Туляремія (tularemia) — гостра природно-осередкова інфекційна хвороба з різними шляхами зараження, яка перебігає у вигляді септицемії з ураженням лімфатичних вузлів, шкіри і легенів.
Етіологія. Збудник туляремії (Francisella tularensis) — дрібні (0,2-0,5 мкм) кокоподібні та паличкоподібні бактерії, які зрідка приймають форму ниток (до 8 мкм завдовжки). Мікроб не рухливий, за Грамом не забарвлюється, спор не має. В організмі тварин може утворювати ніжну капсулу.
Туляремійні бактерії — аероби. Ростуть на середовищах з додаванням вітамінів, цистину, біологічних субстратів (яєчний жовток, печінка, серце, рибна мука, пивні дріжджі) при рН 6,7-7,4 і температурі 35-37 °С. На твердому середовищі утворюють молочно-білі колонії з рівними краями і гладенькою поверхнею (S-форма). При тривалому культивуванні виростають шорсткі колонії з нерівними краями (R-форма).
Ферментативні властивості в мікроба виражені слабко. Він розщеплює білки з утворенням сірководню; глюкозу, мальтозу, левульозу, манозу — до кислоти. Окремі штами ферментують декстрин і гліцерин.
S-форми містять Vi- і О-антиген. Вірулентність бактерій пов'язана з їхньою здатністю утворювати Vi-антиген. В реакції аглютинації частково доведена спільність антигенів туляремійних мікробів і бруцел.
З лабораторних тварин до туляремійної інфекції сприйнятливі білі миші, гвінейські свинки і кролі. Серед бактерій розрізняють три раси, тотожні в антигенному відношенні: а) американську (неарктичну), яка є високопатогенною для кролів, ферментує гліцерин і цитрулін; б) європейську (голарктичну) — слабкопатогенну для кролів, яка не ферментує гліцерин і цитрулін; в) середньоазіатську — малопатогенну для кролів, що розкладає гліцерин і цитрулін.
Збудник досить стійкий до низької температури: при 4 °С зберігається у воді і вологому грунті понад 4 міс, а при температурі 1 °С — 9 міс. При нагріванні до 60 °С гине через 5-10 хв, під впливом сонячних променів — через 30 хв. Дезінфікуючі розчини (лізол, крезол, мильно-крезоловий розчин, сулема) викликають загибель мікроба протягом декількох хвилин.
Епідеміологія. Резервуаром інфекції в природі є більше ніж 80 видів тварин, але не всі вони відіграють важливу роль в її розповсюдженні. Основним джерелом служать гризуни: водяні щури, миші, полівки, піщанки, зайці, ондатри та інші. Заражатися можуть вівці, корови, коні, верблюди.
Серед гризунів збудник поширюється іксодовими кліщами, комарами, сліпнями, через інфіковані корм і воду, при канібалізмі.
Туляремія у гризунів перебігає з яскраво вираженою септицемією, тяжким ураженням печінки, селезінки, нирок і високою летальністю. Інші тварини переносять хворобу найчастіше в легкій формі.
Природні осередки туляремії зустрічаються на всій території колишнього СРСР, за винятком пустель та напівпустель. Активність епізоотичного процесу залежить від щільності популяцій тих видів гризунів, які частіше уражені цією інфекцією. Залежно від місць їхнього життя, можна виділити ряд осередків: болотяний, степовий, лугово-польовий, передгірно-струмковий, лісовий, тундровий, заплавно-пустельний. В результаті господарської діяльності людини природний осередок може зникнути або трансформуватися з одного типу в інший, що зумовлено зміною чисельності гризунів і переносників інфекції, їхнього видового складу (Н. П. Коломиец, 1987; И. Н. Моргунов і співавт., 1987).
Туляремія передається людині різними шляхами. Трансмісивний шлях зараження здійснюється через тих же ектопаразитів, що й серед тварин. Захворювання виникають переважно в осіб, зайнятих роботою поблизу водойм, в болотистій місцевості, чагарнику й лісі. Джерелом інфекції найчастіше є водяні щури та мишоподібні гризуни. Захворюваність має літню сезонність, пов'язану з активністю членистоногих переносників.
Факторами передачі збудника при аліментарному зараженні служать вода і харчові продукти, інфіковані хворими гризунами та їхніми виділеннями. При користуванні зараженим вододжерелом в короткий термін може захворіти значна частина населення. Неодноразово були зареєстровані масові захворювання людей під час епізоотій серед мишей при вживанні води з колодязів, куди потрапляли трупи хворих гризунів (Г.П. Руднев, 1970). Так звані харчові епідемії менш поширені. Для водяних спалахів характерна літньо-осіння сезонність, харчових — осінньо-зимова. Остання зумовлена інтенсивним розмноженням звичайної полівки або домової миші та активним заселенням ними житла людини в зв'язку з настанням холодів і скороченням природної кормової бази.
Контактний шлях зараження реалізується при стиканні з хворою твариною або її трупом, забої, знятті шкурки. Частіше хворіють особи, зайняті промислом ондатр і водяних щурів, полюванням на зайців, дератизацією, роботою у фасувальних цехах, на покосі. Сезонність захворюваності в цих випадках залежить від виду виконуваної роботи. Так, полювання на водяних щурів здійснюється переважно ранньою весною, коли шкурки тварин найцінніші, і саме тоді частіше реєструються випадки захворювання мисливців.
Аспіраційний шлях зараження можливий завдяки високій стійкості туляремійних бактерій до висушування і потрапляння їх з пилом в повітря. Захворювання зустрічається в грудні-січні при пізньому обмолоті хліба, розбиранні скирд, заселених мишоподібними гризунами, і відрізняється великою інтенсивністю.
Сприйнятливість людей до туляремії дуже висока. Однак хвора людина, як правило, не заразна для здорових. Захворювання спостерігаються в роки підвищеної чисельності гризунів і частіше в сільській місцевості. Те ж може трапитися при збиранні зернових, яке затягнулося до пізньої осені, залишанні недокошених полів у зв'язку з війною, повінню, іншими соціальними й стихійними лихами.
За останні десятиліття завдяки плановим протиепідемічним заходам захворюваність на туляремію різко знижена й зведена до поодиноких випадків.
Патогенез і патоморфологія. Для проникнення мікроба через шкіру достатньо подряпини, садна або якої-небудь іншої мікротравми. Не виключена можливість подолання ним непошкодженої шкіри. Збудник легко проникає в слизову оболонку очей, дихальних шляхів і травного каналу.
Розвиток клінічної форми у великій мірі залежить не лише від місця інокуляції збудника, але й від його вірулентності, інфікуючої дози, неспецифічної й імунологічної резистентності макроорганізму. Туляремійні бактерії по лімфатичних капілярах заносяться в регіонарні лімфовузли, де інтенсивно розмножуються, викликаючи запальну реакцію тканин й утворення первинних бубонів. При загибелі мікробів звільняється ендотоксин, проникнення якого в кров зумовлює загальну інтоксикацію організму. Якщо бар'єрна функція лімфовузлів недостатня, розвивається бактеріемія. З плином крові мікроби проникають у паренхіматозні органи, викликаючи їхнє вогнищеве ураження. Паралельно відбувається алергізація організму, яка суттєво впливає на перебіг хвороби та її клінічні прояви.
Патологічний процес можна розділити на такі фази:
Проникнення й первинна адаптація збудника; лімфогенне занесення; первинні регіонарно-вогнищеві й загальні реакції; гематогенні метастази і генералізація; вторинна полівогнищевість; реактивно-алергічні зміни; зворотний метаморфоз і видужання (Г. П. Руднев, 1970). Нерідко інфекційний процес обмежується першими трьома фазами.
В уражених лімфовузлах і внутрішніх органах утворюються численні специфічні туляремійні гранульоми, які є некротичними вогнищами у вигляді біло-жовтих вузликів, що нагадують туберкульозні горбики. Вони складаються з фібробластів, нейтрофільних та еозинофільних клітин, які згодом дегенерують, некротизуються і склерозуються. Частина гранульом розсмоктується.
В первинних бубонах, зв'язаних з місцем інокуляції збудника, може відбутися нагноєння з проривом гною через шкіру. Гранульоматозні й некротичні процеси у вторинних бубонах, які виникають внаслідок гематогенного поширення інфекції, як правило, перебігають без деструкції. В ряді випадків уражаються піднебінні мигдалики.
При патологоанатомічному розтині знаходять збільшені внутрішні органи з великою кількістю гранульом. Печінка, селезінка, нирки та серцевий м'яз зазнають паренхіматозної й жирової дегенерації, місцями розміщені лімфоїдні інфільтрати. На слизовій оболонці кишок можна побачити некрози, виразкування, набряк і грануляцію. При ураженні органів дихання виявляють гнійний або гнійно-некротичний ларинготрахеобронхіт із зливними вогнищами некрозу та їхнім сирнистим переродженням, крупновогнищеву пневмонію і плеврит.
Клініка. Інкубаційний період при туляремії — частіше в межах 3-7 діб, іноді скорочується до декількох годин або, навпаки, подовжується до 2-3 тиж.
Захворювання починається гостро— з ознобу й швидкого підвищення температури тіла до 38-40 °С. Рано з'являються інтенсивний біль голови, запаморочення, м'язовий біль, виражене нездужання, втрачається апетит; можливі блювання, носові кровотечі. Хворі нерідко ейфоричні. Обличчя і кон'юнктиви гіперемовані, судини склер розширені. У дітей перших років життя можуть з'являтися риніт, фарингіт. На шкірі іноді виникає еритематозне, папульозне, везикульозне або геморагічне висипання, на слизовій ротової порожнини — петехії. Язик вкритий нальотом. Багато підшкірних лімфовузлів збільшені до розмірів горошини або волоського горіха. Вже з 2-го дня пальпується збільшена печінка, на 5-8-й дні – селезінка. Пульс частий, артеріальний тиск знижений. Аналіз крові вказує на лейкопенію, паличко-ядерний зсув, лімфо- й моноцитоз, підвищену ШОЕ. При тяжкому перебігу хвороби з'являється лейкоцитоз, зникають еозинофіли. В сечі – альбумін, еритроцити, лейкоцити, циліндри.
Протягом першого тижня гарячка постійного типу, далі – ремітуюча, рідше – інтермітуюча або хвилеподібна. Триває 1-5 тиж, знижується літично. В період реконвалесценції може зберігатися субфебрилітет.
Залежно від локалізації основного патологічного процесу розрізняють такі клінічні форми: бубонну, виразково-бубонну, око-бубонну, абдомінально-бубонну, абдомінальну (кишкову), легеневу і генералізовану. За тривалістю перебігу туляремія буває затяжною й рецидивуючою. Перебіг хвороби може бути легким, середньої тяжкості й тяжким.
Бубонна форма туляремії найчастіше зумовлена проникненням збудника крізь шкіру. Вона характеризується запаленням і збільшенням регіонарних лімфатичних вузлів. Частіше уражаються пахвові, ліктьові, пахвинні й стегнові; при аліментарному зараженні — підщелепні та шийні лімфовузли (мал. 1, 2).
Бубони утворюються на 2-3-й день хвороби, добре контуруються, не злучені з шкірою, малоболючі. В половини хворих вони розсмоктуються протягом 1-4 міс, в ряді випадків нагноюються і на 4-5-й тиждень перетворюються на виразки. З утворених нориць виділяється вершкоподібний гній без запаху. Рубцювання нориці відбувається поволі. Зрідка настає склерозування бубону. При септичному перебігу туляремії далеко від місця інвазії збудника виникають вторинні бубони. Вони менших розмірів, ніж первинні, малоболючі, не нагноюються.
Виразково-бубонна форма виникає внаслідок укусу інфікованими кровосисними комахами або гризунами. На місці проникнення збудника іноді можна відмітити послідовну появу плями, папули, везикули, пустили та виразки. Діаметр виразки не перевищує 1 см, вона має кратероподібну форму, малоболюча, вкривається темною кірочкою. Може приєднатися регіонарний лімфаденіт, який перебігає за типом первинних бубонів.
Око-бубонна форма розвивається при проникненні збудника крізь слизову оболонку очей. Вона характеризується виникненням фолікулярного кон'юнктивіту, іноді з папулами й некротичними виразками. Повіки дуже набряклі. З очної щілини виділяється жовтий гній. Процес частіше однобічний, рогівка уражається рідко. При пальпації визначаються щільні, болючі підщелепні, передньошийні й навколовушні лімфатичні вузли.
Ангінозно-бубонна форма туляремії зустрічається переважно в дітей при харчових й водних спалахах інфекції. Для неї характерний розвиток катарального, дифтеритичного або некротично-виразкового тонзиліту. Хворі скаржаться на біль у горлі, який посилюється під час ковтання. Слизова оболонка зіва гіперемована, мигдалики збільшені, набряклі. Нальоти в ділянці мигдаликів брудно-сірого кольору, зняти їх важко. При відпаданні некротизованої тканини утворюються глибокі виразки, які гояться дуже довго. Процес частіше однобічний. Запалення поширюється на шийні, навколовушні і підщелепні лімфовузли, які можуть нагноюватися.
Абдомінальна форма також виникає після зараження з їжею або водою. Основні клінічні прояви пов'язані з розвитком туляремійного мезаденіту. Хворі скаржаться на переймоподібний біль у животі, нудоту, повторне блювання, втрачають апетит. Температура тіла висока. Печінка й селезінка збільшені. Іноді вдається пропальпувати пакет брижових лімфовузлів. При їхньому виразкуванні може приєднатись перитоніт.
Легенева форма туляремії виникає внаслідок аспіраційного зараження. Описана в працівників, які займаються обмолотом зерна, що довго лежало в полі, та сортуванням овочів. Вона перебігає за бронхітичним та пневмонічним варіантами. Перший варіант характеризується розвитком гострого трахеобронхіту, помірною інтоксикацією і субфебрильною температурою. Хворі скаржаться на сухий кашель, загрудинний біль. В легенях вислуховуються розсіяні сухі хрипи. Збільшуються бронхіальні, паратрахеальні й медіастинальні лімфатичні вузли.
Туляремійна пневмонія розпочинається гостро — з ознобів і високої температури тіла, перебігає тяжко, з вираженою інтоксикацією й рясним потінням. Кашель сухий, рідше — вологий, із слизово-гнійним і кривавим харкотинням. При аускультації визначаються сухі та дрібнопухирчасті хрипи. Рентгенологічне виявляються вогнищеві, лобарні або дисеміновані ураження легень, а також збільшення лімфовузлів грудної порожнини. Хвороба має затяжний перебіг (до 2 міс і більше) із схильністю до рецидивів та ускладнень у вигляді бронхоектазів, абсцесів, плевритів. Некротизація легеневої тканини може зумовити утворення численних порожнин різної величини (туляремійні каверни).
Ураження органів дихання може ускладнити будь-яку форму туляремії внаслідок гематогенних або лімфогенних метастазів збудника. У цих випадках виникає вторинна легенева форма, клінічний перебіг якої не відрізняється від первинної форми, зв'язаної з аерогенним зараженням.
Генералізована форма раніше називалася тифоїдною або септичною. Для неї характерний виражений токсикоз без місцевих проявів. Хворі скаржаться на сильний головний і м'язовий біль, загальне нездужання. Можливі втрата свідомості та марення. Гарячка (ремітуюча, хвилеподібна або гектична) утримується 3 тиж і більше. На 2-му тижні захворювання може з'явитися розеольозне висипання. Воно іноді нагадує ексудативну поліморфну еритему. Висипання розміщене симетрично на верхніх і нижніх кінцівках, обличчі, шиї, грудях. Поступово набуває багряно-мідного або синього відтінку. Може супроводжуватися набряком суглобів. Висипання утримується 1-2 тиж, потім на цьому місці виникає висівкоподібне або крупнопластинчасте лущення і тривалий час зберігається пігментація. Одужання настає повільно. Можливі рецидиви.
До найчастіших ускладнень туляремії відносяться вторинна пневмонія, абсцес легені, гнійний плеврит, перитоніт, міокардит, менінгоенцефаліт, інфекційний психоз.
Діагностика туляремії може бути доволі тяжкою, особливо у спорадичних випадках. У зв'язку з тим, що інфекція відноситься до природно-осередкових захворювань, необхідно враховувати заселеність території мишоподібними гризунами, водяними щурами, ондатрами. З врахуванням клінічної форми хвороби обґрунтовують вірогідний шлях зараження.
Залежно від клінічних проявів і періоду хвороби необхідно виключити черевний та висипний тифи, крупозну пневмонію, неспецифічний лімфаденіт, чуму, сибірку, бруцельоз, лептоспіроз, дифтерію, ангіну, доброякісний лімфоретикульоз, туберкульоз.
Гнійні лімфаденіти, викликані стафілококами й стрептококами, супроводжуються інтенсивним болем, періаденітом і лімфангоїтом, гіперемією сусідньої ділянки шкіри, швидко розплавляються та нагноюються. На відміну від туляремії, загальний токсикоз відсутній або виражений слабко. Туберкульозному лімфаденіту властиві хронічний перебіг з сирнистим розм'якшенням вузлів.
При дифтерії ротоглотки має місце виражена інтоксикація, частіше уражені обидва піднебінних мигдалики, фібринні плівки поширюються за їхні межі, знімаються важко, не буває гнійного запалення регіонарних лімфовузлів.
Лабораторна діагностика туляремії базується на серологічній реакції, шкірно-алергічній пробі та біологічному методі. З імунологічних методів провідне значення має реакція аглютинації із сироваткою крові хворого та туляремійним діагностикумом (стандартизована суспензія мікробів в ізотонічному розчині натрію хлориду). Аглютиніни з'являються у крові хворого до 10-го дня захворювання, їхній діагностичний титр 1:100 й вище. При повторному дослідженні через 7-10 днів відмічається наростання титру антитіл, що не спостерігається в імунізованих і тих осіб, котрі перенесли туляремію в минулому.
З метою прискореного отримання результатів замість традиційного об'ємного методу (за типом реакції Відаля) можна використовувати кров'яно-крапельну реакцію аглютинації з дослідженою кров'ю, лізованою дистильованою водою, або мікросерореакцію з цільною кров'ю на склі. Обидва методи напівкількісні.
Порівняно з реакцією аглютинації чутливішою є РНГА, для постановки якої використовують консервований завис еритроцитів, сенсибілізованих туляремійним антигеном. РНГА дозволяє виявити специфічні антитіла вже в кінці 1-го тижня захворювання. Вона придатна для ретроспективної діагностики.
Все більшу увагу привертає імуноферментний аналіз (ІФА), вперше використаний для виявлення протитуляремійних антитіл Н. Caisson і співавторами (1979). Частота позитивних відповідей ІФА при обстеженні диких гризунів в епізоотичних осередках склала 4,4 %, а РНГА — лише 0,8 %. Титри антитіл у вакцинованих осіб в ІФА перевищували аналогічні показники в РНГА в 2-64 рази (Е. П. Голубинский і співавт., 1982, 1984). Доведена висока чутливість і специфічність методу при обстеженні хворих людей (М. К. Viljanen і співавт., 1983).
Шкірно-алергічна проба ставиться з тулярином — суспензією вбитих туляремійних мікробів. Тулярин вводять в об'ємі 0,1 мл внутрішньошкірно в ділянку передньої поверхні передпліччя. Реакція шкіри враховується через 24-48 год. Проба вважається позитивною при утворенні інфільтрату і гіперемії діаметром 0,5 см й більше. Іноді спостерігається гіперергічна реакція з утворенням пустули або некрозу, лімфангоїтом і регіонарним лімфаденітом, а також підвищенням температури тіла.
Бактеріологічні дослідження здійснюють в спеціальних лабораторіях при дотриманні режиму безпеки. Матеріал від хворих (кров, пунктат бубону, виділення з виразки на шкірі, кон'юнктиви, наліт з мигдаликів, харкотиння, кров) забирають по можливості у перші дні хвороби, до застосування антибіотиків. Однак посів матеріалу безпосередньо на штучні живильні середовища в більшості випадків не дозволяє виділити, збудника. Частота виявлення його зростає, якщо досліджуваним матеріалом заражають білих мишей і гвінейських свинок, а потім досліджують органи загиблих або забитих тварин. Посіви роблять на жовткові або кров'яні середовища. Виділену культуру ідентифікують на підставі мікроскопії мазків та вивчення її культуральних, біохімічних та інших особливостей.
Туляремію в гризунів діагностують за допомогою мікроскопії мазків-відбитків, серологічних реакцій та біологічної проби. Пошук збудника у довкіллі (вода, харчові продукти, кровосисні, членистоногі) здійснюють шляхом зараження білих мишей або гвінейських свинок.
Лікування. Хворі підлягають госпіталізації в інфекційні стаціонари. В комплексній терапії основне значення мають антибіотики. Найефективніший стрептоміцин — дорослим по 0,5 г 2 рази на добу внутрішньом'язово. При легеневій та генералізованій формах добову дозу стрептоміцину збільшують до 2 г. Курс лікування триває протягом всього періоду гарячки та найближчих 5 днів нормальної температури. В зв'язку з бактерицидним ефектом стрептоміцину при введенні може спостерігатися реакція Яріша-Герксгеймера. Тому в тяжких випадках антибіотикотерапію поєднують з використанням преднізолону (по 30-40 мг на добу) або його аналогів.
Менш ефективні тетрациклін (добова доза 1,5-2 г), доксициклін (0,2 г), левоміцетин (2 г), канаміцин (3-4 г), неоміцин (2 г), гентаміцин (0,24 г), які мають бактеріостатичну дію. У випадках легеневої та генералізованої форм туляремії добову дозу вказаних антибіотиків збільшують в 1,5 разу.
Препарати тетрацикліну доцільно поєднувати з ам-ноглікозидами. Навпаки, категорично протипоказаним є парентеральне застосування канаміцину або неоміцину в поєднанні з стрептоміцином у зв'язку з токсичною дією їх на VIII пару черепно-мозкових нервів, яка може сумуватися.
При затяжному перебігу і рецидивах туляремії здійснюють комбіноване лікування антибіотиками і вакциною, яка вводиться парентерально в разовій дозі 1,5-15 млн мікробних тіл з інтервалами 5-6 діб. Курс лікування складається з 6-12 введень. Вакцинотерапія супроводжується вираженою місцевою та загальною алергічною реакцією, що обмежує її використання.
З дезинтоксикаційною метою доцільно застосовувати гемодез, поліглюкін, стандартні сольові розчини з глюкозою. Широко використовують вітаміни й десенсибілізуючі засоби. При нагноєнні бубонів їх розкривають і накладають пов'язку із стрептоміциновою маззю. Хворим з ангінозно-бубонною формою туляремії рекомендують інгаляції хлорофіліпту, полоскання рота розчином фурациліну (1:5000). При ураженні очей призначають 20-30 % розчин або мазь сульфацил-натрію.
Летальність при туляремії нижча від 1 %, при своєчасному лікуванні практично відсутня.
Профілактика. В епізоотичних осередках туляремії систематично здійснюють дератизацію й дезінсекцію на полях, в складських приміщеннях і населених пунктах з використанням отрутохімікатів та акарицидних засобів. Рекомендується регулювати чисельність промислових гризунів. Слідкують за своєчасним здійсненням таких агротехнічних вимог, як збирання врожаю, осіннє переорювання полів, знищення бур'яну. Широко використовують репеленти й інші індивідуальні засоби захисту людей від укусів членистоногих. Надзвичайно важливо забезпечити недоступність місць зберігання продуктів й джерел питної води для мишоподібних гризунів. Забороняється використання сирої води з відкритих водойм. Під час обмолоту зернових, взятих із скирд, заселених гризунами, робітники повинні одягати захисні окуляри-консерви й маски. При знятті шкурок з убитих гризунів необхідно працювати в гумових рукавичках і дотримуватися інших мір перестороги.
На ензоотичній території населенню роблять планові щеплення живою протитуляремійною вакциною Ельберта-Гайського, яку вводять нашкірне. Охоплення імунізацією повинно бути повним, починаючи з 7 років. Імунізують перш за все групи ризику (мисливці, сільськогосподарські працівники). Ревакцинацію здійснюють через 5 років. При появі випадків туляремії в людей негайно здійснюють екстерену вакцинацію. Епідеміологічні спостереження показали, що при охопленні щепленнями 80-90 % населення вже через 10-14 днів захворювання у людей припиняються. В осіб, які перенесли туляремію, і в імунізованих введення протитуляремійної вакцини може зумовити сильну алергічну реакцію. Тому перед щепленням необхідно робити алергічну пробу.
Епідеміологічний нагляд здійснюють відділи особливо небезпечних інфекцій обласних санепідстанцій та протичумна служба.