Остеомієліт — це інфекційне запалення всіх елемен тів кістки — кісткового мозку, ендосту, компактної і губ частої речовини, періосту, а також прилеглих м'яких тканин.
Остеомієліт виникає при попаданні в кістковий мозок патогенних мікроорганізмів, які розмножуються, якщо є для цього сприятливі умови. Сама кістка певний час є досить стійкою до мікрофлори і звичайно уражується вторинно.
Розрізняють остеомієліт гематогенний, післятравма- тичний, вогнепальний, післяопераційний. За клінічним перебігом його ділять на гострий і хронічний.
Гематогенний остеомієліт
Гематогенний остеомієліт найчастіше зустрічається у дітей (2—5 років) і локалізується переважно в метафі-зарних ділянках довгих кісток. Збудником остеомієліту може бути будь-який мікроорганізм, що попадає в кістку із первинного вогнища, як правило з порожнини рота або мигдаликів (після ангіни). Однак передумовою розвитку остеомієліту є сенсибілізація і понижена імуно-реактивність організму дитини, а інколи — місцеві фактори (травма, переохолодженая, перевтома тощо). За Т. П. Краснобаєвим, існує блискавична токсична форма остеомієліту, яка протягом кількох днів може закінчи тись смертю дитини, септикопіємічна форма, при якій одночасно виникає процес в кількох кістках, і місцева форма.
Клінічні симптоми. Місцевий гематогенний остеомієліт починається гостро з дуже високого (до 40 °С) підвищення температури тіла і виникнення місцевого болю. Дитина не спить, плаче. В перший день інших клінічних ознак запалення може не бути, за винятком посилення місцевого болю під час постукування по кістці. В цьому періоді важливим засобом ранньої діагностики є локальна електротермометрія і остеотоно-метрія (визначення внутрішньокісткового тиску).
Клінічні симптоми наростають поступово, протягом кількох днів — з'являється набряк ураженого сегмента кінцівки, локальна гіпертермія і захисна антал-гічна контрактура. Різко збільшується лейкоцитоз із зміщенням лейкоцитарної формули вліво, а також швидкість осідання еритроцитів. На оглядових рентгеногра мах у перші 2 тижні патологічних змін у кістці не видно. Після 7—10-го дня хвороби за допомогою комп'ютерної томографії у збільшеному вигляді визначають вогнища за порівняльною щільністю кісткової тканини. Локалі зацію вогнища можна визначити також за допомогою ультразвукової ехолокації, локальної електротермомет-рії або дистанційної термодіагностики (тепловізор).
Якщо дитину інтенсивно не лікувати, то процес прогресує— вогнище збільшується за розмірами, розпов сюджується вздовж кістки і на боки, розвивається тромбоз судин і некроз кістки. Клінічно з'являється місцева гіперемія на фоні набряку та інфільтрації тканин, біль і температура не зменшуються, дитина виснажується і загальний стан її дуже тяжкий. І тільки після самовільної декомпресії кістки (прориву гнійника під окістя) дитина вперше глибоко засне. З проривом гнійника гострі явища поступово стихають і процес переходить у хронічну форму. Тоді визначають місцеву флюктуацію. Якщо підокісного гнійника своєчасно не розкрити, то він може відшарувати грубе окістя на значному протязі кістки, прорватись у м'які тканини з утворенням міжтка-нинної флегмони, а потім — на поверхню шкіри у вигляді нориці. Одночасно починають переважати продуктивні процеси у кістці. З'являються періостальні нашарування і чітко починають відмежовуватись ділянки здорової і змертвілої кісток. Резорбція проходить по зонах, де судини під час запалення не затромбувались і збереглось кровопостачання, утворюється клітинний грануляційний вал і кісткові секвестри. На рентгенограмах виявляють явища періоститу, дефекти кісткової тканини, охоплені зоною склерозу, секвестри тощо. Розплавлення вільних секвестрів під впливом лізосомних ферментів і функціонування свища може продовжуватись безмежно довго. Нориці закриваються і відкриваються, запальний процес може рецидивувати.
Лікування хворих на гематогенний остеомієліт слід починати якнайскоріше, в умовах стаціонару, щоб зупинити запальний процес на ранній стадії і не допустити до значної деструкції кісткової тканини. Хворому іммобілізують кінцівку, призначають антибактеріальну терапію (оотеотропні широкого спектра дії антибіотики, сульфаніламіди), десенсибілізуючу та імунну — пасивну (антистафілококову плазму, гамма-глобулін тощо) і активну (продігіозан, лізоцим, метилурацил), детоксика-ційну терапію і загальнозміцнювальне лікування. Досліджують чутливість мікрофлори до антибіотиків з мигдаликів, а потім з вогнища. Якщо протягом 4—5 днів не вдається зупинити прогресування процесу (біль і темпе ратура не зменшуються, наростає лейкоцитоз), то доцільно (в стадії ексудації) зробити ранню операцію — кілька фрезових дірчастих отворів у передбачуваній ділянці вогнища кістки і зашити рану м'яких тканин. Якщо при цьому виявляють гній, то рану дренують. Декомпресійна трепанація зменшує внутріш-ньокістковий тиск і біль, попереджає розповсюдження процесу в кістці, а через зроблені отвори можна підвес ти систему для постійного краплинного внутрішньокіст- кового введення антибіотиків і антисептиків або про мивну систему до затухання процесу. Субперіостальний гнійник розтинають, промивають і рану дренують. Більш широких втручань в гострому періоді не застосовують, щоб не генералізувати гнійного процесу.
При хронічному гематогенному остеомієліті та його рецидивах поряд з консервативною терапією, в тому числі виготовленою аутовакциною, проводять секвестрек- томію, фістулонекректомію, радикальні резекції кістки в межах здорових тканин з застосуванням кісткової пластики. Щоб забезпечити радикальність перед операцією, обов'язково слід робити контрастну фістулографію і вводити фарбуючу речовину (брильянтовий зелений, метиленовий синій), щоб визначити хід нориці, можливі її розгалуження в м'яких тканинах тощо. Основним завданням оперативного лікування є радикальне видалення гнійного вогнища, щоб забезпечити за-живлення рани первинним натягом.
Внутрішньокістковий абсцес Броді — це обмежене невелике вогнище некрозу епіфізарної ділянки кістки (найчастіше великогомілкової) з його резорбцією і утво ренням порожнини, а інколи — мікросеквестрів. Збудни ком, як правило, є маловірулентний стафілокок.
Клінічно абсцес Броді може себе не проявляти роками. Хворий лише після перевантаження кінцівки може відчувати локалізований тупий ниючий біль. Під час огляду особливих змін не виявляють. Інколи конста тують реактивний синовіт прилеглого колінного суглоба. Основним засобом діагностики є рентгенологічне і гомо графічне дослідження. Комп'ютерна томографія дає найбільш повну інформацію — глибину залягання, розміри вогнища і щільність прилеглих тканин, що дуже важливо для проведення радикальної операції — некректомії. Інколи після некректомії застосовують тампонаду порожнини губчастим кістковим алотрансплантатом або матриксом. Операцію в усіх випадках закінчують заши ванням рани наглухо.
Склерозуючий остеомієліт Гарре розвивається при маловірулентній мікрофлорі і зміненій реактивності організму. Найчастіше процес локалізується у великогомілковій кістці, уражаючи майже весь діафіз, рідше — у стегновій або плечовій. Запальний процес має первин но-хронічний перебіг, який веде до згрубіння і деформа ції кістки. Лише інколи буває незначне підвищення тем ператури тіла і лейкоцитоз. Біль має розлитий характер і виникає після фізичного навантаження кінцівки.
На рентгенограмах виявляють характерні ознаки: згрубіння і склероз кіркової речовини кістки, відсутність рентгенологічної структури кісткової тканини, періос-тальні нашарування і звуження кістково-мозкової порожнини. Структура склерозу може бути мозаїчною, однак без ознак обмежених вогнищ некрозу чи секвестрів. Лікування лише комплексне, консервативне.
Післятравматичний та вогнепальний остеомієліт
Післятравматичний остеомієліт є дуже тяжким гній ним ускладненням відкритих переломів і вогнепальних поранень кісток.
Частота гнійних ускладнень залежить від тяжкості і локалізації пошкодження м'яких тканин і кістки, ступеня інфікування рани і вірулентності мікрофлори, а також від якості первинної хірургічної обробки та ліку вання хворого. Особливо небезпечною для відкритих пе реломів є внутрішньолікарняна інфекція, при якій мікрофлора, як правило, не чутлива до більшості антибіотиків. Тому хворих потрібно класти в чисту палату, суворо дотримуватись правил асептики і оберігати рану від вторинного інфікування.
Остеомієліт завжди починається із нагноєння рани після недосконалої первинної хірургічної обробки. При правильному подальшому лікуванні воно не завжди призводить до остеомієліту, тому що кістка досить стійка до інфікування. Якщо допустити нагноєння кістки, то запальний процес прогресує і гострий післятравматичний остеомієліт переходить у хронічний.
Клінічні симптоми. Гострий остеомієліт ха рактеризується підвищенням температури тіла до 39— 40 °С, погіршенням загального стану хворого, сну і апе титу, збільшенням ШОЕ і лейкоцитозу із зміщенням лейкоцитарної формули вліво, зменшенням вмісту гемо глобіну в крові тощо.
Місцево остеомієліт проявляється набряком та інфільтрацією, значним виділенням гною, в'ялими грануляціями, оголенням кісткових відламків у рані без ознак продуктивного процесу. Післятравматичний остеомієліт, як правило, обмежується зоною відкритого перелому кіс ток і лише при багатоосколкових переломах може захоп лювати значно більші ділянки. Якщо не вжити відповідних заходів, то це призводить до міжтканинних гній ників, тромбофлебіту, а інколи — сепсису. Інфекції не- клостридієвої природи ведуть до розвитку тромбозів, некрозу і розпаду м'яких тканин, тяжкого токсикозу, який загрожує життю хворого.
При хронічному післятравматичному остеомієліті всі гострі явища поступово проходять, покращуються місцеві і лабораторні показники запалення та загальний стан хворого. Переважають проліферативні процеси в рані, яка поволі зменшується в розмірах, і формуються стійкі нориці, які довго не загоюються.
Деструктивні зміни в кістці рентгенологічно виявляються не раніше, ніж через місяць після травми. Ураження кістки може обмежуватись кінцями відламків, інколи з формуванням несправжнього суглоба або дефекту кістки. У тяжких випадках рентгенологічно через кілька місяців виявляє ться масивне, неправильної форми згрубіння періосту, склерозовані секвестральні «коробки», зони просвітлення та різної форми і величини кісткові секвестри або дефекти кістки, ознаки осте-опорозу й остеолізу (мал. 148).
Хронічний остеомієліт із значною деструкцією кістки і норицею, яка довго існує, викликає загальні порушення в організмі хворого (дефіцит маси тіла, анемію, гі остеомієліт в стадії секвест попротеїнемію, пониження імунореактивності, амілоїдоз печінки та нирок) і місцеві — трофічні розлади, дерматит, інфекційну екзему, ракове переродження в ділянці нориці.
Лікування . Чим раніше почати боротьбу з рано вою інфекцією, тим більша ймовірність успіху лікування і ліквідації гнійно-запального процесу в рані.
Основою сучасного комплексного лікування хворих з відкритими пошкодженнями кісток, які ускладнились на гноєнням і остеомієлітом, є 5 основних принципів (А. В. Каплан із співавт., 1985). Перший принцип — це вплив на місцеве вогнище інфекції. Очищають гнійне вогнище від некротичних тканин, сторонніх тіл і вільних кісткових відламків, тобто проводять відстрочену або повторну хірургічну обробку рани. Чим тяжчі місцеві порушення тканин і загальний стан хворого (інтоксикація), тим швидше слід проводити радикальне хірургічне втручання.
Після механічного очищення рани в межах здорових тканин операцію закінчують багаторазовим її промиван ням або пульсуючим струменем (М. І. Кузін, Б. М. Кос- тючонок та ін.), розчинами антисептиків з антибіотиками і вакуум-аспірацією (М. К. Панченко, Н. М. Маме-тов та ін.).
З метою знешкодження залишків мікрофлори після промивання рани у 1972 р. колективом кафедри травматології і ортопедії Львівського медичного інституту розроблено метод ультразвукової обробки остеомієлітичних вогнищ і гнійних ран. Порожнину рани заповнюють розчином фурациліну (1 : 5000) з антибіотиками, в який за нурюють кінець хвильовода ультразвукового апарата (УРСК-7Н). Під впливом ультразвукових коливань рана механічно очищається, і кількість мікрофлори на 1 г тканини різко зменшується. Мікробіологічними дослі дженнями (А. Я. Ухов, Я. Е. Яцкевич, В. С. Петрус та ін.) встановлено бактеріостатичний і бактерицидний вплив ультразвуку на мікрофлору.
На основі клініко-експериментальних досліджень (А. П. Олекса, 1974) вироблено оптимальний режим ультразвукової обробки, з тим щоб озвучування не було шкідливим для живих тканин рани і зберігало руйнівну дію для мікрофлори. Озвучування проводять з резонан сною частотою 26 кГц потужністю 2 Вт-см-2 в режимі «Скальпель» при амплітуді коливань від 0,05 до 0,06 мм і настроюванні в резонанс при силі струму 4—6 мА. Відстань між кінчиком хвильовода і раною не може бути меншою за 3 мм. Оптимальна експозиція— 15—20 с на 1 см2. Сумарна одноразова експозиція залежить від розмірів ранової поверхні, але не повинна перевищувати 5—7 хв.
У разі потреби в кінці операції після озвучування налагоджують активну систему «приплив — відтік» для постійного зрошування рани (протягом 1—2 тижнів) антисептичними розчинами з антибіотиками.
Успіх операції в значній мірі залежить від її радикальності. Якщо виникають ускладнення (некроз шкіри, нагноєння рани тощо), місцеве лікування продовжують на тих же засадах. Для лікування з приводу гранулюючих ран з успіхом використовують лазерне опромінен ня слабопотужним гелій-неоновим оптичним квантовим генератором (лазером типу ЛГ-75), яке зменшує набряк тканин, покращує біоенергетичні процеси, гранулювання та епітелізацію рани.
Другий принцип — це спокій, який слід створити надійною міцною фіксацією зламаних кісток. Найбільш ефективним методом фіксації відламків є застосування стабільного позавогнищевого остеосинтезу компресійно- дистракційним апаратом (Ілізарова, Калнберза). Якщо загальний стан хворого не дозволяє це зробити відразу, то кінцівку після операції фіксують тимчасово мостопо- дібною гіпсовою пов'язкою, а апарат накладають в дру гий етап. Гіпсовою пов'язкою обмежуються також у тих випадках, якщо в кістці залишається металоконструкція, якою фіксовані відламки під час первинної хірургічної обробки відкритого перелому.
Третій принцип — це вплив на мікрофлору шляхом застосування антибактеріальної терапії. Призначають антибіотики з урахуванням чутливості до них мікрофлори місцево (зрошення, обколювання рани), внутрім'я-зово, внутрікістково або внутрівенно (внутрішньоарте-ріально). Внутрішньоартеріальне введення антибіотиків найбільш ефективне тому, що дозволяє створити максимальну концентрацію їх у вогнищі.
Останнім часом почали застосовувати (Р. Т. Пан-ченко з співавт., В. М. Лірцман та ін.) ендолімфатичне введення антибіотиків, особливо з приводу гнійних процесів нижньої кінцівки (у II міжпальцьовому проміжку). Разом з антибіотиками хворим призначають сульфаніламідні засоби, які діють як синергісти. Своєчасне застосування антибактеріальної терапії у належних дозах дозволяє патогенетично впливати на запальний процес. Добрі результати дає озвучування гнійного вогнища з застосуванням антибактеріальних засобів під час пере в'язок ран.
Четвертий принцип — це вплив на організм хворого з метою покращення загального стану (детоксикації) і підвищення імунореактивності. Хворим проводять ін- фузійну терапію — внутрішньовенне краплинне перели вання 5 % розчину глюкози, поліглюкіну, гемодезу, на- тивної плазми і білкових препаратів, по 100—150 мл свіжоцитратної крові. Парентерально вводять вітаміни, особливо аскорбінову кислоту і вітаміни групи В, при значають повноцінне, багате білками і вітамінами харчування. Доцільно рекомендувати загальні неспецифічні біостимулятори (женьшень, елеутерокок, мумійо тощо). Одночасно хворим проводять спочатку пасивну імунізацію переливанням антистафілококової плазми і введенням гамма-глобуліну, а потім активну — анатоксином з метою вироблення організмом власних антитіл. Найбільш ефективним є застосування курсу аутовакци-ни, виготовленої із мікрофлори гнійного вогнища хворого.
П'ятий принцип — раннє використання методів відновної терапії і реабілітації хворих. В міру згасання запального процесу хворим призначають ЛФК, масаж м'язів, фізіотерапію, а в компресійно-дистракційному апараті рекомендують рухи в суглобах і дозоване навантаження кінцівки.
Переважну більшість хворих хронічним остеомієлітом можна вилікувати лише оперативно, але звичайно лікування починають з консервативних засобів, які є підготовкою хворого до операції і першим етапом у комплексному лікуванні остеомієліту.
За К.С.Терновим (1979), показаннями до виключно консервативного лікування є: дифузні форми і невеликі внутрішньокісткові порожнини без вираженого склерозу, ускладнення, які є протипоказаннями до радикальної операції, консервативне лікування, яке під час передопе раційної підготовки є ефективним і тому його можна продовжувати.
Консервативне лікування охоплює засоби загального впливу на організм (інфузійна детоксикаційна терапія, повноцінне, багате вітамінами харчування, десенсибілізуючі та анаболітичні засоби (метандростенолон, рета-боліл, пентоксил тощо), переливання крові і білкових препаратів, Імунокоректорів (гамма-глобуліну), антиста-філококової плазми, аутовакцини тощо); антибактеріальну терапію з застосуванням сульфаніламідних препаратів, антибіотиків, до яких чутлива мікрофлора; вплив на вогнище з метою зменшення запального процесу, гнійних виділень та ліквідації нориці. Для цього роб лять промивання рани антисептичними розчинами з антибіотиками (хлоргексидин, перекис водню тощо), уль тразвукову кавітацію, інстиляції антибіотиків і протеолітичних ферментів, фізіо- та бальнеотерапію (кварц, УВЧ, парафінові аплікації тощо).
Другий етап — оперативне втручання. Щоб виконати радикальну операцію, спочатку слід забарвити (2 % розчин брильянтового зеленого або 2 % розчин метиле нового синього) норицю і гнійно-некротичне вогнище з можливими його розгалуженнями, знекровити сегмент кінцівки та мати сухе операційне поле (відсмоктування під час операції вакуум-апаратом промивних розчинів антисептиків).
Хірургічне лікування передбачає ліквідацію гнійнонекротичного вогнища і відновлення цілості кістки. Серед багатьох способів ліквідації кісткової порожнини після радикальної операції оптимальним
слід вважати застосування кісткової пластики. Трансплантат сприяє відновленню або покращенню структури ураженої кістки, забезпечує надійне згасання
запального процесу і попереджає можливість виникнення патологічного перелому, а також стимулює репаративний процес, як що він сповільнений. При не справжньому суглобі і дефектікістки, як правило, проводять вільну кісткову пластику (ауто-, алоспонгіозою, кірково-губчастим аутотрансплантатом тощо) або пластику кірково-губчастим трансплантатом на м'якотканинній . Заміщення де- ніжці. Якщо є дефекти кістки, за стосовують операцію за Єлізаровим.
Враховуючи травматичність операції, дехт з хірургів оперує хворого у два етапи — спочатку рос лять радикальну секвестрнекректомію, а після заживання рани відновлюють цілість кістки одним із указаних способів. Лише невеликі порожнини в кістці заповнюють трансплантатом одномоментно.
Операцію закінчують озвучуванням і дренуванням операційної рани, які сприяють кращому заживанню і ліквідації залишкового інфікування.
Третій етап — післяопераційне лікування хворого, яке включає загальні і місцеві засоби. Загальне лікування таке ж, як і в гострому періоді остеомієліту.
Місцеве лікування направлене на заживання рани. Для цього в іригатор вводять розчини остеотропних антибактеріальних засобів і стежать за активним відсмоктуванням вмісту рани. Кожні два-три дні досліджують вміст бактеріологічно, що є орієнтиром перебігу заживання і цілеспрямованого лікування. Через 7—10 днів іригатор видаляють. В разі потреби після операції налагоджують регіонарну внутрішньоартеріальну інфузію розчинів антибіотиків.
Повноцінне комплексне лікування дозволяє ліквідувати вогнище остеомієліту і досягнути відновлення цілості кістки. У випадку рецидиву гнійно-некротичного процесу хворого доводиться оперувати повторно.