Дифтерія – гостра інфекційна хвороба, яка характеризується значною загальною інтоксикацією і місцевим запальним процесом з утворенням фібринозних плівок на слизових оболонках зіва (глотки), носа, гортані, трахеї, бронхів, очей, зовнішніх статевих органів і на пошкодженій шкірі.
Поряд з ураженням лише одного з перелічених вище органів зустрічаються одночасні або послідовні ураження кількох органів. Це комбіновані форми дифтерії.
Етіологія. Збудником дифтерії є дифтерійна паличка. У навколишньому середовищі вона стійка, чутлива до високої температури та дезинфікуючих засобів. Є токсичні та нетоксичні штами дифтерійної палички. Клінічні прояви дифтерії виникають тільки при розмноженні в організмі токсичних дифтерійних паличок. Розрізняють три типи дифтерійних паличок: gravis, mterraedius і mitis. Поряд з дифтерійними паличками існують псевдодифтерійні, які важко відрізнити морфологічно.
Епідеміологія. Джерелом інфекції є хвора на дифтерію людина та бактеріоносій. Найбільш небезпечним джерелом інфекції є хворий на дифтерію, який виділяє в навколишнє середовище значну кількість токсигенних дифтерійних паличок, особливо під час гострого періоду хвороби. Епідеміологічна небезпека дифтерійного бактеріоносія пов’язана з широтою та тривалістю його контактів з оточенням.
Шляхи передачі. Дифтерія – типова повітряно-краплинна інфекція. Проте у зв’язку зі стійкістю збудника буває і контакна передача інфекції: прямий контакт (наприклад, поцілунок) і непрямий (передача збудника через предмети, з якими стикається хворий – посуд, іграшки, інструменти та ін.). Заразитися дифтерією можна і через харчові продукти (наприклад, молоко).
До дифтерії сприйнятливі всі вікові групи, але найчастіше хворіють діти від 1 до 10 років. Останнім часом серед хворих на дифтерію збільшується питома вага дітей старшого шкільного віку та дорослих. Індекс контагіозності при дифтерії становить 0,2 .
Патогенез. У патогенезі дифтерії вирішальне значення має дифтерійний токсин. У ділянці вхідних воріт інфекції відбувається розмноження збудника і виділення токсину. Дифтерійний токсин всмоктується в кров, в результаті чого розвивається токсемія. Токсин, що циркулює, вибірково фіксується окремими тканинами, зумовлюючи ураження серця (м’язових елементів, інтерстиціальної тканини та провідної системи), надниркових залоз (мозкового та коркового шарів), нервової системи (автономних вузлів та симпатичних гангліїв вегетативної нервової системи, мілінових оболонок нервів), нирок (епітелію коркового шару). Дифтерійний токсин, що циркулює, зумовлює також універсальну токсичну капіляропатію. В результаті ураження дифтерійним токсином серця, надниркових залоз, вегетативної нервової системи та капілярів розвивається недостатність кровообігу, ступінь якої відображує тяжкість перебігу дифтерії.
Місцевий дифтерійний процес розвивається так. Токсин на місці його утворення і всмоктування в кров спричинює некроз епітелію та розширення судин, підвищення їхньої проникності з наступним виходом за межі судинного русла ексудату, який багатий на фібриноген. Внаслідок дії тромбокінази, вивільнюваної при некрозі епітелію, фібриноген ексудату перетворюється у фібрин, утворюючи фібринозну плівку. Якщо фібринозна плівка потрапляє на слизові оболонки, вкриті багатошаровим плоским епітелієм, то утворюється щільна плівка, яка пронизує всю товщину слизової оболонки і тісно зв’язана з прилеглою тканиною (дифтєритичне запалення). Якщо фібринозна плівка потрапляє на слизові обояонки, вкриті одношаровим циліндричним епітелієм, то вона нещільно зв’язується із .слизовою оболонкою і легко від неї відділяється (крупозне запалення).
Крупозне запалення буває при дифтерії гортані, трахеї, бронхів. При всіх інших локалізаціях дифтерії спостерігається дифтеритичне запалення. Проникнення токсину по лімфатичних судинах у регіонарні лімфатичні вузли· призводить до їхнього запалення. При токсичній дифтерії, крім-набряку на місці ураження слизової оболонки, розвивається набряк підшкірної основи цієї ділянки, ступінь якого є показником тяжкості дифтерії.
Клініка. Інкубаційний період триває 2 – 10 днів. Залежно від локалиації процесу визначають дифтерію зіва (глотки), носа, гортані, трахеї, бронхів, очей, зовнішніх статевих органів та пошкодженої шкіри. Найчастішою формою дифтерії є дифтерія зіва, або дифтерія глотки – дифтерійна ангіна. Дифтерія зіва поєднується в окремих випадках з дифтерією гортані (комбінована форма) Дифтерія гортані може бути самостійним захворюванням (дифтерійний круп). Дифтерія носа нерідко також поєднується з іншою локалізацією процесу (наприклад, дифтерія носа та зіва, дифтерія носа та гортані і т. ін.). До дифтерії рідкісних локалізацій належить дифтерія очей, вуха, зовнішніх статевих органів, пошкодженої шкіри та пупкової ранки.
Дифтерія зіва (глотки, ротоглотки). Залежно від ступеня загальної інтоксикації та поширення місцевого процесу розрізняють локалізовану, поширену та токсичну дифтерію зіва.
Локалізована дифтерія зіва характеризується помірною інтоксикацією та місцевим запальним процесом, що обмежується ділянкою піднебінних мигдаликів. Хвороба починається нездужанням, втратою апетиту, субфебрильним або фебрильним підвищенням температури тіла, болем при ковтанні, помірним збільшенням дещо болісних піднижньощелепних (тонзилярних) лімфовузлів. Залежно від характеру ураження піднебінних мигдаликів локалізовану дифтерію зіва поділяють на плівчасту, острівцеву і катаральну.
При плівчастій формі локалізованої дифтерії зіва слизова оболонка помірно червона, мигдалики збільшені, на їхній поверхні є білуваті, сірувато-білі або сірі нальоти з гладенькою або дещо хвилястою поверхнею, чітко окресленими краями. Нальоти щільно сидять на прилеглій тканині, важко знімаються шпателем. Зняття нальоту зумовлює кровотечу з ураженої ділянки мигдалика. Якщо знятий наліт помістити у воду кімнатної температури, то він зберігає свою форму, навіть якщо на нього діяти предметом з тупими краями (наприклад, шпателем). Це свідчить про його фібринозний характер. Бактерійний наліт у воді поступово «розчиняється», змінює форму, його легко можна роз’єднати шпателем.
При острівцевій формі локалізованої дифтерії зіва спостерігається щільно зв’язані з поверхнею помірно збільшених і почервонілих мигдаликів острівки нальотів білуватого або білувато-сірого кольору з неправильними обрисами.
При катаральній формі локалізованої дифтерії помірно збільшуються і червоніють мигдалики. Температура тіла субфебрильна або нормальна, симптомів загальної інтоксикації практично немає. Катаральну форму дифтерії зіва можна встановити тільки у разі бактеріологічного обстеження контактних у вогнищах інфекції.
Поширена дифтерія зіва характеризується чіткіше вираженими явищами загальної інтоксикації. З’являються слабкість, анорексія, температура тіла підвищується до фебрильних чисел (38°С і вище), спостерігаються помірний біль у горлі, який іноді значно посилюється під час ковтання, болючість збільшених тонзилярних лімфатичних вузлів. Типовими є фібринозні сірувато-білого або брудно-сірого кольору нальоти, які поширюються за межі мигдаликів – на передні піднебінні дужки, язичок, зрідка на задню стінку глотки. Слизова оболонка зіва помірно червоніє. Набрякає слизова оболонка зіва навколо ділянки ураження нальотами (перифокальний набряк зіва).
Токсична дифтерія зіва розвивається іноді з локалізованої або поширеної, але найчастіше з самого початку починається як токсична. Початок хвороби гострий: температура тіла швидко підвищується до 39 °С і більше, з’являються головний біль, різка загальна слабкість, анорексія. Спостерігається нейротоксикоз (раніше він вважався нехарактерним для дифтерії), особливо у дітей раннього віку. Збудження, марення (особливо вночі), іноді навіть порушення свідомості – все це прояви нервово-психічних розладів при дифтерії. Проявами інтоксикації при токсичній дифтерії є блювання та біль у животі. Блювання здебіль ш ого повторне і, поряд з болем у животі, відображує ступінь тяжкості дифтерійної інтоксикації. Незважаючи на інтенсивність локального запального процесу в зіві, біль у горлі звичайно помірний. Мигдалики дуже збільшені, іноді торкаються один одного, їхня поверхня вкрита товстими білувато-сірими, сірими, брудно-сірими нальотами з нерівною поверхнею. Нальоти поширюються на передні піднебінні дужки, язичок, м’яке, а іноді І тверде піднебіння, задню стінку глотки, носоглотку. Спостерігаються помірне почервоніння і різкий набряк слизової оболонки зіва (ротоглотки) і прилеглих тканин. Через інтенсивний набряк зіва при об’єктивному огляді не завжди вдається побачити дифтерійні нальоти. Тому у разі появи набряку в ділянці зіва, незалежно від того, видно нальоти чи ні, необхідно зважати на можливість токсичної дифтерії зіва. Значний набряк та товсті нальоти при токсичній дифтерії зіва утруднюють дихання – воно стає шумним, хрипкуватим. Голос гугнявий. Обличчя бліде, губи сухі, потріскані. Рот напіввідкритий. При огляді зіва відчувається неприємний солодкувато-гнилий запах. Набрякає підшкірна основа шиї. Шкіра над ділянкою набряку не змінюється, Набряк шиї, як правило, двобічний, щільнуватий. Останнім часом дедалі частіше спостерігаються значна щільність набряку шиї та синюватий колір шкіри цієї ділянки. Розрізняють токсичну дифтерію І ступеня – набряк поширюється до середини шиї, II ступеня – до ключиці і III ступеня – нижче ключиці. При токсичній дифтерії часто бувають носові кровотечі та інші прояви геморагічного діатезу.
Дуже рідко розвиваються гіпертоксичні форми дифтерії зіва – гангренозна та геморагічна.
Дифтерійний круп буває ізольований (первинний круп) та в комбінації з дифтерією зіва або носа. Ізольований круп найчастіше буває у дітей віком 1 – 3 років. За ступенем поширення процесу визначають: 1) локалізований круп (дифтерія гортані); 2) круп поширений (дифтерія гортані та трахеї); 3) круп поширений (дифтерія гортані, трахеї, бронхів).
Перебігу дифтерійного крупу властива стадійність. Розрізняють три стадії: катаральну (дисфонічну), стенотичну та асфіктичну.
Початкова катаральна або дисфонічна стадія характеризується незначними або помірними симптомами загальної інтоксикації (нездужанням, субфебрильним підвищенням температури тіла), кашлем, який поступово втрачає звучність (через потрапляння фібринозного нальоту на голосові зв’язки.) Ця стадія триває близько доби, скорочуючись іноді до кількох годин або збільшуючись до 2- 4 діб.
Стенотичній стадії властиві поява інспіраторної задишки, інспіраторне (під час вдиху) втягнення поступливих місць грудної клітки та участь допоміжних м’язів в акті дихання. На початку стенотичної стадії дитина справляється з нестачею повітря і залишається спокійною. У міру розвитку кисневого голодування дитина стає неспокійною, кидається в ліжечку, зіскакує. З’являється ціаноз, частішає дихання.
В асфіктичній стадії дитина в ліжечку лежить байдужою. Дихання часте та поверхневе. Обличчя бліде, з’являється акроціаноз. Кінцівки холодні. Пульс ниткоподібний. Часом виникають приступи ядухи. Якщо в цій стадії штучна не відновити прохідність дихальних шляхів, настає смерть.
Дифтерія носа. Є катарально-виразкова та плівчаста (локалізована та поширена) форми дифтерії носа. Частіше буває катарально-виразкова форма. Явища інтоксикації незначні. Температура тіла субфебрильна або нормальна. Носове дихання утруднене. Виділення з носа спочатку серозні, потім – сукровичні та гнійно-кров’янисті. На шкірі біля отворів носа екскоріації та тріщини. При риноскопії видно поверхневі ерозії, геморагічні кірки та підсохлі виділення на фоні набряклої слизової оболонки. Спостерігається схильність до затяжного перебігу. Найчастіше хворіють діти молодшого віку.
При плівчастій локалізованій формі дифтерії носа явища інтоксикації помірні. Температура тіла субфебрильна, зрідка досягає 38 – 39 °С. При риноскопії – плівчасті фібринозні нальоти на фоні набряклої та почервонілої слизової оболонки.
При плівчастій поширеній формі процес охоплює слизові оболонки навколоносовпх пазух, може з’явитися також набряк підшкірної основи під очима, в ділянці перенісся та щік (токсична дифтерія носа).
Рідкісні форми дифтерії. При дифтерії очей (крупозна та дифтеритична форми) часто уражується одне око. Хворіють переважно діти молодшого віку. Крупозна форма характеризується набряком повік, гнійними виділеннями, Іноді з домішками крові; на кон’юнктиві повік (на набряклому та почервонілому фоні) видно тонкі сірувато-білі, гладенькі нальоти, які важко знімаються. Кон’юнктива очного яблука також набрякає. Загальний стан трохи змінюється. Дифтеритична форма супроводжується порушенням загального стану, гарячковою реакцією. Набряк повік має щільну консистенцію. На кон’юнктиві повік – брудно-сірі горбисті нальоти, міцно зв’язані з прилеглою тканиною. Іноді процес поширюється на кон’юнктиву очного яблука. Може розвинутися виразковий кератит та панофтальміт.
Дифтерія зовнішніх статевих органів спостерігається переважно у дівчаток, найчастіше одночасно з дифтерією іншої локалізації (комбінована форма). Характеризується явищами інтоксикації, локальним набряком та появою фібринозних нальотів на слизових оболонках зовнішніх статевих органів. Іноді з’являється токсичний набряк у ділянці лобка, пахвинних складок та стегон (токсична форма дифтерії зовнішніх статевих органів). У таких хворих явища загальної інтоксикації є інтенсивними.
Дифтерія шкіри розвивається звичайно вторинно при локалізації на місцях різноманітних пошкоджень шкіри. Характеризується симптомами загальної інтоксикації, набряком та почервонінням шкіри, появою типових плівчастих нальотів.
Ускладнення при дифтерії є наслідком дифтерійної інтоксикації і безпосередньо залежить від тяжкості хвороби та строків застосування антитоксичної протидифтерійної сироватки. Ускладнення розвивається головним чином при токсичній та поширеній формах дифтерії зіва, токсичних формах дифтерії носа, зовнішніх статевих органів та шкіри. Розрізняють ускладнення, пов’язані з ураженням серцево-судинної та нервової систем, а також нирок.
Ускладнення з боку серцево-судинної системи залежно від часу їхньої появи бувають ранні та пізні. Чим тяжча інтоксикація, тим швидше розвиваються ускладнення.
Ранні розлади кровообігу (2-4-й день хвороби) найчастіше бувають при токсичній та гіпертоксичній формах дифтерії. Домінують явища судинної недостатності: зниження артеріального тиску, частий слабкий пульс, різка блідість шкіри, загальна слабкість, адинамія.
Більш пізні серцево-судинні розлади пов’язані з міокардитом (1-3-й тиждень хвороби). При токсичній формі дифтерії симптоми міокардиту спостерігаються вже наприкінці першого тижня хвороби (ранній міокардит). З’являються в’ялість, анорексія, блідість шкіри, тахікардія (120 – 140 за 1 хв та більше), знижується артеріальний тиск. Межі серця розширені, тони глухі, з’являється систолічний шум. Часто спостерігаються екстрасистолія, порушення провідності, різка брадикардія, ритм галопу. При дифтерійному міокардиті хвороба має тяжкий і тривалий перебіг, зі схильністю до декомпенсації. Процеси відновлення дуже повільні – протягом 1 – 2 міс.
Ускладнення з боку нервової системи спостерігаються також переважно при токсичних формах дифтерії. За часом появи їх поділяють на ранні та пізні. Типовими для дифтерії є ураження периферійних нервів за типом моно- або поліневритів.
Мононеврит розвивається через 1 – 2 тижні від початку хвороби. Найчастіше спостерігаються параліч м’якого піднебіння (попирхування, гугнявість, звисання м’якого піднебіння та відсутність його рухів при фонації), акомодації (порушення процесу читання при збереженні реакції зіниць на світло). Іноді уражуються відвідний, лицевий та діафрагмальний нерви. Ураження останнього проявляється відчуттям нестачі повітря, більшою участю в акті дихання верхньої частини грудної клітки, парадоксальним типом дихальних рухів (западанням надчеревної ділянки під час вдиху та випинання її під час видиху).
Поліневрит належить до пізніх ускладнень дифтерії і спостерігається на 4 – 6-му тижні хвороби. Розвивається в’ялий параліч кінцівок, іноді з поширенням на м’язи шиї та тулуба. Часто поліневритичній стадії ураження нервової системи передує мононевритична.
Діагноз. Первинний діагноз при дифтерії обґрунтовується клінічно в зв’язку з потребою негайного введення специфічної антитоксичної сироватки. Діагноз підтверджується після проведення бактеріологічних досліджень. Застосовуються бактеріоскопія та висівання матеріалу на поживні середовища.
Бактеріоскопічне дослідження (виготовлення та фарбування мазків із плівок та виділень уражених слизових оболонок) є орієнтовним. Кінцевий результат бактеріологічного дослідження (висівання матеріалу на поживні середовища) можна одержати тільки через 48 – 72 год, коли буде визначено культуральні, біо-хімічні, токсигенніта серологічні властивості виділеного мікроба.
Необхідно також виключити клінічно подібні захворювання: при дифтерії зіва – фолікулярну, лакунарну, некротичну, флегмонозну (паратонзиліт) ангіну, інфекційний мононуклеоз, ангіну Симановського – Плаута – Венсана; при дифтерії гортані – гострі респіраторні вірусні інфекції і дитячі екзантемні інфекційні хвороби, які супроводяться синдромом крупу; при дифтерії очей – плівчастий аденовірусний кон’юнктивіт.
Лікування. Основним у лікуванні дифтерії є своєчасне введення антитоксичної протидифтерійної сироватки. Дози сироватки встановлюють залежно від тяжкості хвороби (клінічної форми) та строків, які минули від печатку захворювання. Чим тяжчою є форма і чим пізніше розпочато лікування, тим більшою має бути доза сироватки. Певне значення в дозуванні антитоксичної сироватки при дифтерії має вік хворої дитини. Дітям до 3 років уводять 1/3, у віці 4 – 7 років – 1/2, 8 – 12 років – 2/3 дози дорослого. Хворим дітям, які старші за 12 років, уводять дозу дорослого.
При локалізованій і поширеній формах дифтерії зіва доза сироватки становить 30 000 – 40 000 АО, токсичній дифтерії зіва І – III ступеня – 80000 – 100000 АО, дифтерії ока, носа, гортані – 25000 – 40000 АО. Слід пам’ятати, що протидифтерійна сироватка є гетерогенною і, щоб запобігти анафілактичному шокові, потрібно вводити її дрібно – за методом Безредки, згідно з доданою інструкцією. Ефект сироваткової терапії виявляється вже через 12 – 24 год. При формах дифтерії, які не супроводяться виразною інтоксикацією, можна обмежитися одно- або дворазовим уведенням сироватки. При токсичних формах сироватку вводять протягом 3 – 5 днів у дозах, занижених проти початкової в 2 – 3 рази. Слід враховувати, що через 7 – 12 днів після введення сироватки можливий розвиток сироваткової хвороби.
З метою стимуляції активної продукції антитоксину рекомендується одночасно із сироватковою терапією вводити дифтерійний анатоксин (0,5-1 мл раз на день протягом 2 – 3 днів). Поряд із специфічною застосовують неспецифічну детоксикаційну терапію: внутрішньовенне краплинне введення ізотонічних глюкозо с ольових розчинів та синтетичних плазмозамінників. Ураження надниркових залоз зумовлює потребу використання гл ю кокортикоїдів. Рекомендується внутрішньовенне краплинне введення гідрокортизону (5 – 7 мг/кг маси тіла на добу) протягом 5 – 7 днів. Доцільність використання гідрокортизону в лікуванні дифтерії пов’язана також з його протизапальною дією. З адреноміметичних препаратів рекомендується ефедрин. При тяжких формах дифтерії протягом тривалого часу застосовують стрихнін як засіб, що тонізує серцевий м’яз, посилює поглинання кисню, збуджує дихальний та судинно-руховий центри. Щоб вплинути на саму дифтерійну паличку, з урахуванням можливості активації супровідної бактеріальної флори, застосовують антибіотики (еритроміцин, левоміцетин, тетрациклін, ампіцилін, цефалоспорини або ін.) протягом 3 – 5 – 7 днів. Для поліпшення окисно-відновних процесів застосовують комплекс вітамінів.
У лікуванні дифтерійного крупу важливою є боротьба зі стенозом дихальних шляхів (відтяжні та теплові процедури, кисень, відсмоктування слизу та плівок з дихальних шляхів тощо). У разі потреби вдаються до штучного відновлення прохідності дихальних шляхів (інтубація, трахеотомія).
При міокардиті слід дотримувати постільного режиму. Харчування – малими порціями 5 – 6 разів на добу. З лікувальних засобів застосовують АТФ, кокарбоксилазу, анаболічні препарати. Препарати строфантину потребують особливої обережності; вони е протипоказаними при розладах провідності в серці.
При дифтерійних паралічах рекомендуються постільний режим, вітаміни групи В, глютамінова кислота, прозерин. У відновній стадії, якщо немає протипоказань з боку серця, призначають масаж, пасивну та активну гімнастику.
Треба враховувати, що при дифтерії важливу роль відіграють догляд за хворим та дотримання режиму. Мінімальні строки постільного режиму при токсичній дифтерії І ступеня – 2 1- 28 днів, II ступеня – 40, III ступеня – 50 днів. Тривалий постільний режим рекомендується також при ускладненнях дифтерії: міокардиті та поліневриті.
Носіїв токсичних штамів дифтерійної палички санують в інфекційному стаціонарі одним із антибіотиків тетрациклінового ряду, левоміцетином або еритроміцином. Курс лікування 5 – 1 днів. Якщо санація не дала бажаних результатів, триває висівання токсигенних штамів дифтерійної палички, курс лікування антибіотиком повторюють.
Профілактика. Важливе значення у боротьбі з дифтерією має активна імунізація. Протидифтерійні щеплення роблять усім дітям асоційованою дифтерійно-коклюшно-правцевою вакциною (АКДП), асоційованим дифтерійно-правцевим анатокснном (АДП) та АДПМ-анатоксином (препарат із зменшеним вмістом антигенів).
Заходи у вогнищі. 1. Хворого на дифтерію слід обов’язково госпіталізувати. З лікарні його виписують після клінічного видужання та дворазового бактеріологічного обстеження з негативним результатом, яке проводять з проміжком у 2 дні. Реконвалесцент дифтерії допускається в дитячий заклад після додаткового дворазового обстеження на наявність збудника з негативним результатом. 2. Усіх, хто спілкувався з хворим на дифтерію (діти та дорослі), повинен оглянути лікар. Дорослі, що обслуговують дитячі колективи, допускаються в ці колективи лише після бактеріологічного обстеження та проведення дезинфекції у вогнищі. Виявлених носіїв токсигенних штамів дифтерійної палички госпіталізують в інфекційну лікарню для санації. 3. Обов’язковою є заключна дезинфекція у квартирі хворого. 4. За епідемічним вогнищем встановлюють медичний нагляд протягом 7 – 8 днів (інкубаційний період дифтерії).