Подагра – це гетерогенне за походженням захворювання, яке характеризується порушенням пуринового обміну та відкладенням у різних тканинах кристалів уратів у формі моноурату натрію чи сечової кислоти (СК).
Відзначити особливості епідеміології подагри, а саме те, що:
· подагра – це третя за частотою (після РА і ДОА) артропатія, що зустрічається як у гострій (підгострій), так і в хронічній формі;
· на подагру хворіє 2% дорослого населення; частота її в Європі та США складає 0,01—0,3 % випадків усіх захворювань, а серед хвороб ревматичної природи 1,5%;
· поширеність гіперурикемії в світі 2-12% (до 25%);
· зазвичай занедужують чоловіки (80—98 %) 35—50 років, співвідношення ч:ж=20:1.
Особливості перебігу подагри в сучасних умовах:
· ріст поширеності та захворюваності;
· більш частий розвиток хвороби в молодому віці;
• збільшення частоти захворюваності на подагру зумовлено не тільки неправильним стилем життя (гіподинамія, надмірне нераціональне харчування, переїдання, надмірне вживання спиртних напоїв, в т.ч. пиво, сухе вино), але й судинними катастрофами.
Історична хронологія вивчення подагри:
• перше згадування захворювання відноситься до V століття до нашої ери;
• у ІІ столітті до нашої ери Гален першим описав «подагричні шишки» (тофуси),
• у 18 столітті вперше з'являються публікації про зв'язок захворювання з сечовою кислотою, що дало новий напрямок у вивченні захворювання.
• У 1882 році знаменитий український вчений, тернопільчанин І.Я.Горбачевський (1854-1942) вперше синтезував сечову кислоту з сечовини і амінокислоти гліцину та відкрив фермент пуринового обміну ксантиноксидазу, яка перетворює гіпоксантин у ксантин, а потім ксантин у сечову кислоту. Таким чином, була піднята завіса в розумінні патогенезу хвороби.
Найвідоміші особи, що страждали на подагру:
• міфічні герої (Ахілл, цар Пріам та Едіп),
• імператори та політичні діячі Олександр Македонський (356-323 до н.е.), Іван (ІV ) Грозний (1530-1584),
• мореплавець Х.Колумб (1451-1506),
• астроном Г.Галілей (1564-1642),
• фізик І.Ньютон (1643-1727),
• природознавці К.Лінней (1707-1778) і Ч.Дарвін (1809-1882),
• поети та письменники Г.Гьоте (1749-1832), Стендаль (Анри Мари Бель) (1783-1842), І.С.Тургенев (1818-1883), І.Мопассан (1850-1842),
• живописці Мікеланжело (1475-1564) та П.Рубенс (1577-1640),
• актор Ч.Чаплін (1889-1977) та багато інших
Сутність подагри полягає у тому, що у людей з обтяженою спадковістю з цього захворювання порушена одна з ланок білкового обміну і значно більше, ніж потрібно, підвищується утворення пуринів і далі сечової кислоти. Кількість сечової кислоти в крові збільшується, підвищується також її виділення через нирки із сечею. У цих ситуаціях сечова кислота випадає в осад, кристалізується. Кристали сечової кислоти відкладаються у внутрішній оболонці суглобів, шкірі, клітинах ниркових канальців. У суглобах розвивається асептичне запалення – артрит; у нирках утворюються камені, у шкірі своєрідні маленькі вузли – тофуси.
В нормі СК в крові 0,12-0,24 ммоль/л, допускається у чоловіків до 0,42, у жінок – до 0,36 ммоль/л. Кліренс СК становить 9 мл/хв (норма).
Подагра може також розвинутися при нормальному вмісті СК в крові.
Розрізняють первинну та вторинну подагру. Кожна з цих форм може бути метаболічною, нирковою та змішаною.
Клінічна класифікація (затверджена на об'єднаному пленумі ревматологів та ортопедів-травматологів України, 2003 р)
І. Клінічні стадії:
а) гострий подагричний артрит (раптовий початок, вночі, яскраві ознаки запального процесу, І плесно-фаланговий суглоб, лихоманка, зникнення клініки через 5-10 днів),
б) міжприступна (інтервальна) подагра (з часом інтервали зменшуються, залучається все більша кількість суглобів),
в) хронічний подагричний артрит (загострення, ремісія) – через 1-30 років від дебюту хвороби (суглобовий синдром+тофуси+вісцеропатії)
г) хронічний тофусний артрит
Тофус ( Tophi urici ) – вузлик, чітко відмежований від прилеглих тканин, більш щільний (хрящова, камяна), від кількох міліметрів до десятків сантиметрів, шкіра над ними зернисто-шершава, над поверхнею – білувато-жовта, локалізація на вушних хрящах, біля суглобів, ахілових сухожилків, на тилі кисті, рідше – крилах носа, склерах. При утворенні нориць виділяється крихкувато-рідка або пастоподібна біла маса, не схильна до інфікування. Утворюється через 2-3, а частіше – через 5-6 років після першого нападу хвороби.
ІІ. Рентгенологічні стадії ураження суглобів
• I стадія (рання стадія) – великі кісти (тофуси) в субхондральній кістці та більш глибоких шарах, інколи ущільнення м'яких тканин;
• II стадія – великі кісти поблизу суглоба та дрібні ерозії суглобових поверхонь, постійне ущільнення навколосуглобових м'яких тканин, інколи з кальцифікатами;
• ІІІ стадія – великі ерозії (принаймні 1/3 суглобової поверхні), остеоліз епіфізів, істотне ущільнення м'яких тканин із кальцієвими депозитами.
ІІІ. Ступінь функціональної недостатності.
0 – збережена;
І – збережена професійна здатність;
ІІ – професійна здатність утрачена;
ІІІ – втрачена здатність до самообслуговування.
ІV . Нефролітіаз – подагрична нефропатія.
Клініка
Чинники , що провокують напад гострого подагричного артриту:
– вживанням їжі, багатою пуринами або голодування, застосування протипухлинних засобів (в т.ч. цитостатиків), вітамінів групи В, міорелаксантів приводить до гіперпродукція СК;
– вживання алкоголю, фізичні перевантаження, стреси, травми, операції, кровотечі, променева терапія, зміна метеоумов, інфекції – гіперсекреція СК – лактат-ацидоз;
– медикаментозна гіпоекскреція СК (правило СА N ' T LEAP )
С – циклоспорин А;
А –алкоголь;
N – нікотинова кислота;
T – тіазидні діурети к и;
L – лазикс та інші петлеві діуретики;
E – етамбутол;
A – аспірин у дозі до 4 г/добу;
P – піразинамід.
Діагностика.
ЗАК – збільшення ШОЕ, лейкоцитоз.
Ревмопроби – СРБ та інші показники підвищені.
Сечова кислота крові та в добовій сечі, кліренс СК підвищені.
ЗАС- можливий сечовий синдром.
Добова уратурія (можливі зміни).
Рентгенографія уражених суглобів.
Аналіз синовіальної рідини (в окремих випадках).
Біопсія підшкірних тофусів (при можливості).
Діагностичні критерії подагри (Рим, 1963)
1. В міст СК у крові перевищує 0,42 ммоль/л (7 мг%) у чоловіків та 0,36 ммоль/л (6 мг%) у жінок; норма СК – 0,188-0,413 ммоль/л .
2. Тофуси.
Кристали моноурату натрію в синовіальній рідині чи депозити уратів у тканинах, виявлені за допомогою хімічного чи мікроскопічного дослідження.
3. Чіткі анамнестичні дані про ураження суглобів (припухлість з нападами болю). Ці напади на ранніх етапах повинні характеризуватися раптовим початком гострого болю та повною клінічною ремісією за 1-2 тиж.
Діагноз є визначеним за наявності двох зазначених критеріїв.
Диференційна діагностика:
– інфекційні артрити;
– бешиха;
– інші мікрокристалічні артрити (ПФА, гідроксиапатична артропатія);
– дебют РА;
– реактивні артрити;
– псоріатичний артрит;
– остеоартроз;
– синдром Лефгрена;
– тромбофлебіт нижніх кінцівок.
Лікування
Обмежити: жирну, висококалорійну їжу з великою кількістю м'ясних і рибних страв; продукти, багаті пуринами – нирки, печінка, мозок, язик, телятина, курчата; м'ясні і рибні бульйони, холодець, оселедець, копчені і солоні продукти, ковбаси, м'ясні і рибні консерви, шоколад, міцний чай, натуральну каву, какао, страви із сої, гороху, квасолі, сочевиці; редиска, спаржа, щавель, шпинат, алкоголь (в т.ч. шампанське, пиво, вина).
Рекомендовані страви
• вегетаріанські супи і борщі, баклажани, топінамбур, супи з крупами і макаронними виробами, відварне м'ясо і риба нежирних сортів у кількості не більше 100 г на день 2 рази на тиждень, страви з круп і макаронних виробів обмежуються, сир і молочнокислі продукти – у всіх видах, яйця – обмежено,
• овочеві страви – салати і вінегрети із сирих і варених овочів, свіжі фрукти, чай з молоком, натуральні соки, кава-сурогат, хліб – сірий, білий і чорний, рослинна олія.
• Щоденно вживати рідини не менше 1,5 л на добу.
• Необхідна нормалізація маси тіла, повна відмова від вживання алкоголю.
Сучасне медикаментозне лікування:
Лікування гострого подагричного артриту
– спокій,
– голодування протипоказане,
– дієта №6,
– пити лужної рідини до 2,5 л/добу,
– колхіцин 1 мг (2 таб), потім по 1 мг кожні 2 години чи 0,5 мг щогодини – 6 мг/добу або до появи діареї. На 2-4-й день 2-3 мг/добу. При появі нудоти чи діареї – дозу зменшують вдвічі. Після усунення нападу колхіцин слід приймати ще впрдовж 3-4 днів. Протипокази: серцева недостатність (СН), ниркова недостатність (НН), виразкова хвороба (ВХ), вагітність.
Нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ) – целекоксиб, мелоксикам 15 мг/д. Протипоказані саліцилати, ібупрофен, напроксен, кетопрофен, бо затримують виділення уратів нирками.
ГК – бетаметазон, тріамцинолон, гідрокортизон.
– фізіотерапія: УФО суглобу в еритемній дозі, калій-літієвий електрофорез, аплікації розчину димексиду
Базисна терапія – через 3 тижні після гострого артриту:
– урикодепресанти (запобігають утворенню СК): алопуринол, тіопуринол, оротова кислота 200-400 мг/ добу – до 4-х місяців. При креатинемії > 400 мкмоль/л протипоказаний.
– Урикозурики (сприяють виведенню сечової кислоти нирками): антуран по 0,1г х 3-4 р/д, або бенемід (0,5 г/добу), етамід, кетазон.
– Уриколітики (розчиняють сечокислі камені і гальмують їх утворення): цитратні суміші (блемарен, солуран, уродан, магурліт) та ферменти (уратоксидаза та гепатокаталаза)
Фітотерапія : відвар листя брусниці, кропиви дводомної, кореневища аїру звичайного, бруньки чорної тополі, кора верби, ортосифон, картопляно-селеровий відвар, мірта, евкаліпт, малайські яблука.
Санаторно-курортне лікування : Хмільник, Любень Великий, Немирів Львівський, Біла Церква, Миронівна, Брусниця, Синяк.
Прогноз: переважно сприятливий.
Несприятливий – вік до 30 років, стійка висока гіперурикемія (>0,6 ммоль/л) та гіперуратурія (>1100 мг/д), нефролітіаз із інфекціями сечовивідних шляхів, супутній ЦД та АГ.