Першу допомогу потерпілому на місці нещасного випадку надають, як правило, не медичні працівники а в порядку само- або взаємодопомоги. Від своєчасної і якісної першої допомоги (зупинка кровотечі, накладення пов'язки, іммобілізація відламків кісток при переломах, штучна вентиляція легень і масаж серця) залежить не лише наступний перебіг пошкодження, але нерідко й життя хворого.
Обов'язок лікарів, фельдшерів сільських дільниць, здоровпунктів промислових підприємств, навчальних за кладів— проведення підготовки населення з надання першої (долікарської) допомоги потерпілим при нещасних випадках. На місцях слід організовувати санітарні пости і забезпечувати їх аптечками, стежити за якістю надання само- і взаємодопомоги, поповненням аптечок тощо.
Жирова емболія
Жирова емболія — одне із ранніх ускладнень переломів кісток, яке зустрічається особливо часто (до 25 %) після множинних травм і досягає 44 % серед кількості померлих від переломів скелета.
Серед існуючих теорій виникнення жирової емболії домінують дві — механічна і біохімічна. Найстаріша ме ханічна теорія пояснює виникнення жирової емболії як результат попадання в кров'яне русло крапель жиру пошкодженого кісткового мозку. Нині більшість хірургів вважають причиною жирової емболії біохімічні зміни в крові при травматичній хворобі. Розчинні ліпіди крові і емульгований жир плазми крові при порушенні гомеостазу і певних умовах здатні зливатись в краплі і викликати емболію.
Клінічно розрізняють легеневу і мозкову форми жирової емболії. При легеневій формі основними ознаками емболії є розлади дихання — задуха, кашель, ціаноз, тахікардія і явища легенево-серцевої недостатності. Якщо виключається 3/4 легеневого кровообігу, людина вмирає. Мозкова форма жирової емболії проявляється загально- мозковими розладами, втратою свідомості, судорогами. Патогномонічним симптомом жирової емболії вважають петехіальні дрібні крововиливи в шкірі живота, грудної клітки і внутрішніх поверхонь верхніх кінцівок.
У діагностиці жирової емболії допомагає лабо раторне дослідження сечі і плазми крові на вільні краплі жиру.
Лікування хворих з жировою емболією полягає у застосуванні препаратів, які нормалізують стан ліпідів плазми крові (переливання ліпостабілу, інгаляції ефіру тощо), а також комплексному лікуванні загального ста ну хворого (протишокова терапія, інфузія гемодезу, рео- поліглюкіну, антигістамінні препарати, антикоагулянти, інгаляції кисню тощо).
У хворих із жировою емболією важливо надійно фік сувати відламки переламаного сегмента кістки і не про водити в гострому періоді жодних маніпуляцій (вправлення) в ділянці перелому, за винятком пункції гематоми.
Порушення репаративного остеогенезу
Внаслідок порушення репаративного остеогенезу відбувається сповільнене зрощення кісток, а в деяких ви падках це призводить до їх незрощення і утворення не справжнього суглоба (псевдоартрозу).
Причиною цього можуть бути загальні і місцеві фактори. До загальних факторів належать: порушення функції ендокринних залоз, вагітність, авітаміноз, гострі та хронічні інфекційні захворювання, розлади трофіки тощо.
Місцеві фактори є провідними серед причин порушен ня репаративного остеогенезу. їх можна розділити на три групи (Д. В. Руда, 1976):
1. Помилки під час лікування: недостатня репозиція відламків і неусунена інтерпозиція м'яких тканин між ними, ненадійна іммобілізація після репозиції і часта заміна гіпсових пов'язок, надто обширне скелетування кістки під час операції (порушується кровопостачання), застосування неадекватних фіксаторів для остеосинтезу (нестабільна фіксація) тощо.
2. Фактори, пов'язані з тяжкістю травми та її усклад неннями: множинні і відкриті переломи, масивне пошко дження м'яких тканин (м'язів, судин, нервів), нагноєння і остеомієліт.
3. Причини, які залежать від анатомо-фізіологічних особливостей перелому: локалізація, ступінь кровопоста чання (перелом головки або шийки стегнової кістки, чов ноподібної кістки) тощо.
Порушення репаративного остеогенезу при переломах кісток веде до сповільненої консолідації (зрощення) відламків, до незрощення їх або утворення несправжнього суглоба (псевдоартрозу), іноді — до неоартрозу (нового суглоба). Під сповільненою консолідацією перелому ро зуміють такі випадки, коли не відбулося кісткове зрощення відламків у загальноприйняті нормальні терміни для конкретної локалізації перелому.
Незрощення кісток при переломах (псевдоартрози)
Незрощеним переломом називають такий, при якому після подвійного строку, необхідного для зрощення даної кістки, клінічно виявляють біль і патологічну рухо мість на місці перелому, рентгенологічно — щілину між відламками при ще не закритих (кістково незарощених) кістково-мозкових порожнинах відламків. Якщо є кісткове зарощення цих порожнин замикаючими пластинками, йдеться про сформований несправжній суглоб (псевдоартроз).
Отже, віддиференціювати незрощений перелом від пеевдоартрозу можна клінічно за болем у місці перелому, який виникає під час рухів і навантаження кінців ки, та рентгенологічно — за відсутністю зарощення кіст ково-мозкових порожнин.
Усі наслідки порушення репаративного остеогенезу патогенетично взаємно пов'язані, залежать від причинних факторів і якості лікування.
Під час руху відламків відбувається постійне травмування свіжих структур кісткового мозоля, включаючи новоутворені судини.
При збереженні здатності людського організму до репаративного процесу в ділянці перелому з'являються компенсаторні зміни у вигляді крайових розростань, які в тій чи іншій мірі поступово зменшують патологічну рухомість відламків. Утворюється гіпертрофічний або гіперваскулярний мозоль, при яких переважають процеси кісткоутворення над процесами розсмоктування кістки. Незважаючи на утворення значного веретеноподібного погрубіння в ділянці перелому, клінічно визнача ють патологічну рухомість, болючість, рентгенологічно кісткового зрощення між ними не видно. Щілина між відламками заповнена грубоволокнистою сполучною тканиною.
Далі регенеративний процес при сповільненому зрощенні може йти в двох напрямках, що залежить від ряду факторів. Якщо відламки стискуються між собою, а при їх навантаженні (фізіологічне скорочення м'язів, дозоване навантаження у пов'язці) діюча сила співпадає з віссю пошкодженого сегмента і йде перпендикулярно до лінії перелому, то волокниста сполучна тканина перетворюється на хрящову, а потім — на кісткову, тобто настає вторинне зрощення кісток, хоч відбувається воно досить довго. Якщо сила буде діяти не по осі сегмента, співпадатиме або наближатиметься до лінії перело му, то кістки не зростуться і по ступово сформується гіпертро фічний несправжній суглоб. Ха рактерними клінічними ознаками несправжнього суглоба є патологічна рухомість і відсутність болю на місці перенесеного перелому, рентгенологічними — закрит тя кістково-мозкових порожнин (наявність замикаючих пластинок) і щілина між відламками (мал. 35).
У випадках значного пошко дження м'яких тканин, особливо кістки, при діафізарному переломі, оголення кісткових відламків на
протязі і діастазу між ними внаслідок порушення місцевого кровопостачання репаративні процеси знижені, а згодом згасають. Переважають процеси розсмоктування кісткової тканини над кісткоутворенням. Кінці відламків стають тоншими і загостреними, а щілина між ними ширшою. Параосальні кісткові нашарування зникають. Відламки між собою з'єднані сполучною тканиною, яка найменш диференційована і не вимагає доброго кровопостачання. При значній патологічній рухомості між відламками формуються щілина і типовий гіпо-васкулярний (атрофічний) псевдоартроз.
Найчастіше буває псевдоартроз великогомілкової кістки, рідше — кісток передпліччя, плеча і стегна.
При тривалому псевдоартрозі щілина з часом заповнюється слизоподібною рідиною, а кінці відламків від тертя покриваються грубоволокнистим хрящем, шліфуються, ділянка охоплюється фіброзною капсулою і таким чином виникає новий суглоб (неоартроз).
Лікування з приводу переломів кісток з порушенням репаративного остеогенезу включає загальні і місцеві засоби.
Загальні засоби лікування полягають у підвищенні імуннореактивних сил організму, тонусу м'язів, покра щенні гемодинаміки, обмінних процесів тощо. Для цього застосовують повноцінне, багате на білки і вітаміни, харчування, анаболічні стероїди, мумійо, екзогенну ДНК тощо. Призначають ЛФК, масаж, фізіотера певтичні процедури (за гальне кварцування, теплі закутування тощо).
Місцеве лікування полягає у створенні оптимальних умов для зро щення кістки шляхом репозиції і знерухомлення відламків, нормалізації місцевого крово- і лімфо обігу та трофіки тканин, у профілактиці і раціональному лікуванні гнійних ускладнень.
При сповільненій консолідації зрощення кіс ток досягають консервативними методами — надійною фіксацією і стимуляцією репаративних процесів.
Якщо перелом не зростається у нормальний для ньо го термін і супроводжується гіпертрофічним мозолем, то доцільно продовжити фіксацію сегмента гіпсовою пов'язкою, ортезом, а найкраще — апаратом Ілізарова чи іншим апаратом з функціональним навантаженням кінцівки. Одночасно слід застосовувати комплекс загальних і місцевих засобів лікування, які б стимулювали зрощення кістки.
У тих випадках, коли від дня травми минуло два середні строки, які потрібні для зрощення кістки конкретного сегмента (локалізації), а зрощення немає, то розраховувати на успіх консервативного лікування не можна.
Оперативне лікування хворих з несправжніми суглобами застосовують давно, і методи його вдосконалювались в міру розвитку науки. При псевдоартрозі, який утворився після закритого перелому, свого часу методом вибору був металоостеосинтез з кістковою пластикою. Після оголення ділянки псевдоартрозу звільняють від рубців і освіжають кісткові відламки, які після репозиції міцно фіксують металевим стержнем, вбитим інтрамедулярно. Потім ділянку псевдоартрозу перекривають кістковим аутотрансплантатом, який беруть з проксимального метаепіфізу великогомілкової кістки або крила клубової кістки, використовують ало трансплантати (консервовані трупні) або ксенотранс-плантати (бичу кістку). Трансплантат тісно припасовують губчастою поверхнею до оголеного шару ділянки псевдоартрозу і міцно фіксують дротом або гвинтами. Операцію закінчують накладенням гіпсової пов'язки, якою іммобілізують кінцівку до зрощення кістки.
При тугому псевдоартрозі без зміщення відламків добрих результатів досягають за допомогою менш трав матичної операції — кісткової пластики за Хахутовим. Після оголення ділянки псевдоартрозу з боку рани підокісно в обох відламках вирізають однакової ширини трансплантати. їхня довжина в одному з відламків повинна становити 2/з, а в другому — '/з загальної довжини трансплантата. Трансплантати перемі щують так, щоб довшою частиною перекрити щілину псевдоартрозу, а меншою заповнити дефект, що утворився після переміщення. Після операції кінцівку фіксують гіпсовою пов'язкою до зрощення кістки.
При гіповаскулярному псевдоартрозі виправдала себе операція декортикації, яка оновлює процеси регенерації. Після розтину всіх м'яких тканин в ділянці псевдоартрозу підокісно долотом збивають тонкі пластинки кіркової речовини так, щоб вони втри мувались на окісті з прилеглими до нього м'якими тканинами. Виконавши колову декортикацію, рану зашивають і накладають гіпсову пов'язку.
Застосування апаратного остеосинтезу дає можли вість усунути деформацію, створює стабільну фіксацію пошкодженого сегмента, забезпечує рухи у прилеглих суглобах, дозволяє навантажувати кінцівку. Однак при гіповаскулярному псевдоартрозі процес зрощення кістки навіть в апараті залишається сповільненим, і тому потрібно додатково застосовувати кісткову пластику.
Хворих з нагнійними процесами в ділянці псевдоартрозу лікують за загальними правилами гнійної хірургії в умовах апаратного остеосинтезу.
При псевдоартрозах, ускладнених остеомієлітом, на віть кол-и є нориця, застосування апарата і створення стабільної фіксації приводить до посилення регенерації, затухання запального процесу, закриття нориці і зрощення кістки. Якщо є сформований секвестр, проводять секвестректомію в апараті або перед його накладенням. За допомогою апаратного остеосинтезу вдається скоротити термін лікування хворих і добитись зрощення кістки.
Неправильне зрощення кісток при переломах
Неправильно зрощеним називають перелом, при якому кістка зрослась з відхиленням від її анатомічної осі і порушенням статико-динамічної функції.
У хворих з переломами кісток, що не лікувались або неправильно лікувались, кістки зростаються переважно із зміщенням відламків. При неправильно зрощених внутрішньосуглобових переломах є інконгруентність суглобових поверхонь або порушення кутових співвідношень суглоба, що веде до порушення функцій кінцівки, контрактури, розвитку післятравматичного деформуючого артрозу і вторинних статичних деформацій.
При діафізарних переломах кістки неправильно зростаються, якщо є неповна репозиція відламків, накладена неповноцінна гіпсова пов'язка або її передчасно знято, внаслідок чого відламки повторно зміщуються.
Дуже часто відламки не вправляються скелетним ви тяганням, коли не дотримуються правил репозиції і не використовують коригуючих тяг, або відламки вторинно зміщуються внаслідок передчасного зняття витягання. Бувають випадки неправильного зрощення кісток, якщо хворий порушує режим лікування.
Лікування хворих з неправильним зрощенням кісток проводять тоді, коли порушується функція кінцівки або має місце вкорочення нижньої кінцівки. Вко рочена верхня кінцівка із збереженими віссю і функцією лікуванню не підлягає. Обов'язково слід усунути кутове зміщення відламків у дітей, оскільки з віком деформація буде збільшуватись.
У випадку неповного зрощення діафізів кісток деформацію можна усунути закритим способом під наркозом. Неправильно зрощені діафізи і епіфізи вимагають оперативного лікування. Найчастіше проводять остеотомію на верхівці деформації діафізу з фіксацією відламків металевим фіксатором і наступним лікуванням, як і при свіжих переломах. Зрощені відламки, зміщені в ширину, під час операції виділяють, освіжають, відкривають кістково-мозкові порожнини, а після репозиції проводять металоостеосинтез.
Білясуглобовою остеотомією обмежуються при порушенні осі кінцівки після внутрішньосуглобового перелому, який обов'язково вимагає відновлення конгруентності суглобових поверхонь. Зміщений відламок відділя ють по мозолю, репонують під візуальним контролем і фіксують так, щоб співпадали суглобові хрящові поверхні. Якщо такої операції неможливо зробити, то проводять артропластику (ліктьового, кульшового, колінного), артродез (гомілково-стопного, колінного) або ендо-протезування (кульшового, колінного, ліктьового суглобів) у людей похилого віку.
При дефектах кістки накладають 4-кільцевий (або й більше) компресійно-дистракційний апарат, проводять однополюсну, а при великих дефектах — двополюсну остеотомію (компактотомію) в метафізарній (губчастій) ділянці кістки (мал. 40, а). Після утворення пер винного клітинного регенерату (7—10 днів) починають опускати середній фрагмент кістки в бік дефекту. Опускання проводять дуже повільно, по 1 мм за добу (в один або два прийоми по 0,5 мм), зближенням між собою середніх кілець апарата. В міру розширення простору в ділянці остеотомії він заповнюється новим регенератом, що поступово зростає.
Коли досягнуто зближення кінців кісткових відламків у місці колишнього дефекту, створюють деяку їх компресію, щоб викликати некробіоз і стимулювати місцевий репаративний процес і зрощення відламків. Для повного кісткового зрощення апарат слід утримувати у нейтральній позиції протягом 2,5—4 міс.
Цей спосіб лікування дає можливість усувати дефекти кісток на значному протязі (15 см і більше).