Протиепідемічні заходи проти трансмісивних інфекцій

Ланки епідемічного процесу при малярії.

Природним джерелом малярійних плазмодіїв є хвора на малярію людина і паразитоносій, а також комар роду Anopheles. Однак комарів прийнято вважати специфічними переносниками збудників малярії, а людину єдиним джерелом збудника.

Людина заразна весь період гаметоносійства. За vivax- та ovale – малярії з 4-6 дня хвороби впродовж 2-3 років, за чотириденної малярії впродовж десятків років, за тропічної малярії з 11-15 дня хвороб впродовж 5-8 тижнів.

Самки комарів стають заразними по завершенню спорогонії і до смерті (від кількох днів до 2,5 міс.).

Основний шлях передачі збудників малярії – трансмісивний. Зараження людини відбувається через укус самок комарів роду Anopheles в слинні, яких містяться спорозоїти. Відомо біля 80 видів комарів роду Anopheles, які є переносниками збудників малярії.

Зараження малярією також може відбутися гемотрансфузійним шляхом – при переливанні цільної крові чи формених елементів. У консервованій крові плазмодії зберігаються впродовж 10-14 діб, узамороженій – кілька років. Інфікування людини також може відбутися парентеральним шляхом через забруднений кров'ю хірургічний інструмент. Епідеміологічне значення гемотрансфузійного та парентерального шляхів передачі малярійних плазмодіїв не суттєве і призводить до спорадичних випадків захворювання.

Сприйнятливість до малярії дуже висока і може сягати 100%. Виключення складають люди з генетично детермінованою несприйнятливістю до окремих видів плазмодіїв. Особи з серповидноклітинною анемією, дефіцитом Г-6-ФДГ, носії фетального гемоглобіну несприйнятливі до плазмодія тропічної малярії, корінне населення Західної Африки несприйнятливе до vivax-малярії. В ендемічних районах на малярію хворіють в основному діти з 3-х місячного віку.

Прояви епідемічного процесу при малярії. Для малярії характерна чітка сезонність, що пов'язано з виплодом та активізаціє юкомарів. На територіях з помірним кліматом сезон передачі збудників триває 1,5-2-3 літньо-осінніх місяці, в субтропіках – 3-6 міс, в тропічній зоні зараження малярійними плазмодіями може відбуватися весь рік.

Поширеність. Малярія природно-осередкова хвороба хоча географічне поширення її значне, від 40-60° північної широти до 20-30° південної широти. Умов для поширення малярії немає лише в пустинях, високогірних місцевостях та на Крайній півночі. Найширший ареал має триденна малярія. Тропічна та чотириденна малярія поширені переважно в тропічній та субтропічній зонах. Ареал ovale -малярії обмежений екваторіальною Африкою і деякими океанськими островами.

В Австралії, Північній Америці, Європі та більшості країн СНД малярія практично ліквідована, однак зберігається ризик її завезення із ендемічних вогнищ. В Україні реєструються лише завізні випадки малярії. Найчастіше реєструється завізна малярія викликана Р. vivax (75-80%), рідше тропічна (15-20%), ще рідше ovale-малярія (1-5%). Всі види малярії, окрім vivax-малярії, умов для поширення на території України не мають.

Ступінь ураження населення малярійними плазмодіями в ендемічних регіонах визначають за різними показниками. Зокрема найчастіше використовують показники паразитарного та селезіночного індексів:

паразитарний індекс – співвідношення осіб з виявленими паразитами до загальної кількості обстежених виражене у відсотках;
селезіночний індекс – співвідношення дітей 2-9 років із пальпуючуюся селезінкою до загальної кількості обстежених виражене у відсотках.

За класифікацією ВООЗ на основіселезіночного індексу виділяють 4 ступені ендемічності вогнищ малярії:
гіпоендемія (селезіночний індекс не перевищує 10%);
мезоендемія (селезіночний індекс в межах 11-50%);
гіперендемія (селезіночний індекс в межах 51-75%);
голоендемія (селезіночний індекс більше 75%).

Відповідно до класифікації ВООЗ, такі варіанти зараження малярією:
місцевий випадок – зараження в природному осередку;
завізний випадок – зараження під час перебування в ендемічному осередку, або рецидив завізного випадку;
повторний випадок від завізного – зараження від завізного випадку в даному або попередньому епідемічному періоді;
прищеплений випадок – зараження гемотрансфузійним чи парентеральним шляхом;
рецидивний випадок – рецидив місцевого випадку.

Основні напрямки епідеміологічного обстеження осередку малярії.
У випадку виявлення хворого чипаразитоносія на території можливого поширення малярії проводиться паразитоскопічне дослідження крові членів сім'ї та сусідів;
Якщо виявлено повторний місцевий випадок (у сільській місцевості) проводяться подвірні обходи та паразитоскопічне дослідження крові в осіб, підозрілих щодо малярії.

Паразитоскопічне дослідження крові передбачає виявлення плазмодіїв малярії у хворих шляхом мікроскопії забарвленої по Романовському-Гімзе товстої краплі та мазка крові. Мікроскопія товстої краплі крові дає змогу виявити малярійні плазмодії, а мазку крові – ідентифікувати їх.

Заходи профілактичної спрямованості.

Ι. Профілактичні заходи на територіях наявних чи можливих природних осередків малярії:
епідспостереження за населенням з оповіщенням про появу хворих чи підозрілих на малярію осіб;
забезпечення амбулаторно-поліклінічних і стаціонарних медичних закладів підготовленим персоналом та умовами для здійснення лабораторної діагностики малярії;
лабораторне обстеження на малярію осіб із:
нез'ясованою гарячкою тривалістю понад 5 діб;
періодичним підвищенням температури тіла;
анемією та гепатоспленомегалією причини, яких нез'ясовані;
перенесеною за останні 3 роки малярією у разі підвищення в них температури тіла.
Вище перераховані особи підлягають лабораторному обстеженню на малярію у будь-якому випадку незалежно від того перебувають вони в осередку малярії чи ні.
захист житлових і господарських приміщень від комарів (сітки на вікна, використання репелентів, інсектицидів), а також індивідуальний захист від укусів комарів (спеціальний одяг, використання репелентів);
знищення комарів у дикій природі всіма можливими способами (проведення гідротехнічних заходів, знищення личинок комарів шляхом застосування ларвіцидних засобів тощо);
спостереження за динамікою чисельності комарів роду Anopheles;
сезонна хіміопрофілактика малярії в осіб, які проживають в активному природному осередку малярії.

ΙΙ. Профілактичні заходи спрямовані на запобігання завезення малярії на територію країни:
лабораторне обстеження на малярію іноземців та власних громадян, які прибули із країн неблагополучних по малярії. Зазначені особи підлягають лабораторному обстеженню при кожному підвищені температури тіла впродовж 3-хроків після прибуття з ендемічного осередку малярії;
особиста хіміопрофілактика малярії в осіб, які виїзжають у країни ендемічні по малярії;
дезінсекційні заходи на транспортних засобах, які прибувають з ендемічних по малярії регіонів.

Заходи протиепідемічної спрямованості.
Ізоляція і лікування (санація) хворих на малярію і паразитоносіїв в умовах стаціонару чи на дому, в приміщеннях недоступних для комарів;
Обстеження осіб, які спілкувалися з хворим;
Повноцінне лікування хворих, недопущення рецидивів хвороби та гаметоносійства;
Зняття ізоляції не раніше як через 2-3 доби після звільнення організму від паразитів (за результатами мікроскопії товстої краплі крові);
Встановлення диспансерного нагляду за реконвалісцентами малярії впродовж 2-х років із щоквартальним, а з квітня по вересень щомісячним обстеженням;
Припинення донорства в осіб, які хворіли на малярію;

Застосування заходів профілактичної спрямованості.

Специфічна профілактика малярії. Специфічна профілактик малярії знаходиться на стадії розробки і ще незастосовується. З метою профілактики малярії у населення, яке проживає в ендемічних регіонах чи в осіб, які прибувають у ці регіони застосовують хіміопрепарати. З цією метою найчастіше використовують хлорохін (делагіл) по 0,25 г 2 рази на тиждень та хлоридин по 0,4 г. 1 раз на тиждень. В неблагополучних стосовно малярії регіонах хіміопрофілактику розпочинають за 1-2 тижні до появи першої генерації комарів, проводять впродовж всього епідемічного періоду і припиняють через 1 міс. після його завершення.

Для профілактики малярії в осіб, які виїзжають в ендемічні країни експерти ВООЗ рекомендують призначати:

№ п/п	Препарат	Початок прийому	Завершення прийому
1.	Комбіновані таблетки автоквалон/прогуаніл (палюдрин, бігумаль)	за 1 день до від'їзду за кордон	через 7 діб після повернення
2.	Хлорохін (делагіл)	за 1 тиждень до від'їзду за кордон	через 4 тижні після повернення
3.	Комбіновані таблетки хлорохін/прогуаніл	за 1 тиждень до від'їзду за кордон	через 4 тижні після повернення

Прояви та ланки епідемічного процесу при хворобі Лайма.

Природнім джерелом боррелій являються великі та малі ссавці (гризуни, представники родини собачих, олені, птахи, а також інші ссавці). Є дані, що джерелом інфекції можуть бути і деякі домашні тварини (коти, собаки, вівці, велика рогата худоба).

Основний шлях передачі B. burgdorferi – трансмісивний. Зараження людини відбувається при укусах (кровосмоктанні) переважно іксодових кліщів. Описані випадки внутрішньоматкового інфікування плода у хворих на хворобу Лайма вагітних жінок.

Сприйнятливість до інфекції висока. Хвороба реєструється у всіх вікових групах від 2 до 82 років. Частіше інфікуються чоловіки віком від 20 до 50 років: лісники, лісоруби, мисливці, єгері тощо, які мають високий ризик бути ураженими кліщами. Ураження кліщами інших груп людей та їх інфікування борреліями відбувається під час відпочинку у лісопаркових зонах, збирання грибів та ягід, роботі на дачних ділянках тощо. Для хвороби Лайма характерна весняно-літня (травень-серпень) сезонність, що пов'язано з найбільшою активністю кліщів.

Поширеність та активність природних осередків . Хвороба Лайма є однією із найбільш поширених природно-осередкових інфекцій. Вона реєструється у країнах Європи, Азії, Північної Америки та Австралії, а також в Карпатському та Прикарпатському регіоні України. В дикій природі кліщі інфікуються паразитуючи на хворих тваринах, разом з цим інфіковані кліщі заражають здорових тварин. В деяких регіонах природна інфікованість кліщів сягає 30-60%. В заражених кліщах боррелії зберігаються довічно. Кліщі передають інфекцію трансфазово та трансоваріально. Таким чином заразні всі активні стадії кліща: личинки, німфи та статевозрілі особи. Інфіковані птахи можуть переносити інфекцію у різні регіони світу, і якщо в цих регіонах наявні переносники (іксодові кліщі), заражаються вони та інфікують інших сприйнятливих до інфекції тварин. Поряд з цим птахи на своєму тілі можуть переносити інфікованих кліщів, які в свою чергу будуть заражати інших тварин. Таким чином формується новий природній осередок інфекції.

Основні напрямки епідеміологічного обстеження природних осередків хвороби Лайма.

Безперервне та динамічне спостереження за здоров'ям населення, яке проживає в епізоотичному осередку;
Ретроспективний аналіз захворюваності людей на хворобу Лайма на даній території;
Лабораторне обстеження населення проживаючого в епідемічному осередку на предмет виявлення антитіл до B. burgdorferi;
Визначення заселеності хутра дрібних гризунів та інших тварин екзопаразитами (кліщами);
Лабораторне дослідження матеріалу від виловлених ектопаразитів (кліщів) на предмет виявлення B. Burgdorferi.

Заходи профілактичної спрямованості.
Знищення кліщів у дикій природі;
Використання засобів індивідуального захисту від кліщів;
Санітарно-просвітня робота з населенням, яке постійно проживає і особливо з особами, які тимчасово прибули до епізоотичного осередку.

Профілактичні заходи спрямовані на нейтралізацію джерела інфекції, розривання шляхів передачі та підвищення несприйнятливості населення до гепатитів В і С.

За епідеміологічного обстеження випадків захворювання на гострі гепатити В і С основна увага приділяється з'ясуванню шляхів інфікування, оскільки встановити джерело зараження у більшості випадків неможливо. Насамперед уточняється час початку захворювання, після цього з'ясовується можливість реалізації того чи іншого шляху зараження, у проміжку 180-50 днів до появи перших клінічних проявів хвороби. Зокрема необхідно встановити чи мали місце у хворого:
будь-які медичні лікувально-діагностичні маніпуляції, що супроводжувалися пошкодженням шкіри та слизових оболонок (від ін'єкцій до об'ємних оперативних втручань);
будь-які медичні лікувально-діагностичні маніпуляції, які не передбачають пошкодження шкіри та слизових оболонок, але таке пошкодження може відбутися (різні скопічні дослідження з використанням волоконної оптики, огляд жінок з використанням акушерських дзеркал тощо);
переливання крові та її дериватів;
будь-які немедичні маніпуляції, що супроводжувалися пошкодженням шкіри та слизових оболонок (манікюр, педикюр, пирсінг, татуювання, внутрішньовенне введення наркотичних речовин);

Крім цього необхідно з'ясуватиможливість реалізації статевого шляху зараження: часта зміна статевих партнерів, проституція чи користування послугами повій, анально-генітальні контакти, статеві перверсії. За цього шляху зараження встановлення джерела збудника не складає особливих труднощів, оскільки ним виступають статеві(ий) партнери.

Зараження вірусами гепатитів В і С новонароджених та немовлят відбувається виключно вертикальним шляхом де джерелом збудника виступає інфікована мати.

Від шляху, яким відбулося зараження вірусами гепатитів В та С буде залежати наступний етап епідеміологічного обстеження. Він може стосуватися:
з'ясування способу та визначення якості стерилізації медичного інструментарію в ЛПЗ де могло відбутися зараження;
дослідження донорської крові на наявність сироваткових маркерів гепатитів В і С;
з'ясування способу та визначення якості стерилізації інструменту для проведення педикюру, манікюру, пирсінгу, татуювання через який могло відбутися зараження;
обстеження статевих партнерів на наявність сироваткових маркерів гепатитів В і С;
обстеження матері (за інфікування новонародженого чи немовляти) на наявність сироваткових маркерів гепатитів В і С.

Групи підвищеного ризику щодо зараження вірусами гепатитів В і С:
Діти народжені від матерів інфікованих вірусом гепатиту В чи С;
Реципієнти донорської крові;
Пацієнти хронічного гемодіалізу;
Пацієнти, яким часто проводяться парентеральні лікувально-діагностичні маніпуляції;
Особи, які часто користуються послугами косметологічних салонів, салонів татуювання та пирсінгу;
Медичний персонал, який працює з кров'ю та іншими біологічними тканинами чи виконує парентеральні маніпуляції;
Працівники косметологічних салонів, салонів татуювання та пирсінгу;
Особи, які ведуть безладне статеве життя, повії, гомосексуалісти, особи із статевими перверсіями;
Ін'єкційні наркомани.

Профілактичні заходи спрямовані на нейтралізацію джерела збудників гепатитів В і С:
Госпіталізація (ізоляція) в інфекційний стаціонар осіб, хворих на гострі гепатити В і С;
Диспансерне спостереження за реконвалісцентами гострих гепатитів В і С та хворими на хронічні гепатити В і С;
Виявлення пацієнтів із безсимптомним перебігом гострих та хронічних гепатитів В і С та встановлення диспансерного спостереження за ними (лабораторний моніторинг на сироваткові маркери вірусів гепатитів В і С осіб, які належать до груп ризику, пацієнтів з неуточненими у тому числі і хронічними захворюваннями печінки);
Спостереження за особами, у яких був реалізований хоча б один із шляхів зараження гепатитами В і С, впродовж 3-х місяців з моменту можливого інфікування;
Дотримання правил відбору донорів:
обстеження донорів на сироваткові маркери вірусів гепатитів В і С;
усунення від донорства осіб, які в минулому перенесли гепатит та хворих з неуточненими захворюваннями печінки, реципієнтів донорської крові чи її дериватів, наркоманів, алкоголіків та інших асоціальних осіб.

Профілактичні заходи спрямовані на розривання шляхів передачі збудників гепатитів В і С:
Використання одноразового інструменту для парентеральних маніпуляцій та лікувально-діагностичних процедур;
Стерилізація багаторазового інструменту для парентеральних маніпуляцій в автоклавах;
Ретельна передстерилізаційна підготовка, використання відповідної концентрації хімічних дезінфектантів, дотримування температурних режимів та експозиції при стерилізації медичного інструменту, який не підлягає автоклавуванню;
Обмеження показань до переливання крові та її компонентів;
Переливання крові та її компонентів за принципом: один донор однин реципієнт;
Забезпечення медичного персоналу, який контактує з кров'ю та іншими біологічними рідинами, індивідуальними засобами захисту (спеціальні рукавички, маски чи окуляри для захисту очей);
Навчання працівників немедичних закладів, у яких надаються косметологічні послуги, ефективним методам стерилізації інструменту;
Контроль за якістю стерилізації інструменту, який використовується у немедичних закладах для проведення педикюру, манікюру, пирсінгу, татуювання;
Забезпечення одноразовими шприцами осіб, які парентерально вживають наркотичні речовини;
Санітарно-просвітня робота з особами окремих груп ризику, яка спрямованана:
дотримування загальноприйнятих суспільних та релігійних (християнських) норм моралі;
роз'яснення ймовірного ризику зараження вірусами гепатитів за безладних статевих зв'язків та парентерального вживання наркотичних речовин;
пропагування використання презервативів при статевих зв'язках поза сім'єю та одноразових шприців за ін'єкційного вживання наркотичних речовин.

Заходи спрямовані на підвищення несприйнятливості населення до гепатитів В і С:

1. Специфічна активна профілактика гепатиту В;

2. Екстрена пасивна профілактика гепатиту В

Специфічна активна імунопрофілактика гепатиту В передбачає застосування плазменних чи рекомбінантних вакцин. Найбільш часто застосовуються рекомбінантні вакцини «Рекомбівакс НВ» та «Енджерикс В». Вакцинації підлягають новонароджені діти в перші години після народження. Щеплення проводиться триразово з інтервалом в 1 міс. Вакцинації також підлягають дорослі, які відносяться до груп ризику. Імунітет, який утворюється на введення вакциниз берігає свою напруженість впродовж 3-5 років. Через цей термін часу, особам у яких зберігається ризик зараження вірусом гепатиту В рекомендується введення підтримуючої (бустерної) дози чи повторної ревакцинації в об'ємі повного курсу. Захисним рівнем антитіл проти гепатиту В вважається рівень 10 МО/мл і більше.

Екстрена пасивна імунопрофілактика гепатиту В здійснюється шляхом введення специфічного імуноглобуліну проти гепатиту В. Екстреній імунопрофілактиці гепатиту В підлягають діти народжені від матерів інфікованих вірусом гепатиту В та особи, у яких під час контакту з хворим на гепатит В відбулася реалізація будь-якого із шляхів зараження. Дітям народженим від матерів інфікованих вірусом гепатиту В вводиться імуноглобуліну проти гепатиту В в першу годину після народження в дозі 0,5 мл. Дорослим імуноглобулін необхідно ввести не пізніше 24-28 год. з моменту можливого зараження в дозі 0,06 мл/кг.

Специфічна профілактика гепатиту С не розроблена.