Основою психічного, соматичного і ре-продуктивного здоров’я визнано геномне здоров’я, а майбутнє медицини – це рідкісні спадкові захворювання та зміна патоге-нетичного їх лікування з урахуванням механізмів розвитку хвороби на етіологічне – генними конструкціями, нуклеїновими кислотами тощо.
В Україні збільшується кількість дітей з генетичними порушеннями та вродженими вадами розвитку (ВВР). Частота данної патології сягає 3 – 5% від загальної кількості новонароджених. Ще у 15% дітей вади розвитку виявляються протягом перших 5 – 10 років життя. Генетичні хвороби та грубі аномалії розвитку плода обумовлюють до 60% мимовільних викиднів у першому триместрі вагітності. Спадкова патологія з людиною залишаєть-ся на все життя. На жаль, переважна частина спадкової і вродженої па-тології має вітальний характер; крім цього, 2% усіх живих новона-роджених мають ВВР, які потребують хірургічного або косметологічного виправлення.
До вроджених дефектів та генетичних порушень призводить сукупність негативних зовнішніх умов (вплив тератогенних факторів), а також хромосомні та генетичні порушення (спадкова патологія).
Календар закладки органів і систем у людини
2-й – 8-й тиждень вагітності – закладка кінцівок
4-й – 7-й – очі та серце
5-й – 6-й – губи
6-й – 10-й – зуби та вуха
6-й – 11-й – мозок
10-й – 11-й – зев
11-й – 12-й – органи травлення
16-й тиждень – завершується диференціація зовнішніх статевих органів
Один із сучасних напрямів медицини й ефективний резерв для зниження перинатальної захворюваності, смертності та інвалідності – це пренатальна діагностика ВВР і спадкової патології.
Пренатальна діагностика – це вторинна профілактика вроджених вад розвитку у дітей. Водночас неправильно трактувати завдання прена-тальної діагностики як розв’язання питання "кому жити, а кому ні". Нав-паки, за умови своєчасної пренатальної діагностики, термінової хірургічної допомоги новонародженому можна запобігти летальності, своєчасно ско-ригувати вади за допомогою фетальної хірургії та ендоскопії, а також підтримати батьків у правильності обранного ними рішення щодо цього.
Проведення пренатальної діагностики потребує одна з 8 – 10 родин. У середньому, 10% від загальної кількості дітей з ВВР та спадковою патологією народжуються від жінок групи високого ризику; інші 90% – від вагітних невизначеного ризику. Тому доцільна пренатальна діагностика у всіх вагітних з використанням скринінгових програм.
Основні завдання пренатальної діагностики:
* визначення прогнозу здоров’я майбутньої дитини;
* інформування майбутніх батьків щодо ступеня ризику народження хворої дитини;
* за наявності високого ступеня ризику спадкової та вродженої патології інформування щодо можливостей подальшого виношування вагітності або прийняття усвідомленого поінформованого рішення вагітної щодо переривання вагітності відповідно до чинного законодавства;
* забезпечення оптимального ведення вагітності та ранньої діагностики внутрішньоутробної патології.
До методів пренатальної діагностики належать: ультразвукове дослі-дження, сонографія, генетичний амніоцентез, біопсія хоріона і трофобласта, кордоцентез (забір пуповинної крові), дослідження крові вагітної (визначення рівня альфа-фетопротеїну та інших біохімічних маркерів), фетоскопія.
Сучасний пренатальний скринінг неможливий без наявності спе-ціальної комп’ютерної програми щодо розрахунку ризику, яка враховує багато факторів. В такому разі скринінговим тестом є не окремо взятий показник, а показник сумарного ризику, розрахований на підставі даних, що були вивчені.
Визначення прогнозу народження дитини з вродженою і спадковою патологією у сім’ї, розрахунку вірогідного ризику патології та поінфор-мованій допомозі сім’ї у прийнятті рішення щодо народження дитини на-дається лікарем-генетиком під час медико-генетичного консультування.
Медико-генетична допомога населенню України надається спеціалістами міжрайонних медико-генетичних кабінетів/консультацій, медико-генетичних консультацій центрів планування сім’ї та репродукції людини, обласних медико-генетичних центрів/консультацій, спеціалізованих медико-генетичних центрів, інститутів АМН України. Медико-генетична служба здійснює свою роботу в тісному контакті з акушерсько-гінекологічною, неонатологічною, педіатричною, терапевтичною та іншими. Під час проведення медико-генетичного консультування лікар-генетик дотримується правил біоетики і деонтології. У медико-генетичні заклади пацієнти звертаються за направленням лікарів різного фаху, ліка-рів-генетиків, за самозверненням, а також скеровуються спеціалістами піс-ля виявлення патології в разі виконання скринінгових програм.
Диспансерний нагляд хворих на генетичну патологію здійснюється за регіональним принципом згідно з Нормативами надання медико-генетичної допомоги, затвердженими Наказом № 641/84 від 31.12.2003 р.
Якщо мають місце нижчевказані стани, медико-генетичну консуль-тацію бажано проводити поза вагітністю з детальною випискою про перебіг попередніх вагітностей, пологів, стану новонародженого, результатів обстеження, даних патологоанатомічного дослідження.
Показання до медико-генетичного консультування
(Додаток 7 Наказу № 503 МОЗ України від 28.12.2002)
1. Вік вагітної – 35 років і більше. Вік чоловіка – 40 років і більше.
2. Наявність у одного з подружжя хромосомної перебудови або вади розвитку.
3. Наявність в анамнезі дітей з:
* спадковими хворобами обміну;
* спадковими хворобами, пов’язаними зі статтю;
* вродженою гіперплазією кори наднирників;
* вродженими вадами розвитку – ізольованими або множинними;
* хромосомними захворюваннями;
* розумовою відсталістю;
* мертвонародженням.
4. Наявність вищезазначеної патології серед родичів.
5. Кровнородинний шлюб.
6. Звичне невиношування вагітності не встановленого генезу.
7. Несприятливі впливи у ранні терміни вагітності (захворювання, діаг-ностичні або лікувальні процедури, прийом медикаментів).
8. Ускладнений перебіг вагітності (загроза переривання з раннього тер-міну, яка не піддається терапії, багатоводдя і маловоддя).
9. Патологія плода, виявлена під час ультразвукового дослідження.
10. Зміна показників скринінгових факторів: альфа-фетопротеїну, ХГЧ, естріолу.
11. Наявність у подружжя шкідливих факторів, пов’язаних із професією.
12. Первинна аменорея, порушення менструального циклу не виявленого генезу.
13. Сім’ї з непліддям.
Програма біохімічного обстеження як пренатальний скринінг
1 триместр 2 триместр
1. Термін обстеження 10 – 13 тижнів 15 – 20 тижнів
2. Маркери материнської сироватки
РАРР-А,
-бета-ХГ АФП,
ХГ (double-test), або
АФП, ХГ + вільний естріол (triple-test)
3. Розрахунок індивідуального генетичного ризику Спеціалізована комп’ютерна програма Спеціалізована комп’ютерна програма
4. Параметри для розрахунку індивідуального ризику
Вік жінки, вага, анамнез, рівень РАРР-А та ?-ХГ та ультразвукові маркери – комірцевий простір і кістка носа Вік жінки, вага, анамнез, рівень біохімічних маркерів II триместру
Концентрація маркерних білків залежить від терміну вагітності, ваги жінки, стану плода, наявності екстрагенітальної патології у вагітної тощо.
Вагітним жінкам, які були обстежені у першому триместрі вагітності, рекомендується у другому триместрі визначати лише рівень АФП.
Результати біохімічного скринінгу:
- ризик хвороби Дауна – зниження рівня РАРР-А та підвищення вмісту -ХГ в I триместрі;
- ризик хвороби Дауна – зниження рівня АФП, естріолу та підвищення вмісту бета-ХГ у II триместрі;
- ризик дефекту невральної трубки у плода – підвищення рівня АФП.
Коливання біохімічних маркерів бувають у разі загрози переривання, бага-топлідній вагітності, резус-конфлікті, цукровому діабеті, патології печінки, плацентарній недостатності, загибелі плода, затримці росту плода, прееклампсії тощо.
* Примітка (ці дані отримані пізніше, ніж вийшов Наказ № 641/84):
а) І.Ю.Гордієнко вказує на значущість рівня ХГ, а не ХГ у ІІ триместрі вагітності;
б) В.Зукін вказує на доцільність четверного тесту у II триместрі – рівень АФП, -ХГ, вільного естріолу та рівня інгібіну А (quadriple-test);
в) В.Зукін вказує на інтегрований тест – поєднання аналізу біохімічних мар-керів I та II триместру, а також данних ультразвукового дослідження I триместру з вимірюванням шийної складки.
Після 39 років біохімічний скринінг є недоцільним, бо доцільна цито-генетична пренатальна діагностика за допомогою інвазивних процедур.
Крім визначення рівня біохімічних маркерів, у програмі пренатального скринінгу важлива роль відводиться ультразвуковому дослідженню (УЗД).
УЗД не має негативного впливу на плід. За допомогою УЗД скорочень серця плода є можливим з 7-го тижня розвитку, рухів тіла – з 8-го, рухів кінцівок – з 9-го тижня гестаційного віку.
УЗД дає можливість пренатально діагностувати вади розвитку плода, патологію з боку центральної нервової системи (гідроцефалія, мікроцефа-лія, аненцефалія, енцефалоцеле, spina bifida), серцево-легеневої системи (вроджені вади серця, кісти грудної клітки, плевральний випіт), шлунково-кишкового тракту (асцит, діафрагмальна грижа, атрезія дванадцятипалої кишки тощо), нирок (полікістоз, гідронефроз-гідроуретер, агенезія нирок), провести фотометрію (вимірюють біпаріетальний розмір голівки, довжину стегна, окружність живота, грудної клітки), реєструвати частоту серцевих скорочень та дихальних рухів, діагностувати багатопліддя, пато-логічний розвиток вагітності, визначити товщину, локалізацію, ступінь зрілості плаценти, встановити її передлежання, відшарування; кількість навколоплідних вод; під контролем ультразвуку проводяться інвазивні маніпуляції (амніоцентез, біопсія ворсин хоріону, кордоцентез, внутрішньо-утробна трансфузія, дренування кістозних утворень).
Ризик хвороби Дауна за результатами УЗД:
- ризик хвороби Дауна – збільшення комірцевого простору понад 2,5 мм та відсутність носової кістки в I триместрі;
- збільшення біпарієтального розміру, зменшення довжини стегна, затримка розвитку, брахіцефалія, збільшена шийна складка, гіпотонія м’язів, пієлоектазія, короткі пальці, гіпертелоризм, висунутий язик, низькорозташовані вуха, монголоїдний розріз очей, ехогенні включення в кишечнику, печінці, серці; супутні вроджені вади серця, атрезія кишечнику у II триместрі.
Медико-генетична допомога вагітним з високим генетичним ризиком охоплює: медико-генетичне консультування, у т.ч. клініко-генеалогічний ана-ліз сім’ї; дослідження біохімічних маркерів вродженої та спадкової патології у сироватці крові матері; ультразвукове дослідження стану плода; за необхідності – проведення інвазивних методів пренатальної діагностики з використанням цитогенетичних, біохімічних, молекулярних досліджень; бактеріологічні та вірусологічні дослідження біологічного ма-теріалу вагітної для виявлення внутрішньоутробного інфікування плода.
Показання для проведення інвазивної пренатальної діагностики:
* вік жінки – до 18 та після 35 років;
* наявність у сім’ї дитини (плода) з хромосомною хворобою або вадами розвитку;
* наявність у батьків хромосомної патології, хромосомної перебудови або генних мутацій (для яких картований ген);
* моногенні хвороби, що раніше діагностовані у родині або у найближчих родичів (для яких картований ген);
* виявлення ультразвукових маркерів хромосомних хвороб у плода;
* позитивні результати біохімічного скринінгу у І або ІІ триместрі вагітності.
Інвазивні методи дослідження плода передбачають одержання матеріалу від плода з подальшим його терміновим цитогенетичним, молекулярно-генетичним чи біохімічним дослідженням залежно від виду досліджуваної патології.
Лабораторний аналіз плодового матеріалу
Термін гестації Метод діагностики Матеріал
До імплантації
(в разі ЕКО) Молекулярно-цитогенетичний аналіз
ДНК-діагностика Одиничні бластомери
Полярні тільця
9 – 13 тижнів Цитогенетичний аналіз
ДНК-діагностика
Біохімічний аналіз
Морфологічний аналіз Ворсини хоріона
14 – 20 тижнів Цитогенетичний аналіз
ДНК-діагностика
Біохімічний аналіз
Морфологічний аналіз Ворсини хоріона
Амніотична рідина
Клітини амніотичної рідини
21 – 24 тижні Цитогенетичний аналіз
ДНК-діагностика
Біохімічний аналіз
Морфологічний аналіз Ворсини плаценти
Амніотична рідина
Клітини амніотичної рідини
Пуповинна кров
Після 25 тижнів Проводиться за акушерськими показаннями для визначення стану плода в разі резус-конфлікту, цукрового діабету тощо.
В пізні терміни вагітності Цитогенетичний аналіз для діагностики каріотипу плода з метою розв’язання питання щодо тактики ведення пологів за показаннями з боку плода
Перший триместр Перспективне генетичне дослідження в периферичній крові матері ДНК плода для виявлення анеуплодій.
Пренатальна диспансеризація – система, що включає заходи, спрямо-вані на антенатальну охорону плода і профілактику перинатальних ушкод-жень. Суб’єктом диспансеризації є плід як пацієнт, а не вагітна жінка.
Тактика ведення вагітності в кожному випадку вирішується індивідуально і залежить від терміну гестації, тяжкості аномалії плода та рівня постнатальної спеціалізованої допомоги. Продовженням етапу встановлення пренатального діагнозу і комплексного спостереження за плодом є програмоване, тактовне, бережне родорозрішення, інтенсивна терапія і нагляд за новонародженим, а також медичний контроль за діть-ми першого року життя. З цією метою проводиться пренатальний консиліум за участю лікаря-генетика, спеціаліста пренатальної ультразвукової діагностики, лікаря-акушера-гінеколога, лікаря-неонатолога, дитячого хірурга та лікарів інших спеціальностей.
У неонатальному періоді лікарем-генетиком та неонатологом прово-диться верифікація діагнозу вродженої та спадкової патології, виявленої пренатально, шляхом співставлення даних пре- та постнатального соматогенетичного обстеження пробанду, синдромологічного аналізу виявлених ознак вродженої та спадкової патології з використанням експертних комп’ютерних систем, каталогів, проведенням відповідного лабораторного дослідження.
У випадку антенатальної загибелі плода, мертвонародження верифі-кація діагнозу проводиться під час патологоанатомічного дослідження за участю лікаря-генетика.
Помилки та проблеми пренатального скринінгу в Україні
1. Звернення до жіночої консультації вже після настання вагітності.
2. Відсутність єдиних методичних принципів.
3. Використання реагентів низької якості та тих, які не призначені для пренатального скринінгу (ХГ замість бета-ХГ).
4. Низький рівень ультразвукового оснащення, недостатня кваліфікація лікаря.
5. Відсутність спеціальних комп’ютерних програм, розрахунок ризику рукою.
6. Відсутність можливості проведення інвазивної процедури у скрин-позитивних пацієнтів.
7. Нерозуміння пацієнтами та лікарями акушерами-гінекологами того, що немає жодної скринінгової програми, яка б гарантувала на 100% відсутність патології у дитини.