Системні васкуліти

Системні васкуліти (СВ) — група хвороб із схожим патогенезом, в основі яких лежить генералізоване ураження судин із запаленням та некрозом судинної стінки імунного генезу та вторинними симптомами ішемії і порушенням функції різних органів і тканин.

При системних васкулітах (первинних) запалення судин лежить в основі захворювання, на відміну від інших хвороб, при яких васкуліти є лише компонентом патологічного процесу, наприклад при ревматизмі, ревматоїдному артриті, дифузних захворюваннях сполучної тканини (ДЗСТ). Це і лягло в основу сучасної класифікації СВ, яка ділить СВ на первинні і вторинні, а також розділяє СВ залежно від калібру вражених судин. Вторинні васкуліти розвиваються як реакція на інфекцію, інвазію гельмінтами, при новоутвореннях, при хронічних активних гепатитах і при ДЗСТ.

Класифікація первинних васкулітів.

А. З ураженням артерій великого калібру.

1. Гігантоклітинний артеріїт (хвороба Хортона) та ревматична поліміалгія.

2. Неспецифічний аортоартеріїт (хвороба Такаясу).

3. Ізольованийангііт ЦНС.

В. З ураженням артерій середнього калібру.

1. Класичний вузликовий поліартеріїт.

2. Хвороба Кавасакі (слизово-шкірно-залозовий синдром).

С. З ураженням артерій середнього і дрібного калібру.

1. Гранулематоз Вегенера.

2. Алергічний (еозинофільний) гранулематозний ангіїт (синдром Чарга-Стросса).

3. Мікроскопічний поліартеріїт.

Д. З ураженням артерій дрібного калібру.

1. Геморагічний васкуліт (пурпура Шенлейна-Геноха).

2. Есенціальний кріоглобулінемічний васкуліт.

3. Шкірний лейкоцитокластичний васкуліт.

Класифікація вторинних васкулітів.

І. При інфекціях.

1) бактеріальній (інфекційний ендокардит, сепсис).

2) вірусній (хронічний активний гепатит).

3) при рикетсіозах.

ІІ. При паразитарних захворюваннях.

ІІІ. При медикаментозній хворобі.

IV. При злоякісних пухлинах (волосатоклітинному лейкозі, лімфомах).

V. При ДЗСТ і ревматоїдному артриті.

VІ. При професійних захворюваннях (бериліозі, силікозі, інтоксикації миш'яком).

На Україні немає запропонованої класифікації системних васкулітів. Тому вирішено ставити діагноз васкулітів відповідно до міжнародних стандартів

(МКХ-10).

М30 Поліартеріїт вузликовий та споріднені стани.

М30.0 Вузликовий поліартеріїт.

М30.1 Поліартеріїт із залученням легенів (Чарга-Стросса).

М30.2 Ювенільний поліартеріїт.

М30.3 Слизово-шкірний лімфонодулярний синдром (Кавасакі).

М30.8 Інші стани, пов'язані з вузликовим поліартеріїтом: мікроскопічний поліангіїт.

М31 Інші некротизуючі васкулопатії.

М31.0 Гіперчутливий ангіїт.

М31.1 Тромботична мікроангіопатія.

М31.2 Смертельна серединна гранульома.

М31.4 Синдром дуги аорти (Такаясу).

М31.5 Гігантоклітинний артеріїт із ревматичною поліміалгією.

М31.6 Інший гігантоклітинний артеріїт.

М31.8 Інші уточнені некротизуючі васкулопатії (геморагічний васкуліт – пурпура Шейлейн-Геноха, есенціальна кріоглобулінемічна пурпура, облітеруючий тромбангіїт, хвороба Бехчета).

М31.9 Некротизуюча васкулопатія, неуточнена (шкірний лейкоцитокластичний васкуліт, поліангіїтний перехресний синдром).

ЕТІОЛОГІЯ більшості первинних системних васкулітів невідома.

У даний час відомі наступні етіологічні чинники розвитку системних васкулітів:

-лікарські препарати (особливо антибіотики, вакцини, сироватки,туберкулостатичні засоби, сульфаніламіди тощо);

-віруси (віруси гепатиту В, оскільки у 30% хворих на вузликовий періартеріїт в сироватці крові визначається НВs-антиген у високому титрі, а також циркулюючі імунні комплекси, що вміщують антитіла до нього; також етіологічну роль відіграють віруси герпесу, цитомегаловіруси, ретровіруси, парвовірус В19);

-бактеріальна інфекція (туберкульозна інфекція, стрептококи, ієрсинії, хламідії,сальмонели тощо).

-гіперчутливість (медикаментозна, харчова, холодова, полінози);

-хронічна вогнищева інфекція (особливо носоглоткова, як у випадку із грануломатозом Вегенера);

-генетично зумовлений дефект імунної відповіді. Імуногенетичними маркерами системних васкулітів є певні антигени HLA-системи. Переконливо доведена роль генетичних факторів у розвитку гігантоклітинного артеріїту (HLA DR4), хворобиТакаясу (HLA BW52, DW12, DR2, DQW1), грануломатозу Вегенера (HLA B7, HLA B8,HLA DR2), хвороби Бехчета (HLA B51), хвороби Кавасакі (HLA Bw22 в Японії, HLABw51 в США), облітеруючого тромангіїту (HLA A9, HLA B5, HLA DR 4).

В основі патогенезу СВ лежать імунні механізми. Залежно від імунопатологічного процесу первинні СВ діляться на три групи.

1. Васкуліти, пов'язані з імунними комплексами (геморагічний васкуліт, васкуліти при СЧВ іРА, хвороба Бехчета, кріоглобулінемічний васкуліт);

2. Васкуліти, пов'язані з органоспецифічними антитілами (хвороба Кавасакі з продукцієюантитіл до ендотелію).

3. Васкуліти, пов'язані з антинейтрофільними цитоплазматичними антитілами (гранулематоз Вегенера, мікроскопічний поліартеріїт, алергічний еозинофільний гранулематозний ангіїт – синдром Чарга – Стросса), класичний вузликовий поліартеріїт.

Крім того, останніми роками розглядаються такі патогенетичні фактори СВ:

1. Утворення підвпливом етіологічного фактору циркулюючих імунних комплексів (антиген-антитіло) з фіксацією їх у стінці судин.

2. Розвиток гіперчутливості сповільненого типу, пов'язаної з участю цитотоксичних Т –лімфоцитів.

3. Поява антинейтрофільних цитоплазматичних антитіл.

4. Поява антиендотеліальних антитіл.

5. Поява антитіл до фосфоліпідів.

6. Продукція ендотелієм та тромбоцитами протизапальних цитокінів.

Критерії діагностики і диференціального діагнозу СВ, що зустрічаються найчастіше

Вузликовий поліартеріїт

Вузликовим периартереїтом (ВП) хворіють найчастіше чоловіки молодого і середнього віку. Варіанти перебігу: гострий,підгострий, повільно прогресуючий, швидко прогресуючий, хронічний рецидивуючий.

Симптоми ранньої стадії: лихоманка,втрати маси тіла, міалгії, артрити.

Симптоми розгорнутої стадії: ураження нирок,артеріальна гіпертензія, коронарит, абдомінальний синдром, поліневрити,пневмоніти, бронхіальна астма, ураження шкіри (підшкірні вузлики).

Клiнiчна класифiкащя ВП (АРУ, 2004)

Перебiг: гострий,пiдгострий, хронiчний.

Ступiнь активностi процесу: вiдсутня (0),мiнiмальна (І), помiрна (IІ), висока (III).

Стадiя: початкова,розгорнута, термiнальна.

Клiнiко-морфологiчна характеристика уражень:

· шкiра — судинна папуло-петехiальна пурпура,бульознi, везикулярнi висипання, лiведо, некротичнi змiни шкiри, дигiтальний некроз фаланг пальцiв, рiдко пiдшкiрнi вузлики;

· кiстково-м'язова система —суглобово-м'язовий синдром: артрит, артралгії, мiастенiчний синдром iз мiалгiями;

· периферична нервова система — асиметрична полiнейропатiя, у т.ч. ураження великогомiлкових, черепно-мозкових нервiв,лiктьового нерва тощо;

· ЦНС — iнфаркти мозку, геморагiчний iнсульт,психози;

· нирки — судинний тип ниркової патологiї, iнодi з множинними iнфарктами нирок з формуванням ХНН, рiдко — гломерулонефрит;

· легенi — легеневий васкулiт, iнтерстицiальна пневмонiя з прогресуючим фiброзом, iнфаркт легень, плеврит;

· серцево-судинна система — коронарит iз клiнiкою стенокардiї, iнфаркту мiокарда, артерiальна гiпертензiя;

· ШКТ — абдомiнальний синдром (панкреатит або кiсти пiдшлунковоi залози, холецистит, апендицит, кровотечi); судиннi ураження печiнки з розвитком iнфаркту печiнки, гематоми, рiдше — кiсти печiнки;

· ендокринна система та очi — орхiт,епiдидимiт, кон'юнктивiт, iрит, увеїт, рiдко — оклюзiя центральної артерії сiткiвки.

Клiнiчна картина. Хвороба зазвичай починається поступово (рiдше
— гостро, пiсля приймання деяких лiкарських засобiв) — з лихоманки, мiалгiй, артралгiй,шкiрної висипки та вираженого схуднення.

 

Діагностичні критерії запропановані R. Lighfoot et al. (ACR, 1990)

Діагноз ВП можна виставити при наявностіу хворого принаймні 3 критеріїв

Геморагічний васкуліт (хвороба Шенлейна— Геноха)

Чоловіки і жінки хворіють однаково часто, хвороба зустрічається найчастіше у дітей і осіб молодого віку.

Варіанти перебігу: гострий,підгострий, хронічний рецидивуючий.

Клінічна картина. Захворювання проявляється сукупністю або моно – синдромами:

Шкірний: зустрічаються дуже часто і характеризуються мономорфними симетричними висипаннями папульозно– геморагічного характеру на розгинальних поверхнях кінцівок, які зберігаютьпігментацію (ІV тип кровоточивості).

Суглобовий: виникають разом з шкірними або після них у ¾ хворих. Можуть спостерігатися тільки артралгії різної інтенсивності або поліартрит, обумовлений периартритом і синовіїтом. Характерно втягнення в процес крупних суглобів (колінні, тощо), симетричність.

Абдомінальний: частіше спостерігаються у дітей (54-72%), проявляється інтенсивними переймоподібними болями в животі, нудотою, блювотою, появою крові у блювотних масах і калі.

Нирковий: виникає у12-50% хворих, проявляється як гломерулонефрит з сечовим або нефротичним синдромом. При гострих формах ГВ закінчується виздоровленням, при рецидивуючому хронічному перебізі – можливий перехід в хронічний гломерулонефрит з розвитком хронічної ниркової недостатності.

Крім типових локалізацій доведена можливість ураження судин головного мозку, мозкових оболонок та інших ділянок з явищами неврологічних дисфункцій

Захворювання перебігає з лихоманкою (субфебрильною або фебрильною), нерідко з алергічними реакціями (кропив'янка,набряк Квінке).

Діагностичні критерії.

1.Переважання уражень шкіри з наявністю запальної основи (еритема), з ущільненням, підвищенням елементів висипки, їх симетричність, залишкова пігментація сірого кольору, тощо.

2.Комбінація папульозно-геморагічних висипань на шкірі з суглобовим і абдомінальним синдромами, типова тріада.

3.Чергування періодів сильного болю при абдомінальному синдромі з безбольовими проміжками (1-3 год) і купуванням болю після призначення гепаринотерапії.

4.Підвищення в сироватці IgA і IgA –містних ЦІК.

5.Гіперфібриногенемія, збільшення СРБ.

6.Протеїнурія, мікро- і макрогематурія в сечі при уражені нирок.

7.Позитивні результати паракоагуляційних тестів (ЕТ, ПСТ) при розвитку ДВЗ –синдрому.

8.Нормальний вміст тромбоцитів (зниження в рідких випадках при маніфестних формах ДВЗ).

Диференціальний діагноз. Захворювання диференціюють з порушеннями мікроциркуляторного гемостазу (тробоцитопенії, тромбоцитопатії) по характеру геморагічних проявів на шкірі,сталої кількості тромбоцитів і їх функції (нормальні показники проби Д'юка,ретракції кров'яного згустку). Відмежування ГВ від інших системних васкулітів, для яких характерно ураження артерій дрібного та середнього калібрів, втягненняв процес нирок базується на тяжкості цих захворювань, їх прогресуючому перебігу і артеріальній гіпертензії, ураженні серця при ВП, носоглотки і легень при ГВ знекрозом і легеневими кровотечами. Велике діагностичне значення має дослідженняочного дна, при якому виявляють вузловате потовщення і аневризматичне розширення судин при ВП. При ГВ в біоптаті тканин назофарингеальної ділянки відмічають ознаки некротизуючого васкуліту та ін.

Лікування. В гострому періоді захворювання призначають ліжковий режим. Медикаментозна терапія повинна бути строго аргументованою (уникати поліпрагмазії, призначення антибіотиків,сульфаніламідів, вітамінів, антигістамінних препаратів). Базовий метод терапії– гепарин по 200-400 ОД/кг на добу через 6 год підшкірно (в бічну складку шкіри живота в зв'язку з найменшим ризиком попадання в судину) під контролем часу зсідання крові за Лі – Уайтом (подовження в 2-3 рази в порівнянні з вихідним показником). Показана комбінація гепарину з довенним введенням нікотинової кислоти (при гальмуванні фібринолізу) проведення антиагрегантної терапії (трентал,курантил) – важливий напрямок лікувального комплексу.

Преднізолон в середніх дозах призначають короткочасно (3-5 днів) тільки при тяжкому перебізі захворювання (разом з гепарином). Особливості купування ДВЗ при прогресуванні ниркової недостатності– відказ від СЗП, так як при нефропатіях імунного походження при її застосуванні можливе посилення аутоагресії, додаткова загибель нефронів, погіршення функції нирок. В таких випадках показано проведення ПА, а іноді використовують кортикостероїди (30мг/добу) і імунодепресанти (азатіопрін по 1-2мг/кг) до досягнення клінічного ефекту. Абдомінальний синдром ліквідується через декілька годин після довенної інфузії гепарину. В початковій дозі 1000ОД/год за допомогою інфузомата, потім добова доза уточнюється по показниках коагулограми. Остаточне висипання на шкірі у вигляді пігментації, як і періодична поява невеликої кількості свіжих елементів на гомілках і тильних поверхнях стоп, при відсутності іншої симптоматики – потребує додаткової терапії.

Також, як і при інших формах ДВЗ –синдрому, при ГВ не повинні призначатися вікасол і інгібітори фібринолізу (ε-амінокапронова кислота).

Профілактика ГВ і його рецидивів полягаєв лікуванні вогнищ хронічної інфекції, попередженні сенсибілізації лікарськими препаратами, усуненні контакту з алергенами. Хворим протипоказані щеплення і проби з бактеріальними антигенами (ТВС, тощо). Диспансерне спостереження в гематологічному кабінеті (слідкувати за змінами в сечі і функціональним станомнирок).

Перебіг, ускладнення, прогноз. Як вже вказувалось, за перебігом виділяють блискавичну, гостру, затяжну і хронічну рецидивуючу форми ГВ. Найтяжчою є блискавична пурпура. Захворювання виявляється у дітей у віці від 2 до 8 років. В основі патогенезу цього захворювання – гострий ДВЗ – синдром. Крім зливних геморагій швидко розвивається некроз, характерна висока температура, блювота, судоми,затьмарення свідомості, колапс, можливий летальний кінець.

Гостраформа ГВ більш ніж у 50% хворих закінчується видужанням, у решти – набуває затяжного або рецидивуючого характеру. Видужання при хронічній формі можливе при проведенні патогенетичної терапії і усуненні джерела сенсибілізації.

Приклад формулювання діагнозу.

Геморагічний мікротромбоваскуліт, шкірно – суглобова (проста) форма, хронічний перебіг, фаза рецидиву, помірна ступінь активності.

Неспецифічний аортоартериїт (хвороба Такаясу)

Співвідношення жінок і чоловіків від- 3 : 1 до 8,5. Вік хворих в основному від 11 до 30 років.

Клінічні синдроми: 1)загальнозапальні реакції (лихоманка, втрата маси тіла, поліартрит, вузловаеритема);

2) ішемічний синдром (ураження артерій дуги аорти, низхідного грудного і черевного відділу аорти, зокрема коронарних,ниркових, мезентеріальних);

3) синдром каротидного синусу;

4) артеріальна гіпертензія.

Грануломатоз Вегенера

Хворіють переважно особи молодого ісереднього віку, співвідношення чоловіків і жінок 1,4 : 1.

Перебіг хронічний,рецидивуючий. Класична тріада – ураження верхніх дихальних шляхів (риніти,синусити, носові кровотечі, фарингіти, ларингіти, трахеїти, бронхіти), легенів (множинні інфільтрати, плеврити) і нирок (нефропатії: сечовий синдром,артеріальна гіпертензія, хронічна ниркова недостатність, рідко — гостра ниркова недостатність).

Інші симптоми: коронарит,міокардит, міозит, поліартрит, абдомінальний синдром, ураження центральної і периферичної нервової системи.

Облітеруючий тромбангіїт (хвороба Бюргера)

Рідкісна хвороба (1: 10000), хворіють особи молодого і середнього віку, співвідношення чоловіків і жінок 9: 1.

Перебіг найчастіше хронічний, прогресуючий.

Ранні прояви: ендоартеріїт нижніх кінцівок, синдром Рейно, або мігруючий тромбофлебіт.

Пізні стадії — ті ж симптоми, а також виразки і гангрени кінцівок, ураження коронарних артерій, артерій і вен легенів (емболії, тромбози мезентеріальних артерій, судин головного мозку).

Три клінічні варіанти хвороби: периферійна,вісцеральна, змішана.

Лікування. Найбільш перспективним напрямком в лікуванні васкулітів вважається етіотропна терапія.Вона особливо важлива при тих захворюваннях, розвиток яких асоціюється з певними інфекційними агентами. Антимікробні препарати, антивірусні і внутрівенний імуноглобулін можуть сприяти елімінації інфекційних агентів, що приймають участь у розвитку васкулітів чи індукують загострення патологічного процесу. Натомість призначення специфічних етіотропних препаратів при системнихваскулітах обмежено через відсутність чітких етіологічних агентів основних нозологічних форм. Тому здебільшого проводиться патогенетична терапія. Останняв даний час є агресивною і нагадує імуносупресивну поліхіміотерапію гематологічних захворювань, чого чітко дотримуються за кордоном, але поки що незнайшло поширення в нашій країні. Агресивність терапії визначається не стільки нозологічною формою, скільки швидкістю прогресування деструктивних змін усудинній стінці, наявністю вісцеритів, передусім ураження нирок, та активністю імунного запалення.

В даний час виділяють декілька етапів в лікуванні системних васкулітів:

1) Швидке й ефективне пригнічення імунної відповіді в дебюті захворювання –індукція ремісії.

2) Тривала (не менш 0,5-2 років) підтримуюча терапія імуносупресантами в дозах, достатніх для досягнення клінічної (індекси активності васкуліта) і лабораторної (ШОЕ, С-РБ, АНЦА, антиген фактора Вілебранда) ремісіїзахворювання. Шведке пригнічення імунної відповіді у разі загострення недуги.

3) Досягнення стійкої, повної ремісії васкуліта, визначення ступеня пошкодження органів чи систем організма з метою їх корекції, проведення реабілітаційних заходів.

Глюкокортикоїди. Монотерапія глюкокортикоїдами є основним методом лікування гігантоклітинного артеріїту,хвороби Такаясу і деяких некротизуючих васкулітів з локальними ураженнями судині відсутністю ознак прогресування захворювання. Окрім цього, глюкокортикоїди використовують місцево у вигляді кремів і мазей для лікування виразок порожнини рота і геніталій.

Звичайно доза преднізолону при системних васкулітах коливається від 20 до 60 мг/добу (у середньому 0,75-1,0 мг/кг/добу).Тривалість пригнічуючої терапії гормонами становить 3-4 тижні, потім проводиться поступове (2-3 місяці) зниження дози до підтримуючої (0,15-0,2мг/кг/добу), яка призначається від одного до трьох-п'яти років.

Одним з ефективних методів пригнічення імунного запалення є проведення пульс-терапії гюкокортикоїдами.

Цитостатики. Для лікування системних васкулітів використовують препарати трьох основних класів: алкілуючі агенти (циклофосфамід, хлорамбуцил), пуринові аналоги (азатіоприн) та антагоністи фолієвої кислоти (метотрексат). Найбільш часто з високою ефективністю застосовується циклофосфамід (циклофосфан).

Активні метаболіти циклофосфану впливають на всі клітини, що швидко діляться, особливо на ті, що знаходяться в S-фазі клітинного циклу.

Плазмаферез. У ревматології плазмаферез почали використовувати з 70-х років. Його механізми пов'язують із покращанням функціональної активності ретикулоендотеліальної системи, видаленням автоантитіл, циркулюючих імунних комплексів і запальних медіаторів із кров'яного русла.
Пентоксифілін. Це препарат ксантинової фосфодіестерази, який покращує доставку кисню до тканин при периферичних судинних захворюваннях. Пентоксифілін широко застосовується при лікуванні системних васкулітів, особливо при вазоспастичному і ішемічному синдромах, при ураженні шкіри і нирок. Препарат проявляє протизапальний і імуномодулюючий ефекти, поряд із традиційним дезагрегантним. Пентоксифілін деякі автори відносять до базової терапії системних васкулітів.

Амінохінолонові препарати. Найчастіше використовують два синтетичних 4-амінохінолонових аналога: хлорохіндифосфат (делагіл) і гідроксихлорохін сульфат (плаквеніл). Обидва препаратимають одинакову клінічну ефективність, але делагіл в 2-3 рази токсичніше заплаквеніл.

В комплексній терапії системних васкулітів використовують також дипіридамол (200-400 мг/добу), тиклід (500мг/добу), аспірин (<100 мг/добу), гепарин (15000-20000 ОД/добу 4-6 тижнів),простациклін, вазапростан, ензимні препарати (вобензим, флогензим, мульсал),антагоністи кальцію (ніфедипін 60 мг/добу) та інші.

Розвиток ускладнень при системних васкулітах, як правило, вимагає узгоджених дій отоларингологів, невропатологів,окулістів, хірургів і др. Тому в таких випадких важливим є єдиний підхід долікування системних васкулітів.