Обстеження гінекологічних хворих включає опитування (скарги, збір анамнезу), об’єктивне обстеження – по системах органів; загальне та спеціальне гінекологічне обстеження, використання основних та додаткових діагностичних методів.
Анамнез. Обстеження починається з анамнезу, який має надзвичайно велике значення в гінекології. Ретельно зібраний анамнез допомагає попередньо встановити діагноз. Збір анамнезу повинно бути систематизованим і проводитись за такою загальною схемою:
1. паспортні дані;
2. скарги;
3. анамнез захворювання;
4. анамнез життя;
5. гінекологічний анамнез, який включає дані про менструальну, сексуальну, генеративну та секреторну функції жінки.
Паспортні дані: прізвище, ім’я, по батькові. Вік жінки має велике значення. У клімактеричному віці, постменопаузі, а також у молодих жінок і дівчат, які не живуть статевим життям, можна відразу виключити захворювання, пов’язані з вагітністю. Запалення придатків матки в гінекологічних хворих спостерігаються рідко. Одні й ті ж симптоми мають різне значення залежно від періодів життя жінки (кровотеча в дітородний і постклімактеричний періоди; відсутність менструації в молодої жінки й у жінки в клімактеричному віці).
Сімейний стан: дівчина, заміжня жінка, розлучена, вдова.
Національність. У дівчаток південних народностей менструації починаються в 10-12, в європейок – у 12-14 років, а у дівчаток північних народностей – дещо пізніше.
Професія та умови праці. Професія жінки часто вказує на різноманітні шкідливі впливи: постійне охолодження, вібрацію, підняття вантажів, променеву дію, напружену розумову працю, працю з важкими металами та отруйними речовинами. Усі ці шкідливі фактори негативно впливають на дітородну, менструальну функції жінки.
Умови побуту. Житлові умови (переохолодження, підвищена вологість, протяги) можуть стати причиною запальних процесів, а неповноцінне харчування дівчаток-підлітків – причиною інфантилізму.
Скарги. Необхідно точно з’ясувати характер і суть скарг хворої, тривалість і зміну симптомів. Крім основної скарги, потрібно виділити і супровідні, які можна виявити в процесі опитування.
Найчастіше хворі скаржаться на біль, кровотечі, білі, порушення менструації і функції сусідніх органів.
Біль. Характер болю допомогає передбачити захворювання: ниючий біль буває при неправильних положеннях матки, хронічних запальних процесах у придатках матки; переймоподібний – при матковому, трубному абортах, народженні субмукозного фіброматозного вузла. При наростанні інтенсивності запалення, що супроводжується подразненням очеревини, а також при позаматковій вагітності, біль буває колючим і ріжучим. Постійним та тривалим він стає при запущених злоякісних пухлинах органів малого таза.
Локалізація болю також різноманітна: при запальних процесах у матці й сечовому міхурі – в нижньому відділі живота по середній лінії; при захворюванні придатків – у бокових відділах нижньої частини живота; при ретрофлексії матки, параметриті, периметриті – в крижах і попереку.
Порушення менструації: порушення менструальної крововтрати при збереженому циклі; зміна тривалості, інтенсивності, болючість при менструаціях; ациклічні кровотечі; затримка чи відсутність менструації; поява кровотечі після статевого акту та ін. Кровотечі можуть бути проявом порушень менструального циклу, злоякісних пухлин, переривання вагітності та ін.
Білі – виділення з вагіни. Для діагностики мають значення кількість, характер, запах, колір та умови їх появи. У вагіні здорової жінки є невелика кількість білей (приблизно 0,5-1 мл.).
Підвищена кількість виділень з’являється при запальних процесах у статевих органах, неправильному положенні матки, пухлинах.
Необхідно розпитати гінекологічну хвору про розлади функцій суміжних органів (сечового міхура і прямої кишки) та загальне самопочуття.
Анамнез захворювання. Потрібно розпитати пацієнтку про початок захворювання, про те, де і скільки часу вона лікувалась, які медикаменти приймала, з’ясувати причини, які призвели до даного захворювання (травма, фізичне перенапруження, статевий акт, переохолодження, перенесені пологи чи аборт), а також перші прояви недуги. Якщо захворювання хронічне, необхідно уточнити, коли було останнє загострення.
Анамнез життя.
Спадковість. Дані про батьків (здоров’я та хвороби батьків, причина їх смерті), братів і сестер, чоловіка. Необхідно з’ясувати, чи були у близьких родичів випадки захворювання на туберкульоз, сифіліс, психічні хвороби, злоякісні пухлини та ін. При оцінці отриманих даних потрібно враховувати можливість спадкової схильності до захворювання.
Дитинство. Необхідно з’ясувати умови, в яких жила дівчина з раннього віку, характер харчування та загальний її розвиток.
Перенесені захворювання. Важливе значення для визначення характеру гінекологічного захворювання мають дані про перенесені соматичні хвороби, їх перебіг, оперативні втручання з приводу акушерсько-гінекологічної й екстрагенітальної патологій. Особливу увагу приділяють інфекційним хворобам, на які жінка хворіла в дитинстві чи під час статевого дозрівання (кір, скарлатина, паротит, дифтерія, грип). Вони негативно впливають на процес становлення центрів, які регулюють функції репродуктивної системи, що викликають розлади менструального циклу, репродуктивної функції і розвиток нейроендокринних захворювань. Захворювання, які жінка мала в зрілому віці, особливо із затяжним і рецидивним перебігом (хронічний тонзиліт, ревматизм, пієлонефрит, повторні прояви герпесінфекції, хронічні інфекції), можуть викликати зміну функції яєчників, порушення менструальної функції.
Важливо знати про оперативні втручання на органах черевної порожнини, травми.
Особливе значення має алергологічний анамнез, а також шкідливі звички жінки (тютюнокуріння, алкоголізм, токсикоманія, наркоманія).
Гінекологічний анамнез включає вияснення особливостей сексуальної, репродуктивної та секреторної функцій жінки.
Статева, або сексуальна, функція. Розпитуючи жінку про цю функцію, слід проявити особливий такт. Важливо знати, чи перебуває жінка в шлюбі, чи ні, наявність інших статевих партнерів, чи не з’явились ознаки захворювання з початком статевого життя чи зі зміною партнера. Уточнюють метод контрацепції, яким користується жінка. Необхідно розпитати про основні складові сексуальної функції — статевий потяг, оргазм. У випадку наявності сексуальних порушень варто поцікавитись, чи не було якихось факторів, що могли негативно вплинути на прояви статевої функції жінки (травма, зґвалтування тощо). Деякі особливості статевої функції можуть дати інформацію про наявність того чи іншого захворювання: при контактних кровотечах можна думати про наявність захворювань шийки — ерозії, ендометріозу, а іноді й раку шийки матки; біль, що виникає при статевому акті, може свідчити про наявність запальних процесів очеревини, придатків матки, навколоматкової клітковини, а також вагінізм.
Генеративна (дітородна) функція. Народження дитини — основна функція жінки. У цьому розділі слід з’ясувати, через який проміжок часу від початку статевого життя без застосування контрацепції настала перша вагітність, скільки було всього вагітностей, яким був перебіг кожної вагітності, чим вони закінчились (пологами чи абортом), чи не було передчасних пологів, мертвонароджених дітей, чи не помирали діти у ранньому неонатальному періоді, чи не було ускладнень під час та після пологів, які оперативні втручання проводились під час пологів. У випадку, коли були аборти, треба уточнити, чи вони були штучні (за бажанням жінки), мимовільні чи кримінальні, у які терміни переривалась вагітність, чи не було ускладнень під час та після абортів. Якщо аборти були мимовільні — чи були встановлені їх причини.
Відсутність вагітності протягом року статевого життя свідчить про безплідність, яка може бути проявом недорозвитку жіночих статевих органів, порушення функції яєчників, або результатом перенесеного запального процесу. Якщо вагітності настають рідко, часто перериваються, то це вказує на гормональну недостатність. Обов’язково необхідно з’ясувати, чи жінка користується контрацептивами, якими і протягом якого часу.
Секреторна функція. Надмірна кількість виділень із статевих органів є ознакою наявності гінекологічних захворювань. Необхідно знати про кількість, запах, вигляд, періодичність виділень, тому що при різних гінекологічних захворюваннях характер виділень інший («пінисті» — при трихомоніазі, «сирнисті» — при кандидозі, «м’ясних помиїв» — при злоякісних новоутвореннях).
Гінекологічне обстеження. Усі методи гінекологічного обстеження поділяють на основні, тобто такі, які проводять обов’язково, та додаткові, які виконують за певними показаннями.
До основних належать такі методи:
• огляд зовнішніх статевих органів;
• огляд за допомогою дзеркал;
• дворучне (піхвово0абдомінальне та ректо-абдомінальне) дослідження.
До додаткових методів належать:
• цитологічне дослідження;
• бактеріоскопічне дослідження;
• бактеріологічне дослідження;
• дослідження за допомогою кульових щипців;
• зондування матки;
• фракційне вишкрібання слизової оболонки цервікального каналу і порожнини матки з гістологічним дослідженням зіскребка;
• пункція заднього склепіння;
• біопсія, зокрема аспіраційна;
• пельвіграфія, зокрема біконтрастна;
• ендоскопічні методи: кольпоскопія, цервікоскопія, гістероскопія, ла-пароскопія, кульдоскопія;
• ультразвукове дослідження;
• тести функціональної діагностики (дослідження функції яєчників);
• медико-генетичне обстеження.
Основні методи дослідження.
Дослідження гінекологічної хворої проводиться після спорожнення сечового міхура при відсутності переповненого кишківника в горизонтальному положенні на гінекологічному кріслі. Дослідження проводять у стерильних рукавичках.
Огляд зовнішніх статевих органів.
Огляд зовнішніх статевих органів починають з лобка. Звертають увагу на його форму, стан підшкірного жирового шару, характер оволосіння (жіночий, чоловічий чи змішаний тип).
Одночасно оглядають внутрішню поверхню стегон, звертаючи увагу на гіперемію, пігментацію, екзему, конділоми та варикозне розширення вен.Далі оглядають великі та малі статеві губи – їх величину, пігментацію, наявність набряку, пухлин, виразок, варикозу. Звертають увагу на ступінь замикання статевої щілини, пропонують жінці потужитися, визначають чи є опущення або випадіння стінок вагіни і матки. Оцінюють стан промежини – наявність старих розривів, рубців. Далі проводять огляд анального отвору з метою виявлення можливих патологічних процесів (варикозні вузли, тріщини, конділоми, виділення крові, гною чи слизу з прямої кишки).
Для огляду присінку вагіни розводять статеві губи великим та вказівним пальцями лівої руки. При цьому звертають увагу на колір, стан слизової оболонки. Проводять огляд клітора, зовнішнього отвору сечівника, парауретральних ходів, внутрішньої поверхні малих та великих статевих губ, дівочої пліви. Одночасно виявляють ознаки інфантилізму (вузька статева щілина, великі статеві губи не прикривають малі, висока промежина). Після завершення огляду зовнішніх статевих органів проводять огляд дзеркалами.
Огляд дзеркалами. Дослідження за допомогою дзеркал проводять після огляду зовнішніх статевих органів. Для цього використовують вагінальні дзеркала: ложкоподібне дзеркало Сімса з підіймачем, двостулкове дзеркало Куско. Визначають стан слизової оболонки стінок вагіни, колір, наявність виразок, пухлин, розростань, характер виділень, склепіння і шийки матки (величина, форма – циліндрична, конічна; форма зовнішнього вічка – кругла, щілиноподібна; різні патологічні стани – старі розриви, ерозії, епітеліальні дисплазії, ендометріоз).
Вагінальне дослідження.Після закінчення огляду дзеркалами проводять вагінальне дослідження. Його проводять за допомогою введених у вагіну пальців, двома руками. Великим та вказівним пальцями лівої руки розводять статеві губи, середній та вказівний палець правої руки вводять у вагіну, оцінюють чутливість, ширину входу в піхву, пружність її стінок, стан слизової оболонки, наявність пухлин, перегородки. Далі досліджують вагінальну частину шийки матки, визначають її форму, величину, форму зовнішнього вічка, наявність рубців, розривів після пологів, пухлин.
Вагінально-абдомінальне дослідження. Потім проводять дворучне (бімануальне) комбіноване вагінально- абдомінальне дослідження. Це основне гінекологічне дослідження, оскільки дозволяє оцінити положення, величину, форму матки, визначити стан додатків, тазової очеревини і клітковини.
При бімануальному обстеженні тканини і органи пальпують не кінчиками пальців, а, по можливості, всією поверхнею пальців.
Бімануальне обстеження – це продовження вагінального обстеження. При цьому одна рука (внутрішня) знаходиться у вагіні, а інша (зовнішня) – над лоном.
Дослідження починають з матки. В нормі матка розміщена по середній лінії малого тазу, на одинаковій відстані від лобкового симфізу і крижової кістки.
Матка дорослої жінки грушоподібна, сплющена в передньо-задньому напрямку, поверхня її рівна.
При огляді матка неболюча, рухома у всіх напрямках, її консистенція в нормі тугоеластична.
Після обстеження матки пальпують додатки (яйники і маткові труби). Можливо пропальпувати яєчники у вигляді еластичних неболючих утворів. Труби, зв’язки, клітковина в нормі не визначаються.
Ректально-абдомінальне обстеження.
Якщо огляд через вагіну неможливий (у дівчат, при атрезії вагіни, пухлинних утворах), проводять ректальне комбіноване дослідження .
Дослідження проводять на гінекологічному кріслі в резиновій стерильній рукавиці, яка змащена вазеліном. Попередньо потрібно призначити очисну клізму.
Комбіноване ректально-вагінально-абдомінальне обстеження проводять при підозрі на наявність патологічних процесів у стінці вагіни чи прямій кишці. Для цього у вагіну вводять вказівний палець, у пряму кишку – середній палець правої руки, а лівою рукою пальпують тазові органи через черевну стінку.
Додаткові методи дослідження використовують для уточнення діагнозу гінекологічних хворих, а особливо жінок, які проходять профілактичні огляди.
Взяття мазків на ступені чистоти піхви, гонорею, онкоцитологічне дослідження, «гормональне дзеркало».
Для взяття будь-якого мазка потрібно підготувати:
• піхвові дзеркала;
• ложечку Фолькмана чи гінекологічний шпатель;
• пінцет;
• предметне скельце;
• ватну кульку;
• розчин антисептика;
• бланк направлення в лабораторію.
Підготовка хворої:
• покласти хвору на гінекологічне крісло;
• провести туалет зовнішніх статевих органів;
• ввести гінекологічне дзеркало в піхву, вивести шийку матки в дзеркалах.
Бактеріоскопічне дослідження вагінального вмісту дає можливість визначити ступінь чистоти, мікробну флору піхви, наявність протипоказань до різних діагностичних маніпуляцій. Цей метод дає змогу діагностувати запальний процес.
Техніка взяття мазка на ступінь чистоти піхви:
• ввести у піхву гінекологічне дзеркало;
• гінекологічним пінцетом, шпателем, жолобкуватим зондом чи ложечкою Фолькмана взяти частину виділень із заднього склепіння піхви і штрихоподібними рухами тонко нанести на предметне скельце; у випадку, якщо дослідження передбачає забір мазка CVU –матеріал забирається з трьох точок – з цервікального каналу, з вагіни та з уретри, та, відповідно, наносять, на три лунки на предметному склі.
• вийняти дзеркало із піхви;
• написати направлення в лабораторію.
Даючи оцінку мазку, лаборант визначає кількість епітеліальних клітин, лейкоцитів, характер мікрофлори (палички Додерлейна, патогенна флора – грамнегативні палички, коки, гриби, трихомонади, гонококи), а також реакцію вапнального вмісту.
Відповідно до характеру мазка розрізняють 4 ступені чистоти вапни.
Мазок на наявність гонореї. Матеріал для дослідження беруть аналогічно з цервікального каналу, з уретри (до акту сечовипускання після легенького масажу задньої стінки уретри), з прямої кишки, наносять на скельце у вигляді окремих штрихів.
Бактеріологічне дослідження проводять з метою виявлення збудників та їх чутливості до антибіотиків. Матеріалом для дослідження може бути вміст цервікального каналу, вагіни, уретри, пунктат. Цей матеріал відразу ж після отримання слід направити в бактеріологічну лабораторію. У направленні необхідно вказати дату і час, коли взято матеріал.
Онкоцитологічне дослідження (зокрема, цитологічне дослідження мазка з шийки матки) проводять з метою ранньої діагностики онкологічних захворювань.
Техніка взяття мазка на онкоцитологічне дослідження:
• ввести дзеркало;
• обережно ватною кулькою, затиснутою в пінцеті, зняти залишки слизу з шийки матки;
• матеріал для дослідження беруть гінекологічним одноразовим дерев’яним шпателем із цервікального каналу та піхвової частини шийки матки, а також, прицільно з патологічно-змінених її ділянок, виявлених під час кольпоскопії;
• нанести на предметні скельця;
• вийняти дзеркало;
• оформити направлення в лабораторію.
Масове цитологічне обстеження дає можливість виділити контингент жінок, які потребують більш детального обстеження (біопсія, діагностичне вишкрібання тощо).
Розрізняють 5 типів цитологічних мазків:
І тип — незмінений епітелій;
ІІа тип — запальний процес;
ІІб тип — проліферація, метаплазія, гіперкератоз, (при відповідній клінічній картині трактують як поліп, проста лейкоплакія, ендоцервікоз);
ПІа тип — слабка, помірна дисплазія на фоні доброякісних процесів і незміненого епітелію;
ІІІб тип — виражена дисплазія плоского епітелію на фоні доброякісних процесів і в ділянці незміненого епітелію;
IV тип — підозра на малігнізацію, можливо, внутрішньоепітеліальний рак;
V тип — рак;
VI тип — мазок неінформативний (матеріал взято неправильно).
Мазок на «гормональне дзеркало». Матеріал беруть легким дотиком інструмента з верхньої третини бокових склепінь не раніше ніж через 2-3 дні після припинення будь-яких маніпуляцій у піхві. Отриманий вміст наносять на предметне скельце. У направленні вказують вік жінки, термін вагітності або день менструального циклу.
Цей метод можна використовувати для діагностики загрози переривання вагітності, порушення менструального циклу, а також як контроль за результатами гормонотерапії.
Методи функціональної діагностики
Властивості слизу шийки матки. Під час менструального циклу завдяки дії естрогенів і прогестерону властивості шийкового слизу змінюються. Найбільша його кількість секретується під час овуляції, найменша — перед менструацією.
1. Симптом натягу слизу. Якщо браншами пінцета дістати слиз із цервікального каналу, то при обережному їх розведенні із слизу утвориться нитка, довжина якої залежатиме від в’язкості слизу. Максимальною довжина нитки буде в період овуляції, коли в’язкість слизу найбільша. Довжину нитки вимірюють в сантиметрах (чим більша продукція естрогенів, тим більша довжина нитки) і оцінюють за трибальною системою: 1 бал (+) — при довжині нитки до 6 см (рання фолікулінова фаза), 2 бали (++) — 8-10 см (середня фолікулінова фаза, помірна насиченість естрогенами) і 3 бали (+++), якщо довжина нитки 15 см і більше (максимальна насиченість естрогенами). У лютеїновій фазі менструального циклу симптом натягу слизу зменшується, потім зникає.
2. Симптом «зіниці». Під час менструального циклу під впливом естрогенних гормонів змінюються тонус шийки матки та діаметр зовнішнього вічка цервікального каналу. Розширення зовнішнього вічка і поява у ньому слизу починається з 8-9 дня циклу, до 14 дня вічко розширюється максимально (до 3-6 мм у діаметрі). Крапля слизу, що виступає із зовнішнього вічка, при освітленні на тлі рожевої шийки здається темною і нагадує зіницю — позитивний симптом «зіниці». У наступні дні кількість слизу починає зменшуватись і до 18-20 дня циклу цей симптом зникає, шийка стає «сухою». Такі зміни характерні для нормального менструального циклу. У випадку персистенції фолікула симптом «зіниці» не зникає до появи кровотечі, що свідчить про гіперестрогенемію і відсутність у яєчнику лютеїно-воі фази. При аменореї симптом «зіниці» слабопозитивний або зовсім відсутній. Відсутній цей симптом також при вагітності. Симптом «зіниці» оцінюється за трибальною системою: наявність невеликої темної крапки — 1 бал (+), рання фолікулшова фаза; 2,0-2,5 мм — 2 бали (++), середня фолікулінова фаза і 3,5 мм — 3 бали (+++),овуляція Якщо шийка матки деформована післяпологовими розривами, ерозована чи з явищами ендоцервіциту — тест недостовірний.
3. Симптом «папороті». Шийковий слиз при висушуванні на повітрі має здатність кристалізуватися, тобто змінювати свої фізико-хімічні властивості. Інтенсивність кристалізації залежить від фази менструального циклу, тобто від естрогенного впливу яєчника. Слиз беруть пінцетом, який вводять у цервікальний канал на глибину до 5 мм, наносять на предметне скельце, висушують і розглядають під мікроскопом. Розрізняють такі різновиди симптома «папороті».
а) окремі стебла (коли секреція естрогенів мізерна) — 1 бал (+), рання фолікулінова фаза;
б) виражений малюнок листка — 2 бали (++), середня фолікулінова фаза з помірною секрецією естрогенів;
в) товсті стебла, від яких відходять чіткі листочки під кутом 90° (у період овуляції, коли естрогенів утворюється більше) — 3 бали (+++);
г) симптом негативний.
Цей тест, як і попередні, використовують для визначення овуляції. Наявність симптома «папороті» протягом усього менструального циклу свідчить про високу естрогенну насиченість (персистенція фолікула) і відсутність лютеїнової фази; відсутність цього симптома може свідчити про естрогенну недостатність. Діагностична цінність усіх описаних вище тестів значно зростає, якщо їх використовують комплексно.
Підсумувавши кількість балів, у які оцінено кожен з тестів, можна визначити шийковий індекс або цервікальне число (максимальна оцінка кожного з балів — 3, мінімальна — 0).
Визначення шийкового індекса.
|
Назва тесту |
Кількість балів |
|||
|
Кількість слизу |
Відсутня |
Незначна |
Помірна |
Велика |
|
Натяг слизу |
Відсутній |
До 6 см |
8-10 см |
|
|
Симптом «зіниці» |
Відсутній |
Темна крапка |
2,0-2,5 mm |
3,5 мм |
|
Симптом «папороті» |
Відсутній |
Дрібні кристали та окремі стебла |
Виражений малюнок листка |
Великий лист із товстим стеблом |
Якщо шийковий індекс до 3 балів — це свідчить про різку естрогенну недостатність, 4-6 — помірна естрогенна недостатність, 7-9 — достатня насиченість естрогенами, 10-12 — висока естрогенна насиченість. Використовуючи шийковий індекс для оцінки менструального циклу, можна досить точно судити про наявність чи відсутність овуляції або про циклічність зміни естрогенної стимуляції організму.
Базальна температура. Зміна базальної температури (БТ) грунтується на гіпертермічному впливі прогестерону на гіпоталамус. БТ вимірюють у прямій кишці вранці одним і тим самим термометром, не встаючи з ліжка. У першу фазу менструального циклу температура нижча 37 ° С (на 0,2-0,3°), після овуляції вона підвищується і тримається в межах 37,1-37,4 ° С. За змінами базальної температури можна оцінювати наявність чи відсутність овуляції, персистенцію фолікула, загрозу переривання вагітності та деякі інші стани. Цей тест простий, легкодоступний і достатньо об’єктивний, проте слід пам’ятати, що на нього можуть вплинути будь-які причини негормонального характеру (захворювання, що супроводжуються температурною реакцією). Крім того, вимірювання БТ необхідно проводити не менше ніж протягом 2-3 циклів — лише тоді цей метод може бути діагностично цінним.
Кольпоцитологічне дослідження піхвових мазків
Визначити ступінь естрогенної насиченості можна досліджуючи клітинивагінального епітелію, який змінюється під час менструального циклу. У багатошаровому плоскому епітелії піхви розрізняють базальний, парабазальний, проміжний, поверхневий шари. Піхвовий епітелій піддається ритмічним змінам протягом менструального циклу, що характеризується різним ступенем проліферації слизової оболонки. Залежно від ступеня естрогенної насиченості організму, від стінки піхви відділяються поверхневі, проміжні, парабазальні та базальні клітини в різному співвідношенні. Саме на визначенні кількісного складу та морфологічних особливостей клітин ґрунтується метод кольпоцитодіагностики.
Визначають такі показники:
• індекс дозрівання — співвідношення поверхневих, проміжних, парабазальних і базальних клітин, виражене у відсотках; записують індекс так: парабазальні/проміжні/поверхневі (парабазальні та базальні підраховують разом);
• каріопікнотичний індекс (КПІ) — співвідношення поверхневих клітин із пікнотичними ядрами до загальної кількості клітин у мазку, виражене у відсотках. Величина КПІ прямо пропорційна ступеню естрогенної насиченості організму;
• еозинофільний індекс — співвідношення поверхневих клітин з еозинофільне зафарбованою цитоплазмою до клітин із базофільною цитоплазмою, виражене у відсотках.
Для виявлення впливу прогестерону на епітелій піхви визначають характер розташування клітин (наявність пластів) та кількість «згорнутих» клітин. Ступінь прогестеронової стимуляції оцінюють теж за трибальною системою: велика кількість «згорнутих клітин» — 3 бали (+++), помірна кількість — 2 бали (++), незначна кількість — 1 бал (+), клітини не визначаються — 0 (-).
Інструментальні методи дослідження
В гінекологічній практиці найчастіше використовують такі інструменти: ложкоподібні дзеркала, двостулкові дзеркала, підіймачі, кульові щипці, зонди, кюретки, розширювачі Гегара.
Дослідження за допомогою кульових щипців допомагає визначити походження пухлини – з матки чи придатків.
Застосовують такі інструменти: ложкоподібне дзеркало, підіймач, пінцет, кульові щипці.
Шийку матки оголюють дзеркалами, обробляють 70 % етиловим спиртом, захоплюють кульовими щипцями за передню губу (при необхідності іншими щипцями захоплюють задню губу), дзеркала виймають. Проводять бімануальне дослідження, лівою рукою через черевну стінку зміщують пухлину догори, вправо, вліво. Якщо пухлина виходить із статевих органів, то щипці втягуються у вагіну, причому при пухлині матки щипці зміщуються більше, ніж при пухлині придатків.
Можна використати інший прийом. Правою рукою проводять бімануальне дослідження, а лівою через передню черевну стінку зміщують пухлину догори. Одночасно помічник відтягує донизу кульові щипці. При цьому ніжка пухлини натягується і стає доступною для пальпації.
Зондування матки проводять для визначення прохідності цервікального каналу, положення і напряму порожнини матки, її довжини і стану рельєфу стінок матки. Його використовують не лише з діагностичною метою, але і перед деякими операціями (вишкрібання стінок порожнини матки, ампутація шийки матки та ін.).
Застосовують такі інструменти: ложкоподібне дзеркало, підіймач, кульові щипці, корцанг та матковий зонд. Зонд – металевий гнучкий інструмент довжиною 20-30 см. На одному його кінці є потовщення у вигляді гудзика, інший кінець зроблено у вигляді плоскої рукоятки. На поверхні зонда є сантиметрові поділки.
Зондування проводять тільки в умовах стаціонару з дотриманням правил асептики й антисептики. Шийку матки оголюють дзеркалами, протирають спиртом, захоплюють за передню губу кульовими щипцями, виймають підіймач, підтягують шийку до входу у вагіну, випрямляють цервікальний канал. Зонд обережно вводять спочатку в канал шийки матки (біля перешийка матки відчувається невеликий опір), далі без застосування сили – в порожнину до дна матки. При цьому за шкалою зонда визначають довжину порожнини матки. Напрям руху зонда визначає положення матки: в положенні anterflexio зонд направляється допереду, в положенні retroflexio -дозаду. Ковзаючи по всіх стінках матки, визначають форму порожнини матки, наявність у ній пухлин, перегородок, поліпів.
При зондуванні можуть виникнути такі ускладнення: перфорація матки, кровотеча, інфікування. Протипоказаннями до зондування матки є гострі та підгострі запальні процеси в статевих органах, підозра на маткову і позаматкову вагітність, наявність пухлини на шийці матки.
Біопсія – це висічення і мікроскопічне дослідження шматочка тканини з діагностичною метою. Найчастіше матеріал беруть із вагінальної частини шийки матки при дисплазії, яка не лікується консервативно, папіломах, виразках, пухлинах та ін.
Застосовують такі інструменти: ложкоподібне дзеркало, підіймач, кульові щипці, скальпель, ножиці, пінцет, голкотримач, шовний матеріал.
Біопсію необхідно проводити лише після кольпоскопічного дослідження, тому що це дозволяє точно визначити ділянку шийки матки для дослідження.
Шийку матки оголюють дзеркалами, дезінфікують, фіксують кульовими щипцями. Скальпелем або конхотомом висікають частину ділянки шийки матки з навколишніми тканинами. Отриманий матеріал заливають 10 % розчином формаліну, направляють на гістологічне дослідження. На ранку при необхідності накладають 1-2 кетгутові шви.
Діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки – це інструментальне видалення функціонального шару слизової оболонки матки разом із патологічними утворами. Його проводять при маткових кровотечах, дисфункціональних порушеннях менструального циклу, підозрі на злоякісні пухлини матки, плацентарному та децидуальному поліпах, гіперплазії та поліпозі слизової порожнини матки, неповному викидні та ін.
Застосовують такі інструменти: ложкоподібне дзеркало, підіймач, кульові щипці, матковий зонд, набір розширювачів Гегара, набір кюреток, пінцет. Операцію виконують в стаціонарі з обов’язковим дотриманням правил асептики і антисептики, під загальним чи місцевим знеболюванням.
Шийку матки оголюють в дзеркалах, дезінфікують спиртом, захоплюють за передню губу кульовими щипцями. Якщо матка в положенні retroflexio, краще захопити шийку за задню губу. Проводять зондування матки і розширення каналу шийки розширювачами Гегара до № 9-10.
Розширювачі вводять, починаючи з малих номерів, тільки силою пальців руки, а не всією рукою. Після розширення каналу шийки вводять кюретку. Спочатку проводять вишкрібання цервікального каналу. Потім кюретку обережно вводять до дна матки, вишкрібальними (ковзальними) рухами від дна до каналу шийки матки поступово вишкрібають і видаляють слизову оболонку. Вишкрібання здійснюють у певному порядку (рис.1.20): спочатку зішкрібають передню стінку, потім ліву бокову, задню, праву бокову і кути матки. При вишкрібанні задньої стінки, не виймаючи кюретку з порожнини матки, обережно повертають її на 1800. Кути матки вишкрібають найменшою кюреткою.
Мал. 1.20. Діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки.
Отриманий матеріал збирають у пробірку з 10 % розчином формаліну і направляють на гістологічне дослідження.
Протипоказаннями до проведення вишкрібання стінок матки є гострі запальні процеси в статевих органах.
Пункція черевної порожнини через заднє склепіння – це найближчий і найзручніший доступ у порожнину малого таза (простір Дугласа), де при різних патологічних процесах накопичується рідина (кров, гній, ексудат), частіше гінекологічного походження. Цей метод використовують для діагностики порушеної позаматкової вагітності, пельвіоперитоніту.
Застосовують такі інструменти: ложкоподібне дзеркало, підіймач, кульові щипці, шприц з довгою голкою, пінцет.
Пункцію заднього склепіння проводять в умовах стаціонару з дотриманням усіх правил асептики й антисептики. Перед операцією необхідно випорожнити сечовий міхур і кишечник.
Шийку матки оголюють дзеркалами, дезінфікують спиртом і 5 % розчином йоду, захоплюють кульовими щипцями задню губу і підтягують її до лобка. При цьому заднє склепіння вагіни розтягується. Прокол голкою роблять строго по середній лінії, відступаючи на 1 см від місця переходу склепіння у вагінальну частину шийки матки. При розтягнутому склепінні тазова очеревина прилягає до стінки вагіни, тому достатньо ввести голку в черевну порожнину на 1-2 см, щоб отримати пунктат. При проколі склепіння відчувається провалювання голки в порожнечу. Після цього потрібно відтягнути поршень шприца на себе.
Пунктат набирається в шприц. Його оглядають, визначають характер, колір, запах. За показаннями проводять бактеріологічне, цитологічне чи біохімічне дослідження матеріалу.
Рентгенологічні методи дослідження
Гістеросальпінгографія (метросальпінгографія) – це контрастне зображення порожнини матки і маткових труб за допомогою рентгенографії. Даний метод використовують для визначення прохідності маткових труб, вад розвитку матки, ендометріозу, туберкульозу маткових труб, наявності підслизових фіброматозних вузлів, синехій, поліпів.
Застосовують такі інструменти: ложкоподібне дзеркало, підіймач, кульові щипці, корнцанг, шприц Брауна, контрастну речовину (веротраст, уротраст, верографін, діодин, кардіотраст, кардіотрасил та ін.).
Шийку матки оголюють дзеркалами, обробляють дезінфекційним розчином, захоплюють за передню губу кульовими щипцями, у порожнину матки за допомогою шприца Брауна повільно вводять 4-5 мл контрастної речовини, роблять перший рентгенівський знімок. На знімках чітко видно внутрішні контури матки, порожнина її в нормі має трикутну форму.
При прохідних трубах контрастна речовина проникає в черевну порожнину. Якщо контрастна речовина не потрапила в труби, то через 15-20 хвилин роблять другий знімок. Коли вона заповнила всю порожнину труб, а у вільну черевну порожнину не потрапила, через 1 добу роблять контрольний знімок.
Протипоказаннями до метросальпінгографії є загальні й місцеві інфекційні процеси, гострі та підгострі запальні процеси в жіночих статевих органах, вагітність і підозра на вагітність. Гінекографія (пневмопельвеографія).
Для виявлення контурів внутрішніх статевих органів необхідно ввести в черевну порожнину газ (кисень, вуглекислий газ, закис азоту), на фоні якого роблять рентгенівський знімок. Цей метод використовують для діагностики і диференційної діагностики пухлин органів малого таза, розповсюдженості пухлинного процесу при злоякісних новоутвореннях геніталій, для діагностики аномалій розвитку статевих органів.
Газ вводять шляхом пункції черевної порожнини в положенні хворої на спині в рентгенодіагностичному кабінеті за допомогою апарата для накладання пневмотораксу чи пневмоперитонеуму. Як правило, повільно вводять близько 800-1500 мл газу, залежно від маси тіла, під контролем манометра.
Після створення пневмоперитонеуму хвору кладуть на рентгенологічний стіл животом донизу. Потім рентгенівський стіл переводять в положення Тренделенбурга. При цьому петлі кишечника відходять до діагфрагми, добре видно органи малого таза. Роблять рентгенівський знімок, на якому чітко видно контури матки, зв’язок, придатків.
Протипоказаннями до пневмопельвеографії є серцево-судинні захворювання з декомпенсацією та порушенням кровообігу, гострі та підгострі запальні процеси в черевній порожнині, кили, важкі екстрагенітальні захворювання.
Ангіогістеросальпінгографія – це одночасне контрастування судин таза, порожнини матки і маткових труб. Застосовують для доопераційної диференційної діагностики пухлин матки та її придатків.
Дослідження виконують за допомогою універсальної ангіографічної апаратури. Після очисної клізми і премедикації в канал шийки матки вводять м’який наконечник для гістеросальпінгографії, з’єднують його з системою для введення рентгенконтрастних розчинів у порожнину матки. Далі катетеризують черевну частину аорти за методом Сельдингера, верхівка катетера розміщується над біфуркацією аорти. Розчин верографіну чи урографіну одночасно вводять в черевну частину аорти (45-50 мл.) і в порожнину матки (4-8- мл.), потім роблять 10 рентгенографічних обстежень і оцінюють результат.
В основі лімфографії лежить здатність лімфатичних капілярів всмоктувати водорозчинні й колоїдні рентгеноконтрастні речовини, які вводять парентерально. Цей метод застосовують для діагностики раку статевих органів, сечового міхура, прямої кишки, при необхідності – для уточнення стадії розповсюдження пухлинного процесу, контролю за радикальністю проведеної операції, при підозрі на рецидив злоякісної пухлини після проведеного лікування, для контролю за ефективністю променевої та хіміотерапії.
Флебографія (венографія) – це наповнення контрастною речовиною венозної сітки малого таза. Даний метод застосовують для діагностики захворювань нижньої порожнистої вени, тазових вен і вен нижніх кінцівок, для диференціації пухлин матки та її придатків від пухлиноподібних утворів запального характеру, а також для виключення урологічних захворювань.
Для введення контрастної речовини у венозну систему таза використовують три шляхи: внутрішньовенний, внутрішньокістковий, внутрішньоорганний.
Радіоізотопну діагностику все частіше застосовують у гінекологічній практиці для вивчення функціонального стану маткових труб при безплідді, наявності пухлин статевих органів, особливо злоякісних. Метод базується на здатності злоякісних пухлин накопичувати радіоактивний фосфор інтенсивніше, ніж навколишні здорові тканини.
Комп’ютерна томографія – це рентгенологічний метод, за допомогою якого отримують зображення поперечного розтину тіла без накладання об’єктів. Принцип комп’ютерної томографії базується на отриманні тонкого зрізу при проходженні строго обмеженого пучка рентгенівських променів через тіло пацієнта. Перевага методу полягає в тому, що отримані структури не накладаються одна на одну, зображення передає лише ті деталі, які знаходяться у площині певного шару. Крім того, зображення несе кількісну інформацію про щільність структур шару, що дозволяє зробити висновок про характер ураження. Діагностика за допомогою комп’ютерної томографії заснована на рентгенологічних симптомах: локалізації, формі, розмірах, щільності пухлинних утворів, а також стискуванні чи проростанні пухлиною навколишніх тканин, стану лімфатичних вузлів. Цей метод виявляє пухлину діаметром близько 2 см, проводить топічну діагностику пухлин матки та її придатків, дозволяє віддиференціювати солідні утвори яйників від кістозних, реєструвати екстракапсулярний ріст.
Термографія – це реєстрація інфрачервоного випромінювання людського тіла. За допомогою даного методу можлива рання діагностика патологічного процесу чи ознак покращання. Його застосовують при динамічному спостереженні за хворою, масових диспансерних оглядах у групах підвищеного ризику як допоміжний метод, а також для діагностики запальних захворювань геніталій, контролю за ефективністю протизапального лікування, діагностики туберкульозу жіночих статевих органів. Результати дослідження фіксують на термограмах.
Ультразвуковий метод дослідження (ехографія) – найбільш простий та безпечний. Він базується на здатності тканин різної щільності по різному відбивати чи поглинати ультразвукову енергію. За допомогою ультразвуку можна отримати відображення утворів, недосяжних для рентгенологічного дослідження через невелику щільність.
Сучасна ультразвукова апаратура дозволяє досліджувати органи малого таза за допомогою різних датчиків: абдомінальних, вагінальних, ректальних.
Ультразвук у гінекологічній практиці використовують для диференціації новоутворень матки та яєчників, діагностики позаматкової вагітності. Перевага методу полягає в його високій інформативності, правильному встановленні діагнозу, простоті дослідження і відсутності протипоказань.
Для кращої візуалізації внутрішніх статевих органів дослідження проводять з наповненим сечовим міхурем після очисної клізми.
З метою діагностики прохідності маткових труб проводять ультразвукове дослідження із застосуванням 20 % розчину галактози (еховіст).
ЕНДОСКОПІЧНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
Ендоскопія – це дослідження порожнини внутрішніх органів шляхом огляду їх за допомогою спеціальних оптичних приладів з освітлювальним пристроєм. У гінекології застосовують лапароскопію, гістероскопію, кульдоскопію, кольпоскопію, цистоскопію, ректороманоскопію, діафоноскопію та ін.
Кольпоскопія – це огляд шийки матки і слизової оболонки вагіни за допомогою оптичного пристрою кольпоскопа, який дає збільшення в 10-30 разів. Цим методом можна виявити зміни епітелію шийки матки, передпухлинні стани, вибрати ділянку тканини для біопсії, а також спостерігати динаміку змін при тих чи інших методах лікування шийки матки та вагіни.
Необхідні інструменти та обладнання: гінекологічне крісло, кольпоскоп, дзеркала, гінекологічний довгий пінцет, розчин Люголя, 3-4 % розчин оцтової кислоти, все, що потрібно для проведення біопсії.
Кольпоскопію проводять до бімануального обстеження, а ложкоподібні дзеркала вводять дуже обережно. Оглядають виділення, шийку матки, протирають її марлевим тампоном.
Кольпоскоп встановлюють на віддалі 20-25 см від поверхні, яку вивчають. Пучок світла наводять на шийку матки. Лікар, дивлячись в окуляри кольпоскопа, встановлює об’єктиви так, щоб отримати чітке зображення слизової оболонкивагінальної частини шийки матки, стінок вагіни чи зовнішніх статевих органів.
Шийку матки оглядають за годинниковою стрілкою чи за зонами, які виділяють умовно.
Звертають увагу на форму і величину шийки матки, її зовнішнє вічко, колір і рельєф слизової оболонки, межу плоского і циліндричного епітеліїв, на особливості епітеліальних і судинних тестів.
Перший огляд через кольпоскоп проводять без обробки шийки матки (проста кольпоскопія). Потім шийку матки змащують 3 % розчином оцтової кислоти (розширена кольпоскопія). При цьому ектопії, мозаїка, ділянки дисплазії видно чіткіше, тому що під дією оцтової кислоти звужуються капіляри, зникає слиз із поверхні шийки матки.
При розширеній кольпоскопії проводять пробу Шіллера. Під дією 20 % водного розчину Люголя нормальний зрілий багатошаровий плоский епітелій шийки матки, багатий глікогеном, зафарбовується в темно-коричневий колір (позитивна проба Шіллера). Усі патологічно змінені ділянки розчином Люголя не зафарбовуються або зафарбовуються у світло-жовтий колір.
Таким чином, проба Шіллера дозволяє виявити патологічно змінені ділянки і межі ураження.
Після кольпоскопії при необхідності проводять біопсію.
У даний час застосовують кольпомікроскопію, при якій досліджувана ділянка поверхні оглядається при збільшенні в 160-280 разів. Тубус кольпомікроскопа вводять у вагіну, об’єктив підводять до слизової оболонки шийки матки. Дослідження проводять тільки після попереднього фарбування шийки матки 1 % розчином толуїдину синього чи гематоксиліном. Вивчають особливості будови ядер і цитоплазми поверхневого епітелію, ектопічні острівці, судини. Кольпомікроскопія доповнює ранню діагностику передракових станів і раку шийки матки.Цервікоскопія – це огляд каналу шийки матки за допомогою спеціальних пристосувань (цервікоскона) через кольпоскоп (Е.В. Коханевич).
Гістероскопія – метод трансцервікального дослідження стінок порожнини матки за допомогою оптичних систем (мал. 1.24.).
Гістероскопія використовується як діагностична процедура та дозволяє проводити ряд ефективних втручань при внутрішньоматковій патології одночасно з її діагностикою.
Гістероскопія – єдиний метод, який дозволяє оглянути порожнину матки, дає можливість встановити характер внутрішньоматкової патології, при необхідності приступити до оперативного втручання і проводити його під контролем зору. В залежності від середовища, за допомогою якого проводять розширення порожнини матки розрізняють рідинну та газову гістероскопію.
Показання до гістероскопії.
1. Патологічні маткові кровотечі у жінок репродуктивного віку та кров’янисті виділення в постменопаузі.
2. Дослідження стінок порожнини матки та ендометрія при підозрі на її патологію.
3. Безплідність.
4. Невиношування вагітності.
5. Контроль за повнотою та ефективністю проведення внутрішньоматкових маніпуляцій (кюретаж при діагностичному чи лікувальному вишкрібанні стінок порожнини матки, після аборту у пацієнток, які бажають в подальшому завагітніти, після видалення міхурцевого занеску та ін.)
6. Діагностика, лікування та контроль за ефективністю лікування раку ендометрія.
7. Діагностика, лікування та контроль за ефективністю лікування чи профілактики гіперпластичних станів ендометрія.
8. Оцінка ефективності і контроль лікування гормональними препаратами.
9. Ускладнення післяпологового та післяабортного періодів.
10. Загублені ВМК та їх фрагменти, а також інші сторонні тіла в порожнині матки (лігатури, залишки кісткових фрагментів після перенесених раніше абортів та ін.)
11. Підготовка до ДРТ.
12. Підозра на патологічні стани:
– субмукозна міома матки;
– аденоміоз;
– поліпи в порожнині матки;
– рак ендометрія, хоріонепітеліома;
– аномалії розвитку матки;
– внутрішньоматкові синехії;
– залишки плодового яйця і плаценти в порожнині матки;
– сторонні тіла в порожнині матки;
– перфорація стінки матки;
– міхурцевий занесок;
– хронічний ендометрит.
13. Визначення стану маткових труб (фалопоскопія)
14. Стерилізація за бажанням пацієнтки.
При діагностиці внутрішньоматкової патології гістероскопія дозволяє виявити характер даної патології, локалізацію, ступінь вираженості і поширеність патологічного процесу, що визначає подальшу тактику ведення пацієнтки. Гістероскопічна діагностика в ряді випадків, наприклад, при гіперпластичних станах, міомі матки, підозрі на рак ендометрія, повинна бути доповнена гістологічним дослідженням матеріалу, отриманого з патологічного вогнища прицільно під час гістероскопії.
Перед проведенням гістероскопії пацієнтці слід зробити очисну клізму, бриття зовнішніх статевих органів, санацію піхви. Безпосередньо перед операцією слід спорожнити сечовий міхур. Операцію проводять натще. Пацієнтка знаходиться в стандартному положенні на гінекологічному кріслі, як при малих гінекологічних операціях.
Етапи проведення гістероскопії:
1. Обробка операційного поля.
2. Оголення шийки матки в дзеркалах.
3. Фіксація шийки матки за передню губу.
4. Обробка шийки матки та піхви розчином антисептика.
5. Зондування порожнини матки.
6. Дилятація цервікального каналу розширювачами Гегара до №8-11.
7. Введення тубуса гістероскопа в порожнину матки та її огляд.
8. При необхідності маніпуляція в порожнини матки.
9. Біопсія.
10. Виведення інструмента.
Огляд порожнини матки повинен бути повним. Після введення тубуса гістероскопа в порожнину матки спочатку проводять панорамну гістероскопію. При цьому тубус інструмента знаходиться за внутрішнім вічком цервікального каналу так, щоб поле зору охопило всю маткову порожнину. Слід визначити її форму, розміри, наявність чи відсутність деформацій її стінок, патологічних утворень, висоту і колір слизової оболонки, провести детальний огляд ендометрія. Тубус гістероскопа наближають до центра дна матки. При цьому головними орієнтирами є вічка маткових труб. Оглянувши ендометрій дна матки, приступають до огляду трубних вічок. Слід звернути увагу на їх наявність, форму, розміри, характер та висоту ендометрія в ділянці трубних кутів, наявність чи відсутність патологічних утворень. Наближаючи кінець гістероскопа до стінок матки, детально оглядають ендометрій та судинний малюнок поверхні передньої, задньої та бокових стінок матки. При виявленні патологічних утворень в порожнині матки, визначають їх консистенцію за допомогою гістероскопічних інструментів, за необхідності – проводять інтраопераційну корекцію патології. Кінцевим етапом є прицільна біопсія ділянок ендометрія та остаточний огляд порожнини матки. Після закінчення дослідження гістероскоп виводять з порожнини матки.
Під час самої маніпуляції пацієнтки знаходяться в умовах операційної в положенні, як при малих гінекологічних операціях .
Іноді оперативні гістероскопії проводять при одночасному лапароскопічному контролі. Найчастіше це стосується у випадків виконання гістероскопічної метропластики з приводу перетинки матки.
Як правило, діагностична гістероскопія проводиться під внутрішньовенним знеболенням. При відсутності показання до загального знеболення операцію проводять під парацервікальною анастезією. У випадку застосування гістерорезектоскопії (енуклеація міоматозних вузлів, метропластика), а також при обстеженні жінок з безпліддям, у яких часто доводиться поєднувати гістероскопію з лапароскопією, доцільно застосувати ендотрохеальний наркоз.
Лапароскопія – це огляд органів черевної порожнини і малого таза за допомогою оптичних інстументів, введених через розріз передньої черевної стінки.
При використанні розрізу через заднє склепіння застосовують кульдоскопію.
Лапароскопію та кульдоскопію проводять для диференційної діагностики пухлини матки та її придатків, при підозрі на склерополікістоз, внутрішній ендометріоз, аномалію розвитку внутрішніх статевих органів, туберкульоз, позаматкову вагітність, а також для уточнення причин безпліддя та болю незрозумілої етіології.
Протипоказання до проведення лапароскопії: легенева недостатність, інфекційні хвороби, гіпертонія, гострі запальні процеси статевих органів, менструація і вагітність, виражені спайки в черевній порожнині.
До лапароскопії хвору готують так, як до порожнинної операції.
Необхідний інструментарій: лапароскоп, який складається з троакара з боковим каналом для введення повітря й оптичної системи з освітлювальним пристроєм. Троакар та мандрен стерилізують. Оптичну систему обробляють спиртом. Необхідні стерильні інструменти і лікарські засоби: скальпель, кровозупинні затискачі, пінцети, хірургічна голка з голкотримачем, шприц з голками, 200-500 мл 0,5-0,25 % розчину новокаїну, щипці-кусачки для біопсій та ін.
Лапароскопію проводять в операційній. Після обробки шкіри звичайним способом на місці розрізу здійснюють інфільтраційну анестезію 0,5 % розчином новокаїну.
Перед лапароскопією необхідно накласти пневмоперитонеум, щоб створити простір для огляду. У черевну порожнину вводять до 2 л кисню, вуглекислого газу чи закису азоту. Черевна порожнина повинна сильно заповнитись газом, щоб при введенні троакара виключити небезпеку травмування органів черевної порожнини.
Потім хвору переводять у положення Тренделенбурга. Скальпелем надрізають шкіру до 0,5 см, у черевну порожнину вводять троакар, який легко проходить через м’язеву стінку та очеревину. При проходженні всіх шарів черевної стінки відмічається симптом “провалу”. Після проколу черевної стінки троакар видаляють із футляра.
Стерильний та нагрітий до температури тіла оптичний прилад вводять через футляр троакара в черевну стінку і проводять огляд органів малого таза.
Для правильної орієнтації в черевній порожнині спочатку знаходять матку, далі оглядають яєчники, маткові труби, сальник, кишечник. При необхідності виконують певні маніпуляції та операції: біопсію, пункцію, електрокоагуляцію спайок, стерилізацію маткових труб, кістектомію, резекцію яєчників та ін.
Після закінчення огляду прилад видаляють, газ випускають через футляр троакара. Після видалення футляра троакара на розріз шкіри накладають шов.
Під час лапароскопії можливі ускладнення: поранення судин передньої черевної стінки, сальника, брижі кишечника і стінки кишки. У таких випадках рекомендована операція.
Кульдоскопію проводять за допомогою лапароскопа, введеного через невеликий розріз у ділянці заднього склепіння вагіни.
Після обробки зовнішніх статевих органів і вагіни дезінфекційними розчинами та парацервікальної анестезії хвору переводять у колінно-ліктьове положення. У вагіну вводять ложкоподібне дзеркало, оголюють шийку матки. Задню губу шийки матки захоплюють кульовими щипцями, у центрі заднього склепіння голкою роблять прокол. При цьому спонтанно створюється пневмоперитонеум. Потім за ходом голки розрізають заднє склепіння вагіни до 0,3-0,5 см, через розріз вводять троакар, мандрен видаляють і залишають оптичну систему лапароскопа.
Під час огляду добре видно задню поверхню матки, яєчники і труби, огляд органів черевної порожнини обмежений, порівняно з лапароскопією.
Діафанаскопія – це дослідження тонкостінних органів за допомогою просвічування їх порожнини зсередини. У гінекологічній практиці застосовують везиковагінальну діафаноскопію, тобто просвічування стінок сечового міхура після введення цистоскопа. Цей метод використовують для вивчення меж сечового міхура при сечостатевих норицях і при випадінні передньої стінки вагіни, для визначення наявності цистоцеле, а також для диференційної діагностики пухлин органів малого таза.
Дослідження проводять на гінекологічному кріслі. Сечовий міхур наповнюють 250-300 мл 3 % розчину борної кислоти, потім у нього вводять цистоскоп і вмикають освітлювальний пристрій. При кістомах, які прилягають до стінки сечового міхура, пухлина слабо просвічується, має сітчатий малюнок. Щільні пухлини з густим вмістом (фіброміома, густий колоїд і т.д.) при діафаноскопії не просвічуються.
Цистоскопія – це огляд слизової оболонки сечового міхура за допомогою цистоскопа. Цистоскоп – це катетероподібний ендоскопічний прилад з оптичною системою й освітлювальним пристроєм.
Показання до цистоскопії: захворювання сечового міхура (запальні процеси, поліпи, камінці, пухлини) і статевих органів (рак матки і вагіни, хронічні запальні процеси, зміщення статевих органів, сечостатеві нориці).
Протипоказання до цистоскопії: вузький сечовипускальний канал, занадто каламутна сеча (домішки крові, гною, солей), гострий уретрит та ін.
Дослідження проводять на гінекологічному кріслі. Перед цистоскопією сечовий міхур заповнюють 200-250 мл 0,5 % розчину борної кислоти. Якщо є сечостатеві нориці, необхідно затампонувати вагіну або використати колінно-ліктьове положення чи положенняя Тренделенбурга. Цистоскоп обережно вводять у сечовий міхур. Для повного огляду обстеження проводять згідно з певним планом, орієнтуючись на пізнавальні пункти: внутрішній сфінктер, трикутник сечового міхура, отвори сечоводів, міжсечовідна складка, повітряний міхурець, який завжди є в наповненому сечовому міхурі й займає його найвищу зону. Цистоскоп повільно повертають навколо осі на 3600 і оглядають усі стінки сечового міхура.
При цистоскопії визначають локалізацію патологічного процесу (набряк, виразки, туберкульозні горбики, камінці, сифілітичні папіломи, канцерозні маси тощо), характер секрету (слизовий, плівчастий, дифтеричний, просякнутий солями та ін.).
Часто патологічні зміни в сечовому міхурі тісно пов’язані зі станом статевих органів (параметрит, рак шийки матки, сечостатеві нориці та ін.), тому цистоскопія є важливим методом для діагностики гінекологічних захворювань, особливо, коли потрібно уточнити стадію раку матки та діагностувати метастазування його в сечовий міхур.
Ректоскопія та ректороманоскопія.
Ректоскопія – це огляд слизової оболонки прямої кишки за допомогою спеціального приладу з системою дзеркал та освітлювальним пристроєм (ректоскопа). При глибшому введенні ректоскопа можна дослідити нижній відділ сигмоподібної кишки (ректороманоскопія).
Медико-генетичне обстеження
Цей метод передбачає проведення медико-генетичного консультування та цитогенетичного дослідження.
Цитогенетичне дослідження проводять спеціалісти — генетики. Одним з основних методів цитогенетичного дослідження є визначення статевого хроматину. Цей метод відіграє важливу роль у діагностиці вроджених дефектів статевих залоз. Визначення статевого хроматину проводять у ядрах клітин поверхневого епітелію, який отримують шляхом зішкрібання його зі слизової оболонки внутрішньої поверхні щоки шпателем.
Одна із Х-хромосом утворює статевий Х-хроматин. У нормі його вміст складає 16-28 % (кількість ядер, що мають тільце статевого хроматину на 100 підрахованих ядер). При змінах кількості та структури статевих хромосом, як правило, змінюється відсоток вмісту статевого хроматину.
Визначення статевого хроматину може використовуватись як скринінг-тест. Аналіз каріотипу у зв’язку з його складністю проводиться лише за певними показаннями, а саме: перш за все відхилення у кількості статевого хроматину, наявність у пацієнток низького зросту, множинних, нерідко стертих аномалій соматичного розвитку, дисплазій, а також у тих випадках, коли при збиранні сімейного анамнезу встановлені вади розвитку, множинні виродливості або мимовільні викидні у ранні терміни вагітності.
Обов’язковим є визначення каріотипу у хворих із дисгенезією гонад, тому що наявність у них Y-хромосоми вказує на високий ризик можливості злоякісного росту.
СЕМІОТИКА ГІНЕКОЛОГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ
Серед скарг у гінекологічних хворих можуть зустрічатись: біль, порушення менструального циклу, білі, маткові кровотечі, порушення функції сусідніх органів, безпліддя, сексуальні порушення.
Біль – один із основних симптомів гінекологічних захворювань. Він виникає внаслідок подразнення чи запалення очеревини, спазму гладкої мускулатури статевих органів і порушення кровопостачання внутрішніх органів.
Для того, щоб оцінити характер болю, необхідно з’ясувати його локалізацію, іррадіацію, тривалість, інтенсивність. Часто це допомагає визначити причину виникнення болю.
Найчастіше біль при гінекологічних захворюваннях локалізується в нижній частині живота. Біль у центрі нижньої частини живота характерний для захворювань матки чи шийки матки (неправильне положення матки, запальний процес, пухлини, викидень, запалення сечового міхура та ін.). При захворюваннях придатків біль локалізується в правій та лівій клубових ділянках. Це характерно для запальних процесів, позаматкової вагітності, пухлин придатків.
При параметриті, ретрофлексії матки, злоякісних пухлинах біль виникає в ділянці крижів та попереку. Біль у ділянці куприка характерний для хронічного периметриту та параметриту, перелому куприкової кістки. Біль у ділянці зовнішніх статевих органів спостерігається при вульвіті, бартолініті, краурозі та ін.
За характером болю можна передбачити захворювання. Переймоподібний біль, зумовлений скороченням м’язів матки, маткової труби виникає при аборті, позаматковій вагітності, народженні фіброматозного вузла. Ниючий біль характерний для запальних процесів статевих органів, неправильних положень матки. При розриві маткової труби, піосальпінксу біль має гострий характер. Постійний виснажливий біль турбує під час запущених форм раку прямої кишки і статевих органів.
Білі – виділення з вагіни, які найчастіше з’являються при запальних процесах, неправильному положенні матки, пухлинах. Розрізняють п’ять видів білей: присінкові, вагінальні, шийкові, маткові й трубні.
У нормі присінок вагіни зволожений секретом сальних і потових залоз, який накопичується у складках статевої щілини. Патологічні присінкові білі виникають при вульвіті, вестибуліті.
Вагінальні білі зустрічаються найчастіше. Для патологічних білей характерні гіперсекреція, зміна консистенції (рідкі, водянисті, сметаноподібні), кольору (прозорі, молочні, жовто-зелені з домішками крові та ін.). Патологічні білі з гіперсекрецією спостерігаються при гонореї, трихомоніазі, хламідіозі, бактеріальному вагінозі, злоякісних пухлинах, атрофії слизової оболонки вагіни в літніх жінок.
При нормальній функції залоз слизової оболонки каналу шийки матки у вагіні накопичується прозорий густий слиз, кількість якого збільшується у фолікуліновій фазі. Патологічні шийкові білі виникають при ендоцервіциті, розривах шийки матки, поліпах, початкових формах раку.
Маткові слизисто-гнійні білі характерні для ендометритів, поліпів, кольору “м’ясних помиїв” – для злоякісних пухлин матки, кров’янисті – для фіброміоми.
Трубні білі з’являються лише при запаленні маткових труб, яке закінчується утворенням гідро- чи піосальпінксу.
Порушення менструального циклу та кровотечі займають особливе місце серед основних симптомів гінекологічних захворювань. Маткові кровотечі бувають циклічними (менорагії), пов’язаними з менструальним циклом, і ациклічними (метрорагії).
Клінічно порушення менструального циклу проявляються рясними частими менструаціями (гіперменструальний синдром) або рідкими помірними аж до їх відсутності (гіпоменструальний синдром).
Менструальний цикл може порушувватися при пухлинах, запальних процесах геніталій, а також при захворюваннях ендокринної системи, крові, важких інтоксикаціях, перевтомі.
Ациклічні кровотечі (метрорагії) виникають при аборті, позаматковій вагітності, міхуровому заносі, симптомній фіброміомі матки, раці матки, пухлинах яєчників, запальних процесах та ін.
Кровотечі з шийки матки і вагіни характерні для ерозії шийки матки, поліпів, злоякісних новоутворень, запальних процесів.
Деколи кровотечі із статевих органів бувають після статевого акту, спринцювання чи інших вагінальних маніпуляцій (контактні кровотечі). Вони мають діагностичне значення, бо вказують на наявність дисплазії, раку шийки матки, ерозії чи іншого патологічного процесу.
Інколи причиною кровотечі можуть бути розриви варикозно розширених вен статевих органів та вагіни.
Для злоякісних новоутворень характерні кровотечі в менопаузі.
При довготривалих кровотечах у жінок виражена блідість шкіри та слизових оболонок, пастозність обличчя, глухість серцевих тонів та інші прояви анемії.
Деякі патологічні процеси статевої системи можуть викликати різноманітні порушення в органах сечовидільної системи та прямій кишці.
Біль при сечовиділенні виникає під час запальних процесів сечового міхура й уретри. Біль на початку сечовипускання характерний для уретриту, особливо гонорейної етіології, наприкінці – для запальних процесів сечового міхура (цистит).
Затримка сечовипускання може виникати внаслідок післяопераційного чи післяпологового парезу сечового міхура, травми чи стиснення пухлиною сечового міхура та уретри, випаданні матки.
Нетримання сечі виникає при опущенні чи випаданні матки і стінок вагіни, пониженому тонусі м’язів, сечостатевій нориці, у старечому віці.
Гематурія (наявність крові в сечі) спостерігається при травмі сечостатевого каналу під час катетеризації, сечокам’яній хворобі, а також можлива при злоякісних пухлинах і туберкульозі нирок.
Піурія (гній у сечі) в першій порції сечі характерна для уретриту, в останній – для циститу, тотальна піурія – для важкого пієліту.
Порушення функції кишечника, як правило, проявляється болем, тенезмами, проносом, затримкою випорожнень.
Біль при дефекації виникає під час запальних процесів навколоматкової та навколовагінальної клітковини, геморої, парапроктиті, запущених формах раку. Біль, який іррадіює в пряму кишку, характерний для позаматкової вагітності.
Пронос часто супроводжує запальні процеси, наприклад параметрит та пельвеоперитоніт, виникає при туберкульозі кишок та придатків матки.
Закрепи в жінок клімактеричного віку пов’язані з вегетативним неврозом, малорухливим способом життя. Часто закрепи бувають при спайковій хворобі органів малого таза чи стисканні пухлиною матки і придатків прямою кишкою.
Затримка випорожнень виникає в результаті післяопераційного парезу кишечника, а також при гінекологічному перитоніті.
Часто жінки дітородного віку скаржаться на безпліддя, яке може бути первинним та вторинним. Відсутність вагітності протягом 1-го року спільного сімейного життя називають первинним безпліддям, протягом 2-х років після пологів чи аборту – вторинним.
Найчастіше причиною жіночого безпліддя є перенесені запальні процеси, що призводять до непрохідності труб і різноманітних порушень функції яєчників. При обстеженні жінки з приводу безпліддя необхідно обов’язково обстежити і чоловіка.
Сексуальні розлади зустрічаються досить часто.
Неможливість статевого акту зумовлена наявністю перешкод у статевих органах, які здебільшого є вадами розвитку (щільність дівочої пліви, повна чи часткова атрезія й аплазія вагіни), або поліпів, фіброміоми, кісти. Деколи статевий акт неможливий через больовий спазм у ділянці входу у вагіну (вагінізм).
Болючість під час статевого акту визначається в жінок із вузькою вагіною, при запальних захворюваннях жіночих статевих органів, пухлинах, післяопераційних спайках тазової очеревини.
Фригідність (відсутність статевого потягу) можлива в жінок із вадами розвитку статевих органів, після перенесених важких травм, операцій, хірургічних втручань, а також внаслідок емоційної травми, при дисгормональних розладах.
Відсутність оргазму (аноргазмія) зустрічається найчастіше. Розрізняють абсолютну і відносну аноргазмію. Існує ще симптоматична аноргазмія як прояв різноманітних захворювань: запальних процесів жіночої статевої сфери, анатомічних змін статевих органів, після пологів, інфантилізму, різноманітних ендокринних порушень.
Гінекологічні захворювання часто супроводжуються скаргами, які характерні для будь-якої хвороби: загальною слабістю, порушенням сну і працездатності, підвищенням температури тіла, головним болем.