Рак шийки матки (РШМ) – злоякісна пухлина, яку впродовж сторіччя вважають однією з найпоширеніших видів патології серед злоякісних новоутворень жіночої репродуктивної сфери. В структурі всієї онкологічної патології займає 5 місце. Щороку у світі виявляється більше 500000 хворих; 75% з них припадає на країни, що розвиваються – Азії, Африки й Латинської Америки й 25% – на економічно розвинені країни Європи й Північної Америки. РШМ появляється лише у віці 50-60 років. В Україні показник захворюваності на рак шийки складає 19,6% на 100 тис. населення. У цілому захворюваність знижується, однак чітко простежується зростання захворюваності серед молодих жінок до 40 років і особливо у віковій групі до 29 років.
Виняткове значення у проблемі РШМ має раннє виявлення за допомогою цитологічного скринінгу дисплазії і преінвазивної карциноми, своєчасне лікування яких надійно попереджає розвиток інвазивного раку. Є всі підстави сподіватися, що інвазивний рак шийки матки у недалекому майбутньому стане першою злоякісною пухлиною, при якій захворюваність і смертність будуть зведені до мінімуму.
Етіологія. Важливу роль відіграють екзогенні фактори. До теперішнього часу немає даних про те, що існує спадкова схильність до раку шийки матки. Разом з тим велика кількість досліджень доказує вплив статевого життя на виникнення РШМ. Відомо, що рак шийки матки практично не зустрічається у жінок, які не втратили свою цнотливість, і в монашок. Факторами ризику вважають ранній початок статевого життя, ранні перші пологи, часта зміна статевих партнерів, відмова від бар’єрних контрацептивів. Висока захворюваність РШМ є помітною серед жінок із малозабезпечених верств населення, особливо у країнах з низьким соціально-економічним рівнем. Існують переконливі дані про наявність РШМ у жінок які палять. Сукупність епідеміологічних, клініко-морфологічних і молекулярно-біологічних даних свідчить про роль вірусної інфекції (вірус папіломи людини) у виникненні РШМ. Внутрішньоматкова й гормональна контрацепція не підвищує ризику раку шийки матки. Водночас візит до лікаря з приводу контрацепції повинен бути корисним і для профілактичного обстеження. Тривала гормональна контрацепція препаратами, що містять прогестагени й естрогени, у 2–3 рази знижує ризик розвитку раку ендометрія і яєчників.
Передракові стани шийки матки: цервікальна інтраепітеліальна неоплазія (СІN).
Довготривалі дослідження механізму розвитку інвазивного раку свідчать про те, що процес відбувається поступово і триває 10–12 років. Йому передують поступові порушення росту диференціації епітелію шийки матки, що має назву дисплазії, або цервікальної інтраепітеліальної неоплазії, яка поділяється на ІІІ ступені.
Інтраепітеліальна неоплазія І ступеня (СІN1), або легка дисплазія. Це такий стан, при якому патологічні зміни захоплюють лише нижню третину
(що прилягає до базального шару) усієї товщу епітеліального покриву піхвової частини шийки матки.
Інтраепітеліальна неоплазія ІІ ступеня (СІN2), або помірна дисплазія, іноді важка – патологічні зміни захоплюють 2/3 усієї товщі епітеліального покриву піхвової частини шийки матки.
Інтраепітеліальна неоплазія ІІІ ступеня (СІN3), або рак in situ (преінвазивна карцинома) – патологічні зміни захоплюють усю товщі епітеліального покриву піхвової частини шийки матки.
У всіх випадках інтраепітеліальної неоплазії базальна мембрана не пошкоджена, інвазія у підлеглій стромі відсутня.
Патологічна анатомія. Гістологічно розрізняють наступні форми РШМ: плоскоклітинний (65–95%), аденокарцинома ендоцервіксу, ендометріоїдна аденокарцинома, світлоклітинна аденокарцинома, аденоїдно-кістозний рак, залозисто-плоскоклітинний, недиференційований.
Стадіювання раку шийки матки.
I стадія – пухлина обмежена шийкою матки;
Іа – інвазивна карцинома, яка діагностується тільки мікроскопічно;
Іb – клінічно видиме ураження шийки матки;
II – відзначається проростання верхньої третини піхви або інфільтрація параметріїв, недосягаючи стінок таза;
IІa – без інвазії параметрія;
IІb – з інвазією параметрія;
III – пухлина поширюється на стінку таза, нижню третину піхви, призводить до гідронефрозу або нефункціонуючої нирки;
IIIa – пухлина уражає нижню третину піхви, але не поширюється на стінку таза;
IIIb – пухлина поширюється на стінку таза і призводить до гідронефрозу або нефункціонуючої нирки;
IV – проростання сечового міхура або прямої кишки, віддалені метастази.
Метастазування.
Лімфогенне (загальні, зовнішні і внутрішні клубові, затульні, поперекові). Гематогенне (легені, печінка, кістки).
Клініка. Існують
ранні клінічні прояви та пізні клінічні прояви РШМ.
До ранніх відносять: рясні водянисті білі, контактні кровомазання, ациклічні кров’янисті виділення у жінок репродуктивного віку.
До пізніх відносять: контактні кров’янисті виділення з піхви, менорагії, альгодисмінореї, болі у малому тазу, дизуричні розлади, порушення дифекації.
Діагностика складається із двох етапів:
I етап – це первинне виявлення захворювання (скринінг), що зводиться до гінекологічного огляду й цитологічного обстеження мазків з поверхні ектоцервіксу й ендоцервіксу у жінок з візуально обумовленими патологічними змінами або цитологічно виявленою клітинною атипією.
II етап – проводиться поглиблена діагностика. ЇЇ суть полягає у комплексному застосуванні клінічних, ендоскопічних (кольпоскопія) і морфологічних методів (повторне цитологічне дослідження, прицільна біопсія, а при показаннях – діагностичне вишкрібання ендоцервіксу й конусоподібна ексцизія шийки матки).
З метою визначення меж поширення пухлинного процесу і стадіювання виконується: УЗД внутрішніх геніталій, органів черевної порожнини, заочеревинних лімфатичних вузлів таза, поперекової зони, сечовивідних шляхів, рентгенологічне дослідження органів грудної клітки, цистоскопія, ректороманоскопія. У разі необхідності – КТ, екскреторна урографія, радіоізотопне дослідження функції нирок, іригоскопія.
Цитологічний скринінг раку шийки матки. Відповідно до рекомендацій комітету експертів ВООЗ (Женева, 1985), цитологічний скринінг раку шийки матки бажано починати з 20 років. З інтервалом в 1 рік двічі досліджуються мазки з поверхні ектоцервіксу й ендоцервіксу, далі (при відсутності атипії) цитологічне дослідження проводиться 1 раз у 3 роки, до 65–літнього віку. Значне (більш ніж у два рази) зниження показників захворюваності й смертності досягається у тих країнах і регіонах, де цитологічним скринінгом охоплюється не менше 70–80 % жіночої популяції у віці від 20 до 65 років. Якщо ж це не проводиться, то зниження захворюваності залишається незначним. «Рак шийки матки: смерть від некомпетентності» – так називається редакційна стаття журналу «Lancet» (1985 р). Тому в онкогінекології однією із пріоритетних проблем залишається реалізація програм масового цитологічного скринінгу для виявлення й своєчасного лікування дисплазії, пре- і мікроінвазивного раку шийки матки.
Крім організації масових обстежень, важливе значення має вибірковий, або селективний цитологічний скринінг у групах ризику, який повинен проводитися щорічно. При цьому особлива увага звертається на жінок, що часто міняють сексуальних партнерів (особливо повій) і хворих венеричними захворюваннями. Саме ці групи жінок, що мають найбільший ризик занедужати РШМ, найчастіше не попадають у програми масового скринінгу, які проводяться серед організованого населення.
Протягом останніх 5 років охоплення жіночої популяції цитологічним скринінгом знижується через відсутність державної програми боротьби з карциномою шийки матки і недостатнє фінансування зазначених обстежень. В таких умовах актуальне висловлення Камерона: «Якщо наступає смерть від раку шийки матки, то хтось ще, крім раку, винний у смерті цієї жінки». Цитологічний скринінг обов’язковий серед вагітних і жінок, що звертаються з приводу контрацепції. Поєднання раку шийки матки й вагітності являє собою складну біологічну проблему й досить важку клінічну ситуацію. Починаючи з другого триместру вагітності, в організмі розвиваються своєрідні гормонально-метаболічні й імунологічні процеси, які погіршують клінічний перебіг РШМ, удвічі підвищуючи ймовірність лімфогенного метастазування. У результаті зволікання з початком лікування щомісяця погіршуються показники 5–річного виживання на 5–7 %. Тому своєчасною діагностикою РШМ варто вважати його виявлення у стадіях Іа та Іb у першому триместрі вагітності. Отже, випливає необхідність обов’язкового цитологічного скринінгу при першому відвідуванні лікаря з приводу збереження або переривання вагітності.
Лікування. Особливості вибору методу і планування лікування хворих на РШМ визначаються стадією, варіантом місцево-регіонарного поширення та віком.
При ракові шийки матки застосовують хірургічний, променевий і комбінований методи лікування. Лікарські методи (хіміотерапія, імунотерапія) перебувають у фазі клінічного вивчення.
При легкій дисплазії можливе спостереження й протизапальне лікування. Оптимальним методом лікування помірної дисплазії, обмеженою зоною трансформації (яка не переходить на ендоцервікс) є кріо- або лазерна деструкція.
Важка дисплазія лікується такими ж методами, як преінвазивний рак: залежно від локалізації патологічного процесу застосовується широка конізація (у 80% пацієнток) або екстирпація матки.
Методом вибору при лікуванні інвазивного раку шийки матки, коли стромальна інвазія до 3мм, відсутня інвазія лімфатичних вузлів та відсутність пухлини по лінії резекції конуса, можливе проведення органозберігаючих операцій – це широка електрохірургічна або ножова конізація, яка не тільки забезпечує високі віддалені результати, але й найбільш повно забезпечує вирішення завдань медичної й соціальної реабілітації хворих.
При Iа
стадії, якщо
діаметр пухлини не перевищує 7 мм, а інвазія у строму до 5 мм, з ризиком наявності регіонарних лімфовузлів – методом вибору є екстирпація матки з верхньою третиною піхви (операція за Вертгеймом), та залишенням яєчників у молодих жінок.
Променева терапія – у застосуванні перед-і післяопераційного опромінення немає необхідності.
При плоскоклітинному ракові Т1b
стадії, якщо величина пухлини до 3 см, а інвазія у строму стосовно базальної мембрани поверхневого епітеліального шару до 10 мм, при відсутності ракових емболів у кровоносних і лімфатичних судинах строми й метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах таза – проводиться операція Вертгейма. Протипоказом до операції є вік та супровідні захворювання. Основною перевагою хірургічного лікування є можливість зберегти яєчники.
Променева терапія – при великих екзофітних пухлинах показана доопераційна променева терапія. Післяопераційна променева терапія у даному випадку непоказана. Показанням до післяопераційного опромінення є низькодиференційована форма раку, коли величина пухлини більше 3 см, а інвазія у строму сягає більше 10 мм.
При Т2а стадії (піхвовий варіант поширення) можливе застосування комплексного лікуваня (допераційна внутрішньопорожнинна променева терапія, передопераційна внутрішньоартеріальна хіміотерапія, операція Вертгайма, післяопераційна променева терапія).
Критерії радикальності розширеної екстирпації матки (операція Вертгейма): a) одноблокове видалення тазової клітковини з регіонарними лімфатичними вузлами – зовнішні і внутрішні клубові, затульні, загальні клубові; b) перетинання кардинальних і куприково-маткових зв’язок безпосередньо біля стінок тазa; c) видалення клітковини параметрію та верхньої третини піхви.
Для Т2b
та III стадії є поєднана променева терапія у повному обсязі, хіміопроменеве лікування. Покращення результатів променевого лікування забезпечується вдосконаленням методів внутрішньопорожнинного опромінення й впровадженням у клінічну практику джерел супервольтного й мегавольтного дистанційного опромінення (терапевтичні та гамма-терапевтичні установки, лінійні прискорювачі електронів, медичні бетатрони). Сумарна курсова доза становить 50–60 Гр.
Лікування ІV
cтадії має паліативний характер і проводиться за індивідуальним планом. Можна застосувати паліативний курс дистанційного опромінення.
Останніми роками при ракові шийки матки ІІ-ІV стадії застоcовують неоад’ювантну хіміотерапію у комбінації цисплатина з фосфамідом; цисплатина з вінкристином і блеоміцином.
Прогноз. Показники 5-річного виживання хворих РШМ Т1а (хірургічне лікування) – 97%; Т1b (хірургічне й комбіноване) – 91%; Т2а (комбіноване) – 75%; Т2b (променеве) – 70%; Т3 (променеве) – 44%.
Профілактика. Перспективи первинної профілактики полягають у виявленні й лікуванні субклінічної інфекції, викликаної вірусом папіломи людини (плоскі кондиломи шийки матки), а також у розробці ефективної вакцинації. Вторинна профілактика РШМ полягає у своєчасному виявленні й лікуванні фонових процесів (псевдоерозій, поліпів, кондилом, дискератозів) передракових захворювань (дисплазії різного ступеня важкості), преінвазивного раку шийки матки. Одним з підходів, що виправдали себе у плані раннього діагностування гінекологічного раку, є профілактичне обстеження всіх амбулаторних (в оглядових кабінетах поліклініки) і стаціонарних хворих.