'єднанез маткою власною зв'язкою яєчника;

– серед плодовихоболонок візуалізується тканина яєчника.

Лікування. Хірургічне лікування включає видаленняплодового яйця та клиновидну резекцію яєчника. У разі масивного ураженняяєчника та значної внутрішньочеревної кровотечі виконують оваріоектомію.

Шийкова вагітність – це один із рідких та тяжких варіантів позаматкової вагітності, колиімплантація заплідненої яйцеклітини відбулася у каналі шийки матки. Практичноніколи не буває доношеною. Вагітність переривається частіше всього до 12тижнів.

Діагностика.

1 Анамнез. Звертають увагу на кількість абортів таперебіг післяабортного періоду, перенесені запальні захворювання внутрішніхгеніталій, у тому числі шийки матки, порушення менструального циклу по типу гіпоменструальногосиндрому

2.Огляд шийки матки у дзеркалах. Візуалізаціяцианотичної бочкоподібної шийки матки.

3.Обережне бімануальне гінекологічне обстеження.Матка разом із шийкою у вигляді "пісочного годинника".

4.УЗДорганів малого тазу – ознаки шийкової вагітності:

– відсутність плідного яйця в порожнині матки;

– гіперехогенність ендометрія (децидуальна тканина);

– матка у вигляді пісочного годинника;

– розширення каналу шийки матки, плідне яйце в каналі шийкиматки;

– плацентарна тканина в каналі шийки матки;

– закрите внутрішнєматкове вічко.

Диференційнадіагностика – з самовільним абортом, міомою, раком шийки матки,випадінням субмукозної міоми на ніжці, трофобластичною пухлиною, передлежаннямта низьким розташуванням плаценти. УЗД дозволяє досить чітко провестидиференційну діагностику, виявити відмінності між шийковою вагітністю та іншоюакушерсько-гінекологічною патологією.

Лікування.

1.У разі діагностованої шийкової вагітності – категоричнавідмова від проведення вишкрібання стінок порожнини матки, яке може призвестидо розвитку профузної кровотечі.

2.Метод лікуванняшийкової вагітності – хірургічний (екстирпація матки).

З.Після підтвердження діагнозу шийкової вагітностівизначають групу крові та резус фактор, проводять катетеризацію вени, отримуютьпоінформовану письмову згоду хворої на виконання екстирпації матки. Замовляютьодногрупну свіжозаморожену плазму, свіжозаготовлену еритроцитарну масу, готуютьпрепарати гідроксиетильованого крохмалю.

Абдомінальна (черевна) вагітність складає 0,003 % відусіх випадків позаматкової вагітності. Розрізняють первинну і вторинну черевнувагітність.

Під первинною розуміють імплантацію заплідненоїяйцеклітини в черевній порожнині.

Вторинна – формується, коли плодове яйце знаходиться вчеревній порожнині після трубного аборту. Материнська смертність при черевнійвагітності у 7 – 8 разів вища, ніж при трубній, і в 90 разів вища, ніж приматковій.

Діагностика. Клінічні прояви залежать від термінувагітності:

1.У І та на початкуІІ триместру вони мало відрізняються від симптомів трубної вагітності.

2. У більш пізні терміни вагітні скаржаться на болі під часворушіння плода, відчуття ворушінь в епігастральній ділянці або раптовеприпинення ворушіння плода.

3. При фізикальному досліджені легко пальпуються м'якічастини плода і окремо матка невеликих розмірів. Черевна вагітність такождіагностується у разі відсутності скорочень матки після введення окситоцину.

4. Для діагностики використовують УЗД, діагноз підтверджуютьза допомогою рентгенографії, томографії. На рентгенограмі черевної порожнини,знятої у боковій проекції, візуалізується тінь скелета плода, яка накладаєтьсяна тінь хребта матері.

Лікування. Відразу після встановлення діагнозу проводятьхірургічне лікування. Під час оперативного лікування виділяють і перев'язуютьсудини, що постачають кров до плаценти, і за можливості видаляють її. Якщо ценеможливо у зв'язку з сильною кровотечею, плаценту тампонують. Тампонивидаляють через 24 – 48 годин.

Якщо виділити цісудини не вдається, проводять перев'язку і відсікання пуповини, а плацентузалишають.

Післяопераційний період. У разі знаходженняплаценти після операції у черевній порожнині її стан оцінюють за допомогою УЗДі визначення рівня в-субодиниці ХГЛ. У цих випадках дуже високий ризик кишковоїнепрохідності, нориць, сепсису. Застосування метотрексату протипоказано, так якце супроводжується тяжкими ускладненнями, насамперед сепсисом. Причиною сепсисує масивний некроз плаценти.

Поліпицервикального каналу . Рідко дають значнікровотечі, частіше це незначні кровотечі. Децидуальний поліп – розростання децидуально ї тканини, і їїнадлишок спускається в цервикальний канал. Такий поліп найчастіше відпадає сам,або його можна видалити обережно відкрутивши. Поліп, що кровоточить, повиненбути видалений, але без вишкрібання порожнини матки, з проведеннямгемостатичної та зберігаючої вагітність терапії.

Рак шийки матки у вагітної жінки зустрічаєтьсяукрай рідко, оскільки найчастіше ця патологія розвивається у жінок старше 40років, у жінок з великою кількістю пологів і абортів в анамнезі, у жінок, щочасто міняють статевих партнерів. Рак шийки матки, як правило, діагностуєтьсяпри обов'язковому огляді шийки матки протягом вагітності 2 рази – під часвзятті вагітної на облік та при видачі декретної відпустки. Рак шийки маткивиявляється у вигляді екзофітних (вид кольорової капусти) і ендофітнихрозростань (бочкоподібна шийка матки). Найчастіше ця жінка мала фоновізахворювання шийки матки. При раку шийки матки залежно від терміну вагітностіпроводиться оперативне розродження з подальшою екстирпацією матки з відомажінки. Ніяких консервативних методів зупинки кровотечі при раку шийки матки невикористовується!

КРОВОТЕЧІ ІІ ПОЛОВИНИ ВАГІТНОСТІ

Передлежання плаценти . Під передлежанням плаценти ( placenta praevia ) розуміють аномалію прикріплення, при якій плацента розташована вділянці нижнього сегменту і частково або повністю перекриває внутрішнє матковевічко.

Передлежанняплаценти складає 0,5- 0,8 % від загальної кількості пологів (1:200 -1:250 вагітностей). У зв'язку з подальшим збільшенням верхнього і нижньогоматкового сегментів протягом вагітності плацента може "мігрувати" від внутрішньоговічка (особливо у випадку розміщення її на передній стінці матки). Передчасніпологи внаслідок цього ускладнення виникають у 60 % випадків, перинатальнасмертність може сягати 10 – 11 %. Якщо ведення і лікування вагітних зпередлежанням плаценти є адекватним, материнська смертність не перевищує 0,2 -2 %.

Варіанти передлежання:

1. Повне передлежання ( placenta praevia centralis seu totalis ) – плацента, що розташована внижньому сигменті і повністю перекриває внутрішнє маткове вічко.

2. Часткове передлежання плаценти ( placenta praevia partialis ) – плацента, що розташована внижньому сегменті і частково перекриває внутрішнє маткове вічко.

2.1. Бокове передлежання плаценти ( placenta praevia lateralis ) – плацента займає 2/3 поверхніматкового вічка.

2.2. Крайове передлежання ( placenta praevia marginalis ) – 1/8 поверхні внутрішньогоматкового вічка зайнята плацентарною тканиною.

3. Шийково-перешийкове передлежанняплаценти ( placenta praevia isthmicocervicalis ) – плацента захоплює не тількинижній сегмент, але й канал шийки матки.

4. Низьке розміщення плаценти – крайплаценти не вище 5 смвід внутрішнього вічка.

Причини передлежання плаценти:

А. Незрілість елементівтрофобласту бластоцисти.

В. Запально-дегенеративні зміниендометрію та нервово-м'язевого апарату матки внаслідок:

І. Генітальних захворювань:

1.1. Хронічнийендометрит.

1.2. Рубець наматці.

1.3. Міомаматки з інтерстиціальним та субмукозним розташуванням вузлів.

1.4. Генітальнийінфантилізм.

1.5. Псевдоерозії.

1.6. Ендоцервіцити.

1.7. Істміко-цервікальнанедостатність.

ІІ. Екстрагенітальні захворювання, щопорушують кровообіг в органах малого тазу.

1.1. Серцево-судиннізахворювання.

1.2. Захворюванняпечінки та нирок.

1.3. Інфекціїта інтоксикації.

Клініка 1.Для передлегливості плаценти характерні раптові, повторні, без больовихвідчуттів кров'яністі виділення в терміні вагітності 28-32 тижні. Кровотечіможуть провокувати: фізичне навантаження, статевий акт, дефекація, дослідженняпіхви. Нерідко вони з'являються і в більш ранні терміни вагітності – 16-18тижнів, що визначає розвиток анемічного стану у вагітних.

2. В останні тижнівагітності, коли з'являються передвісники пологів, кровотеча відновлюється абопосилюється. З початком пологової діяльності починається велика матковакровотеча, тому що перейми завжди викликають відшарування плаценти.

3. Патогномонічнимсимптомом є зовнішня кровотеча на фоні нормального тонусу матки, зв'язана звідшаруванням плаценти. При цьому ретроплацентарна гематома не утворюється.Тяжкість стану жінки визначається об'ємом і темпом зовнішньої крововтрати.Гостра анемія розвивається швидко, особливо якщо під час вагітності булиповторні кров'яністі виділення. Сила кровотечі залежить від величинипередлеглої ділянки плаценти – чим більше передлежить плацентарної тканини, тимраніше і сильніше починається кровотеча. Звідси дуже велика і найбільш раннякровотеча виникає при повному передлежанні плаценти і, навпаки, незначна іпізня (кінець періоду розкриття шийки матки) при низькому її прикріплені.

4. При передлежанніплаценти вагітність і пологи часто ускладнюються косим і поперечним положеннямплода, тазовим передлежанням, недоношуванням, слабкістю пологової діяльності,емболією навколоплідними водами і тромбоемболією, висхідною інфекцією.

5. У зв'язку зповторною кровотечею до пологів спостерігається низький вміст гемоглобіну (100г/л) і еритроцитів (2,7 – 1,7 х 10¹²/л і менше).

6. У третьому періодіпологів кровотеча може відновитись, тому що плацентарна ділянка розміщується внижньому сегменті, а його скорочувальна здібність знижена. Ситуацію посилюютьвторинні порушення гемостазу і вихідна анемізація роділь. Синдром ДВЗ пригеморагічному шоці розвивається у 20-30 % породіль і виявляється у кожноїдругої, яка померла від кровотечі, пов'язаної з передлегливістю плаценти.

Діагностика . Длявстановлення діагнозу слід провести:

1. Детальне опитування вагітної з метою виявленняфакторів ризику, що могли б призвести до аномалії прикріплення плаценти.

2. Обережне зовнішнє акушерське обстеження – виявляєтьсяпоперечне, косе розташування плоду, або тазове передлежання, високерозташування передлеглої частини. Симптоми подразнення очеревини відсутні,серцебиття плоду не страждає.

3. Огляд шийки матки і піхви в дзеркалах дозволяєвиключити інші джерела кровотечі (розрив варикозних вузлів піхви, псевдоерозіюі ракові ураження шийки матки, шийкову вагітність).

4. Піхвове дослідження в умовах розгорнутоїопераційної:

– призакритому шийковому каналі через склепіння пальпується м'яка маса плаценти;

– припрохідності каналу шийки матки виявляють:

– плацентарну тканини – повне передлежання;

– плідні оболонки і дольки плаценти – боковепередлежання;

– плідні оболонки і край плаценти – крайовепередлежання;

– шорсткість плідних оболонок – низькеприкріплення плаценти.

5. УЗД з метою визначення виду передлежання тавибору методів пологорозрішення.

6. Диференційна діагностика із захворюваннями,які супроводжуються кровотечами:

– самовільнийвикидень – кров'янисті виділення супроводжуються переймоподібними болями;

– шийково-перешийковавагітність – кров'янисті виділення помітні протягом всієї вагітності;

– ПВНРП –кровотеча внутрішня на фоні сильних болів та захворювань, що супроводжуютьсяангіопатіями;

– прирозриві матки кровотеча частіше внутрішня, розвивається в пологах чи після їхзакінчення на фоні значного больового синдрому;

– притравмуванні варикозних вузлів в ділянці вульви і піхви кровотеча виникає післязавершення пологів;

– при ракушийки матки кров'янисті виділення контактні.

При появі кров'янистихвиділень, пов'язаних із передлежанням плаценти тактика лікаря залежить від:

1. Характеру кровотечі.

2. Виду передлежання плаценти.

3. Стану пологових шляхів.

4. Стану жінки та внутрішньоутробного плода.

5. Терміну вагітності.

6. Супутньої та соматичної патології.

Тактика лікаря під час вагітності . При появікров'янистих виділень в ІІ половині вагітності – термінова госпіталізація.Режим – ліжковий. При невеликих кров'янистих виділеннях допускаєтьсястаціонарний нагляд з проведенням наступної терапії:

1. З 16 по 36 тиждень вагітності – накласти на шийкуматки лавсановий шов на рівні внутрішнього вічка, що забезпечує фіксаціюістміко-цервікального відділу, припинення кровотечі і подальшу міграціюплаценти догори. Призначається токолітична терапія протягом 10 днів.

2. Зменшення скоротливої діяльності матки (25 % розчинсульфату магнію по 10 мл в/м, 0,005 % розчин алупента по 1 мл в/м 1-2 рази надобу, метацин 0,002 г– 2-3 рази на добу, папаверіну гідрохлорид 2 % – 2,0 в/м або в свічках по 0,002х 2 рази на добу і блокатори кальційових каналів – верапаміл 0,04 в драже 3рази на день).

3. Профілактика синдрому дихальних розладів у плодаглюкокортикоїдами: дексаметазон 8 мг на добу, курсова доза 36 мг, з 22 по 34 тижденьвагітності під контролем стану внутрішньоутробного плода (УЗД, КТГ).

4. Лікування фето-плацентарної недостатності тав/утробної гіпоксії плода: кокарбоксилаза – 100 мг в/в, глюкоза – 200 мл в/в,аскорбінова кислота – 25 мг на добу, амінокислоти: метіонін 0,25 х 3 рази надобу, ліпоєва кислота 0,026 х 3 рази на добу і трентал 100 мг на реополіглюкіні400,0 почергово з В-адреноміметиками, курантіл 0,025 по 2 мг х 3 рази на день,есенціале по 10 мл в/в, ферум-лек по 10 мл в/в, феррокаль по 1 мл х 3 рази надень.

Після 36 тижніввагітності, при появі кров'яних виділень – показане достроковепологорозрішення.

Тактика лікаряпід час пологів. При крововтраті не більше 250 мл, при неповномупередлежанні плаценти, при активній пологовій діяльності і достатньому ступенювідкриття шийки матки (3-4 см)– провести амніотомію. Голівка швидко опускається, притискає ділянку плаценти,яка відшарувалася, до плацентарного майданчика, кровотеча, переважнозупиняється, пологи завершуються через природні пологові шляхи. Принеефективності амніотомії застосувати вакуум-екстракцію маленькою чашечкою.

Притазовому передлежанні допускається низведення ніжки плоду і підвішуваннявантажу у 300 г.ІІІ період пологів слід вести активно. Обов'язкове ручне виділення плацентидопомагає своєчасно виявити прирощення її, а ретельне обстеження стінок матки –діагностувати гіпотонію або розрив нижнього сегменту.

Покази до термінових абдомінальних пологів (кесарськийрозтин):

1. Повна передлегливість плаценти.

2. Об'єм кровотечі більше 250 мл під час вагітності принеповному передлежанні плаценти та відсутності умов до швидкогопологорозрішення.

3. Кровотеча, що продовжується, при неповномупередлежанні плаценти, незважаючи на проведену амніотомію.

4. Неповне передлежання плаценти в поєднанні зпоперечним, косим положенням плоду, сідничним передлежанням, появою ознаквнутрішньоутробної гіпоксії.

До пологів абооперації, після їх закінчення проводяться заходи, що компенсують крововтрату, ікоригують показники гемостазу.

Лікувально-тактичні заходи прикрововтраті, зумовленій передлежанням плаценти.

1. Визначити загальний стан хворої.

2. Визначити ступінь крововтрати.Крововтрата більше 400 мл, або 0,5 % від маси тіла вагітної (роділлі),рахується патологічною і потребує проведення лікувальних заходів.

3. Необхідно з'ясувати акушерську ситуацію:термін вагітності, наявність або відсутність перейм, форму матки, характерпередлеглої частини, стан плоду, характер кровотечі.

Невідкладна допомога надогоспітальному етапі заключається в слідуючому:

– в/ввводять 400 мл поліоксидина або волекама, або желатиноля, або реополіглюкіну;

– в/ввводять 500 мл 5 % розчину глюкози; 5мл 5 % розчину унітіолу;

– принеобхідності – серцеві глікозиди (строфантин 0,005 % розчин 0,5-1 мл абокорглікон 0,06% розчин 0,5-1 мл); одночасно проводять оксигенотерапію.

В умовах кровотечі, щопродовжується, вливання великих об'ємів кровозамінників на основі декстранівможе привести до більшого порушення згортаючої системи крові, яке досить частозустрічаються в акушерській практиці.

Транспортування хворої повинноздійснюватись в горизонтальному положенні, при доношеному терміні вагітності –з припіднятим головним кінцем тулуба для зменшення дихальної недостатності.

Передчасневідшарування нормально розташованої плаценти (ПВНРП) – відшарування плаценти підчас вагітності, в тому чи іншому періодах пологів з утворенням базальноїгематоми.

Частота цієїпатології складає 0,3-0,5 %. В структурі масивних акушерських кровотеч ПВНРПзаймає 1 місце і дорівнює 30 %.

Причинивідшарування плаценти під час вагітності:

1. Мембранна патологія:

– патологічніпроцеси в спіральних артеріях, які викликають втрату їх еластичності. Принезначних змінах внутрішньоматкового тиску, змінах тиску в маткових судинахвідбувається відшарування нормально розташованої плаценти;

– акушерськогохарактеру: пізній гестоз;

– екстрагенітальнапатологія: гломерулонефрит, гіпертонічна хвороба, цукровий діабет,інфузійно-алергічний васкуліт.

2. Тупа травма живота.

3. Імуно конфліктна вагітність.

4. Хронічний ендометрит.

У 38 % випадків данапатологія супроводжується розвитком ДВЗ-синдрому за рахунок:

1. Дефібринації крові (фібриноген відкладається уретроплацентарній гематомі).

2. Проникнення в кров'яне русло тромбопластину (зпошкодженої діялянки міометрія, з плаценти).

3. Проникнення в кров навколоплідних вод.

Класифікація. Розрізняють ПВНРП:

1. Повне і часткове.

2. Бокове (зовнішня кровотеча).

3. Центральне (ретроплацентарна гематома).

Основними патофізіологічними механізмами відшаруванняплаценти є такі: 1) локальне ураження судин, що призводить до їх розриву восновній відпадаючій (децидуальній) оболонці; 2) підвищення тиску в матковихвенах; 3) розширення і відділення міжворсинчастих просторів; 4) виникненнякровотечі в базальному шарі відпадаючої оболонки; 5) механічні чинники (короткапуповина, раптове зменшення об'єму навколоплідних вод); 6) можлива ініціаціякоагуляційних механізмів (травма з наступним виділенням тканинноготромбопластину).

Кровотеча може виникати в базальному шарі відпадаючоїоболонки або ретроплацентарно внаслідок розриву спіральних артерій. Якщо кровпрориває оболонки плаценти, виникають материнсько-плодова і плодово-материнськакровотеча, кровотеча в амніотичну рідину, емболія навколоплідними водами. Часоммасивна кровотеча в міометрій призводить до індурації матки кров'ю(матково-плацентарна апоплексія, матка Кувелера). Така матка є ціанотичною абопурпурною, м'якою, не здатна скорочуватися. Внаслідок тяжкої форми відшаруванняплаценти може розвинутися ДВЗ-синдром. Порушення коагуляції, відкладанняфібрину в мікроциркуляторному руслі може спричинити нирковий тубулярний ікірковий некроз, гостре легеневе серце, некроз передньої частки гіпофіза(синдром Шігена).

Клінічні симптоми: піхвовакровотеча (у 80 %випадків) , сильний постійний біль вживоті: шкіра і слизові оболонки бліді, пульс прискорений, АТ знижується , асиметрія та гіпертонус матки ( частиниплоду прощупуються із забрудненням), серцебиття порушується або припиняється,рухи плоду відсутні , плідний міхурстає значно напруженим під час перейм, та в паузах між ними, ознаки кровотечі і прогресуюча анемізація жінки. Больовий синдром виникаєвнаслідок розтягнення серозної оболонки матки і виникає зненацька. Загальнийстан погіршується, порушується пульс, дихання прискорюється, падає АТ, блідішкірні покриви, може виникнути непритомність, дзвін у вухах. Тяжкість патологічного станузалежить від величини крововтрати та її швидкості. Кровотеча може бути вдекількох варіантах: внутрішня, зовнішня, комбінована. Зростанняретроплацентарної гематоми призводить до підвищення внутрішньоматкового тиску,розтягнення стінки матки, просякнення її кров'ю – матково-плацентарна апоплексія (матка Кувелера), болючі перейми на фонігіпертонуса матки . Це призводить до розвитку ДВЗ синдрому, коагулопатичної кровотечі, наростання ознак геморагічногошоку, анте- чи інтранатальної загибелі плода.

Приогляді живота: збільшення його об'єму, матка в гіпертонусі, асиметрична, болючапри пальпації та між переймами. Швидко розвивається клініка геморагічного шоку,внутрішня кровотеча.

Стан плоду залежить від швидкостівідшарування. Лікування засноване на слідуючих основних принципах:

1. Обережне і швидке пологорозрішення.

2. Боротьба з гострою анемією, шоком.

Профілактика відшарування плаценти включає: раннєвиявлення і своєчасне лікування гестозів II половини вагітності, гіпертонічноїхвороби, захворювань печінки, нирок, цукрового діабету, уражень серця,правильної лікарської тактики.

Діагностика .

1. Анамнез (загальний, акушерсько-гінекологічний,наявність екстрагенітальної патології).

2. Оцінка клінічної картини (зовнішнє та внутрішнєакушерське дослідження – при розгорнутій операційній).

3. УЗД з вимірюванням площі відшарування.

4. Діагностика стану плоду (аускультація, КТГ, ЕКГ, ФКГ).

5. Лабораторні дослідження (еритроцити, тромбоцити, Hb,Ht, коагулограма, час згортання за Лі-Уайтом).

Диференціальна діагностика проводиться з передлежаннямплаценти, розривом матки, іншими причинами кровотечі (до 20 % випадків),синдромом нижньої порожнистої вени.

Тактика. І. Відшаруванняплаценти під час вагітності:

а) легка форма (І ст.) -пролонгування вагітності з призначенням: ліжковий режим, інфузійна терапія(реополіглюкін, плазма), спазмолітики, антигіпоксанти, профілактикаРДС-синдрому, лікування супутньої екстрагенітальної патології, пізньогогестозу. Пологозбудження та пологостимуляція протипоказані;

б) середньотяжка, тяжка форми (ІІ,ІІІ ст.) – оперативне пологорозрішення незалежно від терміну вагітності:

1. Амніотомія для зменшення внутрішньоматкового тиску.

2. Кесарський розтин.

3. При наявності матки Кувелера виконати екстирпацію.

ІІ. Відшарування плаценти в І періоді пологів:

а)при легкій формі у повторнонароджуючої (при відкритті не менше 5-6 см).

1. Акушерські щипці (екстракція плода за тазовий кінець).При мертвому плоді краніотомія.

2. Ручне відділення та видалення посліду.

3. Ревізія стінок порожнини матки.

Однією з причинкровотечі може бути порушення процесу згортання крові внаслідок гіпо- таафібриногенемії, що нерідко призводить до смерті матері. За наявності гіпотонічної кровотечі застосовують 1—2найефективніші консервативні методи її зупинки; якщо ж вони виявилисянеефективними і крововтрата становить понад 500-700 мл, виконують лапаротомію іекстирпацію матки, проводять корекцію порушень коагуляції.

Лікувально – тактичні заходипри ПВНРП.

1. Визначити ступінь тяжкості загального станувагітної (роділлі): частота пульсу, дихання, АТ, шоковий індекс Алговера. Слідвідмітити, що АТ на фоні гестозів ІІ половини вагітності може бути зниженим донормальних цифр, що маскує справжній характер крововтрати.

2. З'ясувати акушерську ситуацію – термінвагітності, наявність або відсутність регулярної пологової діяльності, характерпояви болей в матці, їх локалізацію.

3. Необхідно виявити зміну форми матки, визначитиїї тонус, при пальпації визначити наявність (або відсутність) локальноїболючості, симптомів подразнення очеревини, ступінь та характер кровотечі зпологових шляхів.

4. Визначити стан внутрішньоутробного плоду.

5. На догоспітальному етапі вагітній (роділлі) зпередчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти необхідно провеститерапію, спрямовану на підтримку функції життєво важливих органів та ЦНС:

– інгаляція киснем та повітрям за допомогоюапарата;

– в/в ввести рефортан 400 мл або реополіглюкін400 мл;

– желатиноль 400 мл в/в;

– 3 мл 5 % розчину аскорбінової кислоти, 5 мл 5% розчину унітіолу в 20 мл 40 % розчину глюкози в/в;

– діцинон або етамзилат натрію – 2-4 мл в/в

При значному больовому синдроміхворій може бути наданий масочний наркоз закисом азоту з киснем успіввідношенні 1:2 та введено 2 мл трамадола в/м. Промедол, морфін, фентаніл використовувати не рекомендується !

Транспортування хворої проводять в горизонтальному положенні зприпіднятою головною частиною.

ГЕМОРАГІЧНИЙ ШОК В АКУШЕРСТВІ

Кровотечі у ІІ половині вагітності:

– передлежання плаценти;

– передчасне відшарування нормальнорозташованої плаценти;

– розрив матки.

Кровотечі під час пологів:

І період:

– передчасне відшарування нормальнорозташованої плаценти;

– передлежання плаценти;

– розрив матки;

– розрив шийки матки.

ІІ період:

– передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;

– розрив матки.

ІІІ період:

– патологія прикріплення плаценти;

– затримка, защемлення плаценти;

– розрив м'яких тканин пологовихшляхів.

Післяпологова кровотеча:

– гіпотонічна кровотеча;

– затримка частин посліду;

– розрив м'яких тканин пологовихшляхів;

– розрив матки;

– емболія навколоплодовими водами;

– коагулопатична кровотеча.

Кровотечі, що не пов`язані з вагітністю:

– поліп шийки матки;

– рак шийки матки.

Передлежання плаценти

Передлежання плаценти – ускладнення вагітності, при якомуплацента розташовується у нижньому сегменті матки нижче передлеглої частиниплода, перекриваючи повністю або частково внутрішнє вічко шийки матки. Прифізіологічній вагітності нижній край плаценти не досягає 7 см до внутрішнього вічка.Передлежання плаценти зустрічається у 0,2-0,8% загальної кількості пологів.

Класифікація передлежання плаценти

1.Повне передлежання – плацента повністю перекриваєвнутрішнє вічко;

2. Неповне передлежання – плацента частково перекриваєвнутрішнє вічко:

а) бокове передлежання – внутрішнє вічко перекрите на 2/3його площі;

б) крайове передлежання – до внутрішнього вічка підходитькрай плаценти.

3.Низьке прикріплення плаценти – розташування плаценти унижньому сегменті нижче 7 см від внутрішнього вічкабез його перекриття.

У зв'язку з міграцією плаценти або її розростанням видпередлежання може змінюватись із збільшенням терміну вагітності.

Клініко-діагностичні критерії:

До групи ризику виникнення передлежання плаценти, належать жінки, що перенесли:

– ендометрити з наступними рубцевими дистрофічними змінами ендометрія;

– аборти, особливо ускладнені запальними процесами;

– доброякісні пухлини матки, зокрема субмукозні міоматозні вузли;

– дію на ендометрій хімічних препаратів;

– жінки з гіпопластичною маткою.

Клінічні симптоми

Патогномонічний симптом – обов'язкова кровотеча, яка можеперіодично повторюватись упродовж терміну вагітності з 12 до 40тижнів, виникає спонтанно або після фізичного навантаження, набуваєзагрозливого характеру:

– з початком скорочень матки у будь-якому терміні вагітності;

– не супроводжується болем;

– не супроводжується підвищеним тонусом матки.

Тяжкість стану зумовлена об'ємом крововтрати:

– при повному передлежанні – масивна;

– при неповному – може варіювати від невеликої домасивної.

Анемізація, як результат кровотеч, що повторюються. Прицій патології найбільш низький вміст гемоглобіну та еритроцитів у порівнянні зіншими ускладненнями вагітності, що супроводжуються кровотечами.

Частим є неправильне положення плода: косе, поперечне,тазове передлежання, неправильне вставлення голівки.

Можливі передчасні пологи.

Діагностика

1.Анамнез

2. Клінічні прояви -поява кровотечі, що повторюються, та не супроводжуються болем та підвищенимтонусом матки.

Акушерське дослідження:

а) зовнішнєобстеження:

– високе стояння передлеглої частини;

– косе, поперечне положення плода;

– тонус матки не підвищений.

б) внутрішнє обстеження (виконується тільки вумовах розгорнутої операційної):

– тістуватість тканин склепіння, пастозність, пульсаціясудин;

– неможливість через склепіння пропальпувати передлеглучастину.

У разі кровотечіуточнення характеру передлежання не має сенсу тому, що акушерська тактика визначається об'ємом крововтрати тастаном вагітної.

Ультразвукове сканування має велике значення дляз'ясування локалізації плаценти та встановлення правильного діагнозу.

Передлежання плаценти з кровотечею є терміновимпоказанням до госпіталізації у стаціонар.

Алгоритмобстеження при надходженні вагітної з кровотечею до стаціонару:

– уточнення анамнезу;

– оцінка загального стану, об'єму крововтрати;

– загальноклінічне обстеження (група крові, резус-фактор,загальний аналіз крові, коагулограма);

– зовнішнє акушерське обстеження;

– обстеження шийки матки та піхви при розгорнутійопераційній за допомогою піхвових дзеркал для виключення таких причинкровотечі, як поліп шийки матки, рак шийки, розрив варикозного вузла, оцінкивиділень;

– додаткові методиобстеження (УЗД) за показаннями за умови відсутності необхідності терміновогородорозродження.

Лікування

Тактикалікування залежить від об'єму крововтрати, стану пацієнтки та плода, характеру передлежання, терміну вагітності,зрілості легень плода.

Принципи ведення пацієнток з передлежанням плаценти :

1. У разі невеликої крововтрати (до 250 мл), відсутності симптомів геморагічногошоку, дистресу плода, відсутності пологової діяльності, незрілості легень плодапри вагітності до 37 тижнів – вичікувальна тактика.

2. При припиненні кровотечі – УЗ дослідження, підготовналегень плода. Мета очікувальної тактики– пролонгування вагітності до термінужиттєздатності плода.

3. У разі прогресуючої кровотечі, що стає неконтрольованою(більше 250 мл), супроводжується симптомами геморагічного шоку, дистресомплода, незалежно від терміну вагітності, стану плода (живий, дистрес, мертвий)термінове розродження.

Клінічні варіанти :

1. Крововтрата (до 250 мл), відсутні симптоми геморагічногошоку, дистресу плода, термін вагітності до 37 тижнів:

– госпіталізація;

– токолітична терапія за показаннями;

– прискорення дозрівання легень плода до 34 тижніввагітності (дексаметазон 6 мг через 12 годин протягом 2 діб );

– моніторне спостереження за станом вагітної та плода;

При прогресуванні кровотечі більше 250 мл – розродженняшляхом кесаревого розтину.

2. Крововтрата значна (більше 250 мл) при недоношенійвагітності –незалежно від ступеню передлежання – терміновий кесарів розтин.

3. Крововтрата (до 250 мл) при доношеній вагітності:

За умови розгорнутої операційної уточнюється ступіньпередлежання.

– у разі часткового передлежання плаценти, можливостідосягнення амніотичних оболонок та головному передлежанні плода, активнихскороченнях матки, виконується амніотомія. При припиненні кровотечі пологиведуться через природні пологові шляхи. Після народження плода – в/м введення10 ОД окситоцину, ретельне спостереження за скороченням матки та характеромвиділень із піхви. При відновленні кровотечі – кесарів розтин.

– при повному або неповному передлежанніплаценти, неправильному положенні плода (тазове, косе або поперечне)виконується кесарів розтин;

– принеповному передлежанні, мертвому плоді можлива амніотомія, при припиненні кровотечі – розродження через природні пологові шляхи.

4. Крововтрата (більше 250мл) при доношеній вагітності незалежно від ступенюпередлежання – терміновий кесаріврозтин.

5. Повне передлежання , діагностоване за допомогою УЗД, без кровотечі – госпіталізація до строку розродження, кесарів розтин утерміні 37 – 38 тижнів.

У ранньому післяпологовому періоді, – ретельне спостереження за станом породіллі. Привідновленні кровотечі після операції кесаревого розтину та досягненя величиникровотрати більше 1% від маси тіла – термінова релапаротомія, екстирпація маткибез додатків, за необхідності – перев'язка внутрішніх клубових артерійспеціалістом, який володіє цією операцією.

Відновлення величини крововтрати, лікування геморагічного шоку і ДВЗ- синдрому проводиться за показаннями.

 

1. Амніотомія.

2. Лікування гіпоксії, інфузійна терапія.

3. Консервативне пологорозрішення.

4. Ручне відділення та видалення посліду.

б) легка форма у першонароджуючої:

1. Амніотомія.

2. Кесарський розтин.

в) середньотяжка, тяжка форми.

1. Амніотомія.

2. Кесарський розтин.

3. Екстирпація матки.

IІІ. Середньотяжка, тяжка форми відшарування плаценти наприкінці І, в ІІ періоді пологів.

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти – це відшарування плаценти розташованої поза нижнім сегментом матки під час вагітності або у І – ІІ періодах пологів.

Класифікація:

1. Повне відшарування (відшарування всієї плаценти).

2. Часткове відшарування:

– крайове

– центральне

Клініко-діагностичні критерії передчасного відшарування нормально розташованої плаценти:

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти може бути у вагітних у разі наступної патології:

– гестози;

– захворювання нирок;

– ізоімунний конфлікт між матір'ю та плодом;

– перерозтягнення матки (багатоводдя, багатоплідність, великий плід);

– захворювання судинної системи;

– цукровий діабет;

– захворювання сполучної тканини;

– запальні процеси матки, плаценти;

– аномалії розвитку або пухлини матки (підслизові, інтрамуральні міоми).

Безпосередньою причиною може бути:

фізична травма;

– психічна травма;

– раптове зменшення об'єму навколоплодових вод;

– абсолютно чи відносно коротка пуповина;

– патологія скоротливої діяльності матки.

Клінічні симптоми:

1. Больовий синдром: гострий біль в проекції локалізації плаценти, що потім поширюється на всю матку, поперек, спину і стає дифузним. Біль найбільш виражений при центральному відшаруванні і може бути не вираженим при крайовому відшаруванні. При відшаруванні плаценти, що розташована на задній стінці, біль може імітувати ниркову коліку.

2. Гіпертонус матки аж до тетанії, який не знімається спазмолітиками, токолітиками.

3. Кровотеча із піхви може варіювати залежно від ступеню тяжкості та характеру (крайове або центральне відшарування) від незначної до масивної. Якщо формується ретроплацентарна гематома, зовнішня кровотеча може бути відсутня.

Діагностика:

1. Оцінка стану вагітної, який буде залежати від величини відшарування, об`єму крововтрати, появи симптомів геморагічного шоку або ДВЗ-синдрому.

2. Зовнішнє акушерського обстеження:

– гіпертонус матки;

– матка збільшена у розмірах, може бути деформована з локальним випячуванням, якщо плацента розташована по передній стінці;

– болючість при пальпації;

– утруднення або неможливість пальпації та аускультації серцебиття плода;

– поява симптомів дистресу плода або його загибель.

3. Внутрішнє акушерське дослідження:

– напруженість плодного міхура;

– при вилитті навколоплодових вод – можливе їх забарвлення кров'ю;

– кровотеча різної інтенсивності із матки.

4. УЗ-дослідження (ехо-негативне вогнище між маткою та плацентою), але цей метод не може бути абсолютним діагностичним критерієм так, як гіпоехогенна зона може візуалізуватись у пацієнток і без відшарування.

У разі відсутності зовнішньої кровотечі діагноз передчасного відшарування плаценти базується на підвищеному тонусі матки, локальній болючості, погіршенні стану плода. Кров із ретроплацентарної гематоми просочує стінку матки і формує матку Кувелера (матково-плацентарна апоплексія), яка втрачає здатність скорочуватись, що веде до розвитку кровотеч з масивною крововтратою за рахунок коагулопатії та гіпотонії.

Лікування:

Необґрунтовано запізніле розродження призводить до загибелі плода, розвитку матки Кувелера, масивної крововтрати, геморагічного шоку та ДВЗ- синдрому, втрати ретродуктивної функції жінки.

1. У разі прогресуючого передчасного відшарування плаценти під час вагітності, або у першому періоді пологів, при появі симптомів геморагічного шоку, ДВЗ-синдрому, ознак дистресу плода, незалежно від терміну вагітності – термінове розродження шляхом кесаревого розтину. При наявності ознак матки Кувелера – екстирпація матки без придатків.

2. Відновлення величини крововтрати, лікування геморагічного шоку та ДВЗ-синдрому (див. відповідні протоколи).

3. У разі непрогресуючого відшарування плаценти можливе динамічне спостереження при недоношеній вагітності до 34 тижнів (проведення терапії для дозрівання легень плода), у закладах, де є цілодобове чергування кваліфікованих лікарів акушер-гінекологогів, анестезіологів, неонатологів. Проводиться моніторне спостереження за станом вагітної та плода, КТГ, УЗД в динаміці.

Особливості кесаревого розтину:

– передуюча операції амніотомія (якщо є умови);

-обов'язкова ревізія стінок матки (особливо зовнішня поверхня) з метою виключення матково-плацентарної апоплексії;

-у разі діагностування матки Кувелера – екстирпація матки без придатків;

-при невеликій площі апоплексії – 2-3 вогнища малого діаметру 1-2 см, або одне – до 3 см), та здатності матки до скорочення, відсутності кровотечі та ознак ДВЗ-синдрому, при необхідності зберігти дітородну функцію (перші пологи, мертвий плод), консіліумом вирішується питання про збереження матки. Хірурги спостерігають деякий час (10-20 хв.) при відкритій черевній порожнини за станом матки та при відсутності кровотечі дренують черевну порожнину для контролю гемостазу. Така тактика, у виняткових випадках, допускається лише у закладах, в яких наявне цілодобове чергування лікарів акушер-гінеколога, анестезіолога.

– у ранньому післяопераційному періоді – ретельне спостереження за станом породіллі.

Тактика при відшаруванні плаценти наприкінці І або у ІІ періодах

– негайна амніотомія, якщо навколоплодовий міхур цілий;

– при головному передледанні плода – накладання акушерських щипців;

– при тазовому передлежанні – екстракція плода за тазовий кінець;

– при поперечному положенні другого з двійні плода виконується акушерський поворот з єкстракцією плода за ніжку. У деяких випадках більш надійним буде кесарський розтин;

– ручне відділення плаценти та видалення посліду;

– скорочуючі засоби – в/в 10 ОД окситоцину, при відсутності ефекту 800 мкг мізопростолу (ректально);

– ретельне динамічне спостереження у післяпологовому періоді;

– відновлення величини крововтрати, лікування геморагічного шоку та ДВЗ-синдрому.

Емболія амніотичною рідиною.

Емболія амніотичною рідиною – критичний стан, який виникає у разі проникнення елементів навколоплодових вод у кровоток матері та супроводжується розвитком гострої серцево-легеневої недостатності або зупинки кровообігу.

Таке ускладнення можливе при підвищенні тиску в амніоні вище, ніж у кровоносних судинах матки або зіянні венозних судин матки.

І. Причини, які підвищують внутрішньо матковий тиск:

– надмірна пологова діяльність;

– швидкі пологи;

– застосування великих доз окситоцину;

– багатоводдя;

– великий плід;

– багатоплідна вагітність;

– тазове передлежання;

– дистоція шийки матки;

– переношена вагітність;

– запізнілий розрив плодового міхура;

– грубі маніпуляції під час родорозродження (прийом Крістеллера та ін.)

ІІ. Причини, які викликають зіяння маткових судин:

– гіповолемія будь-якого походження;

– передчасне відшарування плаценти;

– передлежання плаценти;

– ручне відділення та видалення посліду з порожнини матки;

– кесарів розтин;

– гіпотонія матки.

Клінічна картина залежить від об'єму та складу вод, що потрапили до кровоносних судин матері .

Діагностика емболії амніотичною рідиною базується на оцінці клінічної симптоматики, лабораторному обстеженні та додаткових методах дослідження.

Клінічні ознаки:

– почуття страху;

– занепокоєння, збудження;

– озноб та гіпертермія;

– кашель;

– раптова блідість або ціаноз;

– різкий біль у грудях;

– задишка, шумне дихання;

– зниження АТ;

– тахікардія;

– коагулопатична кровотеча із пологових шляхів або інших травмованих місць;

– кома;

– судоми;

– смерть внаслідок фібриляції шлуночків впродовж декількох хвилин.

Лабораторні ознаки – ознаки гіпокоагуляції та підвищення ШОЕ (В).

Додаткові методи дослідження:

– ЕКГ – синусова тахікардії, гіпоксія міокарду, гостре легеневе серце (SIQIII, P-pulmonale)

– рентгенологічні зміни виявляються одразу або через кілька годин після емболії та характеризуються картиною інтерстиціального зливного пневмоніту («бабочка» з ущільненням по всій прикореневій зоні та просвітленням малюнку легеневої тканини по периферії).

Диференційна діагностика проводиться з наступною патологією:

– інфаркт міокарду: біль, що ірадіює у ліву руку, порушення ритму, зміни на ЕКГ, що не завжди фіксуються при свіжому інфаркті;

– тромбоємболія легеневої артерії: раптовість, різний ціаноз лиця, задуха, головний біль, біль за грудиною. Нерідко буває при скомпрометованих венах (варикоз, тромбофлебіт, флебіт) право грама, на ЕКГ;

– повітряна емболія (при грубому порушенні техніки внутрішньовенних інфузій);

– синдром Мендельсона (бронхоспазм у відповідь на потрапляння кислого вмісту шлунку у верхні дихальні шляхи) – кислотно-аспіраційний гіперергічний пневмоніт. Трапляється, як правило, на вводному наркозі при неспорожненому шлунку, коли блювотні маси потрапляють у дихальні шляхи: аноксія протягом 5хвилин – загибель кори головного мозку.

Невідкладна допомога при емболії амніотичною рідиною проводиться бригадою лікарів у складі акушера-гінеколога та лікаря-анестезіолога. Необхідні консультації кардіолога, невропатолога, судинного хірурга.

Лікувальна тактика:

1. Під час вагітності або пологів – термінове розродження.

2. Лікування кардіо-пульмонального шоку або проведення серцево-легеневої реанімації.

3. Корекція коагулопатії.

4. Своєчасне і в повному обсязі хірургічне втручання при кровотечі.

5.Профілактика та лікування поліорганної недостатності.

Першочергові заходи:

1. При зупинці кровообігу – проведення серцево-легеневої реанімації.

2. При наростанні ознак дихальної недостатності – інтубація трахеї та ШВЛ 100% киснем з позитивним тиском в кінці видоху + 5 см вод ст.

3. Пункція та катетеризація підключичної або внутрішньої яремної вени з обов'язковим контролем ЦВТ. Набрати 5 мл крові для дослідження коагулограми та наявності елементів навколоплодових вод.

4.Катетеризація сечового міхура постійним катетером.

Моніторинг життєво-важливих функцій повинен включати:

– вимірювання АТ кожні 15 хв.;

– ЦВТ;

– ЧСС;

– ЧД;

– пульсоксиметрія;

– ЕКГ;

– погодинний діурез та загальний аналіз сечі;

– термометрія;

– рентгенографія органів грудної порожнини;

– загальний аналіз крови, Ht; тромбоцити;

– коагулограма;

– кислотно-основний стан та гази крові;

– біохімічне дослідження крові та вміст електролітів.

Подальша лікувальна тактика:

1. Якщо ЦВТ < 8 см вод. ст. – корекція гіповолемії шляхом введення колоїдів та кристалоїдів у співвідношенні 2:1 зі швидкістю 5 – 20 мл/хв. у залежності від рівня АТ. У випадку виникнення кровотечі у склад інфузійної терапії включають свіжозаморожену плазму. Не використовувати 5% альбумін.

2. При ЦВТ > 8 см вод. ст. проводиться інотропна підтримка: дофамін (5 – 10 мкг/кг/хв.) або добутамін (5 – 25 мкг/кг/хв.). Починають ізотропну терапію з мінімальних доз, а при відсутності ефекту – поступово їх збільшують. Бажано використовувати поєднане введення дофаміну (2-5 мкг/кг/хв) та добутаміну (10 мкг/кг/хв.).

3. Одночасно з симпатоміметичною терапією застосовують глюкокортикоїди: преднізолон до 300 – 400 мг або гідрокортизон -1000 – 1500 мг.

4. Боротьба з коагулопатією.

5. Запобігання розвитку інфекційних ускладнень.

Критерії ефективності інтенсивної терапії:

– підвищення серцевого викиду;

– ліквідація артериальної гіпотензії;

– усунення ознак периферичної вазоконстрикції;

– нормалізація діурезу > 30 мл/год.;

– нормалізація показників гемостазу;

– зменшення ознак дихальної недостатності.

Критерії припинення ШВЛ:

– стабілізація клінічного стану хворої;

– частота дихання менше 30 за хвилину;

– інспіраторне зусилля менше – 15 см вод. ст.;

– PаО2/FiO2 > 80 мм pт.ст./0,4 при ПТКВ 7 см вод. ст.;

– можливість пацієнтки самостійно подвоїти об'єм видихуваного повітря за хвилину.

Кровотеча у послідовому та післяпологовому періодах.

Післяпологова кровотеча – це втрата крові 0,5% або більше від маси тіла після народження плода.

Класифікація за МКХ-10:

О 72.0 – Кровотеча у третьому періоді пологів

О 72.1 – Інша кровотеча в ранньому післяпологовому періоді

О 72.2 – Пізня або вторинна післяпологова кровотеча

О 72.3 – Післяпологове порушення згортання крові

Типи післяпологових кровотеч:

1. Кровотечі у третьому періоді пологів.

2. Первинні (ранні) післяпологові, які виникають в ранньому післяпологовому періоду або протягом 24 годин після пологів.

3. Вторинні (пізні) післяпологові кровотечі, які виникають після 24 годин та до 6 тижнів після пологів.

Фактори ризику виникнення післяпологових кровотеч:

– обтяжений акушерський анамнез (кровотечі у попередніх пологах, аборти, самовільні викидні);

– гестоз;

– великий плод;

– багатоводдя;

– багатоплідна вагітність;

– міома матки;

– рубець на матці.

– хронічний ДВЗ-синдром;

– тромоцитопатії;

– антенатальна зигибель плода.

Кровотеча у послідовому (третьому) періоді пологів

Причини:

– затримка частин плаценти або оболонок;

– патологія прикріплення плаценти;

– защемлення плаценти.

Величина крововтрати залежить від виду порушення прикріплення плаценти: повного, часткового прирощення або пророщення плаценти.

Клінічні прояви:

1. Відсутні ознаки відокремлення плаценти протягом 30 хвилин без значної крововтрати –патологія прикріплення або пророщення плаценти.

2. Кровотеча розпочинається відразу після народження посліду – затримка частин плаценти або оболонок

3. Кровотеча розпочинається після народження дитини без відділення плаценти – защемлення плаценти, неповне прирощення плаценти.

Кровотеча, пов'язана з затримкою, патологією прикріплення або защемленням плаценти.

Алгоритм надання медичної допомоги:

1.Катетеризація периферичної або центральної вени залежно від величини крововтрати та стану жінки.

2. Випорожнення сечового міхура.

3.Перевірка ознак відділення плаценти та виділення посліду ручними прийомами;

4.У разі защемлення посліду зовнішній масаж матки, зовнішні прийоми видалення посліду.

5.У разі затримки частин плаценти або оболонок – ручне обстеження порожнини матки під внутрішньовенним наркозом;

6.У разі порушення механізму відокремлення плаценти та відсутності кровотечі – очікування протягом 30 хв., (у вагітних із групи ризику – 15 хв.); ручне відокремлення плаценти та виділення посліду.

7. При появі кровотечі – термінове ручне відокремлення плаценти та виділення посліду під в/в наркозом.

8.Введення утеротонічних засобів – 10 –20 ОД окситоцину в/в на 400 мл фізіологічного розчину в/в крапельно.

9.За умови істинного прирощення або пророщення плаценти – лапаротомія, екстирпація матки без придатків;

10. Оцінка величини крововтрати та відновлення величини ОЦК.

Рання (первинна) післяпологова кровотеча

Причини ранньої післяпологової кровотечі:

– гіпотонія або атонія матки (у 90% випадків);

– затримка частин плаценти або оболонок;

– травматичні пошкодження пологових шляхів;

– порушення згортання крові (афібриногенемія, фібриноліз);

– первинні захворювання крові.

Причини гіпотонії або атонії матки:

– порушення функціональної здібності міометрію (пізній гестоз, ендокринопатії, соматичні захворювання, пухлини матки, рубець на матці, великий плід, багатоводдя, багатопліддя та інші);

– перезбудження з наступним виснаженням функції міометрію (тривалі або затяжні пологи, оперативне закінчення пологів, застосування ліків, що знижують тонус міометрію (спазмолітики, токолітики, гіпоксія під час пологів, тощо);

– порушення скоротливої функції міометрію внаслідок порушення біохімічних процесів, кореляції нейрогуморальних факторів (естрогени, ацетилхолін, окситоцин, холінестераза, прогестерон, простагландіни).

– порушення процесу прикріплення, відділення та виділення плаценти та посліду;

– ідіопатичні (не встановлені).

Основні клініко-лабораторні прояви:

Кровотеча може бути 2- видів:

– кровотеча розпочинається відразу після народження дитини, масивна (за декілька хвилин > 1000 мл); матка залишається гіпотонічною не скорочується, швидко розвивається гіповолемія, геморагічний шок;

– кровотеча розпочинається після скорочення матки, кров виділяється невеликими порціями, крововтрата збільшується поступово. Характерно чергування гіпотонії матки з відновленням тонусу, зупиненням та продовженням кровотечі.

Алгоритм надання медичної допомоги:

1. Загальний огляд породіллі:

– оцінка величини крововтрати доступними методами;

– оцінка стану породіллі: скарги, АТ, частота пульсу, колір шкіри та слизових оболонок, кількість сечі, наявність та стадія геморагічного шоку.

2. Термінове лабораторне обстеження:

– визначення рівня гемоглобіну, гематокрит;

– коагулограма (кількість тромбоцитів, протромбіновий індекс, рівень фібриногену, час згортання крові);

– група крові та резус фактор;

– біохімічні обстеження за показаннями.

3. Катетеризація периферичної або центральної вени залежно від величини крововтрати та стану жінки.

4. Випорожнення сечового міхура

5. Початок або продовження введення утеротоніків: 10-20 ОД окситоцину в/в на 400 мл фізіологічного розчину.

6. Проведення ручного обстеження порожнини матки під внутрішньовенним наркозом (оцінка цілісності стінок матки, особливо лівої стінки матки, видалення згустків крові або залишків плаценти чи оболонок).

7. Огляд пологових шляхів та відновлення їх цілісності.

8. Зовнішній масаж матки.

9. У разі продовження кровотечі додатково вводять 800 мкг мізопростолу ректально (А).

10. Відновлення ОЦК та крововтрати (див. лікування геморагічного шоку).

11. У разі відновленні кровотечі та величині крововтраті 1,5% і більше від маси тіла – оперативне лікування : екстирпація матки без придатків, за умови продовження кровотечі – перев'язка внутрішніх клубових артерій фахівцем, що володіє цією операцією.

12. При підготовці до оперативного лікування з метою зменшення крововтрати тимчасова бімануальна зовнішня або внутрішня компресія матки.

13. При продовженні кровотечі після екстирпації матки – туга тампонада черевної порожнини та піхви (до зупинки кровотечі черевну порожнину не зашивати).

Післяпологова вторинна (пізня) кровотеча

Основні причини пізніх після пологових кровотеч:

– затримка частин плаценти або посліду;

– відходження некротичних тканин після пологів;

– розходження швів та рані матки (після кесаревого розтину або розриву матки).

Найчастіше пізня післяпологова кровотеча виникає на 7-12 дні після пологів.

Алгоритм надання медичної допомоги :

1. Оцінка величини крововтрати доступними методами.

2. Катетеризація периферичної або центральної вени.

3. Інструментальна ревізія порожнини матки під в/в наркозом.

4. Внутрішньовенне введення утеротоніків (окситоцину 10–20 ОД на фізіологічному розчині- 400,0 або 0,5 мкг метилергометрину).

5. У разі продовженні кровотечі – мізопростол 800 мкг ректально.

6. Відновлення об'єму ОЦК.

7. При крововтраті >1,5% маси тіла – лапаротомія, екстирпація матки, за умови продовження кровотечі – перев'язка внутрішніх клубових артерій фахівцем, який володіє цією операцією.

Порушення згортання крові (післяпологова афібриногенемія, фібриноліз):

– відновлення об'єму ОЦК;

– корекція гемостазу.

Профілактика післяпологових кровотеч:

1.Під час вагітності:

– оцінка факторів ризику виникнення кровотеч;

Фактори, які сприяють виникненню кровотеч у післяпологовому періоді

 

– діагностика та лікування анемії;

– госпіталізація у пологовий будинок з готовністю надання допомоги вагітним із групи високого ризику по виникненню кровотеч, які мали: дородову кровотечу, кровотечі у попередніх пологах, мають багатоводдя, багатоплідну вагітність, великий плод.

2. Під час пологів:

– знеболення пологів;

– уникнення тривалих пологів;

– активне ведення третього періоду пологів;

– використання утеротонічних препаратів матку в третьому періоді пологів.

– рутинний огляд та оцінка цілісності плаценти та оболонок;

– профілактика травматизму під час пологів.

3. Після пологів:

– обстеження та огляд пологових шляхів;

– уважний нагляд протягом 2 годин після пологів;

– у вагітних групи ризику в/в крапельне введення 20 ОД окситоцину протягом 2 годин після пологів.

Основні принципи відновлення ОЦК

Інфузійно-трансфузійна терапія акушерської крововтрати

 

Геморагічний шок – гостра серцево-судинна недостатність, обумовлена невідповідністю об'єму циркулюючої крові ємності судинного русла, яка виникає внаслідок крововтрати, та характеризується дисбалансом між потребою тканин у кисні та швидкістю його реальної доставки.

Небезпека розвитку геморагічного шоку виникає при крововтраті 15 – 20% ОЦК (0,8 – 1,2% від маси тіла) або 750 – 1000 мл. Кровотеча, яка перевищує 1,5% від маси тіла або 25-30% від ОЦК (≈ 1500 мл) вважається масивною.

Чинники ризику виникнення геморагічного шоку в акушерстві:

1.Патологічний преморбідний фон:

– гіповолемія вагітних;

– уроджені вади гемостазу;

– набуті порушення гемостазу.

2.Кровотечі в ранні строки вагітності:

– аборт;

– позаматкова вагітність;

– пухирний занос.

3.Кровотечі в пізні строки вагітності або в пологах:

– передчасне відшарування плаценти;

– передлежання плаценти;

– розриви матки;

– емболія навколоплодовими водами.

4.Кровотечі після пологів:

– гіпо- або атонія матки;

– затримка плаценти або її фрагментів;

– розриви пологових шляхів.

Класифікація геморагічного шоку за клінічним перебігом і ступенем тяжкості (Чепкий Л.П. та співавт., 2003)

 

 

Таблиця Критерії тяжкості геморагічного шоку

 

 

Показник		Ступінь шоку
		0	1	2	3	4
Об'єм крово-втрати	≈ мл	< 750	750–1000	1000-1500	1500-2500	> 2500
	% маси тіла	< 0,8	0,8 – 1,2	1,3 – 1,8	1,9 – 2,4	> 2,4
	% ОЦК	< 15%	15 – 20%	21 – 30%	31 – 40%	> 40%
Пульс, уд/хв		< 100	100 – 110	110 – 120	120 – 140	>140 або < 40*
Систолічний АТ, мм.рт.ст		N	90 – 100	70 – 90	50 – 70	< 50**
Шоковий індекс		0,54 – 0,8	0,8 – 1	1 – 1,5	1,5 – 2	> 2
ЦВТ, мм.вод.ст		60 – 80	40 – 60	30 – 40	0 – 30	≤ 0
Тест "білої плями"		N (2 с)	2 – 3 с	> 3 c	> 3 c	> 3 c
Гематокрит л/л		0,38 – 0,42	0,30 – 0,38	0,25 – 0,30	0,20 – 0,25	< 0,20
Частота дихання за хв..		14 – 20	20 – 25	25 – 30	30 – 40	> 40
Швидкість діурезу мл/год		50	30 – 50	25 – 30	5 – 15	0 – 5
Психічний статус		Спокій	Незначне занепокоєння	Тривога, помірне занепокоєння	Занепокоєння, страх або сплутаність свідомості	Сплутаність свідомості або кома

 

Примітка: * – на магістральних артеріях; ** – за методом Короткова, може не визначатися

Труднощі визначення об'єму крововтрати в акушерстві обумовлені значною гемодилюцією витікаючої крові амніотичною рідиною, а також приховуванням великої кількості крові у піхві або порожнині матки.

Для орієнтовного визначення об'єму крововтрати у вагітних можливе використання модифікованої формули Moore:

КВ = М ? 75 ·Htвих – Htф

Htвих

Де: КВ – крововтрата (мл); М – маса тіла вагітної (кг); Htвих – вихідний гематокрит хворої (л/л); Htф – фактичний гематокрит хворої (л/л).

Артеріальна гіпотензія вважається пізнім та ненадійним клінічним симптомом акушерського геморагічного шоку. Завдяки фізіологічній гіперволемічній аутогемоділюції у вагітних АТ може залишатися незмінним до тих пір, доки об'єм крововтрати не досягне 30%. Компенсація гіповолемії у вагітних проходить, в першу чергу, за рахунок активації симпатоадреналової системи, що проявляється вазоспазмом та тахікардією. Рано приєднується олігоурія.

Інтенсивна терапія геморагічного шоку.

Загальні принципи лікування гострої крововтрати:

1.Негайна зупинка кровотечі консервативними або хірургічними методами, в залежності від причини розвитку кровотечі.

2.Відновлення ОЦК.

3.Забезпечення адекватного газообміну.

4.Лікування органної дисфункції та профілактика поліорганної недостатності.

5.Корекція метаболічних порушень.

Першочергові дії при виникненні геморагічного шоку:

1.Оцінюють життєво важливі функції (пульс, артеріальний тиск, частоту та характер дихання, психічний статус).

2.Повідомляють відповідального чергового лікаря акушера-гінеколога або заступника головного лікаря з лікувальної роботи про виникнення кровотечі та розвиток геморагічного шоку та мобілізувати персонал.

3.Піднімають ноги або ножний кінець ліжка (положення Тренделенбурга) для підвищення венозного оберту до серця.

4.Повертають вагітну на лівий бік для запобігання розвитку аорто-кавального синдрому, зменшення ризику аспірації при блюванні та забезпечення вільної прохідності дихальних шляхів.

5.Катетеризують одну – дві периферичні вени катетерами великого діаметру (№№ 14 – 16G ).

За умови можливості доступу до кількох периферичних вен не слід поспішати з катетеризацією центральних вен, бо існує велика вірогідність виникнення ускладнень.

За умови розвитку шоку 3 – 4 ступеню необхідна катетеризація трьох вен, при цьому одна з них повинна бути центральною. Перевагу при катетеризації вени слід надавати венесекції v. Brahiales або пункції та катетеризації за Сельдингером v. Jugularis interna

6.Набирають 10 мл крові для визначення групової та резус належності, перехресної сумісності, вміст гемоглобіну та гематокриту, і виконують тест Лі-Уайта до початку інфузії розчинів.

7.Інгаляція 100% кисню зі швидкістю 6 – 8 л/хв. через носо-лицеву маску або носову канюлю.

Подальші дії для ліквідації геморагічного шоку.

1.Розпочинають струминну внутрішньовенну інфузію кристалоїдів (0,9% розчин хлориду натрію, розчин Рингера, інші) та колоїдів (гелофузин). Темп, об'єм та компоненти інфузійної терапії визначається ступенем шоку та величиною крововтрати (див. таблицю).

За умови розвитку шоку 2 – 3 ступеню, темп інфузії повинен дорівнювати 200 – 300 мл/хв.

Лікування геморагічного шоку є більш ефективним, за умови початку інфузійної терапії розпочата якомога раніше, не пізніше 30 хв. від розвитку перших проявів шоку.

Таблиця Інфузійно-трансфузійна терапія акушерської крововтрати (Клигуненко О.М., 2002 р. з доповненнями)

Об'єм крововтрати Загальний об'єм трансфузії (у % до деф. ОЦК) Інфузійно-трансфузійні середовища деф. ОЦК % від маси тіла Крововтрата (мл) Криста лоїди (0,9% р-н NaCl, р-н Рингера інші) Колоїди Ер. маса Тромбоконцен-трат** синтетичні натуральні Рефортан, гелофу-зин * та інші Свіжо-заморо- жена плазма Альбумін (10 – 20%) 10 -20% 1-1.5% 500,0-1000,0 200-300 (до 2,5л) 10-15 мл/кг 10 мл/кг – – – – 20-30% 1,5-2,0% 1000,0-1500,0 200 (до 3 л) 10 мл/кг 10 мл/кг 5 -10 мл/кг – 5 мл/кг – 30-40% 2,0-2,5% 1500,0-2000,0 180 (до 4 л) 7 мл/кг 7 мл/кг 10-15 мл/кг 200 мл 10 – 20 мл/кг – 40-70% 2,5-3,6% 2500,0-3000,0 170 (до 5 л) 7 мл/кг 10-15 мл/кг 15-20 мл/кг 200 мл 30 мл/кг – Понад 70% Понад 3,6% Понад 3000,0 150 (понад 6 л) Дл 10 мл/кг До 20 мл/кг Понад 20 мл/кг Понад 200 мл Понад 30 мл/кг 4 – 10 од.

Примітки: * – модифікований рідкий желатин (Гелофузин) не рекомендується використовувати у вагітних з прееклампсією, у цих випадках перевагу надають похідним гідроксиетилкрохмалю (рефортан, стабізол).

** – І одиниця тромбоконцентрату містить не менше 0,5×10¹¹ тромбоцитів. Одна терапевтична доза містить від 4 до 10 одиниць

При крововтраті більше 2 – 2,5% від маси тіла до терапії бажано підключити штучний переносчик кисню – перфторан у дозі 1,5-5 мл/кг.

Протипоказано застосовування у програмі інфузійно-трансфузійної терапії розчини глюкози. Не рекомендується застосування декстрану (реополіглюкін), 5% розчину альбуміну.

За умови крововтрати не більше 20% ОЦК, можливо введення одних кристалоїдів (0,9% розчин хлориду натрію, розчин Рингера) в обсязі у 2 – 3 рази більше, ніж об'єм крововтрати. Показання до гемотрасфузії визначають індивідуально у кожному окремому випадку, але слід орієнтуватися на показники вмісту гемоглобіну та гематокриту (Hb < 70 г/л; Ht < 0,25 л/л).

У шоковому стані жінці не дають рідину перорально.

2 Зупиняють кровотечу консервативними або хірургічними методами, у залежності від причини виникнення кровотечі.

3 Зігрівають жінку, але не перегрівають її, оскільки при цьому поліпшується периферична мікроциркуляція, а це може спричинити зменшення кровопостачання у життєво важливих органах (В). Враховуючи великий обсяг розчинів, які вводяться, їх також підігрівають до 36°С

4 Катетеризують сечовий міхур.

5 Продовжують інгаляцію 100% кисню зі швидкістю 6 – 8 л/хв, за необхідності – ШВЛ.

Показання до ШВЛ:

– гіпоксемія (PаО₂ < 60 мм pт.ст. пpи FiO2 > 0,5);

– частота дихання більше 40 за хвилину;

– низьке інспіpатоpне зусилля (пацієнтка не здатна створити від'ємний тиск у дихальних шляхах більше 15 см вод. ст. пpи максимальному зусиллі);

– крововтрата 3% від маси тіла або більше 35 мл/кг.

Використовують ендотрахеальні трубки з манжетами великого об'єму та низького тиску.

ШВЛ за умови декомпенсованого шоку проводять під контролем газового складу крові.

Якщо податливість легень збережена – підвищують позитивний тиск у кінці видоху (ПТКВ).

Оцінюють адекватність сеpцевого викиду і рівень гемоглобіну. За необходності коpигують алкалоз та гіпофосфатемію, що усуває зміщення кpивої дисоціації оксигемоглобіну.

Критерії припинення ШВЛ:

– стабілізація клінічного стану хворої;

– частота дихання менше 30 за хвилину;

– інспіраторне зусилля менше – 15 см вод.ст.;

– PаО₂/FiO₂ > 80 мм pт.ст./0,4 пpи ПТКВ 7 см водн.ст.;

– можливість пацієнтки самостійно подвоїти об'єм повітря, що видихається протягом хвилини.

6 Лабораторне спостереження: загальний аналіз крові, підрахунок кількості тромбоцитів, час згортання крові, коагулограма, електролітний склад крові. За наявності – КОС та гази крові.

7 Моніторне спостереження: неінвазивне визначення АТ (за умови розвитку шоку 4 ст. та за наявності апаратури – інвазивне визначення АТ), ЧСС, пульсоксиметрія, ЕКГ, термометрія, контроль погодинного діурезу. За умови розвитку шоку 3 – 4 ст. на тлі проведення інфузійно-трансфузійної терапії – контроль ЦВТ кожні 30 – 45 хвилин.

8 У разі відсутності ознак зменшення серцево-судинної недостатності (збільшення АТ, зменшення тахікардії) проводять інотропну підтримку міокарду за допомогою вазопресорів (дофамін 5-20 мкг/кг/хв., добутамін 5-20 мкг/кг/хв).

9 При появі ознак коагулопатіі проводять терапію ДВЗ-синдрому у залежності від стадії.

10 Корекція ацидозу гідрокарбонатом натрію за умови, що рН крові < 7,1.

Після виведення хворої з шокового стану продовжують лікування у відділенні інтенсивної терапії.

Методи визначення величини крововтрати

1.Метод Лібова

Об'єм крововтрати визначається після зважування серветок, які просочені кров'ю

 

 

2.Формула Нельсона

Процентне співвідношення загального об'єму крововтрати розраховується наступним чином:

0,036 х вихідний об'єм крові/маса тіла х гематокрит

Вихідний об'єм крові (мл/кг) = 24 /0,86 х вихідний гематокрит х 100

3. Шоковий індекс Альговера = ЧСС/АТ (сист)

 

Синдром дисемінованого внутрішньо судинного згортання крові

Дисеміноване внутрішньосудинне згортання (ДВЗ) крові – патологічний синдром, в основі якого лежить активація судинно-тромбоцитарного або коагуляційного гемостазу (зовнішнього або внутрішнього), внаслідок чого кров спочатку згортається у мікроциркуляторному руслі, блокує його фібрином та клітинними агрегатами, а при виснаженні потенціалу згортаючої і протизгортаючої систем, втрачає здатність до згортання, що проявляється профузною кровотечею та розвитком синдрому поліорганної недостатності.

1. Чинники ризику виникнення ДВЗ-синдрому в акушерстві:

– емболія навколоплодовими водами;

– шок (геморагічний, анафілактичний, септичний);

– відшарування плаценти;

– прееклампсія тяжкого ступеня;

– еклампсія;

– сепсис;

– септичний аборт;

– синдром масивної гемотрасфузії;

– трансфузія несумісної крові;

– внутрішньоутробна смерть плода;

– позаматкова вагітність;

– операція кесарів розтин;

– екстрагенітальні захворювання вагітної (вади серця, злоякісні новоутворення, цукровий діабет, тяжкі захворювання нирок та печінки).

2. Класифікація ДВЗ –синдрому:

За клінічним перебігом:

– гострий;

– підгострий;

– хронічний;

– рецидивуючий.

 За клінічніми стадіями перебігу:

І – гіперкоагуляція;

ІІ – гіпокоагуляція без генералізованої активації фібринолізу;

ІІІ – гіпокоагуляція з генералізованою активацією фібринолізу;

ІV – повне незгортання крові.

3. Діагностика

Таблиця. Основні клініко-лабораторні ознаки стадій ДВЗ-синдрому.

 

 

І стадія – гіперкоагуляція

У залежності від клініки та тяжкості перебігу основного захворювання у цій стадії ДВЗ-синдрому можуть спостерігатися клінічні ознаки гострого респіраторного дистрес-синдрому (ГРДС), починаючи від легких стадій і закінчуючи найтяжчими, при яких навіть застосуванням сучасних методів респіраторної підтримки не вдається забезпечити адекватний газообмін у легенях. 

Наслідками гіперкоагуляції можуть бути:

– поява або прогресування фето-плацентарної недостатності;

– поглиблення тяжкості гестозу;

– зниження матково-плацентарного кровотоку, формування у плаценті зон інфаркту та підвищення вірогідності її відшарування;

– посилення анемії;

– розвиток дихальної недостатності за рахунок прогресування ГРДС;

– порушення гемодинаміки із розвитком симптомів централізації кровообігу;

– розвиток енцефалопатії.

Поява у крові активованих факторів тромбіну призводить до скорочення часу згортання (проба Лі-Уайта, активованого часу згортання крові (АЧЗК), активованого часткового тромбінового часу (АЧТЧ), тромбінового часу (ТЧ), активованого часу рекальцифікації (АЧР) (таблиця 2). Виникнення кровотечі у цій стадії не пов'язане з порушеннями згортання крові.

ІІ стадія – гіпокоагуляція без генералізованої активації фібринолізу

У залежності від основної нозологічної форми захворювання клінічна картина, яка характерна для цієї стадії, може бути достатньо різноманітною. Характерно: петехіальний тип кровоточивості, відстрочена за часом кровоточивість з місць ін'єкцій, післяопераційної рани та матки, що обумовлено початковими розладами у системі гемокоагуляції. У цій стадії кров згортається швидко, але згусток дуже крихкий за рахунок великої кількості у ньому продуктів деградації фібрину (ПДФ), які мають антикоагулянтні властивості.

ІІІ стадія – гіпокоагуляція з генералізованою активацією фібринолізу

У всіх хворих має місце петехіально-плямистий тип кровоточивості: екхімози, петехії на шкірі та слизових оболонках, кровотеча із місць ін'єкцій та утворення на їх місці гематом, тривала кровотеча із матки, післяопераційної рани, кровотеча в черевну порожнину та заочеревинний простір, що обумовлено порушеннями гемостазу. У результаті ішемії та порушення проникності капілярів стінок кишківника, шлунка розвивається шлунково-кишкова кровотеча. Кров, яка витікає, ще може утворювати згустки, але вони швидко лізуються. З'являються ознаки синдрому поліорганної недостатності.

Розвивається тромбоцитопенія з тромбоцитопатією. Гіпокоагуляція виникає внаслідок блокування переходу фібриногену у фібрин великою кількістю продуктів деградації фібрину.

ІV стадія – повне незгортання крові.

Стан хворих вкрай тяжкий або термінальний за рахунок синдрому поліорганної недостатності: артеріальна гіпотензія, яка погано піддається корекції, критичні розлади дихання та газообміну, порушення свідомості до коматозного стану, оліго- або анурія на фоні масивної кровотечі. 

 Кровоточивість змішаного типу: профузна кровотеча із тканин, шлунково-кишкового тракту, трахеобронхіального дерева, макрогематурія.

4. Лабораторна діагностика.

Таблиця. Лабораторні критерії стадій ДВЗ-синдрому.

 

Час згортання крові за Лі-Уайтом. У конічну суху пробірку набирають 1 мл крові (краще щоб вона витікала із голки самостійно) і визначають час згортання при температурі 37° С (С).

Активований час згортання крові (АЧЗК). У пробірку з 12 – 16 мг коаліну вноситься 2 мл крові. В нормі АЧЗК становить 2 – 2,5 хв. Тест свідчить про гіпер- або гіпокоагуляційні зрушення і застосовується для контролю проведення гепаринотерапії (С).

Активований частковий тромбіновий час (АЧТЧ) (норма 25 – 40 с) – визначає дефіцит факторів внутрішнього механізму згортання, таких як ХІІ, ХІ, ІХ, VIII, а також присутність у крові їх інгібітору (гепарину). У цих випадках спостерігається збільшення АЧТЧ. Скорочення АЧТЧ вказує на гіперкоагуляцію (В).

Тромбіновий час (ТЧ) (норма 16 – 20 с.) – характеризує швидкість переходу фібриногену у фібрин. Збільшення ТЧ може бути обумовлено гіпофібриногенемією, дисфібронегенемією, підвищеним вмістом у плазмі ПДФ або присутністю прямих антикоагулянтів (В).

Протромбіновий час (ПТЧ) (норма 11–12 с.) визначає активність або дефіцит факторів протромбінового комплексу (V, VII, Х, ІІ) зовнішнього механізму коагуляції. Подовження протромбінового часу при нормальному тромбіновому часу вказує на пригнічення зовнішнього механізму згортання крові, тобто дефіцит V і ІІ факторів (В).

Вміст фібриногену в плазмі (норма 2,0 – 4,5 г/л). Зниження фібриногену спостерігається при прогресуванні ДВЗ-синдрому, лікуванні фібринолітичними препаратами, або вродженій гіпо- і дисфібриногенемії (В).

Продукти деградації фібрину (норма менше 20 нг/л). Їх підвищення свідчить про прогресування внутрішньосудинного згортання і активацію фібринолізу (В).

Кількість тромбоцитів (норма 150 – 300 тис.* 10 9 /л). Зменшення їх вмісту свідчить про виснаження тромбоцитарної ланки гемостазу і розвиток коагулопатії споживання (В).

5. Профілактика ДВЗ – синдрому.

Адекватне, своєчасне лікування та профілактика станів, які спричинюють розвиток ДВЗ – синдрому.

Своєчасна оцінка крововтрати, адекватне відновлення ОЦК кристалоїдними і колоїдними розчинами. З колоїдних розчинів перевагу віддають препаратам желатини, за їх відсутності – похідним гідроксиетилкрохмалю (С). Не застосовують реополіглюкин та 5% альбумін (В).

Системно не використовують препарати, які підвищують коагуляційний потенціал крові (етамзилат, епсилон-амінокапронова кислота та ін.) (C).

Без суворих показань не застосовують препарати, які викликають тромбоцитопенію або порушують функцію тромбоцитів (гепарин, реополіглюкин, дипирідамол, напівсинтетичні пеніциліни) (С).

За показаннями хірургічне втручання виконують своєчасно і у повному обсязі (екстирпація матки) та в максимально короткі строки. При продовжені кровотечі – перев'язка внутрішньої клубової артерії.

6. Лікування.

1. Лікування основного захворювання, що спричинило розвиток ДВЗ-синдрому (хірургічне втручання, медикаментозна та інфузійна терапія).

2. Внутрішньовенне струминне введення 700 – 1000 мл підігрітої до 37° С свіжозамороженої плазми, яка містить антитромбін ІІІ. Якщо кровотеча не зупиняється – необхідно додаткове введення 1000 мл свіжозамороженої плазми. У наступну другу – третю добу свіжозаморожену плазму використовують у дозі 400 – 600 мл/добу (С). За можливості – введення антитромбіну ІІІ у дозі 100 ОД/кг кожні 3 години (В).

3. Враховуючи швидкість переходу стадії гіперкоагуляції у стадію гіпокоагуляції, відсутності можливості (у більшості випадків по причинах ургентної ситуації) чіткої лабораторної діагностики стадії ДВЗ-синдрому від рутинного застосування гепарину слід відмовитися (С).

4. Починаючи з ІІ стадії показано введення інгібіторів протеолізу. Контрикал (або інші препарати у еквівалентних дозах) вводять у залежності від стадії ДВЗ-синдрому шляхом краплинної внутрішньовенної інфузії за 1 – 2 години (С).

Час згортання крові за Лі-Уайтом. У конічну суху пробірку набирають 1 мл крові (краще щоб вона витікала із голки самостійно) і визначають час згортання при температурі 37° С (С).

Активований час згортання крові (АЧЗК). У пробірку з 12 – 16 мг коаліну вноситься 2 мл крові. В нормі АЧЗК становить 2 – 2,5 хв. Тест свідчить про гіпер- або гіпокоагуляційні зрушення і застосовується для контролю проведення гепаринотерапії (С).

Активований частковий тромбіновий час (АЧТЧ) (норма 25 – 40 с) – визначає дефіцит факторів внутрішнього механізму згортання, таких як ХІІ, ХІ, ІХ, VIII, а також присутність у крові їх інгібітору (гепарину). У цих випадках спостерігається збільшення АЧТЧ. Скорочення АЧТЧ вказує на гіперкоагуляцію (В).

Тромбіновий час (ТЧ) (норма 16 – 20 с.) – характеризує швидкість переходу фібриногену у фібрин. Збільшення ТЧ може бути обумовлено гіпофібриногенемією, дисфібронегенемією, підвищеним вмістом у плазмі ПДФ або присутністю прямих антикоагулянтів (В).

Протромбіновий час (ПТЧ) (норма 11–12 с.) визначає активність або дефіцит факторів протромбінового комплексу (V, VII, Х, ІІ) зовнішнього механізму коагуляції. Подовження протромбінового часу при нормальному тромбіновому часу вказує на пригнічення зовнішнього механізму згортання крові, тобто дефіцит V і ІІ факторів (В).

Вміст фібриногену в плазмі (норма 2,0 – 4,5 г/л). Зниження фібриногену спостерігається при прогресуванні ДВЗ-синдрому, лікуванні фібринолітичними препаратами, або вродженій гіпо- і дисфібриногенемії (В).

Продукти деградації фібрину (норма менше 20 нг/л). Їх підвищення свідчить про прогресування внутрішньосудинного згортання і активацію фібринолізу (В).

Кількість тромбоцитів (норма 150 – 300 тис.* 10 9 /л). Зменшення їх вмісту свідчить про виснаження тромбоцитарної ланки гемостазу і розвиток коагулопатії споживання (В).

5. Профілактика ДВЗ – синдрому.

Адекватне, своєчасне лікування та профілактика станів, які спричинюють розвиток ДВЗ – синдрому.

Своєчасна оцінка крововтрати, адекватне відновлення ОЦК кристалоїдними і колоїдними розчинами. З колоїдних розчинів перевагу віддають препаратам желатини, за їх відсутності – похідним гідроксиетилкрохмалю (С). Не застосовують реополіглюкин та 5% альбумін (В).

Системно не використовують препарати, які підвищують коагуляційний потенціал крові (етамзилат, епсилон-амінокапронова кислота та ін.) (C).

Без суворих показань не застосовують препарати, які викликають тромбоцитопенію або порушують функцію тромбоцитів (гепарин, реополіглюкин, дипирідамол, напівсинтетичні пеніциліни) (С).

За показаннями хірургічне втручання виконують своєчасно і у повному обсязі (екстирпація матки) та в максимально короткі строки. При продовжені кровотечі – перев'язка внутрішньої клубової артерії.

6. Лікування.

1. Лікування основного захворювання, що спричинило розвиток ДВЗ-синдрому (хірургічне втручання, медикаментозна та інфузійна терапія).

2. Внутрішньовенне струминне введення 700 – 1000 мл підігрітої до 37° С свіжозамороженої плазми, яка містить антитромбін ІІІ. Якщо кровотеча не зупиняється – необхідно додаткове введення 1000 мл свіжозамороженої плазми. У наступну другу – третю добу свіжозаморожену плазму використовують у дозі 400 – 600 мл/добу (С). За можливості – введення антитромбіну ІІІ у дозі 100 ОД/кг кожні 3 години (В).

3. Враховуючи швидкість переходу стадії гіперкоагуляції у стадію гіпокоагуляції, відсутності можливості (у більшості випадків по причинах ургентної ситуації) чіткої лабораторної діагностики стадії ДВЗ-синдрому від рутинного застосування гепарину слід відмовитися (С).

4. Починаючи з ІІ стадії показано введення інгібіторів протеолізу. Контрикал (або інші препарати у еквівалентних дозах) вводять у залежності від стадії ДВЗ-синдрому шляхом краплинної внутрішньовенної інфузії за 1 – 2 години (С).

5. Відновлення факторів згортання крові шляхом введення кріопреципітату плазми (200 Од – ІІ стадія, 400 Од – ІІІ стадія, 600 Од – ІV стадія) (рівень С). За можливості, рекомендовано внутрішньовенне введення чоловічого рекомбінантного VIIа фактора (новосевен) – 60 – 90 мкг/кг (1 – 2 дози) (В).

6. Тромбоконцентрат використовують у разі зниження тромбоцитів менше 50*10 9/л. Дозу тромбоконцентрату обирають у залежності від клінічної ситуації (В).

7. Місцева зупинка кровотечі із раньової поверхні проводиться у всіх випадках. Досягається різними методами та способами: коагуляцією, перев'язкою судин, тампонадою рани, застосуванням місцевих гемостатичних засобів.

8. Лікування синдрому поліорганної недостатності.

9. У крайніх невідкладних випадках (подальше прогресування гіпокоагуляції, кровотечі (Hb < 60 г/л, Ht < 0,25 л/л), тільки за життєвих показань у відповідності до рішенням консиліуму, згоди хворої або її родичів (за наявності умови ) та у разі відсутності препаратів чи компонентів крові у медичній установі і на станції (пункті) переливання крові, можливо введення теплої донорської крові у половинній дозі від обсягу крововтрати (С).