Мастит – запалення молочної залози.
Етіологія і патогенез.
Збудник – найчaстіше стафілокок.
Ворота проникнення інфекції – садна, подряпини, тріщини соска. Можливе гематогенне поширення з ендогенних джерел інфекції.
Сприяючі фактори: – лактостаз;
– ослаблення реактивності організму.
Запальний процес може обмежуватись молочними протоками, при прогресуванні – переходить на залозисту тканину. Спершу вона просякає серозним ексудатом. Далі розвивається дифузна гнійна інфільтрація паренхіми залози, з'являються дрібні вогнища гнійного розплавлення. При їх злитті формуються абсцеси. Обширні тромбози судин сприяють виникненню ділянок некрозу.
Класифікація маститу.
I. 1. Лактаційний. У 82%. При цьому 65% жінок першородячі.
2. Мастит в нефункціонуючій молочній залозі.
II. За клінічним перебігом.
1. Гострий:
а) стадія серозного запалення;
б) інфільтративна (флегмонозна) форма;
в) стадія абсцедування;
г) гангренозна.
2. Хронічний:
– неспецифічний;
– специфічний.
III. За локалізацією.
1. Субареолярний.
2. Антемамарний (премамарний).
3. Інтрамамарний:
– внутрішньодольковий (паренхіматозний);
– міждольковий ( інтерстиціальний).
4. Ретромамарний.
5. Панмастит.
Клінічна симптоматика.
Скарги. Місцеві симптоми.
Початок захворювання, як правило, гострий. В більшості жінок захворювання починається затримкою виділення молока, появою затвердіння молочної залози, швидко наростаючими болями. Біль: інтенсивний, може носити пульсуючий характер, не ірадіює, посилюється при пальпації залози.
Загальні симптоми.
Рано з'являється підвищення температури до високих цифр (39-400С). Внаслідок гнійної інтоксикації розвиваються загальна слабість, нездужання, головний біль.
Анамнез. Як правило, гострий мастит розвивається в жінок в післяплоговому періоді.
Об'єктивне обстеження.
Огляд. Картина захворювання може бути різна в залежності від стадії розвитку запального процесу та його розташування в молочній залозі.
Відмічається збільшення залози в розмірах, гіперемія шкіри, в окремих випадках лімфангоіт у вигляді смужок гіперемії, що йдуть до аксілярної впадини.
Пальпація. При пальпації виявляється болючий інфільтрат, місцева гіпетермія тканин. Можна виявити збільшені болючі лімфатичні вузли в аксілярній ямці.
Перкусія та аускультація при даній патології для встановлення діагнозу значення немають.
Ще раз зазначим, що ступінь вираженості клінічних симптомів різний в залежності від локалізації та стадії процесу. Так, при ретромамарному маститі відмічається розлита болючість, набряк залози без зміни кольору шкіри. Вся залоза "припіднята" або зміщена по відношенню до здорової. Зміщення залози при дослідженні викликає біль.
Лабораторні та інструментальні методи діагностики.
Загальний аналіз крові: лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво.
Електротермометрія: локальне підвищення шкірної температури в порівнянні із здоровою залозою.
Термографія: виявлення зон підвищення температури.
Пункція гнійника з послідуючим бактеріоскопічним та бактеріологічним дослідженням ексудату, визначенням чутливості мікрофлори до антибіотиків.
Лікувальна тактика та вибір методу лікування.
Тактика лікування залежить від форми маститу. При початкових формах захворювання – серозній та інфільтративній, проводять комплексну консервативну терапію, при гнійних – оперативне втручання.
Консервативне лікування.
1. Режим: ліжковий; створення спокою залозі шляхом надання їй підвищеного положення за допомогою суспензорія або бюстгалтера, які повинні підтримувати залозу, а не здавлювати її.
2. Місцево холод – міхур з льодом на поражену ділянку залози на 20 хвилин через кожні 1-1,5 години.
3. Ретромамарна новокаїнова блокада:70-80мл 0,25-0,5% р-ну новокаїну + антибіотик.
4. Антибіотикотерапія згідно сучасних принципів її проведення.
5. Стимуляція захисних сил організму: введення антистафілококового J-глобуліну, імуномодуляторів, проведення аутогемотерапії.
6. Масаж залози, зціжування молока. На період проведення антибіотикотерапії дитину груддю не годують.
Хірургічне лікування.
Воно полягає в адекватному розкритті гнійника, видаленні гною та всіх некротизованих тканин, дренуванні.
Розріз для розкриття абсцесу вибирають в залежності від місця його локалізації в залозі.
– При субареолярних маститах перевагу віддають дуговидним розрізам на границі ареоли.
– Анте- та інтрамамарні абсцеси, розташовані в верхніх квадрантах молочної залози краще розкривати по найбільш короткому шляху радіарно, над місцем флюктуації, не доходячи до ареоли. Сусідні, але віддалені одне від одного гнійники краще розкривати самостійними розрізами. При великих розмірах абсцесу, роблять контрапертури для більш адекватного дренування.
– При наявності гнійника одночасно в верхньому і нижньому квадрантах, розріз необхідно робити в нижньому і через нього дренувати порожнину абсцесу в верхньому квадранті.
– Для глибоких інтрамамарних абсцесів, рзташованих в нижніх квадрантах молочної залози та ретромамарних абсцесів найбільше підходить розріз Барденгейера – дугоподібний по нижній перехідній складці залози.
Місцеве лікування ран проводиться в залежності від фази раньового процесу на фоні загальної консервативної терапії. В I фазі – фазі запалення, перевагу слід надати багатокомпонентним водорозчинним мазям на поліетиленоксидній основі – лєвосін, лєвомєколь, офлокаїн… Вони одночасно мають антибактеріальну, дегідратуючу та знеболюючу дії, а також, за рахунок наявності в їх складі такого компоненту як метилурацил, сприяють активізації репаративного процесу. При наявності ділянок некрозу, не видалених під час оперативного втручання, застосовують протеолітичні ферменти. В фазі регенерації доцільно застосовувати водні розчини антисептиків – диоксидин, хлоргексидин, фурацилін.
Для дренування слід надати перевагу активним методам – проточно-промивне, за-Редоном, вакуум-аспірація. Методи вдосконаленої хірургічної обробки гнійної рани, які застосовують з метою зменшення кількості мікроорганізмів в ній:
– обробка рани пульсуючим струменем рідини;
– вакуумна обробка рани;
– обробка лазерними променями;
– обробка ультразвуком.
Профілактика.
Профілактика виникненя маститу починається до пологів. Її ціль – підвищення опірності організму вагітної жінки. Основні напрямки та заходи:
– санація ендогенних джерел інфекції;
– навчання майбутньої матері правилам годування дитини та підготовки молочних залоз до годування.
Напрямки профілактики після пологів:
– запобігання виникненню тріщин сосків, їх лікування;
– запобігання виникненню застою молока.
Хронічний неспецифічний мастит.
Хронічний неспецифічний мастит – це хронічне запалення молочної залози, що виникає як наслідок невірно лікованого або нелікованого перенесеного гострого маститу.
Причини переходу гострого маститу в хронічну стадію:
1. Самовільне розкриття гнійника;
2. Недостатній об'єм оперативного втручання:
– Малі неадекватні розрізи;
– Розрізи, проведені без врахування локалізації процесу в залозі, через які гнійник адекватно не дренується;
– Застосування пасивних методів дренування, марлевих тампонів;
– Нераціональне проведення антибактеріальної терапії без врахування чутливості мікроорганізмів до антибіотиків, застосування бактеріостатичних їх концентрацій;
– Місцеве лікування рани без врахування стадії та фази перебігу раневого процесу.
Клінічна картина. Основним проявом захворювання є нориця з незначними гнійними виділеннями. В молочній залозі пальпуються бугристі, тверді, злегка болючі пухлиноподібні утвори. Молочна залоза часто деформована, на шкірі її наявні шрами. Захворювання протікає в'яло, інколи дає загострення, які нагадують гострий мастит і закінчуються абсцедуванням.
Лікування. Хронічні мастити погано піддаються консервативній терапії і завжди підозрілі на злоякісну пухлину. В зв'язку з цим фізіотерапевтичні процедури слід застосовувати обережно і після безуспішного лікування розсмоктуючими середниками необхідно ставити питання про оперативне лікування. Виконують секторальну резекцію молочної залози з негайним, а потім плановим гістологічним дослідженням видаленої тканини.
До хронічних специфічних запальних процесів молочної залози відносяться туберкульоз, сифіліс, актиномікоз, які по особливостям протікання можна віднести в розділ доброякісних запальних пухлин молочної залози.
Доброякісні пухлини молочної залози.
Основним їх клінічним проявом є пухлиноподібний утвір в молочній залозі, який потребує диференціальної діагностики із злоякісними пухлинами.
Класифікація . Доброякісні пухлини доцільно розділити на 3 групи:
1. Епітеліальні (аденома, фіброаденома, аденофіброма, папіломи молочних протоків).
2. Неепітеліальні (фіброма, ліпома, хондрома, остеома, ангіома).
3. Кістозні (молочна кіста, мастопатії).
Аденома – залозиста пухлина розмірами 1-3 см в діаметрі, дольчата, неболюча, рухома, має капсулу. Розташовується частіше по периферії залози, легко визначається при пальпації. Консистенція близька до консистенції молочної залози.
Фіброаденома – пухлина, яка складається із залозистої і великої кількості сполучної тканини, має капсулу. Фіброаденоми складають основну масу доброякісних пухлин, з'являються в основному в дівчаток і молодих жінок. Консистенція щільніша ніж в аденоми. Пухлина чітко відмежована від навколишньої тканини, рухома, неболюча. Величина різна, частіше 1-2см в діаметрі.
Фіброма– сполучнотканинна пухлина твердої консистенції, округлої форми. Локалізується, як правило, по периферії залози, має чіткі границі, рухома. Зустрічається дуже рідко.
Скарги на наявність в молочній залозі пухлиноподібного утвору, який жінка виявляє випадково. Утвір округлої форми, часом дольчатої структури, не болючий, більш щільний ніж консистенція здорової молочної залози. Інколи пухлина виявляється під час онкопрофоглядів. Об'єктивно: загальний стан не страждає. При огляді можна виявити лише великі пухлини, розміщені більш поверхнево.
Фіброаденоми частіше розташовані по периферії залози, але можуть бути і в її центрі. Пальпаторно виявляють пухлину з вищезгаданими ознаками.
Лыкування оперативне – секторальна резекція молочної залози.
Ліпома – пухлина з жирової тканини. Може локалізуватись біля молочної залози та в ретромаммарному просторі. Це м'який дольчатий утвір, що може досягати великих розмірів. Від інших доброякісних пухлин ліпома відрізняється м'якою консистенцією і менш чіткими границями.
Хондроми і остеоми зустрічаються дуже рідко, однак такі випадки описані в літературі і про них необхідно пам'ятати. Вони характеризуються значною твердістю і особливою гістологічною будовою.
Ангіоми.Практичне значення мають ангіоми, які локалізуються в товщі залози. Ростуть повільно. Відрзняються від інших пухлин тим, що зникають або різко зменшуються при здавлюванні.
Папіломи молочних ходів (хвороба Мінца).
Папіломи молочних ходів характеризують собою одинокі або множинні папілярні розростання епітелію, які локалізуються частіше в ділянці синуса протоку, мають м'яку консистенцію і малі розміри (0,5-0,6см).
Ростуть повільно і довго нічим себе не проявляють. Наявність кров'янистих виділень із соска є часто єдиним симптомом, що приводить хвору до лікаря.
При обстеженні зміни в соску і молочній залозі не спостерігаються. Інколи в ділянці ареоли пальпується кругле еластичне новоутворення, при надавлюванні на яке з'являється крапля крові. Велике значення в діагностиці має галактографія, при якій виявляють один або кілька дефектів наповнення.
Молочна кіста (галактоцеле). Зустрічається рідко. Утворюється в молочній залозі в період лактації по типу ретенційної кісти в результаті обтурації молочного ходу після перенесеного маститу або непомітного запалення його стінки. Галактоцеле росте і збільшується повільно, має округлу або овальну форму, досягає невеликих розмірів (як куряче яйце). Молочна кіста чітко відмежована від оточуючих тканин, має тугоеластичну консистенцію. Вміст її – молокоподібна слизиста рідина. На внутрішній стінці її можуть бути папілярні розростання. Діагностика не важка. Галактоцеле може нагноюватись і перебігати по типу абсцедуючого маститу.
Лікувальна тактика та вибір методу лікування.
Всі доброякісні пухлини можуть дати початок раковому росту. Деякі з них важко або неможливо диференціювати від раку молочної залози, тому всі доброякісні пухлини молочної залози підлягають оперативному лікуванню, незалежно від їх характеру, локалізації, часу виникнення. Дана тактика розглядається як реальна міра профілактики раку молочної залози.
Хірургічний прийом при доброякісних пухлинах молочної залози полягає в її секторальній резекції – висіченні пухлини разом з оточуючою тканиною залози. Папіломи висікають після розсічення ареоли та розкриття протоку. В осіб похилого віку папілому краще висікати разом з соском та ареолою. Висічений препарат відправляють на негайне гістологічне дослідження та чекають відповіді. Виявлення в препараті елементів злоякісного росту приводить до проведення радикальної мастектомії.
Лабороторні та інструментальні методи діагностики: