Порушення менструальної функції у дівчат-підлітків

Серед різноманітних порушень менструальної функції у дівчат та підлітків найчастіше зустрічаються ювенільні маткові кровотечі та аменореї.

Аменорея. Критерієм для діагнозу “аменорея” є відсутність менархе до 16 років (первинна аменорея) або коли у жінки з регулярним менструальним циклом відсутні менструації протягом трьох циклів (вторинна аменорея).

Причини, які сприяють виникненню аменореї в підлітковому віці:

1. Соматична патологія (захворювання нирок, печінки, ендокринних залоз);

2. Несприятливий сімейний та перинатальний анамнез;

3. Ендогенні інтоксикації (туберкульоз та інші інфекції);

4. Травма голови;

5. Дефіцит маси тіла більше 6%, нервова або психогенна анорексія;

6. Гіповітаміноз (особливо Е, А, В6), аліментарні дефекти;

7. Стрес, психологічне та розумове навантаження;

8. Ятрогенні впливи (гормонотерапія, транквілізатори, антигіпертензивні засоби);

9. Сезоонність (зима, весна), зміна кліматичних умов, порушення добових ритмів;

10. Невідповідність паспортного віку біологічному (перші місячні повинні виникнути не пізніше 3 років з моменту лобкового оволосіння; встановлення менструальної функції повинно бути від 6 міс до 2 років; поява менструацій пов’язана з критичною вагою тіла 43-45 кг та зростом 155 см).

Діагностика. Мета основного діагностичного алгоритму – визначити функціональну характеристику аменореї.

Класифікація аменореї у дівчаток за Богдановою Е.А., 1981.

I. Центральна: патофізіологічний механізм полягає у руйнуванні нервових ядер та порушенні в них кровообігу; органічних та функціональних порушень нормальних взаємовідносин в мозку, які приводять до дефектів синтезу та екскреції рілізінг-гормонів та інгібіторів тропних гормонів гіпофіза. Вона зустрічається при:

– Органічній патології мозку;

– Психічних захворюваннях;

– Наслідках перенесеного гострого і хронічного стресу;

– Втраті ваги тіла;

– Дисфункції гіпоталамуса та епіфіза;

– Спадковій затримці дозрівання гіпоталамуса;

– При ідіопатичній гіперпролактин емії.

II. Гіпофізарна: патофізіологічний механізм полягає у гіперпролактин емії та порушенні синтезу гонадотропінів і зустрічається при:

– Пухлині гіпофізу (в т.ч. пролактин ома);

– Недостатності функції гіпофіза (в т.ч. С-м Шихана, здавлення гіпофіза внаслідок аневризми внутрішньої сонної артерії та ін.).

III. Гонадна: патофізіологічний механізм полягає у недостатності фолікул ярного апарату; зниженні ураження яєчників до гонадотропінів і зустрічається при:

– Дисгенезії гонад;

– С-мі рефрактерних гонад (в т.ч. деякі форми склерокістозу яєчників).

IV. Маткова: патофізіологічний механізм пов’язаний з відсутністю ендометрія або затримці відтоку менструальної крові, а також глибокому ураженні ендометрія і зустрічається при:

– Аплазії матки або піхви;

– Як наслідок туберкульозного ендометриту;

– При синдромі Ашермана.

V.Аменорея, викликана ензимним дефектом синтезу гормонів зустрічається при:

– Тестикулярній фемінізації;

– Дефекті синтезу наднирників (адреногенітальний синдром);

– Гіпофункції щитовидної залози.

Основні принципи обстеження при аменореї:

Анамнез.

I. Огляд:

1. Вираженість вторинних статевих ознак.

2. Розміри внутрішніх статевих органів.

3. Наявність чи відсутність гетеросексуальних ознак.

II. Антропометрія (високий зріст може бути ознакою синдрома Марфана, церебрального чи гіпофізарного гігантизму, тиреотоксикозу, генералізованої або конституційної ліподистрофії).

III.Функціональні тести.

IV. Гормональні обстеження (ФСГ, ЛГ, ПЛ, АКТГ, тестостерон, естрадіол, прогестерон крові; екскреція 17-КС, 17-ОКС, естрогенів, прегнандіолу в сечі).

V. Електроліти крові.

VI. ЕКГ (аритмія та ін.), УЗД

VII. Рентгенологічне обстеження (ретгенографія турецького сідла, комп’ютерна томографія та ін.).

VIII. Лапароскопія з біопсією.

Значну увагу заслуговує така часта патологія у підлітків як психогенна (нервова) аменорея – синдром свідомої відмови від прийому їжі, який супроводжується схудненням аж до кахексії (аліментарної дистрофії) і зустрічається при неврозах, психопатіях, шизофренії, а також, у здорових дівчат при дотриманні жорстких дієт.

Основний діагностичний алгоритм дозволяє лікарю класифікувати кожного пацієнта з аменореєю у відповідну діагностичну категорію. Після правильного класифікування слід проводити тестування і потім визначати кінцеву причину аменореї. Спеціальну увагу слід приділяти дівчатам з гіперпролактин емією чи гіпогонадотропним гіпогонадизмом. У цих випадках ризик серйозних пухлин ЦНС дуже великий і повинен виключатися за допомогою рентгенологічних обстежень. Спеціальну увагу слід приділяти і пацієнткам із гіпергонадотропним гіпогонадизмом. Вони, як правило, мають хромосому У – може розвинутися пухлина яєчника. Крім того, ці пухлини дуже швидко ростуть.

Маткові кровотечі пубертатного періоду – патологічні кровотечі, обумовлені відхиленнями відторгнення ендометрія у дівчаток-підлітків з порушеною циклічною продукцією статевих стероїдних гормонів з моменту першої менструації до 18 років.

Найбільш часто етіологічними факторами, що призводять до маткових кровотеч, є: порушення вікової еволюції гіпоталамо-гіпофізарної ділянки, стресові стани, нервові та психічні захворювання, авітамінози, екстрагенітальні захворювання (захворювання залоз внутрішньої секреціїї, печінки, селезінки, крові та ін.). Будь-які порушення в одному із складових цього складного ланцюга призводить до змін “яєчникових циклів” у зв`язку з порушенням гормональної активності яєчників.

В ендометрії матки (“тканина-мішень”), що знаходиться під дією статевих гормонів, виникають морфологічні зміни, які клінічно проявляються матковими дисфункційними кровотечами. Враховуючи морфофункціональні ознаки, ці кровотечі ділять на: овуляторні та ановуляторні.

Овуляторні дисфункційні маткові кровотечі можуть бути різних варіантів: внаслідок недостатності першої (фолікул інової) фази циклу; недостатності лютеїнової фази; персистенції жовтого тіла.

1. Недостатність першої (фолікул інової) фази циклу виникає як наслідок гонадотропної недостатності фолікул отропіну, яка призводить до неправильної стимуляції яєчників. У хворих даної групи менструальний цикл збережений, однак, вкорочений до 14-21 дня внаслідок скорочення фолікул інової фази до 7-8 днів при збереженій лютеїновій.

2. Недостатність лютеїнової фази циклу виникає при неповноцінному розвитку жовтого тіла та його передчасній загибелі. Останнє з`являється при порушенні виділення секреції гонадотропного гормону гіпофізу – лютропіну. В даному випадку може мати місце і крововилив у жовте тіло, що формується, або наявність недостатності реактивності ендометрію на гормон жовтого тіла яєчника, внаслідок чого ендометрій не піддається повному секреторному перетворенню, що затруднює його відторгнення. Тривалість циклу по часу збережена, фолікулінова фаза його повноцінна, але лютеїнова – недостатня, внаслідок чого до і після менструації наступають більш або менш тривалі та обільні кров`янисті виділення.

3. Персистенція жовтого тіла. При цій патології цикл по часу збережений або дещо подовжений в зв`язку з персистенцією жовтого тіла, яка розвивається внаслідок довготривалого виділення гіпофізом лютропіну. Тривала дія прогестерону на матку призводить до зниження його тонусу, до розростання секреторного ендометрію та відсутності його своєчасного відторгнення. Менструації, які з`являються вчасно або дещо пізніше терміну, відрізняються тривалістю (більше 7 днів).

До групи овуляторних кровотеч відносяться також кровотечі під час овуляції, які тривають від декількох годин до 3-4 днів. Вони викликані порушенням кількісного співвідношення естрогенів та прогестерону (зниження рівня естрогенів нижче естрогено-прогестеронового порогу в період овуляції). Овуляторні цикли можуть чергуватись з ановуляторними.

В основі патогенезу ановуляторних дисфункційних маткових кровотеч лежить відсутність овуляції та секреторної трансформації ендометрію, з розвитком в ньому гіперпластичних процесів. Клінічні ановуляторні дисфункційні кровотечі характеризуються періодом затримки менструації, що замінюється кровотечею, тривалістю більше 7 днів. Вони можуть виникати при тривалій персистенції фолікулів, короткотривалій ритмічній персистенції фолікул а; тривалому функціонуванні атретичних фолікул ів.

План обстеження хворих дівчаток з ЮМК

1. Аналіз крові загальний з лейкоцитарною формулою, часом згортання, підрахунком кількості тромбоцитів.

2. Коагулограма.

3. Час кровотечі.

4. Електроліти крові: кальцій.

5. Визначення вмісту в крові заліза та визначення залізозв’язуючої здатності.

6. Визначення рівня фетального гемоглобіну в крові.

7. Аналіз крові на вміст холестерину.

8. Аналіз сечі на 17-КС естрогени , прегнандіол.

9. Рентгенографія склепіння черепа і турецького сідла.

10. Ультразвукове дослідження внутрішніх геніталій.

11. Побудова морфограми.

Для розуміння порушень менструального циклу необхідне знання основ нейрогуморальної регуляції менструальної функції, яка здійснюється за принципами прямого та зворотного зв’язку, що означає не тільки вплив центральних ланок на периферичні, але й сумісний вплив периферії на вище розташовані ланки. Порушення будь-якої ланки в регулюючій нейроендокринній системі або матці може призвести до зміни всього менструального циклу.

Патогенез виникнення пубертатних маткових кровотеч

В основі дисфункційних маткових кровотеч лежить тривала персистенція фолікул а або атрезія декількох фолікул ів. І в тому, і в іншому випадку цикл буває однофазним. Ендометрій знаходиться під впливом або абсолютної великої кількості естрогенів або під тривалим впливом естрогенів без урівноваження їх прогестероном. При цьому ендометрій надмірно проліферує і секреторно не трансформується.

Зазвичай, при персистенції фолікул а кровотеча рясніша через велику кількість естрогенів в організмі і надмірну проліферацію ендометрію, ніж при атрезії фолікул а.

Дисфункційні маткові кровотечі можуть бути циклічні, тобто вчасна менструація переходить у кровотечу, і ациклічні, коли має місце затримка менструації з наступною рясною кровотечею.

Ювенільні маткові кровотечі, як правило, супроводжуються швидким наростанням анемії, яка досягає інколи значного ступеню. Це пояснюється недостатньою скорочувальною здатністю матки, гормональним дисбалансом в період статевого дозрівання, а також вторинним порушенням згортаючої та антизгортаючої систем крові, що ще більше посилює крововтрату.

Ведучим симптомом дисфункційних маткових порушень є кровотеча із статевих шляхів. Дівчата можуть скаржитися на загальну слабкість, запаморочення, головний біль, прискорене серцебиття, поганий сон і апетит, знижену працездатність, подразливість, плаксивість.

При огляді звертає на себе увагу блідість шкірних покривів і видимих слизових, тахікардія, низькі цифри артеріального тиску. Виразність цих симптомів залежить від ступеню анемії, тривалості кровотечі і порушень гемодинаміки. У стані дівчинки необхідно також оцінити дані фізичного розвитку і соматичного статусу, звернути особливу увагу на серцево-судинну систему і печінку.

При скаргах на кровотечу необхідно вияснити з якого віку менархе, їх характер, регулярність наступних менструацій та їх характер (тривалість, рясність, болючість).

При гінекологічному дослідженні оцінюється ступінь і порядок розвитку вторинних статевих ознак.

При огляді геніталій звертають увагу на розвиток зовнішніх статевих органів, стан слизової вульви і дівочої пліви. При піхвовому (у дівчат, що живуть статевим життям) або ректо-абдомінальному дослідженні визначають положення, розмір, рухливість матки, співвідношення між тілом і шийкою матки, стан придатків матки.

При диференцйній діагностиці, перш за все, слід виключити захворювання крові (носові і ясневі кровотечі; проводять дослідження кількості тромбоцитів, коагулограми, тромбоеластограми), серцево-судинної системи, печінки, порушення функції щитовидної залози. Диференційний діагноз проводиться також з гінекологічними захворюваннями: гормонпродукуючою пухлиною яєчника, туберкульозом геніталій, раком шийки матки, саркомою піхви, травмами статевих органів, порушеною матковою і позаматковою вагітністю.

ЛІКУВАННЯ ПУБЕРТАТНИХ МАТКОВИХ КРОВОТЕЧ СКЛАДАЄТЬСЯ З ДВОХ ЕТАПІВ:

I етап:

– власне гемостаз(проводиться у відділеннях дитячої гінекології або гінекологічних відділеннях).

II етап:

– профілактика рецидивів захворювання (проводиться амбулаторно).

АЛГОРИТМ ЛІКУВАННЯ ПУБЕРТАТНИХ МАТКОВИХ КРОВОТЕЧ

Об’єм, індивідуальний підбір терапевтичних заходів та лікарських засобів визначається:

– особливостями перебігу маткових кровотеч;

– наявністю чи відсутністю ускладнень та ступенем їх важкості.

NB перед призначенням медикаментозного лікування проводиться вивчення анамнезу з метою виявлення медикаментозної алергії та протипоказань з боку соматичної захворюваності дівчини на певний лікарський засіб. Гормональні препарати призначаються дівчатам-підліткам за згодою їхбатьків.

1. Медикаменти, що застосовуються з метою гемостазу (симптоматична терапія) хворим з пубертатними матковими кровотечами.

 

2. Медикаменти, що застосовуються з метою гормонального гемостазу

	Склад	Кількість діючої речовини у таблетці, мг	Добова доза (таблетки)	Тривалість призначення
Гестаген	Дидрогестерон		2 табл.	15-21 день
	Норетістерона ацетат		1-2 табл.	15-21 день
Комбіновані естроген-гестагенні препарати (КОК)	Етинілестрадіол Норетістерона ацетат		1-3 табл.	15-21 день
	Етинілестрадіол Левонергестрел		1-3 табл.	15-21 день
	Етинілестрадіол Левонергестрел		1-3 табл.	15-21 день

Показання до гормонального гемостазу:

– тривала та рясна кровотеча з наявністю вторинної анемії;

– відсутність ефекту від симптоматичної терапії при помірній та тривалій кровотечі;

– тривалі кровотечі та наявність гіперплазії ендометрію (М-ехо більше 10 мм).

Терапія статевими стероїдними гормонами у дівчат-підлітків вимагає виконання наступних принципів:

– можливість цілеспрямовано впливати на оптимізацію процесу статевого дозрівання;

– гормонотерапія неповинна порушувати фолікул огенез та повинна сприяти нормалізації стероідогенезу та секреторної трансформації ендометрію;

– гормонотерапія не повинна загострювати хронічні соматичні захворювання;

– гормонотерапія не повинна виявляти прямої та потенційної онкогенної дії на органи-мішені.

Особливості гормонального гемостазу у підлітковому віці.

При призначенні дівчатам з метою нормалізації менструальної функції стероїдних гормонів необхідно дотримуватись наступних принципів:

– Можливість цілеспрямовано впливати на оптимізацію процесу статевого дозрівання;

– Сприяти нормалізації фоллікулогенезу і стероїдогенезу в яєчниках;

– Сприяти секреторній трансформації ендометрію та правильному його відторгненню;

– Гормонотерапія не повинна мати пряму чи потенційну онкогенну дію на органи-мішені, не повинна загострювати хронічні соматичні захворювання;

– Гормонотерапія повинна нормалізувати вегетативну та вищу нервову діяльність.

В останні роки, згідно з рекомендаціями ВООЗ, все ширше використовуються гестагенні препарати при лікуванні менструальних розладів. При лікуванні порушень менструальної функції у період її становлення, а саме протягом перших 2-3 років після менархе, їм надають перевагу.

Гестагени сприяють нормалізації гонадоліберіна, що в свою чергу нормалізує функцію яєчників у дівчат з ПМЦ. Крім цього, вони сприяють трансформації слизової оболонки матки з фази проліферації, яка відбувається під монотонною дією естрогенів, в секреторну фазу. Саме ця властивість вказаних препаратів використовується при лікуванні пубертатних маткових кровотеч, які обумовлені порушенням центральних регуляторних механізмів репродуктивної системи підлітків та недостатністю гормону жовтого тіла.

Одним з найбільш поширених гестагенних препаратів, які застосовуються при лікуванні дівчат, є дуфастон.

Дуфастон є аналогом натурального прогестерону (дідрогестерон), який застосовується перорально, при цьому він має високу біодоступність і стабільні фармакокінетичні показники. Дуфастон не має андрогенної, анаболічної та тромбогенної дії на організм, а найважливіше – він не пригнічує овуляцію (при їх наявності). Дуфастон призначається з метою гемостазу по 1 таблетці (10 мг) двічі на день. Тривалість призначення дуфастону залежить конкретно від клінічної ситуації та від інтенсивності кровотечі.

Ефективність терапії гестагенами залежить від правильного визначення передбачуваної фази циклу. Зупинка кровотечі (гемостаз) досягається протягом 1-2 днів, рідше – протягом 3-5 днів. Така терапія є профілактикою гіперестрогенного стану ендометрію матки, молочних залоз у дівчат. Гіперплазія ендометрію не розвивається, менструальні реакції – помірні.

При призначенні з метою гемостазу у дівчат комбінованих естроген-гестагенних препаратів (КОК) використовують тільки монофазні препарати, які містять від 30 до 50 мкг етинілестрадіолу. Препарати, що містять дозу етініленстрадіолу нижче 30 мкг, не завжди забезпечують надійний гемостаз.

Комбіновані монофазні естроген-гестагенні препарати призначаються від однієї до трьох (бажано, не більше) таблеток на добу, в залежності від інтенсивності кровотечі. Як правило, зупинка кровотечі відбувається протягом першої доби. Не слід збільшувати дозу препарату більше 3-х таблеток на добу, навіть при наявності кров’янистих виділень, які продовжуються ще декілька днів. Після зупинки кровотечі доза препарату поступово знижується до 1 таблетки на добу.

Тривалість прийому препарату визначається тривалістю кровотечі та вираженністю анемії і продовжується протягом 15-21 дня.

Механізм лікувального ефекту КОК полягає у тому, що:

– прогестини, що містяться в КОК, викликають секреторну трансформацію ендометрію;

– особистий механізм менструального циклу пригнічений, але протягом семидобової перерви настає “кровотеча відміни”, яка спричинюється падінням рівня естрогенних гормонів в крові;

– після відміни КОК – нормалізується циклічний викид гонадотропінів, відновлюється стероїдогенез в яєчниках (“rebound”-ефект).

Проведення гормонального гемостазу естрогенами у підлітковому віці небажано, тому що “кровотечі відміни” дуже значні, що призводить до вторинної анемії;естрогени пригнічують центральні механізми регуляції менструальної функції, що, згідно поглядам останніх років, вважається небажаним ефектом в період менструальної функції.

3. Хірургічне лікування

Лікувальне-діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки проводиться за наступними показаннями:

– профузна маткова кровотеча, яка загрожує життю пацієнтки;

– виражена вторинна анемія (Нb 70 г/д та нижче, гематокрит нижче 25,0 %);

– підозра на патологічні зміни структури ендометрію (поліп ендометрію за даними УЗД малого тазу).

Умови для проведення лікувально-діагностичного вишкрібання матки:

– згода батьків неповнолітньої хворої;

– наявність анестезіологічної служби для адекватного знеболення;

– наявність інструментарію, що надає змогу провести вишкрібання зі збереженням цілісності дівочої перетинки, що досягається правильним введенням відповідних інструментів у піхву пацієнтки;

– патогістологічне дослідження отриманого матеріалу.

II етап – профілактика рецидивів захворювання

Етапом лікування ПМК є формування менструального циклу у хворих із пубертатними матковими кровотечами, що відіграє важливу роль у попередженні подальших порушень менструальної функції:

– ліквідація етіологічних чинників, що сприяють виникненню пубертатних маткових кровотеч;

– нормалізація менструальної функції дівчини забезпечується призначенням медикаментозних засобів;

– додержання режиму повноцінного харчування, загальнооздоровчі засоби;

– при наявності вторинної анеміїпризначення залізовмісних засобів.

Запальні захворювання статевих органів у дівчаток.

Запальні захворювання статевої сфери у дівчаток трапляються досить часто і впливають на стан здоров’я майбутньої жінки, її дітородну функцію.Найбільш частою локалізацією запального процесу у дівчат у віці від 1 до 9 років є вульва і піхва. Вульвовагініти у дівчат, як правило, бувають інфекційної етіології. Збудниками паразитарних вульвовагінітів є піхвові трихомонади, дріжджоподібні гриби роду Сandidа, гонококи, стафілококи, кишкова паличка і багатьма іншими мікробами. Рідше зустрічається туберкульозне ураження гені талій. Вульвовагініти складають біля 65% від всіх захворювань статевих органів в цей віковий період.

У виникненні інфекційного захворювання мають значення не лише мікроорганізми, а й імунобіологічні властивості організму дівчинки. Сприяти виникненню цих захворювань можуть ендогенні фактори — анемія, цукровий діабет, ексудативний діатез, пієлонефрит, цистит, ентеробіоз. Важливим чинником є наявність різноманітних подразників — термічних (холодових чи теплових), хімічних, механічних (мастурбація).

Велику роль відіграють грубі порушення гігієни — неохайність, неправильний догляд за статевими органами. Іноді спостерігається вторинне інфікування статевих органів з екстрагенітальних джерел. Занесення інфекції відбувається різними шляхами — гематогенним, лімфогенним, можливе контактно-побутове інфікування, від хворих родичів.

Вульвовагініти у дівчаток можуть виникати гостро, але нерідко спостерігається і хронічний перебіг.

Вульвовагініт

Класифікація вульвовагінітів у дітей:

За етіологією:

А. Неінфекційні:

· Механічні (інорідне тіло, мастурбація, порушення гігієни);

· Хімічні;

· Термічні;

· Алергічні:

А) лікарські;

Б) аліментарні.

· Гельмінтозні.

Б. Інфекційні:

· Бактеріальні (стафілокок, ентерокок, гемолітичний стрептокок, клостридії, клебсієли, вульгарний протей, синьогнійна паличка, хламідії та ін.)

· Трихомонадні;

· Грибкові;

· Вірусні;

· Гонорейні.

За характером супутнього захворювання:

А. Неінфекційні захворювання (ожиріння, ексудативний діатез, захворювання крові, цукровий діабет, захворювання нирок, серця, печінки, ендокринної системи, порушення обміну).

Б. Інфекційні захворювання (скарлатина, дифтерія, грип, отит, тонзиліт, пієлонефрит, ГРВІ, інтоксикація, хронічна екстрагенітальна інфекція, захворювання лор-органів та сечовивідниз шляхів).

В. Захворювання статевих органів (ерозії шийки матки, пухлини доброякісні і злоякісні).

За клінічним перебігом:

· Гострі;

· Підгострі;

· Рецидивуючі.

При гострому вульвовагініті дівчата жаліються на болі при ходьбі, свербіж і печію, що посилюються при сечовипусканні. Ці скарги, зазвичай. виникають при поширенні запального процесу на ділянку вульви. Інколи з’являється відчуття болю в ділянці піхви, внизу живота, відмічається іррадіація болів в крижово-поперековій ділянці. Крім дизуричних явищ, хворі нерідко страждають закрепами. При переході захворювання в хронічну стадію гіперемія і ексудація зменшуються, болі затихають. Переважують скарги на гноєподібні виділення зі статевих шляхів, нерідко відчуття свербежу.

При огляді звертають увагу на гіперемію, набряклість вульви. Гіперемія може поширюватися на шкіру великих статевих губ, стегон.

Для всіх вульвовагінітів характерні гноєподібні виділення з піхви.

Для огляду стінок піхви і його вмісту використовують вагіноскоп з освітлювальним приладом. При цьому виявляють ознаки запальної реакції і виключають або підтверджують наявність сторонніх тіл в піхві. При дослідженні чітко визначають гіперемію слизової піхви, інколи петехії, легеневу кровоточивість. На гіперемійований слизовій оболонці видні серозно-гнійні або гнійні виділення. Ці ознаки особливо характерні для гострого вагініту.

Дані вагіноскопії мають важливе значення не тільки для діагностики вагініту, але й для контролю ефективності терапії, що проводиться.

Забір матеріалу для лабораторного вивчення проводять відповідно локалізації запального процесу. Для виявлення мікроорганізмів використовують виділення і зішкріб слизової оболонки сечовидільного каналу, які отримують за допомогою жолобкуватого зонду. Таким же чином беруть матеріал із піхви, при цьому інструмент вводять вздовж її задньої стінки до задньої частини склепіння. Матеріал з шийки матки для лабораторного дослідження звичайно отримують за допомогою тампнону або зішкрібу. При ураження передвір`я піхви беруть мазок із борозенки між дівочою плівою і малими статевими губами або роблять зішкріб з цієї ділянки.

Типи піхвових мазків:

І тип – відображає норму. Він характеризується малою кількістю лейкоцитів, переважно гранулоцитів; фагоцитоз не виражений. Вміст лейкоцитів у дівчинки в віці від 1 до 3 років не перевищує 1-5 в полі зору; в 4-6-річному – 1-7; в 10-15-річному – 1-10. Кількість клітин злущеного епітелію в дошкільному віці також коливається від 4-5 в полі зору до 5-7 – в препубертатну фазу і 10-15 – в пубертатну. Мікрофлора незначна і представлена в основному грампозитивними коками, диплококами. Паличка Додерлейна іноді зустрічається у дівчаток в віці від 1 до 3 років, в більш частому віці вона майже не виявляється.

ІІ тип – може зустрічатись при відсутності клінічної картини запального процесу, однак говорить про загрозу запалення . Вміст лейкоцитів такий же, як і при I типі. Слиз в помірній кількості, виділення негнійні. Лактобактерії, як правило відсутні. Характерна наявність значної кількості умовно-патогенної і патогенної мікрофлори при відсутній абонезначно вираженій клінічній картині запалення статевих органів.

ІІІ тип – супроводжує клінічно виражене запалення статевих органів (вульвовагініт). При цьому лейкоцити представлені нейтрофілами і макрофагами, їх кількість перевищує 15 в полі зору. Фагоцитоз виражений. Кількість слизу значна (2+…3+). Кількість злущених клітин сягає 15-20 і більше. Лактобактерії відсутні.в значній кількості виявляється умовно-патогенна і патогенна флора. Характер виділень слизово-гнійний, гнійний, іноді з домішками крові.

Лікування специфічнихвульвовагінітів повинно проводитись з урахуванням основної причини захворювання. При наданні першої допомоги не завжди вдається її визначити, тому терапія на перших етапах, як правило, симптоматична. Для ліквідації набряку, гіперемії вульви, зменшення свербіжу, печії в ділянці піхви і зовнішніх статевих органів використовують різноманітні дезінфікуючі розчини, які застосовують у вигляді примочок, сидячих ваночок. В теперішній час використовують, крім загальноприйнятих (розчини перекису водня, ромашки, шалфею, евкаліпту, фурациліну), наступні препарати:

· Мікроцид;

· Малавіт;

· Дезмістин;

· Хлоргексидин 1% розчин, який готують з вихідного 20% розчину;

· Хлорфіліпт (2% масляний розчин)

Місцеве застосування мазей, які містять антибіотики, поєднують з вживанням антибіотиків всередину (тетрациклінова, еритроміцинова, олететринова та ін.).

Одночасно з антибактеріальною терапіє необхідно проводити лікування основного або супутнього захворювання. Велике значення повинно приділятись підвищенню опору організму (вітамінізація, УФО, загартовування, лікувальна гімнастика, адаптогени).

При виявленні специфічних збудників повинна проводитись відповідна етіопатогенетична терапія за тими ж принципами, що і в дорослих, тільки з віковою корекцією дози препаратів.

Неспецифічні вульвовагініти– інфекційно-запальні захворювання піхви, які обумовлені дією умовно-патогенних мікроорганізмів (Е.coli, стрептококів, стафілококів та ін.).

Лікування неспецифічних вульвовагінітів. Схема лікування включає три етапи:

Перший етап – імуномодуляція (в основному препаратами ехінацеї, циклофероном), підвищення місцевих захисних сил і стимуляція проліферації (аплікація з обліпіховим маслом, фолікул іном, закапування цитралю, вітаміну Е).

Другий етап – антибактеріальна та протизапальна терапія.

Третій етап – реабілітаційний. Десенсибілізація та застосування еубіотиків.

Тривалість першого та другого етапів – 7 діб, третього – не менше місяця. Контрольні мазки з піхви беруть через 10 та 30 діб. Застосовується широкий спектр препаратів, що направлені на покращення загального стану дівчаток, обміну речовин та підвищення неспецифічної резистентності організму. Першу групу препаратів складають вітаміни, адаптогени та імуностимулятори. Призначають вітаміни А, В₆, Е. З групи адаптогенів застосовують: екстракт елеутерококу (мобілізує неспецифічні фактори захисту), дітям призначають по 1-2 краплі на кожний рік життя 2 рази на день протягом 20 днів.

Настоянка вівса – стимулює неспецифічний захист, має антимікробну, противірусну, протизапальну та седативну дії. Дітям призначають по чайній ложці (настоянку розводять водою) за 30 хв. до їжі. Курс лікування, в середньому, 30 днів.

Есенціале – покращує функцію печінки, мікроциркуляцію, стимулює фагоцитоз. Дітям призначають по 1 капсулі 2 рази в день. Курс 20 днів. До імуномодуляції слід відноситись дуже уважно: вона не завжди корисна в гострій фазі деяких вульвовагінітів, а також при підозрі на атопічний дерматит. З групи імуностимуляторів у дитячій гінекологічній практиці застосовуються: метилурацил – володіє анаболічною та антикатаболічною активністю, стимулює клітинний імунітет, прискорює процеси репарації. Призначають дітям у віці від трьох до восьми років по 0,025 г 3 рази на день, старше восьми років – по 0,5 г 3 рази на день. Препарат приймають під час або після їжі. Дітям до року – 0,005-0,01 г, 2-5 років – 0,015-0,05 г, 5-7 років – 0,05-0,1 г, 8-14 років – 0,2-0,3 г 3 рази на день. Курс лікування 10 днів. Левамізол – призначають обережно, після оцінки Т-системи імунітету, в дозі 2 мг/кг маси тіла на добу протягом 3 днів з перервою між курсами 5-6 днів. Всього 2-3 курси. Імунал (ехінацея) – добова доза складає 20 крапель у невеликій кількості води 3 рази на день. Курс – від 1 до 6 тижнів. Дітям від одного року до шести років призначають по 5-10 крапель тричі на день, від 6 до 12 – по 10-15 крапель тричі на день.

Слід відзначити, що в теперішній час інтерферонотерапія у процесі імунокорекції стає провідною. Одним із представників інтерферонів нового покоління є віферон. Дітям до 7 років призначають віферон-1 інтравгінально по 1 свічці 2 рази на добу через 12 годин упродовж 5 днів. Дітям старше 7 років призначають віферон-2 по 1 свічці 2 рази на добу через 12 год., курс лікування 10 днів.

При лікуванні вульвовагінітів у харчуванні дитини повинні переважати свіжі та варені овочі, фрукти, зелень. Необхідно обмежити цукор, мучні вироби, м’ясо, молоко, яйця, рибу. Не споживати соки, що містять різні барвники та консерванти. Дозволяються до споживання тільки свіже приготовані натуральні соки. З молочних продуктів показані сир, свіжі вершки, сметана, кефір, ацидофілін.

Поряд із корекцією харчування виникає необхідність у застосуванні гістамінолітиків та адсорбентів. М’якими антиалергічними препаратами є препарати кальцію: кальцій хлорид, кальцію глюконат, кальцію лактат. Кальцію глюконат дітям до року призначають по 0,5 г, 2-4 років – по 1 г, 5-6 років – по 1,5 г, 7-9 років – по 2 г, 10-14 років – по 2-3 г 2-3 рази на добу. Кальцію лактат призначають по 0,5-1 г на прийом 2-3 рази на день. Курс лікування 10 днів.

Місцеве лікування.

Лікування хворих повинно бути комплексним. При вульвовагінітах з атопічним компонентом кращий ефект відмічений при зрошенні піхви настоєм зеленого чаю, розчинами з “геркулесу”, житніх або пшеничних висівок. При гострих вульвовагінітах ефективні зрошення відварами з окислювальних трав; шавлія, м’ята, звіробій. Зрошення піхви проводиться в кількості 5-10 мл за допомогою одноразового шприца 5-7 днів щоденно. Призначають сидячі теплі ванночки по 15 хв. (відвар ромашки, кропиви, чистотіла) – 10,0 г на 1 л води, листя евкаліпту – 6,0 г на 1 л води, настоянка шавлії – 14,0 г на 1 л води загальною тривалістю 3-5 днів. У деяких випадках ванночки та зрошування піхви доповнюють мазевими аплікаціями на вульву (мазь каланхое, обліпіхове масло, мазь апілака, пропогнум, аерозолі – гіпозоль, алазоль, пантенол).

Рекомендується використання загального УФ опромінення, електрофорез з 1%-им розчином новокаїну або 10%-им розчином хлориду кальцію на ділянку зовнішніх статевих органів. Сорбентотерапія є невід’ємною частиною лікувальних заходів при вульвовагінітах, особливо ювенільному віці, коли важливо розумно обмежити антибактеріальне навантаження на організм та відновити біоценоз піхви. Рекомендується призначити віферон-1 по 1 свічі ректально 1 раз на день протягом 7 днів на ніч дітям до 7 років, а віферон-2 по такій же самій схемі дітям після 7 років. З метою профілактики дисбіозу кишечнику у дівчаток з вульвовагінітами, що виникають на фоні запальних захворювань ШКТ, показано застосування еубіотиків, які направлені на нормалізацію кишкової флори. Бактисубтіл з профілактичною метою призначають по 1 капсулі двічі на день, курс 14 днів; біфідумбактерін-форте по 5 доз 1 раз на день протягом 7-10 днів; хілак – дітям до року 15-20 крапель 3 рази на день, старше року – 20-40 крапель тричі на день, дорослим по 40-60 крапель тричі на день. Приймають під час або після їжі, розводячи водою в невеликій кількості, виключаючи молоко. Біфідумбактерін – розведений в 5 мл кип’яченої води, охолодженої до кімнатної температури, з додаванням лактози. Наносять на тампони по 2,5-3 дози 2 рази на день (інтравагіна льно).

При дифтерійному вульвовагініті шкіра і слизова вульви інфільтровані, гіперемія з синюшним відтінком. При вагіноскопії на слизовій піхви сірі плівки, при знятті яких виникають ерозії, що кровоточать. Пахвові лімфовузли збільшені, болючі. Виділення незначні серозні або кров’янисто-гнійні.

При мікотичному вульвовагініті дівчата скаржаться на свербіж в ділянці вульви і печію в піхві. При огляді гіперемія має чіткі межі, слизова блискуча, легко ранима, відмічаються сліди розчісування, тріщини, скоринки. При вагіноскопії можна побачити білого кольору плівки на тлі гіперемованої слизової. Виділення сирнисті.

Для генітального герпесу характерна наявність мілких пухирців і виразок.

При трихомонадному вульвовагініті дівчата відмічають прискорене і хворобливе сечовипускання. Є пінні гнійні виділення, що різко подразнюють шкіру зовнішніх статевих органів і стегон, сильний знеморюючий свербіж. Нерідко спостерігається набряк зовнішніх статевих органів. Часто одночасно уражується уретра, зовнішнє її вічко набрякле, гіперемійоване з гноєподібним виділенням. При вагіноскопії відмічається гіперемія стінки і піхвової частини шийки матки.

При стрепто-стафілококовому вульвовагініті виділення рідкі гнійні, на шкірі стегон і на сідницях визначаються гнійники.

У дівчат, що страждають ентеробіозом, гіперемія і набряки поширюються на перианальні складки шкіри.

Велику групу дівчаток, що страждають вульвовагінітами, складають дівчатка з захворюваннями сечовивідних шляхів. При цьому, поряд з гіперемією зовнішніх статевих органів, виділеннями з піхви, є лейкоцитурія. Нерідко для визначення виду і направлення терапії виникає необхідність уточнити джерело великої кількості лейкоцитів в сечі. Сеча у дівчинки, яка страждає на вульвовагініт і лейкоцитурію, береться після ретельного підмивання зовнішніх статевих органів. При цьому слід брати другу порцію сечі.

При попаданні стороннього тіла в піхву з’являються гноєподібні виділення, інколи з домішком крові. Тривале перебування стороннього тіла в піхві викликає пролежні, кровоточиві грануляції. Щільне стороннє тіло пальпується при ректальному дослідженні. Часто заключний діагноз ставиться при вагіноскопії.

При вульвовагінітах, причиною яких є онанізм, з’являються набряк вульви, гіперемія, рідкі молочні білі, які потім стають слизисто-гнійними. Наявні подряпини, скоринки, набрякливість клітора. Тривала маструбація призводить інколи також до гіпертрофії клітора і статевих губ, до пігментації шкіри вульви. Звертає на себе увагу подразливість дівчинки, порушення загального стану.

Гонорея є венеричним захворюванням і має свої особливості протікання у дівчаток. Гнійний вульвовагініт виникає у віці 3-7 років, коли знижується біологічний захист геніталій. В більш старшому віці захворюваність гонореєю знижується, причому в цьому періоді зустрічається захворюваність і статевий шлях ураження.

Клінічний перебіг гонореї у дівчаток характеризується інколи торпідним рецидивуючим і навіть безсимптомним перебігом. Проте найбільш характерна наявність багатьох вогнищ ураження: уражається піхва (100%), сечовивідний канал (60%), пряма кишка (0,5%).

Після 1-3-добового інкубаційного періоду з’являються рясні гнійні виділення, розлита різка гіперемія зовнішніх статевих органів, промежини, шкіри внутрішньої поверхні стегон, перианальних складок. Виділення густі, гнійні, з зеленуватим кольором, пристають до слизової, при висиханні залишають скоринки на покривах.

Бартолініт у дівчаток препубертатного віку, як правило, не зустрічається.